Nghiên cứu ứng dụng hệ thống định vị trong vi phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não

..

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN KIM CHUNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ
TRONG VI PHẪU THUẬT
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN KIM CHUNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ
TRONG VI PHẪU THUẬT
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
Chuyên ngành: Ngoại thần kinh – sọ não

Mã số: 62.72.07.20

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. VÕ TẤN SƠN
2. PGS.TS. VŨ ANH NHỊ

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2012


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai cơng bố trong bất cứ một cơng trình nào khác.
Tác giả

NGUYỄN KIM CHUNG


MỤC LỤC
Trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt
Danh mục các bảng - biểu đồ - hình

ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3
1.1. Sự hình thành của hệ thống mạch não thời kỳ phôi thai và sơ lược
giải phẫu hệ thống mạch máu não ........................................................ 3
1.1.1. Sự hình thành của hệ thống mạch não thời kỳ phôi thai .................... 3
1.1.2. Giải phẫu hệ thống mạch máu não ..................................................... 4
1.1.3. Hệ thống tĩnh mạch não và các xoang tĩnh mạch ............................. 10
1.2. Đại cương về dị dạng mạch máu não ........................................................... 14
1.2.1. Giãn mao mạch ................................................................................ 14
1.2.2. Dị dạng tĩnh mạch ............................................................................ 17
1.2.3. Dị dạng tĩnh mạch dạng hang ........................................................... 21
1.2.4. Dị dạng động tĩnh mạch não ............................................................. 24
1.2.5. Điều trị dị dạng mạch máu não tại Việt Nam ................................... 37
1.3. Lịch sử phẫu thuật định vị ba chiều thế giới ................................................ 38
1.3.1. Lịch sử phẫu thuật định vị ba chiều .................................................. 39
1.3.2. Lịch sử phẫu thuật định vị ba chiều tại Việt Nam ............................ 55
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 56
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................... 56
2.1.1. Đối tượng ......................................................................................... 56


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 56
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 56
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 56
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ......................................................................... 56
2.2.3. Thời gian nghiên cứu ........................................................................ 56
2.2.4. Cách chọn mẫu.................................................................................. 56
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................... 57
2.2.6. Phương pháp khảo sát triệu chứng ................................................... 57
2.2.7. Hình ảnh học ..................................................................................... 58

2.2.8. Điều trị phẫu thuật ............................................................................ 62
2.2.9. Cách thức tiến hành .......................................................................... 63
2.2.10. Đánh giá kết quả phẫu thuật ........................................................... 69
2.2.11. Đánh giá biến chứng ....................................................................... 69
2.2.12. Theo dõi và tái khám ...................................................................... 70
2.3. Xử lý số liệu ................................................................................................. 71
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 72
3.1. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................................... 72
3.2. Đặc điểm hình ảnh học................................................................................. 75
3.3. Kết quả phẫu thuật ....................................................................................... 83
3.4. Kết quả sau mổ ............................................................................................. 86
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 91
4.1. Đặc điểm về lâm sàng ................................................................................. 91
4.1.1. Tuổi và giới ....................................................................................... 91
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng ....................................................................... 92
4.2. Đặc điểm về hình ảnh học ............................................................................ 95
4.2.1. Xuất huyết trong não ........................................................................ 95
4.2.2. Kích thước DDĐTMN ...................................................................... 97


4.2.3. Vị trí DDĐTM ............................................................................... 100
4.2.4. Động mạch ni và tĩnh mạch dẫn lưu DDĐTM ........................... 100
4.2.5. Phân độ Spetzler-Martin ................................................................ 103
4.2.6. DDĐTMN kết hợp với Túi phình động mạch ................................ 104
4.3. Điều trị phẫu thuật DDĐTMN ................................................................... 107
4.3.1. Thời điểm phẫu thuật DDĐTMN vỡ .............................................. 107
4.3.2. Chỉ định phẫu thuật ......................................................................... 108
4.3.3. Bàn luận phẫu thuật ........................................................................ 109
4.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật ....................................................................... 123
4.4.1. Kết quả phẫu thuật của chúng tôi khi bệnh nhân xuất viện ............ 123

4.4.2. Động kinh ....................................................................................... 124
4.4.3. Nhận xét kết quả phẫu thuật DDĐTMN vùng chức năng .............. 126
4.4.4. Biến chứng xuất huyết hậu phẫu .................................................... 127
4.5. Theo dõi bệnh nhân lâu dài ........................................................................ 129
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 131
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................... 134
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC
Bệnh án minh họa
Mẫu bệnh án bệnh nhân dị dạng động tĩnh mạch não

Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

CMMNXN

Chụp mạch máu não xóa nền

DDĐTMN

Dị dạng động tĩnh mạch não

ĐMNT

Động mạch não trước

ĐMNS

Động mạch não sau

ĐMNG

Động mạch não giữa

GCS

Glasgow Coma Scale: Thang điểm đánh giá tri
giác bệnh nhân

GOS

Glasgow Outcome Scale: Thang điểm đánh giá
kết quả, tình trạng lâm sàng

PTĐVKK

Phẫu thuật định vị không khung

PTĐVBC

Phẫu thuật định vị ba chiều

PTV

Phẫu thuật viên

XHN

Xuất huyết não


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Anterior Cerebral Artery

Động mạch não trước

Anterior Communicating Artery

Động mạch thông trước

Arteriovenous malformation

Dị dạng động tĩnh mạch

Cappilary Telangiectasia

Chứng giãn mao mạch

Cavernous malformation

Dị dạng tĩnh mạch dạng hang

Middle Cerebral Artery

Động mạch não giữa

Navigation System

Hệ thống định vị

Parasagittal

Cạnh đường giữa

Para Splenial

Cạnh lồi chai

Pericallosum

Viền chai

Posterior Cerebral Artery

Động mạch não sau

Anterior Communingcating Artery Động mạch thông trước
Posterior Communicating Artery

Động mạch thơng sau

Precuneus

Tiểu thùy tứ giác (vùng đính)

Splenial

Lồi thể trai

Superior Sagittal Sinus (SSS)

Xoang tĩnh mạch dọc trên

Trigone Area

Vùng tam giác sừng chẩm (não thất bên)

Venous malformation:

Dị dạng tĩnh mạch


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang

Bảng 2.1. Phân độ Spetzler-Martin ..................................................................... 61

Bảng 2.2. Phân loại theo GOS của Jennet và Bond ............................................ 69
Bảng 2.3. Thang điểm Karnofski ........................................................................ 70
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi .............................................................................. 72
Bảng 3.2. Sự liên quan triệu chứng động kinh và tiền sử XH não...................... 74
Bảng 3.3. Kích thước DDĐTMN ........................................................................ 76
Bảng 3.4. Tương quan nhóm tuổi và kích thước DDĐTMN .............................. 77
Bảng 3.5. Tương quan kích thước DDĐTMN và động kinh .............................. 77
Bảng 3.6. Tương quan kích thước DDĐTMN và XH não trước mổ .................. 78
Bảng 3.7. Tương quan túi phình động mạch và phân độ Fisher ......................... 78
Bảng 3.8. Tương quan phân độ Spetzler-Martin và hình ảnh xuất huyết não .... 79
Bảng 3.9. Tương quan các nguồn nuôi DDĐTMN và XH trước mổ ................. 82
Bảng 3.10. Biến số liên quan đến hệ thống Navigation trong phẫu thuật .......... 84
Bảng 3.11. Tương quan phân độ Spetzler-Martin và thời gian phẫu thuật......... 85
Bảng 3.12. Sự liên quan phân độ Spetzler-Martin và truyền máu trong
lúc phẫu thuật ..................................................................................... 85
Bảng 3.13. Tương quan vị trí TM dẫn lưu và biến chứng phẫu thuật ................ 86
Bảng 3.14. Tương quan phân độ Spetzler-Martin và GOS sau phẫu thuật......... 87
Bảng 3.15. Thời gian nằm viện ........................................................................... 89
Bảng 3.16. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật..................................................... 90
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ động kinh khi nhập viện ................................................. 93
Bảng 4.2. Tương quan giữa GCS nhập viện và GOS xuất viện.......................... 95


Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ xuất huyết não trước khi phẫu thuật .............................. 96
Bảng 4.4. Tương quan giữa tĩnh mạch dẫn lưu và xuất huyết não ................... 102
Bảng 4.5. DDĐTM với túi phình động mạch ................................................... 105
Bảng 4.6 Mối tương quan giữa DDĐTMN có túi phình và XHN .................... 106
Bảng 4.7. Biến số liên quan đến hệ thống Navigation trong phẫu thuật
DDĐTM ........................................................................................... 110
Bảng 4.8. Tương quan giữa thang điểm Spetzler-Martin

và lượng máu truyền ......................................................................... 122
Bảng 4.9. So sánh kết quả Engel Seizue Outcome Scale (số bệnh nhân) ......... 125
Bảng 4.10. Tương quan giữa kết quả phẫu thuật và DDĐTM
ở các vùng khác nhau ....................................................................... 126
Bảng 4.11. Tỉ lệ tử vong và tàn phế sau mổ DDĐTMN các năm ..................... 128
Bảng 4.12. Bảng theo dõi Karnofski ................................................................. 129


