đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị viêm mủ màng phổi ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--o0o--

HỒ TRUNG CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐIỀU TRỊ
VIÊM MỦ MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC HỖ TRỢ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019
.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--o0o--

HỒ TRUNG CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐIỀU TRỊ
VIÊM MỦ MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC HỖ TRỢ

NGÀNH: NGOẠI KHOA (NGOẠI – NHI)
MÃ SỐ: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS. BS. TRƯƠNG ĐÌNH KHẢI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019
.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kì
cơng trình nào khác.

HỒ TRUNG CƯỜNG

.


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT........................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ...................................................... ii
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... v
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ vi
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. Đại cương ................................................................................................... 4
1.2. Sinh lí – Sinh lí bệnh .................................................................................. 7
1.3. Nguyên nhân ............................................................................................ 10
1.4. Vi khuẩn học ............................................................................................ 10
1.5. Bệnh học................................................................................................... 11
1.6. Lâm sàng .................................................................................................. 13
1.7. Cận lâm sàng: ........................................................................................... 14
1.8. Điều trị...................................................................................................... 24
1.9. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước .............................................. 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 34
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 34
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 34
2.3. Vấn đề y đức ............................................................................................ 43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 44
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................... 44
3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 46
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 49
3.4. Kết quả điều trị ......................................................................................... 52

.


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 57
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................... 57
4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 59
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 65

4.4. Kết quả điều trị ......................................................................................... 72
KẾT LUẬN .................................................................................................... 88
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

7v-PVC

7-valent pneumococcal vaccine

CLĐT

Cắt lớp điện toán

DNase

Deoxyribonucleoprotein

PTNSLNHT

Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ

SHS

Số hồ sơ

VMMP

Viêm mủ màng phổi

.


ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
THUẬT NGỮ TIẾNG ANH

THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT

Computed Tomography

Chụp cắt lớp điện toán

Empyema

Viêm mủ màng phổi

Nasal Continuous Positive Airway Pressure

Thở áp lực dương liên tục qua mũi

Poly Chain Reaction

Phản ứng chuỗi polymerase

Tumor Necrosis Factor - α

Yếu tố hoại tử u alpha

Ventilation–perfusion scan

Khảo sát tương hợp thơng khí–tưới
máu

Video-Assisted-Thoracoscopic Surgery

.

Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ


iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Bảng liệt kê các biến số trong nghiên cứu...................................... 36
Bảng 2.2: Tiêu chuẩn thở nhanh theo tuổi của WHO ..................................... 41
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi ................................................... 44
Bảng 3.2: Tỉ lệ lí do nhập viện của từng nhóm tuổi. ...................................... 46
Bảng 3.3: Tỉ lệ từng loại tác nhân được phân lập ........................................... 51

Bảng 3.4: Liên quan giữa dẫn lưu trước mổ và thời gian phẫu thuật ............. 53
Bảng 3.5: So sánh thời gian điều trị và thời gian thở máy trung bình của nhóm
trẻ suy dinh dưỡng và khơng suy dinh dưỡng tại Khoa Hồi sức Ngoại.......... 54
Bảng 4.1: Phân bố giới tính của bệnh nhi theo các tác giả ............................. 57
Bảng 4.2: Tuổi trung bình theo các tác giả ..................................................... 57
Bảng 4.3: Phân bố theo nhóm tuổi theo các tác giả ........................................ 58
Bảng 4.4: Tỉ lệ bệnh nhi suy dinh dưỡng theo các tác giả .............................. 59
Bảng 4.5: Triệu chứng lâm sàng theo các tác giả ........................................... 60
Bảng 4.6: Nguyên nhân viêm mủ màng phổi theo các tác giả........................ 61
Bảng 4.7: Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện ......................... 62
Bảng 4.8: Thời gian đến lúc được phẫu thuật ................................................. 62
Bảng 4.9: Thời gian từ lúc có chẩn đốn đến lúc phẫu thuật.......................... 64
Bảng 4.10: Số lượng bạch cầu của bệnh nhi ................................................... 65
Bảng 4.11: Trung vị chỉ số Hemoglobin của bệnh nhi ................................... 65
Bảng 4.12: Số lượng tiểu cầu của bệnh nhi .................................................... 66
Bảng 4.13: Nồng độ CRP của bệnh theo các tác giả ...................................... 67
Bảng 4.14: Tỉ lệ ni cấy vi khuẩn dương tính trong các nghiên cứu ............ 68
Bảng 4.15: Tỉ lệ từng tác nhân gây bệnh được xác định................................. 68
Bảng 4.16: Phân bố bên phổi bệnh theo các tác giả........................................ 72
Bảng 4.17: Thời gian phẫu thuật theo các tác giả ........................................... 75
Bảng 4.18: Lượng máu mất trong phẫu thuật qua các nghiên cứu ................. 77
Bảng 4.19: Tỉ lệ chuyển mổ mở qua các nghiên cứu ...................................... 78

