kết quả điều trị bệnh lý tủy cổ thoái hóa cột sống cổ bằng phương pháp mới tạo hình bản sống ít xâm nhập tateru shiraishi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ NGỌC THIÊN ÂN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỦY CỔ
THỐI HĨA CỘT SỐNG CỔ BẰNG PHƢƠNG PHÁP
MỚI TẠO HÌNH BẢN SỐNG ÍT XÂM NHẬP
TATERU SHIRAISHI

Chuyên ngành: Chấn thƣơng Chỉnh hình
Mã số: CK 62 72 07 25

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

Hƣớng dẫn: PGS TS BS Võ Văn Thành

Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết
quả nêu trong luận án nghiên cứu là trung thực và chƣa từng cơng bố bất kỳ
trong cơng trình nào khác.

VÕ NGỌC THIÊN ÂN

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.................................................................................. 3
CHƢƠNG 1........................................................................................................... 4
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................................... 4
1.1. Đặc điểm giải phẫu ......................................................................................... 4
1.1.1 Giải phẫu học ............................................................................................ 4
1.1.2. Cơ sinh học : ............................................................................................ 5
1.2. Các vấn đề căn bản:........................................................................................ 6
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý tủy sống cổ ............................................... 6
1.2.2. Những hội chứng liệt trong bệnh lý tủy sống cổ ..................................... 7
1.2.3. Những nguyên nhân gây chèn ép của bệnh lý tủy sống cổ thối hóa .... 11
1.2.4. Chẩn đốn: ............................................................................................. 13
1.3. Lịch sử điều trị tạo hình bản sống ................................................................ 15
1.3.1. Lịch sử bệnh lý tủy sống cổ ................................................................... 15
1.3.2. Lịch sử điều trị tạo hình bản sống ngồi nƣớc :..................................... 17
1.3.3. Lịch sử điều trị tạo hình bản sống trong nƣớc : ..................................... 26
CHƢƠNG 2......................................................................................................... 29
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................ 29
2.1. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu........................................................ 29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: ........................................................................... 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ................................................................................ 29
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .............................................................................. 29

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................ 29
2.2.2. Địa điểm thực hiện đề tài ....................................................................... 29
2.2.3. Dự trù kinh phí và nhân lực ................................................................... 29
2.2.4. Phƣơng pháp thu thập dữ liệu ................................................................ 30
2.2.5 Cách đánh giá kết quả điều trị: ............................................................... 30
2.2.6 Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị: ................................................ 30
2.2.7 Theo dõi bệnh nhân: ................................................................................ 34
2.2.8 Phƣơng pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng sau phẫu thuật: ........... 34
2.2.8.1 Chỉ định phẫu thuật: .......................................................................... 34
2.2.8.2 Chuẩn bị tiền phẫu: ........................................................................... 34
2.2.8.3. Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật chủ yếu:............................................. 35
2.2.8.4. Kỹ thuật phẫu thuật .......................................................................... 36
2.2.9. Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật: ................................................ 40
2.2.10. Đánh giá kết quả phẫu thuật sau theo từng giai đoạn theo dõi ............ 42
CHƢƠNG 3......................................................................................................... 43
KẾT QUẢ............................................................................................................ 43
Số liệu chung: ................................................................................................... 43
3.1. Tƣ liệu bệnh nhân ................................................................................... 44
3.1.1. Giới tính............................................................................................ 44
3.1.2. Tuổi................................................................................................... 44
3.1.3. Nghề nghiệp ..................................................................................... 44
3.1.4. Tổng thời gian nằm viện .................................................................. 45
3.1.5. Thời gian nằm khoa trƣớc phẫu thuật .............................................. 45
3.1.6. Thời gian nằm hậu phẫu ................................................................... 45
3.1.7. Thời gian nằm khoa sau phẫu thuật ................................................. 46
3.1.8. Thời gian theo dõi cuối .................................................................... 46
3.2. Bệnh học ................................................................................................. 47
3.2.1. Nguyên nhân..................................................................................... 47
3.2.2. Tỉ lệ cốt hóa dây chằng dọc sau ....................................................... 47

3.2.3. Tỉ lệ cốt hóa dây chằng vàng............................................................ 47
3.2.4. Tỉ lệ giữa các bệnh lý dây chằng ...................................................... 48


3.2.5. Tỉ lệ thoát vị đĩa đệm cổ ................................................................... 48
3.2.6. Tỉ lệ thối hóa đĩa đệm cổ ................................................................ 48
3.2.7. Tỉ lệ hẹp ống sống cổ: ...................................................................... 49
3.2.8. Chỉ số Torg ....................................................................................... 49
3.2.9. Tỉ lệ tổn thƣơng tủy sống cổ trên hình ảnh cộng hƣởng từ .............. 49
3.2.10. Frankel chi trên trƣớc phẫu thuật ..................................................... 50
3.2.11. Frankel chi dƣới trƣớc phẫu thuật .................................................... 50
3.2.12. Sức cơ chi trên trƣớc phẫu thuật ...................................................... 51
3.2.13. Sức cơ chi dƣới trƣớc phẫu thuật ..................................................... 51
3.2.14. JOA trƣớc phẫu thuật ....................................................................... 52
3.2.15. Bí tiểu trƣớc phẫu thuật .................................................................... 52
3.2.16. Thời gian liệt trƣớc phẫu thuật ......................................................... 52
3.3. Q trình phẫu thuật ............................................................................... 53
3.3.1. Vị trí phẫu thuật................................................................................ 53
3.3.2. Các phƣơng pháp phẫu thuật ............................................................ 53
3.3.3. Chiều dài đƣờng rạch da................................................................... 54
3.3.4. Thời gian phẫu thuật ...........................................................................54
3.3.5. Lƣợng máu mất trong phẫu thuật ..................................................... 55
3.4. Kết quả sau phẫu thuật............................................................................ 55
3.4.1. Tỉ lệ phục hồi vận động sau phẫu thuật............................................ 55
3.4.2. Frankel chi trên sau phẫu thuật ........................................................ 55
3.4.3. Frankel chi dƣới sau phẫu thuật ....................................................... 56
3.4.4. Sức cơ chi trên sau theo dõi cuối ..................................................... 56
3.4.5. Sức cơ chi dƣới sau theo dõi cuối .................................................... 57
3.4.6. JOA sau phẫu thuật .......................................................................... 57
3.4.7. Tỉ lệ cải thiện JOA sau phẫu thuật ................................................... 57

