kết quả sau 10 năm phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.89 MB, 106 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
TRẦN XUÂN HÙNG
KẾT QUẢ SAU 10 NĂM
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TOÀN BỘ MẠC TREO
TRỰC TRÀNG VÀ BẢO TỒN CƠ THẮT
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
TP. HỒ CHÍ MINH – 2020
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
TRẦN XUÂN HÙNG
KẾT QUẢ SAU 10 NĂM
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TOÀN BỘ MẠC TREO
TRỰC TRÀNG VÀ BẢO TỒN CƠ THẮT
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: 8720104
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN HỮU THỊNH
TP. HỒ CHÍ MINH – 2020
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Trần Xn Hùng
.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4
1.1. MẠC TREO TRỰC TRÀNG, CÁC MẠC CHẬU HƠNG VÀ HÌNH THỂ
NGỒI TRỰC TRÀNG ..........................................................................................4
Mạc treo trực tràng ...............................................................................................4
Mạc chậu hơng .....................................................................................................6
Hình thể ngồi và liên quan các tạng trong chậu hông của trực tràng .................8
Giải phẫu phần thấp trực tràng và ống hậu môn ..................................................9
1.2. BẠCH HUYẾT TRỰC TRÀNG ....................................................................10
1.3. HỆ THẦN KINH CHI PHỐI TRỰC TRÀNG ...............................................11
Hệ thần kinh tự động vùng chậu ........................................................................11
Hệ thần kinh gai sống .........................................................................................11
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG ..........................................12
Đại thể ................................................................................................................12
Vi thể ..................................................................................................................12
1.5. XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG .............................................13
.
Theo Dukes .........................................................................................................13
Theo Ủy ban liên hợp về ung thư Hoa Kỳ (AJCC) 7th edition...........................13
1.6. SỰ XÂM LẤN DI CĂN CỦA UNG THƯ TRỰC TRÀNG .........................15
Tại chỗ ................................................................................................................15
Xâm lấn trực tiếp vào các tạng lân cận ..............................................................15
Hệ bạch huyết .....................................................................................................15
Di căn theo đường máu ......................................................................................16
1.7. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG.............................16
1.8. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG ...............................19
Nguyên tắc ..........................................................................................................19
Chỉ định phẫu thuật: ...........................................................................................19
Các phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng qua nội soi ổ bụng .................22
1.9. TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TOÀN BỘ MẠC TREO
TRỰC TRÀNG VÀ BẢO TỒN CƠ THẮT ..........................................................23
Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng .....................................................23
Vai trò của việc lấy bỏ mạc treo trực tràng trong phẫu thuật trực tràng ............24
Tổng quan về kết quả ung thư học và sống còn của phẫu thuật nội soi cắt toàn
bộ mạc treo trực tràng.........................................................................................25
Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng tiêu chuẩn ...........................26
Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua ngả hậu mơn.................29
Phẫu thuật robot cắt tồn bộ mạc treo trực tràng ...............................................31
1.10. ĐIỂM QUA CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC ....................................32
1.11. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ TRƯỚC VÀ SAU MỔ CHO UNG THƯ TRỰC
TRÀNG ..................................................................................................................33
Xạ trị ...................................................................................................................34
Hoá trị .................................................................................................................35
NCCN Guidelines Version 2.2018: ....................................................................36
1.12. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIÊN LƯỢNG UNG THƯ TRỰC
TRÀNG ..................................................................................................................38
Yếu tố bệnh nhân ................................................................................................38
Yếu tố khối u ......................................................................................................38
Các yếu tố đi kèm khối u ....................................................................................39
.