.


iv

Bảng 4.20: Thời gian hỗ trợ hô hấp trong các nghiên cứu ............................. 80
Bảng 4.21: Thời gian hết sốt sau mổ của bệnh nhi ......................................... 81

Bảng 4.22: Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ................................................. 82
Bảng 4.23: Thời gian nằm viện sau mổ .......................................................... 83
Bảng 4.24: Tổng thời gian nằm viện trong các nghiên cứu ............................ 85
Bảng 4.25: Tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu ............................................ 86

.


v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhi theo nhóm dinh dưỡng................................... 45
Biểu đồ 3.2: Lí do nhập viện. .......................................................................... 46
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ các triệu chứng. .................................................................. 47
Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhi theo kiểu hỗ trợ hô hấp. ................................. 48

.


vi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu khoang màng phổi. ........................................................... 6
Hình 1.2: Hình ảnh X-quang ngực thẳng một trường hợp tràn dịch màng phổi
khu trú bên trái. ............................................................................................... 15
Hình 1.3: Hình ảnh vách fibrin tạo nên các khoang nhỏ trong khoang màng phổi
với dịch có hồi âm bên trong........................................................................... 17
Hình 1.4: Hình ảnh đơng đặc phổi kèm tràn dịch màng phổi khu trú. ........... 18
Hình 1.5: Hình ảnh CLĐT ngực với dày màng phổi, tăng đậm độ lớp mỡ thành
ngực và đốm khí trong khoang màng phổi. .................................................... 19

Hình 1.6: Hình ảnh CLĐT ngực với dày màng phổi và dịch ứ đọng. ............ 20
Hình 1.7: Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ ................................. 30
Hình 2.1: Dụng cụ thao tác trong phẫu thuật. ................................................. 36
Hình 4.1: Hình ảnh viêm phổi kèm tràn dịch màng phổi phải........................ 70
Hình 4.2: Hình ảnh vách hóa trên siêu âm khoang màng phổi của bệnh nhi. 71
Hình 4.3: Hình ảnh khoang màng phổi trong mổ. .......................................... 73
Hình 4.4: Thao tác phá vách trong khoang màng phổi. .................................. 74
Hình 4.5: Vết mổ sau khi kết thúc phẫu thuật................................................. 74
Hình 4.6: Bệnh nhi VMMP phải sau phẫu thuật............................................. 75
Hình 4.7: X-quang ngực thẳng bệnh nhi trước xuất viện ............................... 85

.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mủ màng phổi hay còn gọi là tràn mủ màng phổi được định nghĩa là
sự tích tụ mủ trong khoang màng phổi [3], [51], [54].
VMMP ở trẻ em hầu hết xảy ra sau viêm phổi. Ngoài ra, tình trạng này cịn
có thể do nhiễm khuẩn các cơ quan lân cận như áp xe dưới hoành, áp xe trung
thất, áp xe cột sống. VMMP cũng có thể xuất hiện sau chấn thương ngực hoặc
sau phẫu thuật lồng ngực [51], [54]. Ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ, các biểu hiện
lâm sàng thường khơng điển hình, chủ yếu là triệu chứng của nhiễm trùng hô
hấp như sốt, ho, khó thở... Do đó, chẩn đốn dễ bị bỏ sót, dẫn đến việc điều trị
chưa đúng, chưa kịp thời nên hiệu quả điều trị không cao [10]. Trong những
năm qua, dù các sản phẩm vắc-xin kháng phế cầu cũng như các kháng sinh
ngày càng trở nên phổ biến nhưng tỉ lệ mới mắc của tràn dịch màng phổi cận
viêm phổi và VMMP vẫn có xu hướng tăng [41], [66], [70] .
VMMP diễn tiến qua 3 giai đoạn: giai đoạn xuất tiết, giai đoạn mủ sợi và