3.4.8. JOA sau theo dõi cuối ...................................................................... 58
3.4.9. Tỉ lệ cái thiện JOA sau theo dõi cuối ............................................... 58
3.4.10. Phục hồi bàng quang sau phẫu thuật ................................................ 59
3.4.11. Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật ....................................................... 59
3.4.12. Tỉ lệ đau cổ sau phẫu thuật ............................................................... 59


CHƢƠNG 4......................................................................................................... 60
BÀN LUẬN ........................................................................................................ 60
4.1. Về mặt dịch tễ: ........................................................................................ 60
4.1.1. Giới tính: .......................................................................................... 60
4.1.2. Độ tuổi: ............................................................................................. 60
4.1.3. Nghề nghiệp: .................................................................................... 60
4.2. Về mặt hành chánh : ............................................................................... 60
4.2.1. Thời gian nằm viện ............................................................................. 60
4.2.2. Thời gian chờ phẫu thuật .................................................................... 60
4.2.3. Thời gian nằm hậu phẫu ..................................................................... 61
4.2.4. Thời gian nằm khoa sau phẫu thuật .................................................... 61
4.2.5. Thời gian theo dõi ............................................................................... 61
4.3. Về mặt bệnh học : ................................................................................... 61
4.3.1. Chỉ định phẫu thuật: ............................................................................ 61
4.3.2. Nguyên nhân: ...................................................................................... 61
4.3.3. Vấn đề hẹp ống sống:.......................................................................... 62
a. Tỉ lệ hẹp ống sống: ...................................................................................... 62
b. Chỉ số Torg: ................................................................................................ 62
4.4. Về mặt đánh giá tình trạng bệnh nhân trƣớc phẫu thuật: ....................... 63
4.4.1. Đánh giá tổn thƣơng thần kinh: .......................................................... 63
4.4.2. Thang điểm JOA trƣớc phẫu thuật: .................................................... 64
4.5. Về mặt đánh giá kết quả sau phẫu thuật: ................................................ 64
4.5.1. Phục hồi thần kinh: ............................................................................. 64

*Sự phục hồi Frankel chi trên :....................................................................... 64
* Sự phục hồi Frankel chi dƣới....................................................................... 66
*Sự phục hồi sức cơ chi trên........................................................................... 67
4.5.2. Đánh giá kết quả phục hồi JOA: ......................................................... 68
4.5.3. Biến chứng sau phẫu thuật: ................................................................. 68
4.5.4. Bàn luận về các yếu tố trƣớc phẫu thuật ảnh hƣởng đến kết quả phẫu
thuật:.............................................................................................................. 69
4.5.5. So sánh với các tác giả khác : ............................................................. 70


a. Độ tuổi : ...................................................................................................... 70
b. Thời gian phẫu thuật trung bình ................................................................. 70
c. Lƣợng máu mất trung bình : ....................................................................... 71
d. Tỉ lệ cải thiện JOA : .................................................................................... 72
e. Đau theo trục cổ sau phẫu thuật : ................................................................ 73
f. Biến chứng sau phẫu thuật : ........................................................................ 74
4.6. Ƣu điểm của phẫu thuật tạo hình bản sống:.............................................. 74
4.6.1. Sự thuận lợi của phẫu thuật tạo hình bản sống so với phẫu thuật cắt
bản sống: ....................................................................................................... 74
4.6.2. Sự thuận lợi của phẫu thuật tạo hình bản sống cổ so với phẫu thuật lối
trƣớc: ............................................................................................................. 74
4.6.3. Sự bất lợi của phẫu thuật tạo hình bản sống: ...................................... 75
4.7. Ƣu điểm của phƣơng pháp tạo hình bản sống Tateru Shiraishi: ............ 76
CHƢƠNG 5......................................................................................................... 78
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 78
TRIỂN VỌNG CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................. 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN MINH HỌA

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆTANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Bệnh lý rễ thần kinh

Radiculopathy

Bệnh lý tủy sống

Myelopathy

Bó gai - đồi thị

Spinothalamic Tract

Bó vỏ não- tủy sống

Corticospinal Tract

Cánh tay X-quang chữ C

C-Arm

Căng

Distraction

Cắt bản sống

Laminectomy

Cịng, gù

Kyphosis

Cốt hóa dây chằng dọc sau

Ossification of the Posterior Longitudinal
Ligament

Cốt hóa dây chằng vàng

Ossification of the Yellow Ligament

Cúi, gập

Flexion

Cung thần kinh

Neural arch

Dây chằng liên gai

Interspinous ligament

Dây chằng trên gai

Supraspinous ligament

Dây chằng vàng

Yellow Ligament (Ligamentum flavum)