Các yếu tố liên quan đến điều trị ........................................................................39
Yếu tố gen và miễn dịch .....................................................................................39
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............................40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................40
Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................40
Cỡ mẫu ...............................................................................................................40
Biến số ................................................................................................................40
Tiêu chuẩn chọn bệnh.........................................................................................42
Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................42
Kế hoạch thu thập số liệu: ..................................................................................42
Kế hoạch theo dõi tái khám: ...............................................................................42
Xử lý phân tích số liệu .......................................................................................43
Xem xét khía cạnh đạo đức: ...............................................................................43
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................45
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ............................................................................45
Tuổi.....................................................................................................................45
Giới .....................................................................................................................45
3.2. PHẪU THUẬT ...............................................................................................45
Phương pháp phẫu thuật .....................................................................................45
Mở hồi tràng ra da ..............................................................................................46
3.3. BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT .....................................................................46
Biến chứng..........................................................................................................46
Loại biến chứng ..................................................................................................46
3.4. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ ..................................................................................47
Vị trí u.................................................................................................................47
Bờ cắt dưới .........................................................................................................47
Hai bờ diện cắt ....................................................................................................48
Độ biệt hóa .........................................................................................................49
Độ xâm lấn trong thành khối u (pT) ...................................................................49
Di căn hạch .........................................................................................................49
.
Giai đoạn ung thư theo TNM .............................................................................50
Hóa trị sau mổ ....................................................................................................50
Xạ trị sau mổ ......................................................................................................50
Tái phát tại chỗ ...................................................................................................50
Di căn xa .............................................................................................................53
Sống cịn .............................................................................................................56
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................64
4.1. TÍNH TRIỆT CĂN CỦA PHẪU THUẬT .....................................................64
4.2. ĐIỀU TRỊ HÓA- XẠ TRỊ ..............................................................................65
4.3. TÁI PHÁT TẠI CHỖ .....................................................................................67
4.4. DI CĂN LỖ TROCAR ...................................................................................69
4.5. DI CĂN XA ....................................................................................................70
4.6. SỐNG CÒN ....................................................................................................72
KẾT LUẬN ...............................................................................................................78
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bệnh án thu thập số liệu
Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh
Kết luận Hội đồng đánh giá luận văn Thạc sĩ
Bản nhận xét của người phản biện 1 và 2
Giấy xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến Hội đồng
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
.
Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
CTBMTTT
Mạc treo trực tràng
MTTT
Ung thư trực tràng
UTTT
Thần kinh tự động vùng chậu
TKTĐVC
Phẫu thuật nội soi
PTNS
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH
Tiếng Việt
Tiếng Anh
Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
Total Mesorectal Excision
Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa
National Comprehensive Cancer
Kỳ
Network
Hiệp hội ung thư đại trực tràng
Japanese Society for Cancer of the
Nhật Bản
Colon and Rectum
Hiệp hội ung thư Châu Âu
European Society for Medical
Viết tắt
TME
NCCN
JSCCR
ESMO
Oncology
Cộng hưởng từ
Magnetic Resonance Imaging
MRI
Diện cắt theo chu vi
Circumferential Resection Margin
CRM
Cắt lớp vi tính
Computed Tomography
Mạc treo trực tràng
Mesorectal Fascia
MRF
Uỷ ban ung thư Hoa Kỳ
American Joint Committee on
AJCC
CT scan
Cancer
Phẫu thuật cắt trực tràng phối hợp Abdominoperineal resection
APR
ngã bụng và tầng sinh môn
Phẫu thuật cắt trước thấp
Low anterior resection
LAR
Viện ung thư quốc gia Nhật Bản
National cancer center
NCC
Kháng nguyên ung thư phôi
Carcinoma Embryonic Antigen
CEA
Siêu âm trong lòng trực tràng
Transrectal ultrasound
TRUS
Cắt gian cơ thắt
Intersphincteric resection
Tổ chức điều trị ung thư châu Âu
European organisation for research
and treatment of cancer
.