giai đoạn tổ chức hóa [6]. VMMP là một quá trình diễn biến liên tục, vì vậy
điều trị phải phù hợp với từng giai đoạn của bệnh để có hiệu quả tốt nhất [3],
[51]. Các phương pháp điều trị bao gồm: kháng sinh, chọc dò, dẫn lưu, dẫn lưu
kết hợp tiêu sợi huyết, phẫu thuật mở ngực và PTNSLNHT.
Hồi cứu y văn thế giới, chúng tơi nhận thấy đã có nhiều nghiên cứu so sánh
hiệu quả điều trị của các phương pháp trên [16], [21], [29], [61], [71]. Đối với
VMMP giai đoạn xuất tiết, điều trị nội khoa với kháng sinh và dẫn lưu là chủ
yếu, bệnh nhi có thể đáp ứng rất tốt nếu kháng sinh được sử dụng sớm và phù
hợp. Khi bệnh nhi kém hoặc khơng đáp ứng vì một ngun nhân nào đó thì
bệnh sẽ tiếp tục diễn tiến qua giai đoạn mủ sợi. Ở giai đoạn này, điều trị cần
những phương pháp tích cực hơn, đó là dẫn lưu khoang màng phổi kèm bơm

.


2

thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật. Hiện nay, phẫu thuật mở ngực khơng cịn
được khuyến khích sử dụng ở trẻ em vì PTNSLNHT đã dần chiếm ưu thế với
ưu điểm về xâm lấn tối thiểu, quan sát tốt hơn các cấu trúc trong khoang màng
phổi và nhiều lợi ích hậu phẫu khác [66]. Chính vì thế điều trị VMMP ở trẻ em
bằng PTNSLNHT dần trở nên phổ biến và ưa chuộng hơn.
Tại Việt Nam, những nghiên cứu về hiệu quả điều trị của các phương pháp
can thiệp trên ở bệnh nhi bị VMMP còn chưa nhiều [1], [5], [8], [10]. Với điều
kiện về chi phí điều trị y tế ở nước ta và mức độ lưu hành của các sản phẩm
tiêu sợi huyết ở các cơ sở y tế cũng như các phản ứng đi kèm của nó nên phương
pháp dùng thuốc tiêu sợi huyết chưa được phổ biến. Chính vì lí do đó, phẫu
thuật mà chủ yếu là PTNSLNHT là phương pháp điều trị chủ yếu ở các bệnh
nhi viêm mủ màng phổi từ giai đoạn mủ sợi trở đi. Tuy nhiên, số lượng nghiên
cứu tổng kết về kết quả điều trị của phương pháp này còn khá hạn chế [1], [8].

Do vậy, nhằm góp phần đánh giá hiệu quả của PTNSLNHT trong điều trị
VMMP trẻ em giai đoạn hiện nay, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để trả
lời câu hỏi nghiên cứu: Kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ trong
điều trị viêm mủ màng phổi ở trẻ em là như thế nào?

.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu nghiên cứu gồm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của VMMP trẻ em.
2. Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị VMMP ở trẻ em bằng phương pháp
phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ.

.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm mủ màng phổi được định nghĩa là sự tích tụ mủ trong khoang màng
phổi. Thuật ngữ empyema – Viêm mủ màng phổi được bắt nguồn từ tiếng Hy
Lạp empyein có nghĩa là “có mủ trong”, trong thuật ngữ y khoa được hiểu là
“có mủ trong khoang màng phổi”. Tình trạng bệnh này đã được nhắc đến từ
thời của Hippocrates, thường xảy ra sau nhiễm trùng phổi và cần phải được dẫn
lưu nếu muốn khỏi bệnh [54]. Tỉ lệ tử vong vẫn còn ở mức cao 6 – 24% đối với
người lớn, ở trẻ em dù tỉ lệ này khá thấp và tiên lượng tốt nhưng kết quả vẫn có

