tóm tắt luận án kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy

1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Nang ống mật chủ (NOMC) là bệnh bẩm sinh giải phẫu của
đường mật khá phổ biến ở trẻ em tại Châu Á, trong đó có Việt Nam.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây về chẩn đoán NOMC
ở trẻ em chỉ dựa vào siêu âm và chụp đường mật trong mổ và gần
đây đã có nhiều nghiên cứu về đánh giá kết quả cắt nang qua nội soi
ổ bụng. Tuy vậy, nghiên cứu ứng dụng cộng hưởng từ mật – tụy
(CHTMT) trước mổ để khảo sát thể loại nang, hẹp ống gan cũng như
các biến thể giải phẫu đường mật phối hợp trong NOMC ở trẻ em,
giúp hoạch định chiến lược điều trị thích hợp còn chưa được nghiên
cứu. Ngoài ra, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt nang kèm xử trí hẹp ống
gan và các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối
hợp trong NOMC có an toàn hay không cũng là vấn đề còn bỏ ngỏ.
Các mục tiêu nghiên cứu của đề tài gồm:
1. Chẩn đoán thể loại nang ống mật chủ, hẹp ống gan và các biến thể
giải phẫu đường mật phối hợp ở trẻ em dựa vào hình ảnh cộng hưởng
từ mật – tụy trước mổ có đối chiếu với phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi cắt nang, kết hợp
xử trí hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật và động
mạch gan phối hợp (nếu có) trong nang ống mật chủ ở trẻ em.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Phẫu thuật nội soi điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em đã cho
thấy ít xâm hại, phù hợp với xu thế hiện nay nên được áp dụng ở
nhiều bệnh viện trong cả nước. Tuy vậy, việc đánh giá phẫu thuật nội
soi cắt nang kèm xử trí hẹp ống gan hay các biến thể giải phẫu của
đường mật phối hợp nếu được phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh
trước mổ, có an toàn hay không vẫn còn chưa được nghiên cứu. Đề
2

tài nghiên cứu này mở ra triển vọng trong việc ứng dụng CHTMT để
chẩn đoán trước mổ và phẫu thuật nội soi điều trị cho trẻ em mắc
bệnh nang ống mật chủ có các bất thường kể trên. Do vậy, đề tài
nghiên cứu có tính thời sự, cấp bách và cần thiết.
3. Những đóng góp mới của luận án
Nghiên cứu chứng minh được cộng hưởng từ mật – tụy có giá
trị trong chẩn đoán thể loại nang, hẹp ống gan và các biến thể giải
phẫu đường mật kèm theo trong nang ống mật chủ ở trẻ em nhằm có
chiến lược điều trị thích hợp.
Nghiên cứu cũng chứng minh được phẫu thuật nội soi cắt nang
kết hợp tạo hình ống gan hẹp và xử trí triệt để các biến thể giải phẫu
của đường mật và động mạch gan có thể thực hiện ở trẻ em an toàn
và hiệu quả, không làm tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng và không có tử
vong. Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở.
4. Bố cục của luận án
Luận án gồm 132 trang. Bao gồm phần mở đầu 3 trang, tổng
quan tài liệu 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18
trang, kết quả nghiên cứu 35 trang, bàn luận 39 trang, kết luận và
kiến nghị 3 trang. Có 51 bảng, 7 biểu đồ, 44 hình, 144 tài liệu tham
khảo (18 tiếng Việt, 125 tài liệu tiếng Anh và 1 tài liệu tiếng Ý).

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng về nang ống mật chủ
Từ trước đến nay có nhiều định nghĩa về NOMC. Hầu hết các
nhà nghiên cứu đều thống nhất NOMC là tình trạng giãn bẩm sinh
dạng cầu hay dạng thoi của đường mật ngoài gan và/hoặc trong gan.
Phần lớn các nhà nghiên cứu đều cho rằng khi ống mật chủ ở trẻ em
có đường kính từ 7 mm trở lên thì được xem là giãn ống mật chủ.
3