ISR
EORTC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Bảng đối chiếu xếp giai đoạn TNM..........................................................14
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ biệt hóa .........................................................49
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo độ xâm lấn của khối u .......................................49
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo di căn hạch.........................................................49
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn ung thư ...............................................50
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo hóa trị sau mổ ....................................................50
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo xạ trị sau mổ ......................................................50
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo vị trí tái phát tại chỗ ..........................................51
Bảng 3.8. Liên quan giữa độ biệt hóa và tái phát tại chỗ ..........................................51
Bảng 3.9. Liên quan giữa giai đoạn T và tái phát tại chỗ .........................................51
Bảng 3.10. Liên quan giữa di căn hạch và tái phát tại chỗ .......................................52
Bảng 3.11. Liên quan giữa giai đoạn và tái phát tại chỗ ...........................................52
Bảng 3.12. Liên quan giữa hóa trị sau mổ và tái phát tại chỗ ...................................52
Bảng 3.13. Liên quan giữa xạ trị sau mổ và tái phát tại chỗ .....................................53
Bảng 3.14. Liên quan giữa vị trí u và tái phát tại chỗ ...............................................53
Bảng 3.15. Liên quan giữa độ biệt hóa và di căn xa .................................................54
Bảng 3.16. Liên quan giữa giai đoạn T và di căn xa .................................................55
Bảng 3.17. Liên quan giữa di căn hạch và di căn xa .................................................55
Bảng 3.18. Liên quan giữa giai đoạn và di căn xa ....................................................55
Bảng 3.19. Liên quan giữa hóa trị sau mổ và di căn xa ............................................56
Bảng 3.20. Liên quan giữa xạ trị sau mổ và di căn xa ..............................................56
Bảng 4.1. Kết quả về mặt ung thư học và sống còn sau phẫu thuật cắt toàn bộ mạc
treo trực tràng và bảo tồn cơ thắt của nghiên cứu này ..............................................74
Bảng 4.2. Kết quả ung thư học và sống còn của phẫu thuật nội soi TME trên thế giới
...................................................................................................................................75
Bảng 4.3. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với kết quả ung thư học và sống
còn .............................................................................................................................76
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp mổ. ..........................................45
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân mở hồi tràng ra da. ................................................46
Biểu đồ 3.3. Biến chứng phẫu thuật ..........................................................................47
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo vị trí u. ...........................................................47
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo chiều dài bờ dưới khối u đến bờ cắt dưới. ....48
Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo bờ diện cắt. ....................................................48
Biểu đồ 3.7. Đường biểu diễn thời gian sống cịn tồn bộ sau 3 năm ......................57
Biểu đồ 3.8. Đường biểu diễn thời gian sống không bệnh sau 3 năm ......................57
Biểu đồ 3.9. Đường biểu diễn thời gian sống cịn tồn bộ sau 5 năm ......................58
Biểu đồ 3.10. Đường biểu diễn thời gian sống không bệnh sau 5 năm ....................58
Biểu đồ 3.11. Đường biểu diễn thời gian sống cịn tồn bộ sau 10 năm ..................59
Biểu đồ 3.12. Đường biểu diễn thời gian sống không bệnh sau 10 năm ..................60
Biểu đồ 3.13. Đường biểu diễn thời gian sống cịn tồn bộ giữa các giai đoạn sau 3
năm ............................................................................................................................60
Biểu đồ 3.14. Đường biểu diễn thời gian sống cịn tồn bộ giữa các giai đoạn sau 5
năm ............................................................................................................................61
Biểu đồ 3.15. Đường biểu diễn thời gian sống cịn tồn bộ giữa các giai đoạn sau 10
năm ............................................................................................................................61
Biểu đồ 3.16. Đường biểu diễn thời gian sống không bệnh giữa các giai đoạn sau 3
năm ............................................................................................................................62
Biểu đồ 3.17. Đường biểu diễn thời gian sống không bệnh giữa các giai đoạn sau 5
năm ............................................................................................................................62
Biểu đồ 3.18. Đường biểu diễn thời gian sống không bệnh giữa các giai đoạn
sau 10 năm. ...............................................................................................................63
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Mạc treo trực tràng trên thiết đồ ngang .......................................................5
Hình 1.2. Hệ thống mạch máu nằm trong mạc treo trực tràng: (1) Chụp động mạch
nhìn thẳng; (2) chụp động mạch nhìn nghiêng; (3) chụp tĩnh mạch. ..........................6
Hình 1.3. Các mạc trong chậu hơng (thiết đồ ngang) .................................................7
Hình 1.4. Các mạc trong chậu hơng (thiết đồ dọc) .....................................................7
Hình 1.5. Mạc cùng trực tràng trong phẫu thuật nội soi (đã cắt) ................................8
Hình 1.6. Giải phẫu học ống hậu mơn-trực tràng .....................................................10
Hình 1.7. Dẫn lưu bạch huyết trực tràng ...................................................................11
Hình 1.8. Hệ thần kinh tự động vùng chậu ...............................................................12
Hình 1.9. Siêu âm lòng trực tràng ............................................................................ 17
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là ung thư thường gặp nhất của ống tiêu hóa, theo
GLOBOCAN 2018[20], ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 ở nam (10,9%) và
thứ 2 ở nữ (9,5%), là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư (8,5%), sau ung thư
phổi, gan và dạ dày. Báo cáo dịch tễ tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2017, ở lứa tuổi
trên 40 trong giai đoạn 1995-2014, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 ở nam
(11,3%) sau ung thư phổi và gan, đứng thứ 3 ở nữ (8,8%) sau ung thư vú và cổ tử
cung [4]. Tỷ lệ ung thư trực tràng (UTTT) so với ung thư đại tràng là 1:3 đến 1:2, tuy
nhiên số mới mắc là tương đương nhau[86].