sự khác biệt giữa các nước phát triển so với các nước đang phát triển và các
nước nghèo [12]. Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả
trong nước cho thấy tỉ lệ tử vong dao động từ 6,5 – 35,7% [10]. Trong những
năm gần đây, nhờ có sự tiến bộ của y học, tỉ lệ này đã giảm rõ rệt nhưng đây
vẫn là mối lo ngại đối với gia đình bệnh nhi cũng như ngành y [53].
1.1.1. Dịch tễ
Từ 1997 đến 2007, dù các loại kháng sinh mới và vắc-xin kháng phế cầu xuất
hiện ngày càng nhiều nhưng tỉ lệ mới mắc của tràn dịch màng phổi cận viêm
phổi và VMMP vẫn khơng cải thiện và có xu hướng tăng. Ở trẻ dưới 2 tuổi, tỉ
lệ VMMP tăng gấp đơi. Tương tự, ở nhóm trẻ từ 2 tuổi, tỉ lệ VMMP tăng gần
như gấp 3 trong cùng khoảng thời gian từ 1997-2007 [3], [53], [55]. Nguyên
nhân chính xác lí giải cho sự tăng của tỉ lệ VMMP vẫn chưa được biết rõ. Tỉ lệ
mới mắc của viêm phổi ở trẻ em đạt đỉnh ở độ tuổi dưới 5 có thể là lời lí giải
hợp lí cho tình trạng này. Tuy nhiên, một nghiên cứu ở Scotland từ năm 1998
đến 2005 cho thấy tỉ lệ viêm phổi không thay đổi có ý nghĩa thống kê qua các
năm và đưa ra kết luận rằng tình trạng tăng số trường hợp VMMP ở trẻ em

.


5

khơng liên quan đến tình trạng viêm phổi [12]. Có tác giả còn cho rằng nguyên
nhân một phần là do sự hạn chế sử dụng kháng sinh ở cơ sở chăm sóc y tế ban
đầu để tránh kháng thuốc, vấn đề này thường xảy ra ở các nước phát triển [66].
Ngồi ra, một ý kiến khác cho rằng tình trạng này là do sự có mặt của vắc-xin
7v-PVC (7-valent pneumococcal vaccine). Vắc-xin này không chứa các huyết
thanh kháng các chủng phế cầu thường gây VMMP cận viêm phổi như 1, 3, 7F,
19A. Vì vậy, tỉ lệ viêm phổi do các chủng phế cầu có trong 7v-PVC có xu
hướng giảm nhưng tỉ lệ viêm phổi do các chủng phế cầu không có trong 7vPVC lại tăng dẫn đến tỉ lệ mới mắc của VMMP cũng tăng theo [70].

Về sự phân bố bệnh tuổi, nhiều nghiên cứu cho thấy độ tuổi thường gặp
VMMP là 1–5 năm [12], [43], [44].
Một số nghiên cứu cho thấy VMMP dễ xảy ra trên các trẻ bị thiếu dinh dưỡng
hoặc suy dinh dưỡng [39], [44], [48].
1.1.2. Giải phẫu
Màng phổi là lớp thanh mạc bao bọc phổi, gồm lá thành và lá tạng. Giữa
hai lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi. Bình thường trong khoang
màng phổi có một ít dịch giúp lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ [7].
Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. Ở rốn phổi, lá tạng
quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới (tạo
nên dây chẳng phổi hay dây chẳng tam giác). Lá tạng lách vào các khe liên
thùy và ngăn các thùy với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi,
cịn ở mặt ngồi thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành [2], [7].

.


6

Hình 1.1: Giải phẫu khoang màng phổi.
“Nguồn: Tạ Khánh Vân (2002)” [10].
Lá thành lót mặt trong lồng ngực, liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi và tạo
nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hồnh. Lá thành cuốn
lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng như phổi,
lá thành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hồnh, góc sườn trung thất
trước, góc sườn trung thất sau, góc hồnh trung thất [2], [7].
Khoang màng phổi là một khoang ảo, nằm giữa màng phổi tạng và màng
phổi thành. Hai màng phổi áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau làm cho
phổi nở ra hoặc co lại lúc hô hấp một cách dễ dàng. Mỗi phổi có một khoang
màng phổi riêng, không thông nối với nhau. Khi màng phổi bị viêm, trong

khoang màng phổi có thể chứa dịch hoặc máu, mủ, đó là tràn dịch màng phổi
hoặc tràn mủ màng phổi. Khi màng phổi thành hoặc màng phổi tạng bị rách
do viêm hoặc chấn thương, khơng khí tràn vào khoang màng phổi gây nên
tràn khí màng phổi [7].