Mặc dù có nhiều phân loại về NOMC, nhưng hiện nay phân
loại của Todani vẫn còn được chấp nhận rộng rãi trên thế giới và ở
trẻ em đa số các trường hợp là nang loại I và loại IV. Todani chia
NOMC thành 5 loại:
Loại I: giãn đường mật ngoài gan đơn thuần có dạng cầu hoặc
dạng thoi. Loại này có 3 thể, thể Ia là giãn ống mật chủ thành nang
dạng cầu, Ib là giãn một đoạn ống mật chủ và Ic là giãn ống mật chủ
dạng thoi.
Loại II: túi thừa đường mật ngoài gan. Loại này hiếm gặp,
chiếm tỷ lệ ít hơn 5%.
Loại III: sa ống mật chủ, giãn ống mật chủ trong thành tá
tràng. Loại này chiếm khoảng 5%.
Loại IV: nhiều nang đường mật, loại này chia là 2 thể:
IVA: nhiều nang đường mật trong và ngoài gan, chiếm tỷ lệ 30
– 40%. IVB: nhiều nang đường mật ngoài gan.
Loại V: một hoặc nhiều nang đường mật trong gan, một số
trong đó được phân loại như bệnh Caroli.
Điểm lưu ý là NOMC thường kèm theo bất thường kênh
chung mật – tụy (KCMT) với tỷ lệ cao từ 33 – 96,2% và nang thể
IVA thường kèm hẹp các ống gan tại hợp lưu. Hẹp ống gan được
phân loại thành hẹp tương đối và hẹp do màng ngăn.
Theo Todani T, những biến thể giải phẫu của đường mật và
động mạch gan phối hợp trong NOMC thường gặp là hợp lưu 2 ống
gan thấp, ống gan phải sau đổ lạc chỗ vào ống gan chung (OGC)
hoặc ống túi mật, OGC rất nhỏ và động mạch gan phải bắt chéo trước
OGC hoặc ống mật chủ. Các biến thể này gặp khoảng 8% bệnh nhi,
được phát hiện qua chụp X quang đường mật hoặc quan sát trực tiếp
trong mổ.
4

1.2. Các phƣơng tiện chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em
1.2.1. Siêu âm: là phương tiện chẩn đoán hình ảnh ban đầu thích hợp
nhất. Sự thông thương của nang với túi mật và với đường mật trong
gan cho phép chẩn đoán xác định.
1.2.2. Chụp đồng vị phóng xạ: ít được sử dụng, hiện nay chỉ còn
dùng để chẩn đoán phân biệt NOMC với giãn đường mật do teo đoạn
cuối ống mật chủ ở trẻ sơ sinh và để chẩn đoán NOMC bị biến chứng
vỡ nang.
1.2.3. Chụp đường mật cắt lớp vi tính: có độ nhạy là 90% trong chẩn
đoán NOMC và chỉ 64% trong xác định ống tụy. Nguy cơ chụp
đường mật cắt lớp vi tính là do tác dụng phụ của thuốc cản quang gây
độc thận, gan và gây nhiễm xạ, do đó ít được áp dụng ở trẻ em.
1.2.4. Chụp đường mật trực tiếp: gồm chụp mật – tụy ngược dòng
qua nội soi, chụp đường mật qua da và chụp đường mật trong mổ.
Nguy cơ viêm đường mật và viêm tụy sau chụp đường mật trực tiếp
đến 87,5%, cao hơn ở người bình thường.
1.2.5. Cộng hưởng từ mật - tụy: hiện nay đang được xem là tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đoán NOMC vì tránh được các yếu tố nguy cơ
của chụp đường mật trực tiếp. Độ nhạy của cộng hưởng từ trong chẩn
đoán là 90 – 100%. Dùng secretin để làm tăng bài tiết dịch tụy và làm
giãn ống tụy nên làm tăng khả năng nhìn thấy ống tụy và chỗ nối ống
mật chủ – ống tụy chính trên cộng hưởng từ. Vì thế, nhiều trung tâm
đã sử dụng secretin trước khi chụp cộng hưởng từ để làm tăng giá trị
chẩn đoán. Ngày nay, kỹ thuật cộng hưởng từ đã được cải thiện, do
đó những cấu trúc ống nhỏ được nhìn thấy rõ ràng hơn. Những tiến
bộ này đã làm tăng khả năng chẩn đoán KCMT, tụy đôi và thường
cho thông tin chính xác chỗ nối ống mật chủ – ống tụy chính. Thể
loại nang và phạm vi giãn đường mật được nhìn thấy rõ ràng và hình
5