Quan điểm điều trị UTTT thay đổi rất nhiều trong ba thập niên gần đây qua hai
cuộc cách mạng. Thứ nhất, năm 1979, Heald [45] đưa ra khái niệm mạc treo trực
tràng (MTTT), nghiên cứu của ông và các tác giả khác chứng minh có sự hiện diện
của tế bào ung thư trong MTTT. Năm 1982 Heald [47] lần đầu tiên trình bày kĩ thuật
cắt tồn bộ mạc treo trực tràng (CTBMTTT), nhiều cơng trình nghiên cứu đã được
tiến hành và đã chứng minh được sự lấy bỏ toàn bộ MTTT trong phẫu thuật UTTT đã
làm giảm tái phát tại chỗ từ 30% còn 5-8% [49], [73], [87], [113] thời gian sống cịn
tồn bộ sau 5 năm tăng từ 48-50% lên 68-75%[92] giảm tỷ lệ rối loạn chức năng
bàng quang từ 20% còn dưới 5%, biến chứng liệt dương còn 15-25%[60], [63],[113].
Thứ hai là sự chuyển đổi mang tính lịch sử từ mổ mở sang phẫu thuật nội soi (PTNS)
vào đầu thập niên 90. Nhiều nghiên cứu[125], [126] đã công nhận lợi ích của PTNS
như giảm chấn thương phẫu thuật, giảm biến chứng hậu phẫu, thời gian hồi phục
nhanh, sẹo mổ nhỏ, tỷ lệ sống còn tương tự như các phẫu thuật mổ mở kinh điển và
đạt kết quả tốt về mặt ung thư học. Trong phẫu thuật trực tràng, PTNS cịn có ưu
điểm giúp tạo phẫu trường rộng rãi do sự phóng đại của hình ảnh qua kính soi, ánh
sáng tối ưu giúp bác sĩ phẫu thuật quan sát rõ các cấu trúc mạch máu và thần kinh
vùng chậu, phẫu tích trở nên thuận lợi, dễ bảo tồn được TKTĐVC, tránh được các tai
biến như chảy máu trước xương cùng, tổn thương niệu quản, bó mạch sinh dục[89]...
CTBMTTT được xem là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật điều trị UTTT 1/3
giữa và dưới. Năm 2002, Nguyễn Hoàng Bắc thực hiện cắt đoạn đại trực tràng nối
1
.
máy nội soi đầu tiên ở Việt Nam, sau đó từ năm 2003 các trung tâm ngoại khoa lớn
(BV Chợ Rẫy, BV Đại Học Y-Dược, BV Việt Đức, BV 108…) đã áp dụng kĩ thuật
CTBMTTT trong phẫu thuật nội soi điều trị UTTT và ngày càng triển khai rộng rãi
và đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả về phương diện ung thư và sống cịn tuy
nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá về kết quả lâu dài sau 10 năm của phương pháp
này tại Việt Nam. Như vậy, liệu PTNS CTBMTTT có an tồn và khả thi về phương
diện ung thư, có kết quả tốt về mặt sống còn với thời gian theo dõi lâu dài lên đến
trên 10 năm. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả về mặt ung
thư học và sống cịn của phẫu thuật nội soi cắt tồn bộ mạc treo trực tràng và bảo tồn
cơ thắt sau 10 năm.
2
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ tái phát tại chỗ và tỷ lệ di căn xa tại thời điểm 3 năm, 5 năm và
10 năm của phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và bảo tồn cơ thắt trong
ung thư trực tràng.