Dầy dây chằng vàng

Yellow Ligament Hypertrophy

Diện khớp

Facies articularis

Đau cổ

Neck pain

Đau theo trục dọc

Axial pain

Đau theo trục cột sống cổ

Axial pain

Gel xốp tẩm thrombin

Thrombin soaked gelfoam

Ghép chịu lực

Strut graft

Giải ép

Decompression

Giải ép gian bản sống

Interlaminar decompression


Hàn xƣơng liên thân đốt

Interbody Fusion

Hẹp ống sống cổ

Cervical Spinal Stenosis

Hình ảnh cộng hƣởng từ

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Hình thái học

Morphology

Hội Chỉnh Hình Nhật Bản

Japanese Orthopedic Association (JOA)

Kềm bấm

Kerrison rongeurs

Khoan mài cao tốc

High-speed drill

Liệt rễ thần kinh cổ C5

C5 palsy

Liệt vận động

Motor paralysis

Lồi đĩa đệm cột sống cổ

Cervical Disc Protrusion

Mấu gai

Spinal process

Mở cửa kiểu Pháp

French door

Mở cửa kiểu Anh

English door

Nơi bám cơ hai bên

Bilateral Muscular Attachment

Ngửa, ƣỡn

Extension

Nhóm cơ duỗi cổ

Cervical Extensor Musculature

Ống sống

Spinal canal

Phẫu thuật cắt đĩa hàn liên thân

Anterior Cervical Discectomy Fusion

đốt cột sống cổ lối trƣớc
Phẫu thuật tạo hình bản sống cổ

Cervical Laminoplasty

Rãnh động mạch dƣới đòn

Sulcus a. subclaviae

Rãnh tĩnh mạch dƣới đòn

Sulcus v. subclaviae

Rối loạn chức năng bàng quang

Bladder Dysfunction

Tấm cùng, tấm tận

Endplate

Tạo hình bản sống nguyên khối

En bloc laminoplasty

Tổn thƣơng thần kinh

Neurological deficit

Tủy sống

Spinal cord

Thang điểm đánh giá đau

VAS (Visual Analog Scale)

Thối hóa cột sống cổ

Cervical Spondylosis


Thối hóa đĩa đệm cột sống cổ

Cervical Disc Degenerative Disorder

Thốt vị đĩa đệm cột sống cổ

Cervical Disc Herniation

Ƣỡn, lồi

Lordosis

Vơi hóa dây chằng vàng

Calcification of the Yellow Ligament


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Đốt sống cổ và các lớp cơ sau cổ . ........................................................ 4
Hình 1.2. Giải phẫu chi tiết cơ cổ sau. .................................................................. 4
Hình 1.3. Các độ dài trƣớc sau đánh giá ống sống cổ........................................... 5
Hình 1.4. Hình ảnh cốt hóa dây chằng vàng trên hình ảnh cộng hƣởng từ ........ 12
Hình 1. 5. Hình ảnh cốt hóa dây chằng dọc sau trên Xquang cắt lớp điện tốn . 12

Hình 1.6. Hình ảnh thốt vị đĩa đệm cổ nhiều tầng trên hình ảnh cộng hƣởng từ.12
Hình 1.7. Hình ảnh thối hóa cột sống cổ trên phim Xquang và hình ảnh cộng
hƣởng từ .............................................................................................................. 13
Hình 1.8. Khám dấu hiệu Hoffmann. .................................................................. 14
Hình 1.9. Cách đo chỉ số Torg và Torg cải biên. ................................................ 15
Hình 1.10. Đo chỉ số Torg và Torg cải biên. ...................................................... 15
Hình 1.11. Phẫu thuật cắt bản sống. .................................................................... 24
Hình 1.12. Lƣợc đồ phẫu thuật mở bản sống hai bên. ........................................ 24
Hình 1.13. Lƣợc đồ phẫu thuật mở bản sống một bên ........................................ 25
Hình 1.14. Lƣợc đồ phẫu thuật Tateru Shiraishi. ................................................ 25
Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo hình bản sống phƣơng pháp Tateru
Shiraishi. .............................................................................................................. 35
Hình 2.2. : Bình khí ni tơ dùng cho lƣỡi khoan mài cao tốc ............................... 36
Hình 2.3. : Kính hiển vi phẫu thuật ..................................................................... 36
Hình 2.4. : Tƣ thế kê bệnh................................................................................... 37
Hình 2.5. Xác định mấu gai bằng kim 18 và kiểm tra dƣới cánh tay X-quang chữ
C .......................................................................................................................... 37
Hình 2.6. Dụng cụ Tateru Shiraishi tách cơ bộc lộ bản sống ............................. 38
Hình 2.7. Dụng cụ banh Tateru Shiraishi tách cơ bộc lộ bản sống..................... 38
Hình 2.8. Giải ép cột sống cổ qua kính hiển vi phẫu thuật. ................................ 39
Hình 2.9. Thực hiên kỹ thuật Tateru Shiraishi giải ép dƣới kính hiển vi ........... 39
Hình 2.10. Hình ảnh tủy sống đƣợc giải phịng hồn tồn sau giải ép ............... 40
Hình 4.1. Chèn ép tủy sống kiểu đồng hồ cát ..................................................... 63


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Đánh giá thang điểm JOA....................................................................... 31
Bảng 2.2. Đánh giá Frankel..................................................................................... 32
Bảng 2.3. Đánh giá sức cơ. ..................................................................................... 32
Bảng 2.4. Đánh giá thang điểm đau VAS. .............................................................. 33