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bổ giới tính ............................................................................. 72
Biểu đồ 3.2. Phân bố thang điểm GCS lúc nhập viện ......................................... 73
Biểu đồ 3.3. Phân bố lý do nhập viện ................................................................. 73
Biểu đồ 3.4. Phân bố tiền sử số lần xuất huyết não ............................................ 74
Biểu đồ 3.5. Phân bố xuất huyết não ................................................................... 75
Biểu đồ 3.6. Phân bố Phân độ Fisher ................................................................. 75
Biểu đồ 3.7. Phân bố dị dạng động tĩnh mạch kết hợp túi phình ........................ 76
Biểu đồ 3.8. Phân độ Spetzler-Martin ................................................................. 79
Biểu đồ 3.9. Phân bố vị trí của dị dạng động tĩnh mạch ..................................... 80
Biểu đồ 3.10. Phân bố dị dạng động tĩnh mạch ở vùng chức năng ..................... 80
Biểu đồ 3.11. Phân bố động mạch nuôi dị dạng ................................................. 81
Biểu đồ 3.12. Phân bố tĩnh mạch dẫn lưu ........................................................... 83
Biểu đồ 3.13. Phân bố phẫu thuật lấy máu tụ trước khi làm CMMNXN ........... 83
Biểu đồ 3.14. Phân bố lượng máu truyền trong lúc phẫu thuật .......................... 84
Biểu đồ 3.15. Phân bố kết quả GCS .................................................................... 86
Biểu đồ 3.16. Phân bố biến chứng ...................................................................... 87
Biểu đồ 3.17. Phân bố hình ảnh học sau phẫu thuật ........................................... 88
Biểu đồ 3.18. Kết quả sau phẫu thuật ................................................................. 88
Biểu đồ 3.19. GOS khi xuất viện ........................................................................ 89

Biểu đồ 3.20. Phân bố thang điểm Karnofski khi tái khám ................................ 90
Biểu đồ 4.1. Phân so sánh kích thước DDĐTMN............................................... 98
Biểu đồ 4.2. So sánh GOS xuất viện ................................................................. 123


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang

Hình 1.1. Hình mạch máu não thai nhi hình thành ở tuần thứ 7-8 ....................... 3
Hình 1.2. Phân chia động mạch cảnh trong .......................................................... 4
Hình 1.3. Giải phẫu động mạch não trước ............................................................ 5
Hình 1.4. Giải phẫu động mạch não giữa.............................................................. 6
Hình 1.5. Giải phẫu động mạch đốt sống-thân nền............................................... 7
Hình 1.6. Giải phẫu động mạch não sau ............................................................... 9
Hình 1.7. Giải phẫu Đa giác Willis ....................................................................... 9
Hình 1.8. Giải phẫu hệ tĩnh mạch não................................................................. 14
Hình 1.9. Hình ảnh vi thể giãn tĩnh mạch cho thấy trong chất xám
có những mao mạch lớn, thành mỏng (mũi tên dài) so với những
mao mạch bình thường (mũi tên trắng) .............................................. 15
Hình 110. Dị dạng mao mạch ở cầu não ............................................................. 16
Hình 1.11. Hình dị dạng tĩnh mạch bao gồm những mạch máu có thành mỏng,
nhiều kích thước khác nhau, tách biệt, ở giữa có những vùng
nhu mơ não ......................................................................................... 18
Hình 1.12. MNĐXN: tĩnh mạch có nhiều tĩnh mạch nhỏ đổ vào giống
hình “đầu sứa” .................................................................................... 19
Hình 1.13. Hình ảnh tăng quang bất thường trên CCLVT ................................. 19
Hình 1.14. Hình ảnh tăng quang bất thường trên CHT ....................................... 20
Hình 1.15. Hình vi thể dị dạng tĩnh mạch dạng hang, cho thấy thành mạch máu
mỏng, yếu, nhiều mạch máu giãn và bị tắc, khơng có sự hiện diện
của các tổ chức não giữa các mạch máu ............................................ 22

Hình 1.16. Hình ảnh dị dạng tĩnh mạch dạng hang trên CHT ............................ 23
Hình 1.17. Hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch .................................................... 24