2. Xác định tỷ lệ sống cịn tồn bộ và tỷ lệ sống thêm không bệnh tại thời điểm
3 năm, 5 năm và 10 năm sau mổ của phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng và bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng.
3
.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng bắt đầu được chính thức báo cáo từ thế kỉ
19, trong 250 năm qua, việc điều trị ung thư trực tràng đã thay đổi đáng kể. Từng
được coi là một căn bệnh nan y, liệu pháp điều trị đa mô thức đã cải thiện tỷ lệ tử
vong từ 100% đến dưới 4% đối với ung thư trực tràng tiến triển. Sự giảm ngoạn mục
đó là do sự phát triển của các kĩ thuật phẫu thuật dựa trên sự hiểu biết ngày càng sâu
rộng về giải phẫu và bệnh học. Điều trị ung thư trực tràng ngày nay là phương pháp
điều trị đa mô thức bao gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, miễn dịch, trong đó phẫu thuật
là phương pháp điều trị chủ yếu. Phẫu thuật ung thư trực tràng ngày càng phát triển
theo thời gian, mục tiêu của phẫu thuật không chỉ đơn thuần là điều trị triệt căn, tăng
thời gian sống còn, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa… mà còn chú trọng vào bảo
tồn chức năng tiết niệu, sinh dục và chức năng đi cầu, cải thiện chất lượng sống sau
mổ.
Trong nửa đầu thế kỉ 20, việc phục hồi lưu thông ruột bằng kĩ thuật đường mổ
qua ngã bụng và xương cùng hoặc phẫu thuật cắt trước. Sự phát triển của những dụng
cụ khâu nối mới, máy khâu nối thẳng, vòng và phẫu thuật nội soi trong nửa sau thế kỉ
20 cũng góp phần thay đổi đáng kể phẫu thuật trực tràng với miệng nối có thể thực
hiện rất thấp (cách rìa hậu mơn 3cm), diện cắt an tồn, làm cho phẫu thuật trực tràng
ngày càng dễ dàng hơn và giảm tỷ lệ các tai biến biến chứng. Tuy nhiên phẫu thuật
cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, nối thấp tận tận làm thay đổi giải phẫu và sinh lý của
bóng trực tràng, dẫn đến suy giảm chức năng hậu môn trực tràng, đi cầu gấp, són
phân, tiêu khơng tự chủ.
1.1. MẠC TREO TRỰC TRÀNG, CÁC MẠC CHẬU HƠNG VÀ HÌNH THỂ
NGỒI TRỰC TRÀNG
Mạc treo trực tràng
Về mặt phơi thai học, mạc treo trực tràng hình thành từ sự tập trung những tế
bào trung mơ nhiều lớp dạng vịng, tạo nên lá ngoài của trực tràng. Bản chất của mạc
treo trực tràng là lớp mô mỡ, mạch máu, mạch limphô, hạch limphô và thần kinh tự
động, bao quanh và kéo dài theo chiều dài của trực tràng[79]. Mạc treo này tạo thành
4
.
một lớp đệm dày chủ yếu ở phía sau và hai bên trực tràng, có dạng hai thuỳ. Lớp
ngồi cùng của mạc treo trực tràng dày lên tạo nên bao cân ngồi cịn gọi là mạc
riêng trực tràng hay lá tạng của mạc chậu. Ranh giới mạc treo trực tràng ở phía sau
bên dính với mạc trước thần kinh hạ vị; ở phía trước: bên trên là phúc mạc, ở dưới là
mạc Denonvilliers; ở hai bên là dây chằng bên trực tràng và đám rối thần kinh và
mạch máu tạng chậu; ở phía dưới mỏng lại và tận cùng ở ống hậu môn.
Ở đoạn trực tràng trên, mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt
ngang. Ở đoạn trực tràng giữa, mạc treo trực tràng có dạng hình gần trịn với bóng
trực tràng lệch tâm về phía trước. Ở đoạn trực tràng dưới, mạc treo trực tràng mỏng
dần và biến mất ở chỗ nối với ống hậu mơn.
Hình 1.1. Mạc treo trực tràng trên thiết đồ ngang
“Nguồn Thompson MC, 2015”[122]
5
.