Bảng 3.1. Số liệu chung. ......................................................................................... 43
Bảng 3.2. Giới tính. ................................................................................................. 44
Bảng 3.3. Tuổi. ........................................................................................................ 44
Bảng 3.4. Nghề nghiệp. ........................................................................................... 44
Bảng 3.5. Tổng thời gian nằm viện. ........................................................................ 45
Bảng 3.6. Thời gian nằm khoa trƣớc phẫu thuật. .................................................... 45
Bảng 3.7. Thời gian nằm hậu phẫu. ........................................................................ 45
Bảng 3.8. Thời gian nằm khoa sau phẫu thuật. ....................................................... 46
Bảng 3.9. Thời gian theo dõi cuối. .......................................................................... 46
Bảng 3.10. Nguyên nhân. ........................................................................................ 47
Bảng 3.11. Cốt hóa dây chằng dọc sau. .................................................................. 47
Bảng 3.12. Cốt hóa dây chằng vàng........................................................................ 47
Bảng 3.13. Tỉ lệ các bệnh lý dây chằng. ................................................................. 48
Bảng 3.14. Thoát vị đĩa đệm cổ. ............................................................................. 48
Bảng 3.15. Thối hóa đĩa đệm cổ. ........................................................................... 48
Bảng 3.16. Hẹp ống sống cổ ................................................................................... 49
Bảng 3.17. Chỉ số Torg. .......................................................................................... 49
Bảng 3.18. Tổn thƣơng tủy sống cổ trên hình ảnh cộng hƣởng từ. ........................ 49
Bảng 3.19. Frankel chi trên trƣớc phẫu thuật.......................................................... 50
Bảng 3.20. Frankel chi dƣới trƣớc phẫu thuật. ....................................................... 50
Bảng 3.21. Sức cơ chi trên trƣớc phẫu thuật. .......................................................... 51
Bảng 3.22. Sức cơ chi dƣới trƣớc phẫu thuật.......................................................... 51
Bảng 3.23. JOA trƣớc phẫu thuật. ........................................................................... 52
Bảng 3.24. Bí tiểu. ................................................................................................... 52
Bảng 3.25. Thời gian liệt trƣớc phẫu thuật. ............................................................ 52
Bảng 3.26. Vị trí bản sống phẫu thuật..................................................................... 53
Bảng 3.27. Phƣơng pháp phẫu thuật. ...................................................................... 53
Bảng 3.28. Chiều dài vết mổ. .................................................................................. 54
Bảng 3.29. Thời gian phẫu thuật. ............................................................................ 54
Bảng 3.30. Máu mất trong phẫu thuật. .................................................................... 55

Bảng 3.31. Phục hồi vận động sau phẫu thuật. ....................................................... 55
Bảng 3.32. FRANKEL chi trên sau phẫu thuật....................................................... 55
Bảng 3.33. FRANKEL dƣới sau phẫu thuật. .......................................................... 56


Bảng 3.34. Sức cơ chi trên sau theo dõi cuối. ......................................................... 56
Bảng 3.35. Sức cơ chi dƣới sau theo dõi cuối......................................................... 57
Bảng 3.36. Thang điểm JOA sau phẫu thuật........................................................... 57
Bảng 3.37. Tỉ lệ cải thiện JOA sau phẫu thuật........................................................ 57
Bảng 3.38. Thang điểm JOA sau theo dõi cuối ...................................................... 58
Bảng 3.39. Tỉ lệ JOA cải thiện sau cùng. ................................................................ 58
Bảng 3.40. Phục hồi bàng quang sau phẫu thuật. ................................................... 59
Bảng 3.41. Biến chứng sau phẫu thuật. ................................................................... 59
Bảng 3.42. Đau cổ sau phẫu thuật. .......................................................................... 59
Bảng 4.1. Sự cải thiện Frankel chi trên sau phẫu thuật........................................... 65
Bảng 4.2. Sự cải thiện Frankel chi dƣới sau phẫu thuật ......................................... 66
Bảng 4.3. Sự phục hồi sức cơ chi trên. ................................................................... 67
Bảng 4.4. Sự phục hồi sức cơ chi dƣới. .................................................................. 67
Bảng 4.5. Các yếu tố đánh giá trƣớc phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật ........... 69


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 4.1. Theo dõi thang điểm JOA sau phẫu thuật và theo dõi lần cuối........... 68
Biểu đồ 4.2. So sánh độ tuổi trung bình ................................................................... 70
Biểu đồ 4.3. So sánh thời gian phẫu thuật................................................................ 70
Biểu đồ 4.4. So sánh lƣợng máu mất trung bình. ..................................................... 71
Biểu đồ 4.5. So sánh tỉ lệ cải thiện JOA. ................................................................. 72
Biểu đồ 4.6. So sánh tỉ lệ đau theo trục cổ sau phẫu thuật,...................................... 73
Biểu đồ 4.7. So sánh tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật. ............................................. 74