Hình 1.18. Hình đại thể dị dạng động tĩnh mạch não ......................................... 25
Hình 1.19. Hình DDĐTMNs trên CCLVT có bơm thuốc cản quang ................. 27
Hình 1.20. Hình mạch não đồ xóa nền DDĐTMN thẳng và nghiêng ................ 28
Hình 1.21. Phân độ (grade) DDĐTMN của Spetzler-Martin.............................. 29
Hình 1.22. Hình ảnh DDĐTMNs ở sâu trong nhu mô não được tái tạo 3 chiều
bằng hệ thống StealthStation dựa trên hình chụp CCLVT đa lớp cắt 37
Hình 1.23. Hình ảnh mạch não đồ xóa nến cho thấy DDĐTMNs sau mổ
đã được lấy hết .................................................................................. 38
Hình 1.24. Khung Dittmar ................................................................................. 39
Hình 1.25. Khung Leksell .................................................................................. 41
Hình 1.26. Tay Robot PUMA ............................................................................ 42
Hình 1.27. Hệ thống của Watanabe .................................................................... 43
Hình 1.28. Hệ thống PTLTKK của Roberts ....................................................... 44
Hình 1.29. Hệ thống sử dụng quang học của Bucholz ....................................... 46
Hình 1.30. Hệ thống NeuroStation System ........................................................ 47
Hình 1.31. Hệ thống Manwaring ........................................................................ 47
Hình 1.32. Hình tái tạo 3 chiều của CCLVT trên hệ thống định vị .................... 48
Hình 1.33. Hình tái tạo 3D mạch máu não trên hệ thống định vị ...................... 51
Hình 1.34. Hình ảnh đăng nhập ......................................................................... 54
Hình 2.1. Cố định khung tham chiếu vào khung Sugita vào đầu bệnh nhân ...... 64
Hình 2.2. Dùng Tracer bề mặt để thiết lập một liên kết hình ảnh thực tế
của đầu bệnh nhân vào hình ảnh 3D trên màn hình của hệ thống ...... 64
Hình 2.3. Tái tạo hình ảnh 3D của DDĐTM trên hệ thống định vị phẫu thuật .. 65
Hình 2.4. Mở da và sọ theo vị trí đã đánh dấu .................................................... 65
Hình 2.5. Xác định nguồn nuôi DDĐTM não và tĩnh mạch dẫn lưu bằng hệ
thống định vị Navigation .................................................................... 66

Hình 2.6. Bóc tách cắt tồn bộ các nguồn ni từ nông đến sâu, trong lúc
làm luôn kiểm tra vị trí phẫu thuật, nguồn ni dưới vỏ não bằng
hệ thống định vị Navigation .............................................................. 66
Hình 2.7. Bóc tách bộc lộ toàn bộ DDĐTMN và cắt tĩnh mạch dẫn lưu
sau cùng .............................................................................................. 67
Hình 2.8. Phân loại vị trí DDĐTMN của Yasargyl ........................................... 67
Hình 4.1. DDĐTMN ở phần trước thể chai ...................................................... 111
Hình 4.2. DDĐTMN cạnh đường giữa sâu ....................................................... 113
Hình 4.3. DDĐTMN cạnh đường giữa sâu ....................................................... 115
Hình 4.4. DDĐTMN thùy thái dương giữa ....................................................... 116
Hình 4.5. Hình bệnh nhân DDĐTMN vùng tam giác sừng chẩm ................... 118
Hình 4.6. DDĐTM kèm túi phình .................................................................... 120


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, trên thế giới với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, khuynh
hướng chung của các phẫu thuật hiện nay là xâm lấn tối thiểu. Với Phẫu thuật
thần kinh, điều này càng cần thiết vì phẫu thuật viên phải làm việc trên phẫu
trường nhỏ, dễ làm tổn thương nhu mô não lành ở xung quanh, đặc biệt ở những
vùng có chức năng sống cịn với cơ thể. Hệ thống Phẫu thuật định vị ba chiều
(PTĐVBC) có khung và sau đó là khơng khung đã giúp phẫu thuật viên ngoại
thần kinh rất nhiều trong phẫu thuật. Hệ thống phẫu thuật định vị ba chiều ngày
càng trở nên hoàn thiện và được sử dụng rộng rãi trong các chuyên khoa, đặc
biệt trong phẫu thuật ngoại thần kinh, mục đích mang lại kết quả tốt nhất với tổn
thương nhu mơ não ít nhất.
Các phương pháp điều trị DDĐTMN chính bao gồm: 1) Vi phẫu thuật lấy