Hình 1.2. Hệ thống mạch máu nằm trong mạc treo trực tràng: (1) Chụp động mạch
nhìn thẳng; (2) chụp động mạch nhìn nghiêng; (3) chụp tĩnh mạch.
“Nguồn: Zhao Wang, 2003” [134]
Mạc chậu hông
Quan điểm của các tác giả phương Tây[62], khung chậu được chia làm hai
khoang là khoang thành và khoang tạng, phủ lên bởi lớp mạc thành và lớp mạc tạng,
giữa hai khoang này là mô liên kết lỏng lẻo. Ở phía sau trực tràng, có nhiều hơn một
khoang vô mạch giữa xương cùng và trực tràng, tác giả Kinugasa khảo sát mô học
các mạc nội chậu trên 12 xác nam[61], chứng minh mạc trước thần kinh hạ vị
(prehypogastric nerve fascia) và mạc trước xương cùng nằm trong cấu trúc đa lớp
phía sau trực tràng và mạc trước xương cùng dường như chia làm thành vài lớp dính
với nhau. Mạc trước thần kinh hạ vị kết hợp với lớp trong cùng nhất của mạc trước
xương cùng, chạy ra phía trước và kết nối với mạc Denonvilliers. Như vậy, trong cấu
trúc đa lớp phía sau trực tràng, mạc trước thần kinh hạ vị nằm giữa mạc riêng trực
tràng và mạc trước xương cùng. Việc phẫu tích phía trước mạc trước thần kinh hạ vị
khi di động mặt sau bên trực tràng bảo đảm phẫu tích theo nguyên tắc ung thư và bảo
tồn được thần kinh hạ vị.
Các mạc trong chậu hông bao gồm
Mạc nội chậu (parietal pelvic fascia)
Mạc trước xương cùng
Mạc trước thần kinh hạ vị
6
.
Các dây chằng bên trực tràng
Mạc Denonvilliers
Mạc riêng trực tràng
Mạc cùng trực tràng (Waldeyer)
Hình 1.3. Các mạc trong chậu hơng (thiết đồ ngang)
“Nguồn: Nguyễn Hồng Bắc, 2019”[1]
Hình 1.4. Các mạc trong chậu hông (thiết đồ dọc)
“Nguồn: Kodner Ira J., 1997” [64]
7
.
Hình 1.5. Mạc cùng trực tràng trong phẫu thuật nội soi (đã cắt)
“Nguồn: Nguyễn Hồng Bắc, 2019”[1]
Hình thể ngồi và liên quan các tạng trong chậu hông của trực tràng
Trực tràng có ba cách chia: dựa theo khoảng cách bờ dưới khối u so với bờ
hậu môn và theo mối liên quan của u với nếp phúc mạc trên hình ảnh học
Chia hai phần: đoạn trực tràng trong ổ bụng và đoạn trực tràng ngoài ổ bụng.
Nếp phúc mạc chậu ngăn hai phần ở vị trí cách bờ hậu mơn 7- 9cm.
Theo giải phẫu kinh điển chia làm ba phần do trực tràng được cấp máu bởi 3
cặp động mạch: trực tràng trên, giữa, dưới. Trực tràng có các van niêm mạc phân
cách - Trực tràng trên được bao phủ bởi phúc mạc trước và bên, trực tràng giữa
được bao phủ bởi mặt trước, cịn trực tràng dưới nằm hồn tồn ngồi phúc mạc.
1/3 trên: 11-15cm cách rìa hậu mơn
1/3 giữa: 6-10cm cách rìa hậu mơn
1/3 dưới: 0-5cm cách rìa hậu mơn
8
.
Phân chia trực tràng theo quan điểm của các tác giả Nhật Bản: chia trực tràng
thành 3 phần dựa trên thăm khám bằng tay hoặc qua nội soi đại trực tràng bằng cách
chia đều trực tràng làm 2 hoặc 3 phần mang tính chủ quan, khơng rõ ràng. Trong
khi đó, nếp phúc mạc và cơ nâng hậu mơn có thể thấy rõ trên hình ảnh học. Vì thế,
việc định vị u dựa trên mối liên quan với 2 cấu trúc này là khách quan và rõ ràng
hơn. Gồm 3 phần
Trực tràng chỗ nối với đại tràng chậu hông: Rs.