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tủy sống cổ do chèn ép tủy sống cổ chiếm khoảng 90% trong
bệnh lý cột sống cổ. Đây là loại bệnh lý thƣờng gặp, gây ra do thốt vị đĩa đệm,
thối hóa cột sống cổ, cốt hóa dây chằng dọc sau, cốt hóa hay vơi hóa dây chằng
vàng, hẹp ống sống cổ, chấn thƣơng cột sống cổ …
Bệnh lý tủy sống cổ do chèn ép tủy sống cổ có nhiều biến chứng nguy
hiểm kèm theo nhƣ: liệt vận động một phần hoặc hoàn toàn hai tay, liệt vận
động một phần hoặc hoàn toàn hai chân hay liệt vận động một phần hoặc hoàn
toàn tứ chi; tê, dị cảm hoặc mất cảm giác một phần hai tay hoặc tứ chi; có hay
khơng kèm liệt bọng đái do sự chèn ép vào các bó thần kinh vận động hoặc cảm
giác tủy sống cổ; với hậu quả viêm phổi, xẹp phổi, lở loét da...
Đây là những vấn đề cần giải quyết sớm và tốt nhất có thể, nhằm giảm tỉ
lệ tàn phế, giúp bệnh nhân phục hồi vận động nhanh chóng và hịa nhập cộng
đồng.
Trong cơng tác điều trị, sự lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật là vấn đề rất
quan trọng đối với bác sĩ chuyên khoa cột sống.
Phƣơng pháp phẫu thuật dùng lối sau để giải ép trong bệnh lý tủy sống cổ
do chèn ép đặc biệt do bệnh lý cốt hóa dây chằng dọc sau phát triển mau lẹ từ
thập niên 1970 ở Nhật Bản với các phẫu thuật tạo hình bản sống khác nhau:
Hattori, Iwasaki & Kurokawa, Hirabayashi & Itoh…
Năm 1996, tác giả Noboru Hosono là ngƣời đầu tiên [24] phát hiện ra tỉ lệ
các biến chứng đau và mỏi cổ sau phẫu thuật tạo hình bản sống cổ bởi các kỹ
thuật nêu trên. Việc bớt tàn phá các cấu trúc vững phía sau, khi áp dụng phẫu
thuật tạo hình bản sống Hirabayashi cải biên với néo ép vào ốc khối bên đỉnh
mấu gai [5] do tác giả Võ Văn Thành thực hiện trong nƣớc ta từ năm 2004 (2-22004) giúp giảm các biến chứng đau theo trục cột sống cổ.
Tuy nhiên phẫu thuật ít xâm nhập thật sự đƣợc giới thiệu và phát triển từ
năm 2002 bởi tác giả Tateru Shiraishi [49] [51] [52] với sự bộc lộ lối sau dƣới

kiếng hiển vi phẫu thuật hồn tồn khơng cắt cơ đính vào bản sống và đỉnh vào


2

mấu gai mới thực sự là cuộc cách mạng lối vào sau. Phƣơng pháp này đem đến
hiệu quả ngoạn mục ít tốn kém, tránh hẳn các hội chứng đau theo trục cổ mà các
phẫu thuật tạo hình bản sống khác hay mắc phải.
Hiện nay, khuynh hƣớng mới nhắm vào phẫu thuật ít xâm nhập và tổn hại
cấu trúc cột sống cổ.
Ở Việt Nam, nghiên cứu về bệnh lý tủy cột sống cổ cịn ít, nhất là nghiên
cứu điều trị phẫu thuật cột sống cổ lối vào sau.
Luận án này nhằm trình bày phƣơng pháp và kết quả ứng dụng phƣơng
pháp mới bộc lộ cột sống cổ ít xâm nhập- phẫu thuật tạo hình bản sống ít xâm
nhập theo Tateru Shiraishi trong điều trị phẫu thuật bệnh lý tủy sống cổ do chèn
ép.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
- Đánh giá kết quả điều trị của phƣơng pháp mới ít xâm nhập tạo hình bản sống
lối sau- Tateru Shiraishi- trong điều trị bệnh lý tủy sống cổ do thối hóa cột sống
cổ.


4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu
1.1.1 Giải phẫu học

Hình 1.1. Đốt sống cổ và các lớp cơ sau cổ đã đƣợc bộc lộ bao gồm cơ xoay cổ
[12].

Hình 1.2. Giải phẫu chi tiết cơ cổ sau [47], [48].
Phức hợp các nhóm cơ phía sau cột sống cổ rất quan trọng trong cơ chế
duỗi cột sống cổ, quân bình các cử động cúi, ngửa hay xoay cột sống cổ và giữ
đƣờng cong sinh lý cột sống cổ. Đặc biệt lớp cơ sâu bán gai cột sống cổ và các
nhóm cơ có bám tận vào cột sống cổ C2.


5

1.1.2. Cơ sinh học :
Để hiểu cơ sinh học những rối loạn của cột sống, ngƣời ta nghiên cứu trên
xác cho từng đoạn cột sống. Cột sống có ba đƣờng cong chính trên bình diện
ngang: cổ ƣỡn, ngực cịng, thắt lƣng ƣỡn nâng đỡ cơ thể ở tƣ thế thẳng cân bằng.
Sự vận động cột sống liên quan đến cấu trúc của nó bao gồm nhiều thành phần.
Giữ vững cột sống liên quan đến dây chằng và cơ, cơ sấp và ngửa có vai trị duy
trì sự vững chắc cho cột sống.

Hình 1.3. Các độ dài trƣớc sau đánh giá ống sống cổ [43].
A: Khoảng cách trƣớc sau ống sống cổ ở ngƣời lớn khoảng 17-18 mm. Dƣới 13
mm đƣợc đánh giá hẹp ống sống cổ.
B: Khoảng cách trƣớc sau từ mấu gai thân đốt sau dƣới phải trên 10 mm.
Khoảng cách này nhỏ hơn 10mm sẽ gây chèn ép tủy sống cổ.
C: Khoảng di lệch trƣớc sau hai thân đốt lớn hơn 2.5 mm có ý nghĩa mất vững
cột sống cổ.