dị dạng. 2) Xạ trị những trường hợp dị dạng mạch máu não nhỏ và ở sâu. 3) Gây
tắc (can thiệp nội mạch – endovascular techniques) những trường hợp dị dạng
mạch máu não lớn, ở sâu trong nhu mô não và mạch nuôi lớn. Các phương pháp
này có thể được sử dụng riêng rẽ hay kết hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân.
Cho đến nay, tại Việt Nam cũng như trên thế giới, vi phẫu thuật cắt bỏ
DDĐTMN vẫn là phương pháp điều trị triệt để DDĐTMN [56], [102]. Đối với
xạ trị DDĐTMN, từ khi điều trị đến khi tắc hẳn là 2 – 3 năm, trong thời gian
này, bệnh nhân vẫn có khả năng bị xuất huyết não, động kinh. Can thiệp nội
mạch là phương pháp mới ít biến chứng nhưng khả năng gây tắc hoàn toàn thấp
[56], [76]. Việc ứng dụng hệ thống định vị trong phẫu thuật DDMMN: 1) Cho
phép phẫu thuật viên có thể lập kế hoạch đường đi đến DDMMN trước khi mổ.
2) Đường rạch da và mở sọ nhỏ. 3) Xác định chính xác mạch máu ni của dị
dạng mạch máu não, do đó cho phép kẹp tạm thời hay xử lý sớm các mạch máu
này giúp cuộc phẫu thuật bớt chảy máu. 4) Xác định được cấu trúc của DDMMN


2

và những thành phần mạch máu ở sâu trong nhu mô não trong lúc phẫu thuật. 5)
Đánh giá mối liên quan giữa DDMMN và cấu trúc não ở xung quanh.
Cho tới nay, chưa có cơng trình nào cơng bố chính thức về ứng dụng phẫu
thuật định vị ba chiều không khung trong điều trị phẫu thuật dị dạng động tĩnh
mạch não. Trên cơ sở đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
ứng dụng hệ thống định vị trong vi phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não”
với mong muốn góp phần giải quyết thành cơng tổn thương dị dạng động tĩnh
mạch máu não và áp dụng rộng rãi ứng dụng này trong cả nước. Đây là yêu cầu
đặt ra cho chuyên ngành phẫu thuật thần kinh và cũng là mục đích chúng tơi thực
hiện đề tài này với các mục tiêu:

1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh lý DDĐTM não

trên những bệnh nhân bị DDĐTM não được phẫu thuật có sử dụng hệ
thống định vị phẫu thuật không khung.

2. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật có sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật
ba chiều không khung trong phẫu thuật DDĐTM não.


3

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sự hình thành của hệ thống mạch não thời kỳ phôi thai và sơ lƣợc giải
phẫu hệ thống mạch máu não
1.1.1. Sự hình thành của hệ thống mạch não thời kỳ phơi thai
Sự hình thành hệ thống mạch máu não từ lâu đã được các giải phẫu thần
kinh nghiên cứu. Từ các cơng trình đầu tiên của Kaplan và Ford (1966) cho tới
nay tuy có một số điểm khác nhau nhưng các tác giả đều thống nhất ở các điểm
chính sau:
- Tuần 1-3 của thời kỳ bào thai: Tạo nên mạng mạch giữa động mạch chủ
(tiền thân) và tĩnh mạch tim trước. Chưa có sự phân biệt rõ giữa động mạch và
tĩnh mạch.
- Tuần thứ 3-5: Giai đoạn biệt hóa của đám rối màng mạch để tạo thành ba
hệ thống: động mạch – tĩnh mạch – mao mạch. Trong quá trình này mặc dù có sự
biệt hóa của ba hệ mạch nhưng sự khác nhau về mặt cấu trúc giải phẫu cũng như
mô bệnh học của mạch máu cịn chưa rõ ràng.

Hình 1.1. Hình mạch máu não thai nhi hình thành ở tuần thứ 7-8
“Nguồn: Yasargil M.G. Microneurosurgery III-B, (1988).” [128]

- Tuần thứ 5-6: Hình thành ba hệ thống mạch não ở nơng đó là hệ thống
mạch màng cứng, màng mềm và một phần của hệ mạch mạc.

- Tuần thứ 6-7: Hoàn thiện về mặt cấu trúc các hệ mạch ở nơng, đồng thời
hình thành các xoang tĩnh mạch.


4

- Tuần thứ 7-9: Hoàn thiện về cấu trúc của hệ mạch não để tạo thành hệ
thống mạch như người trưởng thành [4], [6], [128].
1.1.2. Giải phẫu hệ thống mạch máu não: [4], [6], [103], [108]
Đặc điểm chung của hệ thống mạch máu não đã được nhiều tác giả nghiên
cứu kỹ trong các y văn. Trong phần này chúng tôi xin trinh bày những điểm
chính liên quan đến DDĐTMN.
1.1.2.1. Động mạch não:
Tồn bộ não được ni dưỡng bởi hai động mạch cảnh trong và hai động
mạch đốt sống. Hệ động mạch cảnh trong cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán
cầu đại não. Hệ động mạch sống nền (chủ yếu động mạch não sau) cấp máu cho
1/3 sau của bán cầu đại não và tiểu não.
1.1.2.2. Động mạch cảnh trong:
Động mạch (ĐM) cảnh trong cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não,
ngồi ra nó cịn cấp máu cho mắt và các phần phụ của mắt. Một số nhánh nhỏ
của động mạch cảnh trong còn cấp máu cho vùng trán và mũi.