Trực tràng cao: Ra.
Trực tràng thấp: Rb
Giải phẫu phần thấp trực tràng và ống hậu môn
Phần thấp trực tràng và sàn chậu: Phần trực tràng thấp được tính trong khoảng
4-6cm từ rìa hậu mơn. Phần trực tràng thấp được giới hạn phía trên bởi nguyên uỷ
của cơ nâng hậu môn, vuốt thon xuống dưới cho đến chỗ nối trực tràng ống hậu
môn. Ngang mức này, trực tràng được nâng đỡ bằng: (1) mạc cùng trực tràng, đi từ
mạc trước xương cùng phía trước S4 đến mạc treo trực tràng phía trên sàn chậu; (2)
cơ nâng hậu mơn, tập hợp từ 3 thành phần, cơ mu trực tràng, cơ mu cụt và cơ chậu
cụt, có thể có thành phần thứ 4 là cơ cụt. Cơ mu trực tràng là dải cơ vân hình chữ U,
có chức năng kéo phần thấp trực tràng về phía trước, kết hợp với đỉnh phần ngồi
cơ thắt ngồi tạo thành vịng hậu mơn trực tràng.
Ống hậu môn và khoảng gian cơ thắt: Phần ống hậu mơn nằm giữa vịng hậu
mơn trực tràng và đường lược được lót bởi lớp biểu mơ chuyển tiếp khác với lớp
biểu mơ hình trụ của trực tràng thấp. Phần ống hậu mơn dưới đường lược, lớp cơ
thắt ngồi hướng về phía rìa hậu mơn nhiều hơn cơ thắt trong. Ống hậu mơn đi từ
góc đáy chậu của trực tràng, ống hậu mơn đi xun qua hồnh chậu hơng và tận
cùng ở lỗ hậu môn. Ống hậu môn theo quan điểm của các nhà giải phẫu là từ bờ hậu
môn đến đường lược, dài khoảng 2.5- 3cm, cịn ống hậu mơn theo quan điểm của
các nhà phẫu thuật là từ bờ hậu mơn đến vịng cơ mu trực tràng dài khoảng 4- 5cm.
Thành của trực tràng thấp và ống hậu môn bao gồm 3 lớp, niêm mạc, dưới
niêm mạc và lớp cơ. Tuy nhiên lớp cơ phần thấp trực tràng của khác với lớp cơ ống
hậu môn. Lớp cơ phần thấp trực tràng gồm 2 lớp: (1) lớp cơ vịng phía trong, dày
9
.
lên tạo thành cơ thắt trong (2) lớp cơ dọc bên ngoài, kết hợp với một số thớ cơ của
cơ mu trực tràng tại đỉnh của ống hậu môn, và tách ra thành một dải mô liên kết.
Dải mô liên kết này tạo thành khoảng gian cơ thắt, ngăn cách cơ thắt ngoài và cơ
thắt trong.
Tất cả các đặc điểm giải phẫu trên của trực tràng thấp và ống hậu mơn cho
thấy có sự giảm lượng mơ bao xung quanh phần trực tràng thấp, điều này dẫn đến
nguy cơ tiềm tàng diện cắt xa không sạch và CRM (+) so với khối u ở trực tràng
trên hoặc giữa.
Hình 1.6. Giải phẫu học ống hậu môn-trực tràng
“Nguồn: Điều trị ngoại khoa bệnh trĩ (2008)”[7]
1.2. BẠCH HUYẾT TRỰC TRÀNG
Bạch huyết ở 2/3 trên trực tràng được dẫn lưu tới các hạch mạc treo tràng dưới
và các hạch cạnh động mạch chủ.
Bạch huyết ở 1/3 dưới trực tràng và ống hậu môn trên đường lược được dẫn lưu
theo hai hướng: đến các hạch mạc treo tràng dưới và đến các hạch chậu trong.
Bạch huyết ở ống hậu môn dưới đường lược: chủ yếu dẫn lưu đến các hạch bẹn
nông.
10
.