Dƣới tình trạng sinh lý bình thƣờng, cột sống cổ của con ngƣời đặc biệt
rất di động, cho phép độ cúi ngửa và xoay ở biên độ rộng. Tuy nhiên, cũng chính
vì lý do cột sống cổ di động nhiều nên cũng làm cho chúng thƣờng gặp những


6

cơ chế chấn thƣơng không gián tiếp. Đa số vận động vùng cột sống cổ là ở vùng
cổ- chẩm (chẩm- C1) và vùng đội- trục (C1- C2). Những nghiên cứu cho thấy
mỗi tầng của cột sống cổ thấp cho phép dao động 8- 10 độ cúi ngửa và 3- 5 độ
xoay. Nghiên cứu hình ảnh học về hình ảnh cộng hƣởng từ trên những ngƣời
bình thƣờng cho kết quả từ 1,5- 4,6 độ xoay ở mỗi tầng đốt sống cổ thấp và
nghiêng bên ở mỗi tầng là từ 1,9- 5,7 độ. C2- C3 có độ nghiêng bên lớn nhất vào
khoảng 5 độ, tuy nhiên, con số này cũng không quá khác biệt so với những tầng
đốt sống khác [35].
White và Panjabi [55] định nghĩa mất vững cột sống cổ nhƣ sau:”sự mất
khả năng giữ cột sống chịu các lực sinh lý để không gây ra biến chứng thần kinh
trực tiếp hoặc gián tiếp, không gây biến dạng nặng và không gây đau đến mức
khơng chịu đƣợc”. Vì thế, theo định nghĩa này, cột sống vững khi có thể chịu lực
trong sinh hoạt hằng ngày mà khơng đau, khơng có biến chứng thần kinh hoặc
biến dạng quá mức. Phần lớn sự vững chắc của cột sống không dựa vào cấu trúc
xƣơng mà hệ thống dây chằng giữ chúng ở đúng vị trí. Điều này giải thích vì sao
trật mấu khớp đƣợc xem là mất vững ngay cả sau khi nắn kín. Các dây chằng
giữ cột sống đã bị tổn thƣơng và không thể phục hồi độ vững chắc nhƣ trƣớc
[11].
1.2. Các vấn đề căn bản:
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý tủy sống cổ
Mặc dầu một cách tổng quát đồng ý nhau về sự chèn ép cơ học của tủy
sống cổ là cơ chế sinh bệnh lý học gây ra bệnh lý tủy sống cổ, trong nhiều bệnh
nhân sự kết hợp cả sự chèn ép tỉnh lẫn yếu tố động thứ phát sau cử động giữa

các thân đốt sống cổ, với ống sống cổ hẹp, những thay đổi trong hình thái học
nội sinh của tủy sống cổ và cả những yếu tố mạch máu đóng góp vào sự tiến
triển của bệnh lý tủy sống cổ. Một ống sống cổ hẹp bẩm sinh trong mặt phẳng
trƣớc sau góp phần vào sự tiến triển bệnh lý tủy sống cổ. Đƣờng kính bình
thƣờng trƣớc sau của ống sống cổ đo khoảng 17- 18 mm ở ngƣời lớn, và đƣờng
kính bình thƣờng trƣớc sau của tủy sống cổ trung bình là 10mm. Đƣờng kính


7

trƣớc sau của ống sống cổ dƣới 13 mm có nghĩa là hẹp ống sống cổ bẩm sinh,
đƣờng kính trƣớc sau của ống sống cổ trên 16 mm gợi ý ít có rủi ro mắc bệnh lý
tủy sống cổ [21], [23].
1.2.2. Những hội chứng liệt trong bệnh lý tủy sống cổ
Bản chất tinh tế của những triệu chứng lâm sàng của bệnh lý tủy sống cổ
do thối hóa trong giai đoạn sớm khiến sự chẩn đoán đầy thách thức. Những
triệu chứng khách quan trong bệnh lý tủy sống cổ do thối hóa thay đổi có ý
nghĩa tùy thuộc vào đoạn giải phẫu của tủy sống cổ bị tổn thƣơng đầu tiên. Triệu
chứng cảm giác gây ra bởi sự chèn ép tại ba vị trí giải phẫu riêng rẽ:


Bó gai- đồi thị ảnh hƣởng đau đối bên và cảm giác nhiệt với cảm giác sờ
nhẹ thƣờng còn.



Cột sau, ảnh hƣởng cảm nhận vị trí cùng bên và cảm giác rung âm thoa,
có thể dẫn đến rối loạn dáng đi.



Sự chèn ép rễ thần kinh sau, dẫn đến suy giảm cảm giác dải cảm giác da.
Thăm khám vận động và phản xạ phát hiện đặc thù triệu chứng nơ rôn vận

động dƣới ở tầng tổn thƣơng tủy sống cổ (giảm phản xạ và yếu hai tay) và triệu
chứng nơ rôn vận động trên dƣới mức tổn thƣơng (tăng phản xạ và sự co giật hai
chân).
Crandall and Batzdorf [16] mô tả năm loại hội chứng liệt tủy sống của
bệnh lý tủy sống cổ do thối hóa:
 Hội chứng liệt tủy sống trƣớc: tổn thƣơng nơ rơn vận động, những
bó vỏ gai và tế bào sừng trƣớc bị tổn thƣơng gây ra sự liệt vận động,
sự co giật.
 Hội chứng liệt tủy sống sau: tổn thƣơng đƣờng dẫn truyền cảm giác ở
cột sau gây ra tổn thƣơng cảm giác sâu, trong khi sự vận động và cảm
giác nơng bình thƣờng.
 Hội chứng liệt tủy trung tâm: sự rối loạn cảm giác và liệt vận động
ảnh hƣởng hai tay trầm trọng hơn hai chân.