Hình 1.2. Phân chia động mạch cảnh trong
“Nguồn: Rhoton A.L, Cranial Anatomy and Surgical Approaches. 2003” [103]

Động mạch cảnh trong chia làm bốn đoạn từ C1 đến C4 theo Rhoton:
- Đoạn C1: từ chỗ phân chia của ĐM cảnh chung đến xương đá.
- Đoạn C2: đoạn chạy trong xương đá
- Đoạn C3: đoạn nằm trong xoang hang, uốn cong 90o trước và sau.

5

- Đoạn C4: đoạn qua khỏi xoang hang vào trong hộp sọ và kết thúc ở chỗ
phân nhánh động mạch não trước và não giữa
Nhánh tận: Động mạch cảnh trong tách ra động mạch mắt, động mạch
thông sau, đông mạch mạch mạc trước, động mạch não trước và động mạch não
giữa. Động mạch não trước và não giữa đều phân chia thành các nhánh nông và
các nhánh sâu. Các nhánh nơng cấp máu cho mặt ngồi vỏ não, các nhánh sâu
cấp máu cho các nhân xám trung ương.
1.1.2.3. Động mạch não trƣớc: Động mạch này là nhánh tận của động mạch
cảnh trong, cấp máu chủ yếu cho mặt trong bán cầu đại não. Động mạch não
trước được chia làm ba đoạn từ A1 đến A3, mỗi đoạn đều có các ngành bên.
- Đoạn A1: đoạn ngang, từ gốc động mạch não trước đến chỗ nối với động
mạch thông trước. Động mạch Heubner và các động mạch xuyên tách ra từ đoạn
A1 và chúng tạo nên một phần nhóm trong của các động mạch bèo-vân, đi tới
chất thủng trước cấp máu cho đầu nhân đuôi và cánh tay trước của bao trong.
Động mạch quặt ngược Heubner xuất phát từ đoạn A1 (44% trường hợp) và có
thể tách ra ở đầu gần của đoạn A2 (chiếm 50% trường hợp), đôi khi từ động
mạch thơng trước.
ĐM quanh chai
ĐM viền chai
Xoang TM dọc dƣới

Hình 1.3. Giải phẫu động mạch não trước
“Nguồn: Rhoton A.L, Cranial Anatomy and Surgical Approaches. 2003” [103]

- Đoạn A2: từ chỗ nối với động mạch thơng trước tới chỗ nó chia nhánh
thành động mạch quanh thể chai và động mạch viền – chai. Đoạn A2 nằm trong

6

khe giữa hai bán cầu, uốn cong quanh gối của thể chai. Ở đoạn này động mạch
não trước cho nhánh bên là nhánh trán mắt và động mạch cực trán là hai nhánh
nơng.
- Đoạn A3-A4: là phần cịn lại, là đoạn vỏ não và là khu vực phân các
nhánh tận của hai ngành cùng là động mạch quanh thể chai và viền chai.
1.1.2.4. Động mạch não giữa: Động mạch não giữa phân chia làm bốn đoạn từ
M1 đến M4.
- Đoạn M1: Đoạn ngang, kéo dài từ gốc động mạch não giữa đến chỗ
phân đôi hoặc phân ba ở rãnh Sylvius. Có nhánh bên là động mạch đậu – vân
bên cấp máu cho nhân đậu, nhân đuôi và một phần bao trong.
- Đoạn M2: Đoạn thùy đảo, ở đoạn gối của mình động mạch não giữa chia
ra nhánh đảo (M2), đoạn này vòng lên trên đảo rồi đi ngang sang bên để thoát
khỏi rãnh Sylvius. Ở đoạn này động mạch não giữa cho ra các nhánh động mạch
trán, mắt, động mạch rãnh Rolando trước và sau, nhóm động mạch đỉnh trước và
sau, nhóm động mạch thái dương trước, sau giữa.
- Đoạn M3, M4 là nhánh của động mạch não giữa từ chỗ thoát ra ở rãnh
Sylvis rồi phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho một phần thùy
chẩm và nối với một số nhánh tận của động mạch não sau.