ảnh cây đường mật có thể được tái tạo 3 chiều. Chụp cộng hưởng từ
tránh được nhiễm xạ như trong chụp cắt lớp vi tính và chụp mật – tụy
ngược dòng qua nội soi và tránh được những biến chứng tiềm tàng
sau chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi như viêm đường mật và
viêm tụy.
Tóm lại, hiện nay siêu âm chẩn đoán xác định hầu hết NOMC.
CHTMT là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán và đánh giá giải phẫu
đường mật trước mổ. Tuy nhiên, nếu cộng hưởng từ không cung cấp
đủ hình ảnh giải phẫu để quyết định điều trị thì nên chụp đường mật
trong mổ lúc phẫu thuật cắt nang.
1.3. Điều trị phẫu thuật nang ống mật chủ
Cắt toàn bộ nang và tái lập lưu thông mật – ruột là điều trị
chọn lựa cho NOMC.
1.3.2. Kỹ thuật cắt NOMC ở trẻ em qua nội soi: thường dùng kỹ
thuật 4 trocar. Phẫu tích nang ra khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch
gan bắt đầu ở phần giữa nang, sau đó cắt đôi nang và phẫu tích 2 nửa
nang ra tổ chức xung quanh. Có thể phẫu tích nang ở chỗ ống túi mật
đổ vào OGC ra khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan, cắt đôi và
phẫu tích nang về phía dưới. Hoặc không mở nang, phẫu tích nang và
cột cắt đầu dưới trước, sau đó phẫu tích nang về phía trên lên OGC.
Tái tạo lưu thông mật – ruột bằng nối ống gan – hỗng tràng (OG -
HT) hoặc nối ống gan – tá tràng với khâu nối bằng tay qua nội soi.
Trong nối OG - HT, quai Roux có thể thực hiện trong ổ bung với
máy khâu nối hoặc đưa hỗng tràng ra ngoài ổ bụng qua ngã trocar rốn
mở rộng.
1.3.3. Soi đường mật trong mổ: sau khi cắt OGC có thể đưa kính soi
5 mm – 30
0
vào đường mật trong gan để nhìn chỗ hẹp, sỏi hoặc nút

đạm, sau đó rửa sạch đường mật trong gan. Có thể dùng ống soi niệu
6

quản hoặc ống soi bàng quang nhỏ đưa vào kênh chung để rửa sạch
các nút đạm và xác định vị trí cắt đầu tận ống mật chủ trong nang
dạng thoi.
1.3.4. Tạo hình ống gan hẹp, xử trí các biến thể giải phẫu của
đường mật và động mạch gan phối hợp: nếu có.
1.4. Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ
em dựa vào cộng hƣởng từ mật - tụy và điều trị bằng phẫu thuật
nội soi
Trên thế giới Yamataka A là người đầu tiên dùng CHTMT để
chẩn đoán NOMC ở trẻ em vào năm 1997. Kết quả cho thấy CHTMT
có nhiều ưu điểm. Kể từ đó đến nay có nhiều nghiên cứu về ứng dụng
CHTMT để chẩn đoán trước mổ NOMC ở trẻ em. Tuy nhiên, sử
dụng CHTMT để chẩn đoán hẹp ống gan và biến thể giải phẫu đường
mật trước mổ còn rất ít nghiên cứu. Tại Việt Nam chưa có nghiên
cứu nào ứng dụng CHTMT để chẩn đoán và khảo sát đường mật
trước mổ NOMC ở trẻ em.
Farello G.A là người đầu tiên trên thế giới cắt NOMC ở bé gái
6 tuổi vào năm 1995. Báo cáo của tác giả cho thấy những ưu điểm
của PTNS. Từ năm 2007 đến nay, có nhiều báo cáo về PTNS điều trị
NOMC ở trẻ em là an toàn với kết quả trung hạn tương đương với
mổ mở. Tại Việt Nam, Trần Bình Giang cắt NOMC ở người lớn đầu
tiên vào năm 2004 và sau đó Nguyễn Thanh Liêm đã có nhiều nghiên
cứu về PTNS điều trị NOMC ở trẻ em, kết quả cho thấy cắt nang qua
nội soi là an toàn như mổ mở và có nhiều ưu điểm.
Tuy vậy, chỉ ít trường hợp cắt nang kèm xử lý hẹp ống gan qua
nội soi được thông báo và chưa có báo cáo nào về cắt nang kèm xử
trí biến thể giải phẫu đường mật qua nội soi.

7

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Các bệnh nhi NOMC được chụp CHTMT trước mổ và được
phẫu thuật cắt nang, nối OG – HT kiểu Roux – en – Y qua nội soi ổ
bụng tại bệnh viện Nhi đồng 1 Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng
9/2009 đến tháng 12/2011.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo kiểu nghiên cứu đoàn hệ tiến
cứu. Biến cố kết cục là tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau
mổ cắt nang qua nội soi.
Các bệnh nhi trong nghiên cứu được chia thành 2 nhóm dựa
theo kết quả trong mổ:
- Nhóm I: các bệnh nhi không có hẹp ống gan hoặc biến thể
giải phẫu của đường mật, động mạch gan liên quan với phẫu thuật.
- Nhóm II: các bệnh nhi có hẹp ống gan và/hoặc có biến thể
giải phẫu của đường mật, động mạch gan liên quan với phẫu thuật.
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu cộng hưởng từ mật – tụy trước mổ
Chụp cộng hưởng từ mật – tụy trước mổ tại khoa chẩn đoán
hình ảnh bệnh viện Chợ rẫy và Trung tâm Y Khoa Medic, máy cộng
hưởng từ 1,5 Tesla có dựng hình 3 chiều. Bệnh nhi nhịn ăn trước
chụp cộng hưởng từ 6 giờ. Đối với trẻ < 36 tháng hoặc trẻ không hợp
tác với thầy thuốc phải dùng thuốc an thần. Khảo sát vùng bụng với
chuỗi xung HASTE với nhiều lát cắt mỏng 4 mm chếch xoay quanh
một điểm nằm ở vùng rốn gan, bệnh nhi không nín thở. Hình ảnh thu
nhận được gồm hình nhiều lát cắt mỏng và hình được xử lý lại theo
thuật toán tối ưu hóa tín hiệu. Hình ảnh cộng hưởng từ được phân