8

 Hội chứng liệt tủy bên Brown-Séquard gồm sự liệt vận động và rối
loạn cảm giác sâu cùng bên với sự rối loạn cảm giác nông đối bên.
 Hội chứng liệt cắt ngang tủy sống: tất cả các bó vỏ não - tủy sống, bó
tháp gai, và cột sau đều bị tổn thƣơng. Bệnh lý tủy sống cổ này
thƣờng đi kèm với các triệu chứng kéo dài quá lâu, gợi ý loại này tiêu
biểu giai đoạn cuối của bệnh.
Những triệu chứng phát hiện trong bệnh lý tủy sống do thoái hóa thay đổi
theo mỗi bệnh nhân. Bệnh nhân có thể báo sự khởi bệnh dần dần của sự mất
khéo léo bàn tay hay sự tê mơ hồ bàn tay gây ra chữ viết ngày càng xấu trong

vài tháng hay vài tuần qua và sự khó khăn trong việc cầm nắm giử đồ vật (ví dụ:
gài nút áo hay kéo khóa quần áo) [18].
Bệnh nhân thƣờng trải nghiệm sự khó khăn tăng dần trong việc giữ thăng
bằng quy cho tuổi tác hay viêm khớp háng; thân nhân không nhận ra dáng đi
bệnh nhân vụng về, bệnh nhân phải dựa vào các vật giúp giữ thăng bằng và họ
thƣờng dễ bị té. Nurick [38] phát triển đánh giá thang tàn tật cho bệnh lý tủy
sống cổ do thối hóa dựa trên căn bản bất thƣờng của dáng đi. Sự co giật, yếu
cơ, và sự teo cơ hai chân với sự mất chồng lắp của cảm giác định vị gây ra một
dáng đi giật cục, khơng vững. Có thể thấy rõ sự liệt tứ chi một phần hay toàn
phần trên những bệnh nhân mắc bệnh quá nặng ngay trong lần đầu tiên. Thăm
khám lâm sàng cho thấy sự gia tăng phản xạ gân sâu, phản xạ đa động, phản xạ
da mất hay giảm, và sự hiện diện của phản xạ bệnh lý xác định tổn thƣơng nơrôn vận động trên. Bệnh lý tủy sống cổ gây ra bởi bệnh lý trong vùng tủy sống
phía trên C3 có thể cho thấy phản xạ vai cánh tay gia tăng (khi gỏ lên gai xƣơng
bả vai, hay mấu đầu vai khi lực gõ hƣớng xuống dƣới chân nơi bệnh nhân ngồi
tay thỏng gây ra sự nâng vai bật lên hay sự dang đầu trên cánh tay hay cả hai).
Phản ứng này biểu hiện phản xạ căng cơ thang.
Phản xạ nông: phản xạ da bụng hay da bìu dái thƣờng giảm hay biến mất
với sự hiện diện tổn thƣơng nơ rôn vận động trên. Những phản xạ bệnh lý này
biểu hiện triệu chứng bó dài bất thƣờng và xác nhận sự chèn ép tủy sống cổ.


9

Bệnh nhân với bệnh lý tủy sống cổ do thoái hóa nặng hay vừa biểu thị những
phản xạ bệnh lý theo nhiều mức độ khác nhau nhƣ sau:
1- Phản xạ cánh tay-quay ngƣợc:
Xác định tầng tủy sống chèn ép ngang C6 và hiện diện khi gõ phản xạ
cánh tay quay, nơi đầu xa xƣơng quay phía ngồi, tuy phản xạ kém, quan
sát thấy ngón tay cái và trỏ gập đầu nhau nhanh theo từng nhát búa gõ
phản xạ.

2- Phản xạ Hoffmann:
Biểu hiện khi những khớp liên đốt gần của ngón tay cái và ngón trỏ gập
khi gập mặt lịng lóng xa của các ngón giữa búng sang duỗi, thƣờng xảy
ra do sự chèn ép gây tổn thƣơng tủy sống cổ.
3- Phản xạ da lòng bàn chân duỗi còn gọi là phản xạ Babinski:
Hiện diện khi cào nhẹ bờ ngồi lịng bàn chân từ gót vịng theo mặt lịng
xƣơng bàn chân về phía ngón cái với vật tù sẽ thấy ngón chân cái duỗi lên
mặt lƣng và những ngón kia xịe nan quạt ra.
Bệnh lý phối hợp cả cổ và thắt lƣng xảy ra trong 13% các trƣờng hợp
bệnh nhân với bệnh lý thối hóa cột sống, tạo ra khả năng nhầm lẫn bệnh
cảnh lâm sàng các triệu chứng nơ-rôn vận động dƣới hai chân [40].
Triệu chứng cảm giác của bệnh lý tủy sống do thối hóa cũng thay đổi. Tùy
thuộc vào vùng chính xác của tổn thƣơng tủy sống hay rễ thần kinh, cảm giác
đau, nhiệt độ, cảm nhận định vị, cảm giác rung âm thoa, và cảm giác theo dải
cảm giác, tất cả có thể bị giảm. Các triệu chứng biểu hiện có thể khơng kèm theo
sự rối loạn cơ vịng. Bệnh nhân có thể than phiền về đƣờng tiểu: do dự, tiểu
thƣờng, và hiếm hơn, sự són tiểu hay bí tiểu. Trong nghiên cứu 62 ca của
Crandall and Batzdorf [16] mắc bệnh lý tủy sống cổ do thoái hóa, đau cột sống
cổ chiếm tỉ lệ ít hơn 50% bệnh nhân, và thƣờng kèm theo đau rễ thần kinh xảy ra
trong 38%.