Thùy đảo

Hình 1.4. Giải phẫu động mạch não giữa
“Nguồn: Rhoton A.L, “Cranial Anatomy and Surgical Approaches”. 2003” [103]


7

1.1.2.5. Động mạch đốt sống – thân nền
- Động mạch đốt sống Động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới
đòn cùng bên, đi lên trong các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ đốt cổ 6
(C6) lên đến đốt đội (C1). Khi lên trên, động mạch uốn quanh sau khối bên của
đốt đội để qua lỗ chẩm vào hộp sọ, đến phía trên của hành não hai động mạch
đốt sống nhập lại thành động mạch thân nền.
1) Động mạch tiểu não sau dưới, nhánh lớn nhất của động mạch đốt sống,
đi qua phần không đều giữa tủy sống và tiểu não. Nó cung chấp cho bề mặt dưới
của thùy nhộng, nhân trung tâm của tiểu não, và bề mặt dưới của bán cầu tiểu
não. nó còn cung cấp cho hành tủy và màng mạch của não thất bốn.
2) Các động mạch tủy sống là những nhánh rất nhỏ được phân bổ đến
hành tủy.
- Động mạch thân nền Động mạch thân nền, được hình thành bởi sự kết
hợp của hai động mạch đốt sống, đi lên vào trong đường rạch của bề mặt trước
của hành cầu. Tại đường phía trên của hành cầu, nó phân chia thành hai động
mạch não sau.

ĐM. Não sau
ĐM. Tiểu não trên
ĐM. Tiểu não trước trên

ĐM. Thân nền

ĐM. Tiểu não sau dưới
ĐM. Đốt sống

Hình 1.5. Giải phẫu động mạch đốt sống-thân nền
“Nguồn: Yasargil M.G. (1988). Microneurosurgery III-B” [128]

8

Các nhánh
- Các động mạch cầu não là một số các mạch máu nhỏ thâm nhập vào chất
xám của hành cầu.
- Động mạch mê nhĩ là một động mạch hẹp, dài phối hợp với các dây thần
kinh bề mặt và cơ quan tiền đình đi vào ống tai trong và cung cấp cho vùng tai
trong. Nó thường nổi lên như là một nhánh của động mạch tiểu não trước dưới.
- Động mạch tiểu não trước trên đi qua sau và về phía bên và cung cấp
cho các phần trước và dưới của tiểu não. Một vài nhánh đi qua đến cầu não và
phần trên của hành tủy.
- Động mạch tiểu não trên nổi lên gần với đầu cuối của động mạch thân
nền. Nó cuộn xung quanh cuống não và cung cấp cho bề mặt trước của tiểu não.
Nó cịn cung cấp cho cầu não, tuyến tùng, và vòm tủy sống trước.
1.1.2.6. Động mạch não sau:
Động mạch này được phân chia ra làm ba đoạn từ P1 đến P3:
- Đoạn P1: đoạn đầu của động mạch não sau, từ gốc động mạch não sau
đến chỗ nối với động mạch thông sau, nằm trong bể dịch não-tủy quanh cuống
não. Động mạch não sau ở đoạn này cho các cánh bên:
+ Động mạch đồi thị sau vòng qua đầu và lưng cấp máu cho đồi thị.
+ Động mạch màng mạch sau giữa bắt nguồn từ đoạn P1 hay đầu gần của
đoạn P2 và chạy dọc theo phía trước – giữa của mái não thất III cấp máu cho não
giữa, phần sau đồi thị, tuyến tùng và đám rối màng mạch của não thất III.
- Đoạn P2: đoạn bao quanh não giữa, kéo dài từ chỗ nối động mạch thơng
sau chạy vịng qua trung não lên trên lều tiểu não. Nhánh bên chính là động
mạch màng mạch sau bên cấp máu cho phía sau đồi thị và đám rối màng mạch
bên. Động mạch màng mạch sau giữa và động mạch màng mạch sau bên có sự
nối thơng với nhau.

9

ĐM MM trƣớc

Móc hồi hải mã

Hồi hải mã

Não thất

Hình 1.6. Giải phẫu động mạch não sau
“Nguồn: Rhoton A.L, “Cranial Anatomy and Surgical Approaches. 2003” [103]

- Đoạn P3: đoạn củ não sinh tư. Đoạn này chạy sau trung não xung quanh
não thất IV. Các nhánh bên:
+ Động mạch thái dương dưới: cấp máu cho phần nông ở mặt dưới thùy
thái dương và nối với các nhánh thái dương của động mạch não giữa.
+ Động mạch đỉnh – chẩm: cấp máu cho 1/3 phía sau của bề mặt liên bán
cầu và có sự nối thông với các nhánh của động mạch não trước.
+ Động mạch quanh chai sau cấp máu cho phần lồi của thể chai và nối với
động mạch quanh chai của động mạch của động mạch não trước.
1.1.2.7. Đa giác Willis
A1
ĐM cảnh trong
ĐM não giữa

ĐM thơng sau

P1
ĐM thân nền

Hình 1.7. Giải phẫu Đa giác Willis
“Nguồn: Rhoton A.L, Cranial Anatomy and Surgical Approaches. 2003” [103]