.


7

1.2. SINH LÍ – SINH LÍ BỆNH
Khoang màng phổi là một khoang ảo với áp lực âm trung bình khoảng -5cm
nước. Áp lực trong khoang màng phổi dao động từ -2 đến -8 cm nước theo thì
thở và hít vào. Lượng dịch trung bình trong khoang màng phổi là khoảng 0,5–
1ml với nồng độ prơtein 1–2g/100ml. Có khoảng 1.500–4.500 tế bào trong một
mili lít dịch màng phổi, chủ yếu là các đại thực bào và tế bào đơn nhân [2]
1.2.1. Nguồn gốc dịch màng phổi
Dịch màng phổi được hình thành từ các mao mạch màng phổi, khoảng kẽ
của phổi, hệ thống bạch mạch trong lồng ngực, các mạch máu trong lồng ngực
hoặc từ khoang màng bụng [2].
1.2.1.1. Từ khoảng kẽ của phổi
Phần lớn dịch màng phổi bắt nguồn từ khoảng kẽ để đi vào khoang màng
phổi, đặc biệt trong các tình trạng bệnh lý. Tăng áp lực khoảng kẽ, tăng tính
thấm của phổi (phù phổi) dẫn đến tăng lượng dịch trong khoang màng phổi [2].
1.2.1.2. Từ các mao mạch màng phổi
Dịch được vận chuyển từ hệ mao mạch màng phổi vào khoang màng phổi và
được dẫn lưu ra bằng hệ mao mạch màng phổi theo phương trình của định luật
Starling [2].

.

8

1.2.1.3. Từ chấn thương mạch máu hoặc ống ngực
Nếu ống ngực bị vỡ sẽ gây tràn dịch dưỡng trấp màng phổi. Tương tự như
vậy, khi một mạch máu lớn trong lồng ngực bị vỡ do bệnh hoặc chấn thương
sẽ gây ra tràn máu màng phổi [2].
1.2.1.4. Từ khoang bụng
Tràn dịch màng phổi có thể xảy ra nếu có dịch tự do trong ổ bụng và nếu có
các lỗ trên cơ hồnh. Ở những tình trạng này, dịch sẽ di chuyển từ khoang màng
bụng vào khoang màng phổi vì áp lực trong khoang màng phổi thấp hơn [2].
1.2.2. Sự hấp thu dịch màng phổi
Dịch màng phổi sau khi được hình thành, đi vào khoang màng phổi theo hai
con đường dưới đây:
 Hấp thu qua hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi.
 Hấp thu qua hệ thống bạch mạch lá thành màng phổi.
Dịch màng phổi được hấp thu chủ yếu qua hệ thống bạch mạch lá thành màng
phổi. Khoang màng phổi được thông với các mạch bạch huyết ở màng phổi
thành bởi các lỗ có trên lá màng phổi này mà ở màng phổi tạng khơng có [2].
1.2.3. Bệnh sinh của các tràn dịch màng phổi
Bình thường, một lượng nhỏ dịch (0,01 ml/kg/h) luôn luôn được tiết vào
khoang màng phổi từ các mao mạch ở màng phổi thành. Hầu hết tất cả dịch này
được tái hấp thu bởi hệ bạch huyết ở màng phổi thành, có khả năng được hấp
thu ít nhất 0,2 ml/kg/giờ. Tràn dịch màng phổi xuất hiện khi dịch màng phổi
được hình thành vượt quá lượng dịch được hấp thu [2].

.