0

Cảm giác sốc điện lan tỏa trong thân mình, hai tay và hai chân xảy ra khi cúi hay
ngửa cột sống cổ nhanh- dấu Lhermitte- chỉ xuất hiện trong 27% bệnh nhân, và
sự rối loạn cơ vòng xảy ra trong 44%. Trong quá khứ, những rối loạn bàn tay
đƣợc xem nhƣ gắn liền chủ yếu với bệnh lý rễ thần kinh. Nhiều báo cáo cho thấy
những triệu chứng chuyên biệt cho *bàn tay bệnh lý tủy sống cổ*, xác nhận một
bệnh lý tủy sống cổ cao trên mức C5 [40].

Sự tê mơ hồ bàn tay thì rất thƣờng thấy và thƣờng thƣờng bị nhầm lẩn với hội
chứng ống cổ tay và viêm đa dây thần kinh ngoại biên. Sự vụng về của bàn tay
gây ra sự mất khả năng thực hiện các công việc vận động tinh tế. Sự teo đáng kể
cơ gian cốt bàn tay thƣờng hiện diện và diễn tiến dần dần tới sự duỗi ngón hay
khép ngón tay yếu đi.
Ono và cộng sự [40] mô tả hai triệu chứng chuyên biệt của bệnh lý tủy sống cổ
có ý nghĩa trong sự tổn thƣơng bó tháp:
1- Triệu chứng ngón tay thốt khi bệnh nhân cố gắng duỗi hồn tồn các
ngón tay với lịng bàn tay úp xuống, hai hay ba ngón phía xƣơng trụ có xu
hƣớng dang ra va gập sau 30 giây thực hành.
2- Thử nghiệm nắm và bng: khả năng giảm dần sự mở và đóng nắm tay
mau chóng bởi vì sự yếu cơ va sự co giật cơ. Ngƣời bình thƣờng làm đƣợc
20 cái trong vịng 10 giây.
Để phân biệt giữa triệu chứng nơ rơn vận động trên do bệnh lý não bộ và do
bệnh lý tủy sống cổ, thử nghiệm giật hàm có thể đƣợc thực hiện. Miệng ngậm lại
(sự giật lên của hàm dƣới) gây ra khi gõ hàm dƣới với góc nghiêng miệng hơi há
tạo ra sự thử nghiệm giật hàm dƣơng tính. Phản ứng này xác định nguồn gốc của
triệu chứng nơ rôn vận động trên cao hơn trong não hơn là trong ống sống và là
thử nghiệm chuyên biệt thần kinh V.


1

Nhiều bệnh lý thần kinh tƣơng tự nhƣ bệnh lý tủy sống cổ do thối hóa. Bệnh xơ
hóa nhiều tầng có những tấm đặc biệt thấy trên hình ảnh cộng hƣởng từ của não
và tủy sống cổ. Bệnh này do bệnh lý mất myelin của hệ thống thần kinh trung
ƣơng và gây ra triệu chứng cảm giác và vận động nhƣng có những giai đoạn
bệnh tiến triển và thối bệnh đặc thù có kèm theo tổn thƣơng rễ thần kinh. Bệnh
xơ cứng cột bên teo cơ gây ra triệu chứng nơ rôn vận động trên và dƣới mà
không ảnh hƣởng cảm giác. Sự thối hóa bán cấp tính phối hợp thấy trong bệnh

lý thiếu sinh tố B12 gây ra triệu chứng cột sau và bó gai - đồi thị, với sự tổn
thƣơng cảm giác nhiều hơn ở hai chi dƣới. Bệnh nhân với bệnh lý thần kinh
ngoại biên vô căn hay biến dƣỡng cũng có các triệu chứng cản giác phản ánh các
triệu chứng của bệnh lý tủy sống cổ.
Thang điểm Nurick [38] dùng để đánh giá tình trạng tàn tật của chi gồm 6 mức
độ :
0. Dấu chứng hoặc triệu chứng của rễ thần kinh liên quan xuất hiện
nhƣng khơng có bằng chứng của bệnh lý tủy sống.
1. Dấu chứng của bệnh lý tủy sống nhƣng khơng gây khó khăn trong sự
đi lại.
2. Đi lại hơi khó khăn nhƣng khơng ảnh hƣởng sinh hoạt tồn bộ thời
gian.
3. Khó khăn đi lại ảnh hƣởng đến sinh hoạt hoặc khả năng làm việc nhàm
nhƣng không quá trầm trọng đến mức phải cần ngƣời khác dìu đi bộ.
4. Chỉ có thể đi lại với sự giúp đỡ của ngƣời khác hoặc khung tập đi.
5. Chỉ có thể ngồi xe lăn hoặc nằm giƣờng.
1.2.3. Những nguyên nhân gây chèn ép của bệnh lý tủy sống cổ thối hóa
Những bệnh lý thƣờng gây chèn ép cột sống cổ:
o Thốt vị đĩa đệm.
o Thối hóa cột sống cổ.
o Cốt hóa dây chằng dọc sau.