10

Đa giác Willis là vòng mạch quây xung quanh yên bướm và nằm dưới nền
não. Vòng mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh
trong và động mạch nền. Bình thường các nhánh tạo nên đa giác Willis theo sơ
đồ bao gồm các mạch máu sau:
- Đoạn ngang (A1) của hai động mạch não trước.
- Đoạn mạch thông trước nối hai động mạch não trước.
- Hai động mạch thông sau tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với
động mạch não sau cùng bên.
- Đoạn ngang (P1) của hai động mạch não sau.
1.1.3. Hệ thống tĩnh mạch não và các xoang tĩnh mạch
Hệ tĩnh mạch trong sọ bao gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và các
tĩnh mạch nông và sâu. Các tĩnh mạch có nhiều biến đổi sinh lý hơn các động
mạch tương ứng.
1.2.3.1. Các xoang tĩnh mạch sọ
Xoang tĩnh mạch sọ hay là xoang của màng não cứng, các xoang tĩnh
mạch có đặc điểm: thành xoang là xương sọ và màng não cứng, ở trong xoang
được lót bởi lớp nội mơ. Có xoang nằm ở giữa chỗ bám của hai mảnh màng não
cứng vào xương, có xoang được tạo nên ở giữa các trẽ của màng cứng. Các
xoang tĩnh mạch sọ đổ về xoang hang và hợp lưu Herophile.
Xoang tĩnh mạch hang:
Xoang hang nằm ở tầng giữa của nền sọ, nằm ở hai bên yên bướm, đi từ
đỉnh xương đá đến khe bướm. Trong xoang tĩnh mạch hang có dây thần kinh VI
và động mạch cảnh trong chạy giữa các mạng thớ chằng chịt trong xoang.

- Xoang hang nhận máu từ các tĩnh mạch mắt, xoang bướm đỉnh. Có
xoang liên hang và xoang chẩm ngang nối hai xoang hang với nhau. Xoang
chẩm ngang nằm ngang trên mỏm nền, nên còn gọi là xoang nền.
- Máu từ xoang hang đổ về tĩnh mạch cảnh trong qua các xoang đá trên,
xoang đá dưới, xoang quanh động mạch cảnh, xoang đá chẩm.


11

Hợp lƣu tĩnh mạch xoang:
Hợp lưu tĩnh mạch xoang Herophile ở ụ chẩm trong là nơi mà các xoang ở
vòm sọ đổ vào. Hợp lưu Herophile nhận máu từ xoang dọc trên, xoang dọc dưới
và xoang thẳng đều ở quanh liềm đại não.
Máu từ hội lưu Herophile đổ về tĩnh mạch cảnh trong qua hai xoang bên ở
lỗ rách sau. Xoang có ba đoạn: đoạn ngang (xoang ngang), đoạn xuống (xoang
sigma), đoạn vòng quanh mỏm cảnh, cong ra trước và ra ngồi. Rồi từ đó chạy
tới phần ba ngồi của lỗ rách sau, để đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
1.1.3.2. Các tĩnh mạch não
Giống như động mạch, ta có thể chia các tĩnh mạch não thành hai nhóm:
các tĩnh mạch vỏ (hay tĩnh mạch nông) và các tĩnh mạch trung ương (hay tĩnh
mạch sâu).
1.1.3.2.1 Các tĩnh mạch vỏ: nằm trên mặt vỏ não trong các rãnh và được
chia làm hai nhóm: nhóm trên và nhóm dưới.
- Các tĩnh mạch não trên gồm có từ 4 đến 6 tĩnh mạch mỗi bên, nhận máu
ỏ mặt trong và mặt ngoài của bán cầu đại não.
- Các tĩnh mạch não dưới nhận máu ở mặt dưới và phần dưới của mặt
ngoài bán cầu đại não rồi đổ vào các xoang màng cứng ở nền sọ.
- Tĩnh mạch não giữa nông bằt đầu từ mặt ngoài bán cầu đại não chạy
trong rãnh bên xuống mặt dưới và đổ vào xoang tĩnh mạch hang. Tĩnh mạch nối
trên nối tĩnh mạch não giữa nông với xoang dọc trên còn tĩnh mạch nối dưới nối

tĩnh mạch giữa nông với xoang ngang.
1.1.3.2.2. Các tĩnh mạch trung ƣơng
Nhận máu từ các phần sâu của não (gian não và trung não) để tập trung đổ
về tĩnh mạch não lớn để sau cùng lại đổ về xoang thẳng. Tĩnh mạch não lớn do
hai tĩnh mạch não trong từ khe não ngang ở ngay mức lồi chai đi ra hợp thành.
Tĩnh mạch não trong lại nhận tĩnh mạch mạch mạc, tĩnh mach thị vân và tĩnh