PHIẾU điều TRA THA sua moi

PHIẾU ĐIỀU TRA
MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CỦA BỆNH NHÂN
TRÊN 18 TUỔI ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN
PHONG- DA LIỄU VĂN MÔN TỪ THÁNG 6 THÁNG 10 NĂM 2017.
Mã phiếu……….
Ngày phỏng vấn: …/…/ 2017
A. THÔNG TIN CHUNG
1 Họ và tên bệnh nhân

……………………………

2

Tuổi

……..

3

Giới

4

Địa chỉ

5

Ơng ( bà) làm nghề gì?

6

Trình độ học vấn của ông (bà)?

7

Tình trạng hôn nhân

8

Thu nhập bình quân/người của
gia đình ông (bà) trong một
tháng ?

1. Nam
2. Nữ
Thôn …… Xã……. Huyện……..
Tỉnh Thái Bình
1. CBCNVC
2. Cơng nhân
3. Nơng dân
4. Bn bán
5. CB Hưu
6. Khác
1. Không biết chữ
2. Tiểu học
3. Trung học cơ sở
4. THPT
5. Trung cấp, cao đẳng, đại học
1. Có vợ, chồng.
2. Ly dị.
3. Góa.

4. Độc thân.
5. Ly thân.
1. Dưới 1 triệu đồng/ tháng
2. Từ 1 đến dưới 2 triệu đồng/ tháng
3. Từ 2 đến dưới 4 triệu đồng/ tháng
4. Từ 4 triệu/ tháng trở lên


9

Các chỉ số về cân nặng, chiều
cao

Cân nặng: …. Kg
Chiều cao: …… cm
BMI: ……..

B. HIỂU BIẾT CHUNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
10
11

Ơng (bà) đã từng nghe về bệnh 1. Có
THA bao giờ chưa?
2. Chưa (kết thúc phỏng vấn)
Ông (bà) biết thơng tin về 1. Truyền hình.
bệnh THA qua phương tiện 2. Truyền thanh.
3. Sách báo.
nào ? (Nhiều lựa chọn)
4. Cán bộ y tế.
5. Tổ chức đoàn thể

6. Người thân, bạn bè

12

7. Internet
Theo ông (bà) dấu hiệu nào để 1. Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt.
biết mình bị THA ?
2. Ù tai, buồn nôn, nôn.
(câu hỏi nhiều lựa chọn)
3. Chân tay tê bì, khơng cử động.
4. Mắt mờ hơn mọi ngày.

13
14

5. Khác.................................
Theo ơng (bà), bệnh THA có 1. Có
nguy hiểm khơng ?
2. Không ( Chuyển câu 15)
Theo ông (bà) những tai biến 1. Tai biến mạch máu não
có thể gặp của bệnh tăng huyết 2. Bệnh tim
áp là gì ?
3. Bệnh thận
( câu hỏi nhiều lựa chọn)
4. Bệnh mắt
5. Tử vong

15

6. Khác …………………

Theo ơng (bà) những người có 1. Người béo phì, ít hoạt động thể lực.
nguy cơ mắc bệnh THA?
(câu hỏi nhiều lựa chọn)

2. Người cao tuổi.
3. Người mắc bệnh đái tháo đường.
4. Phụ nữ có thai.
5. Người nghiện rượu, bia, thuốc lá, thuốc


lào.
6. Thói quen ăn mặn.
7. Có người thân trong gia đình bị THA.
8. Stress.
16

17
18

19

21

9. Khác..............................
Tăng huyết áp khi chỉ số huyết 1. HATĐ > 140 mmHg
áp đo được là bao nhiêu?
2. HATT > 90 mmHg
3. HAT Đ > 140 và HATT > 90 mmHg
4. HAT Đ >= 140 và/ hoặc HATT >= 90
5. Khơng biết

Ơng bà có bị THA khơng?
1. Có
2.Khơng
Số đo HA hiện tại của bệnh
Lần 1: HA tối đa:.......................
nhân ( do ĐTV đo)
HA tối thiểu.....................
Lần 2: HA tối đa:.......................
HA tối thiểu....................
Phân loại huyết áp theo JNC 1. HA tối ưu: < 120,TT < 80.
VII năm 1997
2. Bình thường: TĐ <130, TT< 85
( điều tra viên tự đánh giá)
3. BT cao: TĐ 130 -139, TT 85 - 89.
4. THA độ I: TĐ 140 - 159, TT 90 - 99
5. THA độ II: TĐ 160 - 179, TT 100 - 109.
6. THA độ III: TĐ >= 180, TT >= 110
Có thể khám và điều trị THA ở 1. Bệnh viện, trạm y tế
đâu?
2. Bác sĩ tư nhân
3. Tự đi mua thuốc

21
22
23

Theo ơng (bà) bệnh tăng huyết
áp có điều trị khỏi khơng?
Theo ơng ( bà) kiểm tra huyết
áp thường xun có cần thiết

không?
Theo ông (bà) những yếu tố nào
ảnh hưởng đến kết quả đo huyết
áp?

4. Khác ( ghi rõ……………………)
1.Có
2. Khơng
1. Có
2. Không
1. Stress
2. Ngay sau ăn
3. Ngay sau gắng sức
4. Khi bị lạnh
5. Sau khi dùng chất kích thích: uống rượu,


cà phê...
6. Bị đau
7. Khác ( ghi rõ).......
24

Để đo huyết áp chính xác , bệnh 1. Sau nghỉ ngơi 15 phút.
nhân cần làm gì?
2. Tư thế bệnh nhân: tay để ngang tim,
nằm hoặc ngồi, bộc lộ cánh tay
3. Không sử dụng các chất, các thuốc ảnh
hưởng đến huyết áp

25

Sử dụng thuốc điều trị tăng
huyết áp như thế nào là chính
xác?

1. Điều trị thường xuyên liên tục theo
hướng dẫn của bác sĩ
2. Chỉ dùng khi thấy : đau đầu, hoa mắt,
chóng mặt, đau mỏi gáy, nóng bừng mặt…
3. Dùng khi đo thấy huyết áp cao.
4. Nhớ thì uống bất cứ lúc nào trong ngày.

26

Ơng bà đã nghe thấy biện pháp
dự phịng và điều trị THA
không dùng thuốc chưa?
Các biện pháp dự phịng và
điều trị THA khơng dùng
thuốc ?

1. Có
2. Khơng (kết thúc phỏng vấn)

27

1. Duy trì cân nặng vừa phải
2. Hạn chế ăn mặn
3. Tập thể dục, thể thao đều đặn.
4. Bỏ bia rượu, thuốc lá, thuốc lào.

5. Kiêng ăn mỡ, phủ tạng động vật.
6. Khác (ghi rõ).............................

Thái Bình ngày ….. tháng……năm 2017
Điều tra viên