Hạch bạch huyết của trực tràng:
(A)
Hạch tại gốc động
mạch mạc treo tràng
dưới
(B)
Hạch tại nguyên ủy các
nhánh động
mạch
sigma
(C)
Hạch cùng
(D)
Hạch chậu trong
(E)
Hạch bẹn
Hình 1.7. Dẫn lưu bạch huyết trực tràng
“Nguồn: Kodner Ira J., 1997” [64]
1.3. HỆ THẦN KINH CHI PHỐI TRỰC TRÀNG
Trực tràng bao gồm bóng trực tràng thuộc về hệ tiêu hóa, cịn ống hậu mơn
thuộc về đáy chậu. Do đó bóng trực tràng được chi phối bởi thần kinh tự động vùng
chậu (gồm các sợi giao cảm và đối giao cảm), ống hậu môn được chi phối bởi thần
kinh gai sống.
Hệ thần kinh tự động vùng chậu
Bao gồm thần kinh giao cảm hạ vị (chi phối chức năng chứa đựng của bàng
quang và khả năng xuất tinh) và thần kinh tạng chậu đối giao cảm (bắt nguồn từ đoạn
tủy S2, S3, S4; chi phối chức năng tống xuất của bàng quang và khả năng cương) kết
nối với nhau ở thành chậu bên.
Ngang vị trí chia đơi của động mạch chủ bụng, đám rối hạ vị trên chia làm hai
nhánh thần kinh hạ vị chạy xuống phía dưới và sang hai bên, song song với niệu
quản. Ngang mức ụ nhô, hai nhánh thần kinh hạ vị này nằm ở giữa niệu quản và
đường giữa.
Hệ thần kinh gai sống
Cho ra dây thần kinh hậu môn từ dây cùng S3, S4, vận động cơ thắt hậu môn và
cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn.
11
.
Hình 1.8. Hệ thần kinh tự động vùng chậu
“Nguồn: Nguyễn Hoàng Bắc, 2019”[1]
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Đại thể
Thể sùi, thể loét, Thể vòng nhẫn hay thể chai.
Vi thể
Ở trực tràng
Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma): 90%
Ung thư thể keo (colloide) hay nhầy (mucoide):10-15%
Sarcơm: thường ít gặp, xuất phát từ mô cơ trơn (leiomyosarcoma), mô mỡ
(liposarcoma), mạch máu (hémangiosarcoma), bạch mạch (lymphangio-sarcoma),
mô lưới (réticulo-sarcoma), mô lim- phô (lymphosarcoma)
12
.
Ở ống hậu môn: ung thư biểu mô lớp lát tầng
1.5. XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Hiện nay có hai loại xếp hạng giai đoạn ung thư đại trực tràng được dùng
nhiều nhất tùy theo sự xâm lấn và di căn của khối u.
Theo Dukes
Xếp hạng được tác giả Dukes mơ tả năm 1932, sau đó được cải biên bởi tác
giả Astler, Coller và nhiều tác giả khác. Xếp hạng theo Dukes đã được sửa đổi:
Giai đoạn A: ung thư khu trú thành trực tràng ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm
Giai đoạn B: ung thư xâm lấn lớp cơ, lớp thanh mạc, chưa di căn hạch
Giai đoạn C: di căn hạch vùng
Giai đoạn D: di căn xa
Theo Ủy ban liên hợp về ung thư Hoa Kỳ (AJCC) 7th edition(2010) [33]
(Tumor)
TX
U nguyên phát không thể đánh giá được
T0
Không xác định được u nguyên phát
Tis
U tại chỗ còn trong lớp biểu mô
T1
U xâm lấn lớp dưới niêm mạc
T2
U xâm lấn lớp cơ
T3
U xâm lấn qua lớp cơ mô xung quanh trực tràng phần khơng có phúc
mạc che phủ.
T4a
U xâm lấn tới lớp thanh mạc
T4b
U xâm lấn cơ quan lân cận
N
(Nodule)
NX
Hạch vùng khơng đánh giá được
N0
Khơng có hạch vùng di căn
N1
Di căn vào 1-3 hạch mạc treo vùng
N1a
Di căn 1 hạch vùng
N1b
Di căn 2-3 hạch vùng
N1c
U vệ tinh ở thanh mạc, mạc treo hoặc mơ quanh trực tràng khơng có
phúc mạc che phủ mà khơng có di căn hạch vùng
13
.