9

1.2.3.1. Tăng hình thành dịch màng phổi
Tăng hình thành dịch màng phổi có thể xảy ra khi có sự gia tăng dịch khoảng
kẽ phổi hoặc khi một trong các hệ số của phương trình Starling bị thay đổi theo
hướng hình thành dịch nhiều hơn.
 Tăng dịch khoảng kẽ: Nguyên nhân phổ biến nhất của tăng hình thành
dịch màng phổi là tăng dịch khoảng kẽ trong phổi. Đây là cơ chế chủ
yếu cho sự hình thành dịch màng phổi ở bệnh nhân suy tim sung huyết,
tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, hội chứng suy hô hấp cấp và trong
những trường hợp ghép phổi.
 Tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch có thể xảy ra trong suy thất
phải, suy thất trái, tràn dịch màng tim hoặc hội chứng tĩnh mạch chủ
trên.
 Giảm áp lực khoang màng phổi: Tình trạng phổ biến nhất gây ra giảm
áp lực màng phổi là tắc nghẽn phế quản dẫn đến xẹp phổi và giảm áp
lực trong màng phổi cũng xảy ra khi màng phổi tạng bị bao phủ bởi
một lớn collagen và phổi bị bó lại.
 Tăng tính thấm mao mạch: Tăng tính thấm mao mạch cũng có thể dẫn
tới tăng hình thành dịch màng phổi. Trong phương trình Starling, tăng
tính thấm màng phổi được thể hiện tăng Lp (hệ số lọc). Nếu bề mặt
màng phổi bị viêm, thì tính thấm của các mao mạch tăng rất cao.
 Xuất hiện dịch tự do màng bụng, chấn thương ống ngực hoặc mạch
máu trong lồng ngực [2].
1.2.3.2. Giảm hấp thu dịch màng phổi
 Tắc nghẽn hệ bạch huyết: Nguyên nhân phổ biến nhất của giảm hấp
thu dịch trong khoang màng phổi là sự tắc nghẽn dẫn lưu bạch huyết

.

0

màng phổi thành. Sự tắc nghẽn này trong các bệnh ác tính của lồng
ngực là một yếu tố quan trọng góp phần hình thành dịch màng phổi
 Tăng áp lực tính mạch hệ thống: Vì hệ bạch huyết được dẫn lưu về hệ
thống tuần hoàn tĩnh mạch nên sự gia tăng áp lực trong các tĩnh mạch
trung tâm sẽ làm giảm dẫn lưu của hệ bạch huyết [2].
1.3. NGUYÊN NHÂN
VMMP ở trẻ em thường xuất hiện sau viêm phổi do khơng được điều trị thích
hợp và kịp thời, hoặc do nhiễm khuẩn các cơ quan lân cận như áp xe dưới
hoành, áp xe trung thất, áp xe cạnh cột sống. VMMP cũng có thể xuất hiện sau
chấn thương ngực hoặc sau phẫu thuật lồng ngực. Trong giai đoạn hồi phục sau
nhiễm siêu vi như thủy đậu, sởi, trẻ em thường dễ bị nhiễm trùng hơ hấp dưới
và có thể diễn tiến đến VMMP. Những tình trạng như bệnh phổi mạn, đái tháo
đường, sử dụng steroid kéo dài, ghép tạng đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
và tình trạng hít sặc nhiều lần cũng có thể thúc đẩy xảy ra VMMP ở trẻ em [51],
[71].
VMMP cũng có thể do nhiễm trùng thứ phát xảy ra sau tràn máu màng phổi
hay dập phổi do chấn thương. Đôi khi, VMMP xảy ra sau vết thương thấu ngực
hay nhiễm trùng khoang màng phổi sau phẫu thuật mở ngực, xì miệng nối thực
quản hay thủng thực quản trong lồng ngực sau nong hẹp thực quản. VMMP thứ
phát xảy ra sau viêm tụy cấp cũng đã được báo cáo [51].
1.4. VI KHUẨN HỌC
Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất của VMMP trẻ em
theo các nghiên cứu ở Anh Quốc, Hoa Kỳ các nước phát triển khác [11], [13],
[71].
Các kỹ thuật phân tử mới có thể xác định được sự hiện diện phế cầu trong
khoảng 75% tất cả các mẫu dịch màng phổi [66].

.


1

Ở trẻ dưới 6 tháng tuổi và VMMP phức tạp sau chấn thương, vi khuẩn thường
gặp lại là Staphylococcus aureus, Haemophilis influenzae, Streptococcus
pyogenes và ít gặp hơn là Klebsiella pneumoniae, Bacteroides sp và các vi
khuẩn kị khí khác. Một số báo cáo riêng lẻ đề cập về VMMP do Pseudomonas
aerruginosa, một số chủng Streptococci hiếm, Proteus, Salmonella và
Yersinia…[11], [37], [71].
Hệ vi khuẩn gây bệnh ở các nước đang phát triển cũng có sự khác biệt với
các nước phát triển, Staphylococcus aureus là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu,
đặc biệt là trong những tháng nóng ẩm khi vấn đề nhiễm trùng da do tụ cầu trở
nên phổ biến [11], [37], [71].
1.5. BỆNH HỌC
Bệnh học của VMMP diễn tiến theo 3 giai đoạn:
 Giai đoạn I: Giai đoạn xuất tiết.
 Giai đoạn II: Giai đoạn mủ sợi hóa.
 Giai đoạn III: Giai đoạn tổ chức hóa.
Giai đoạn I: Giai đoạn xuất tiết
Viêm phổi tác động lên màng phổi tạng và làm tăng đáp ứng viêm, tăng tính
thấm thành mạch gây tích tụ dịch trong khoang màng phổi. Quá trình nhiễm
trùng tiếp diễn khiến dịch này trở thành dịch nhiễm trùng–dịch tiết. Các hóa
chất trung gian bao gồm amin hoạt hóa, polypeptit hoạt hóa các sản phẩm từ
chuỗi enzym phản ứng kích hoạt hệ thống li giải, càng làm tăng tính thấm thành
mạch. Chu trình đơng máu và hệ thống bổ thể bắt đầu được kích hoạt. Enzym
li giải từ bạch cầu đa nhân, cytokin từ tế bào trung mơ lót trong khoang màng
phổi và độc tố từ vi khuẩn góp phần điều khiển quá trình viêm. Các sản phẩm
viêm bao gồm dịch viêm, vi khuẩn, bạch cầu và các mảnh vỡ tế bào hiện diện

.


2

trong dịch màng phổi. Sự diễn tiến từ giai đoạn này sang giai đoạn kế phụ thuộc
vào nhiều yếu tố: khả năng tiêu diệt vi khuẩn của bạch cầu, tác nhân gây bệnh,
hệ miễn dịch của cơ thể và kháng sinh [51].
Giai đoạn II: Giai đoạn mủ sợi
Quá trình viêm tiếp tục diễn tiến kích hoạt chu trình đơng máu và bất hoạt
khả năng tiêu sợi huyết, do đó các mảng fibrin được hình thành trong khoang
màng phổi. Nguyên bào sợi tăng sinh hòa cùng với đại thực bào, vi khuẩn và
fibrin tạo nên các mảng mủ. Mảng này phủ bề mặt của hai màng phổi, sau đó
các dải fibrin ngăn trong khoang màng phổi thành những khoang nhỏ và tích tụ
dịch mủ trong đó. Trên lâm sàng, giai đoạn này là giai đoạn thường gặp nhất ở
trẻ em [51].
Giai đoạn III: Giai đoạn tổ chức hóa
Nguyên bào sợi tiếp tục tăng sinh và các mô sợi dần thay thế fibrin. Quá trình
này giúp khu trú ổ nhiễm trùng. Các lớp sợi có ở cả 2 màng phổi và trong
khoang màng phổi làm cho phổi bị giới hạn không thể giãn nở được. Nếu để
VMMP diễn tiến đến giai đoạn này thì lớp vỏ màng phổi dày cùng với phổi xẹp
sẽ hạn chế sự di động của lồng ngực theo nhịp thở. Thùy phổi đông đặc là nguồn
gây ra nhiễm trùng kéo dài nếu để chúng tiếp tục xẹp. Can thiệp chậm trễ trong
giai đoạn này sẽ làm mất vĩnh viễn một phần chức năng phổi hoặc giãn phế
quản. Lớp vỏ màng phổi có sự cung cấp máu từ các mơ lân cận vì thế khi phẫu
thuật bóc vỏ màng phổi có thể gây mất nhiều máu [51].
VMMP là một bệnh có diễn tiến động, khơng có thời điểm cụ thể nào phân
chia rõ ràng các giai đoạn. Từ giai đoạn I, dịch màng phổi từ trong chuyển sang
đục dần, hình thành các mảng fibrin, mảng giả mạc; các mảng này “khô’ và

“cứng” dần tạo thành các vách, bên trong vẫn là dịch mủ, sau đó dịch mủ “khơ”

.


3

dần, các mảng fibrin tiếp tục “cứng”, hình thành lớp vỏ màng phổi cứng, chắc
làm giới hạn sự hoạt động của phổi [51].
VMMP diễn tiến liên tục theo thứ tự các giai đoạn kể trên. Tất cả phụ thuộc
vào phương pháp điều trị, mức độ đáp ứng điều trị và tình trạng bệnh của thùy
phổi tương ứng. VMMP có thể lan tỏa và ảnh hưởng lên toàn bộ khoang màng
phổi hay chỉ khu trú từng vùng [3], [51], [54].
1.6. Lâm sàng
Đại đa số trường hợp VMMP ở trẻ em xuất phát từ viêm phổi nên bệnh nhi
VMMP có biểu hiện lâm sàng tương tự như bệnh nhi bị viêm phổi: sốt, ho,
thở nhanh. Một số trẻ có thể có triệu chứng đau ngực kiểu màng phổi [3],
[10], [51]. Trẻ thường nằm nghiêng bên bệnh để giảm đau và dễ thở hơn.
Bệnh nhi viêm đáy phổi có thể biểu hiện đau bụng. Bệnh nhi đã được điều trị
48 giờ mà vẫn tiếp tục sốt và khơng có dấu hiệu cải thiện thì nên nghi ngờ có
tràn dịch màng phổi. Bệnh sử lúc này nên khai thác rõ loại thuốc, kháng sinh
đã dùng và tiền căn tiếp xúc với nguồn lao. Tiền căn về hội chứng xâm nhập
đặc biệt không được bỏ sót ở trẻ nhỏ [51].
Hầu hết các bệnh nhi VMMP đều có sốt, mạch nhanh và thở nhanh. Một vài
trường hợp có xuất hiện tím, mặc dù triệu chứng này khó phát hiện trên bệnh
nhi thiếu máu. Độ bão hịa oxy mao mạch đặc biệt quan trọng, chỉ số này nhỏ
hơn 92% là một dấu hiệu nặng của bệnh. Thăm khám lâm sàng cịn cần phải
đánh giá tình trạng mất nước của bệnh nhi. Các dấu hiệu lâm sàng ở ngực trên
bệnh nhi VMMP bao gồm hội chứng ba giảm (giảm phế âm, rung thanh giảm
và gõ đục bên bệnh), giảm cử động lồng ngực. Khi lượng dịch trong khoang

màng phổi lớn có thể đẩy lệch trung thất, biểu hiện bằng khí quản bị đẩy lệch
và tiếng tim ở mỏm cũng bị lệch về phía đối diện, đây là các triệu chứng ít gặp
vì thường phổi bên bệnh sẽ xẹp làm bù trừ hiệu ứng đẩy lệch [51].

.


4

1.7. CẬN LÂM SÀNG:

1.7.1. Hình ảnh học
1.7.1.1. X-quang ngực
Bất kỳ trường hợp nào nghi ngờ tràn dịch màng phổi đều cần được chụp Xquang ngực [2].
X-quang ngực thẳng không thể xác định chẩn đốn VMMP, nhưng thường
là chẩn đốn hình ảnh đầu tiên gợi ý sự hiện diện của dịch trong khoang màng
phổi. Dấu hiệu sớm nhất trên phim bao gồm mờ góc sườn hồnh và xóa bờ
vịm hồnh. X-quang ngực thẳng có hình ảnh mờ góc sườn hồnh khi chứa
khoảng 175ml dịch trong khoang màng phổi. Tuy nhiên, phim nghiêng có thể
phát hiện được tràn dịch màng phổi dù chỉ có 50 ml dịch trong khoang màng
phổi [19], [62], [66]. Giới hạn trên của bóng mờ tràn dịch là đường cong
Damoiseau (đường cong lõm hướng vào trong, hướng lên cao ở phía ngoại
biên về phía nách). X-quang ngực đơi khi không thể giúp phân biệt được là
dịch trong khoang màng phổi hay dày màng phổi, cũng không thể giúp đánh
giá giai đoạn của VMMP [2].

.