tích bởi các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.
8

2.2.4. Phương pháp điều trị phẫu thuật
Bệnh nhi nằm ngửa, đầu cao 30
0
, nghiêng trái 20
0
, mê nội khí
quản. Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhi. Vào bụng bằng 4
trocar. Bơm CO
2
ổ bụng áp lực 8 – 12 mmHg, lưu lượng 2 – 5 l/phút.
Phẫu tích và cắt nang: Đầu tiên phẫu tích túi mật ra khỏi
giường túi mật, sau đó phẫu tích bờ trái nang và xuống phía dưới, sau
tá tràng và tụy, đoạn cuối ống mật chủ hẹp < 2 mm sẽ được cột bằng
chỉ tiêu chậm vicryl hoăc clip mà không mở nang và cắt giữa 2 nút
chỉ cột hoặc giữa 2 clip. Nếu đoạn cuối ống mật chủ không hẹp hoặc
có sỏi trong kênh chung thì mở nang, rửa kênh chung và kiểm tra chỗ
đổ ống mật chủ vào ống tụy chính trước khi cột. Sau đó phẫu tích mặt
sau nang ra khỏi tĩnh mạch cửa lên đến chỗ chia đôi của ống gan phải
và trái. Nếu động mạch gan phải bắt chéo mặt trước nang hoặc OGC
thì chuyển vị về phía sau trước khi tiếp tục phẫu tích nang lên rốn
gan. Trường hợp viêm dính nặng quanh nang, mở mặt trước nang và
phẫu tích dưới quan sát bên trong và bên ngoài thành nang.
Cắt ống gan phía trên nang, đánh giá tình trạng hẹp ống gan
và các biến thể giải phẫu đường mật: Cắt OGC trên chỗ hợp lưu với
ống túi mật. Sau đó đưa kính soi 4 mm/30
0
vào mõm cắt OGC để

đánh giá tình trạng bất thường hợp lưu các ống gan. Nếu không có
bất thường thì tiến hành cắt vát mỏm OGC chỉ chừa lại từ 3 – 5 mm
dưới hợp lưu các ống gan. Những trường hợp có hẹp hợp lưu hay có
biến thể giải phẫu đường mật thì tiến hành tạo hình ống gan hoặc xử
trí các biến thể.
Xử trí hẹp ống gan: Hẹp hợp lưu các ống gan kiểu tương đối
thì xẻ dọc thành bên ống gan hẹp, hẹp kiểu màng ngăn thì cắt màng
ngăn. Hẹp đường mật trong gan thì nong đường mật.
9

Xử trí các biến thể: Hợp lưu các ống gan thấp: cắt trọn nang,
nếu 2 ống gan rời nhau thì khâu chập lại khi 2 ống gan gần nhau. Nếu
2 ống gan còn dính nhau thì cắt tại hợp lưu. Ống gan lạc chỗ đổ vào
OGC thì chỉ cắt vát OGC ngay dưới chỗ hợp lưu của ống gan lạc chỗ
và OGC, ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật thì cắt ống ống gan lạc
chỗ ra khỏi ống túi mật và cắt OGC ra khỏi nang. OGC rất nhỏ thì cắt
cao đến hợp lưu các ống gan, mở dọc thành bên các ống gan và sau
đó khâu lộn niêm mạc các ống gan vào nhu mô gan xung quanh.
Rửa đường mật trong gan: nếu có sỏi.
Kỹ thuật tạo quai hỗng tràng Roux – en – Y ngoài cơ thể
Tái lập lưu thông mật – ruột: nối OG – HT kiểu tận – bên,
ngoại trừ những trường hợp đã khâu lộn niêm mạc các ống gan thì
nối cửa gan – hỗng tràng kiểu Kasai.
2.2.5. Phương pháp đánh giá kết quả phẫu thuật và theo dõi sau
mổ
Ghi nhận các thông tin cần nghiên cứu trong mổ, trong quá
trình chăm sóc sau mổ và khi theo dõi định kỳ 1, 3, 6, 12 tháng và
mỗi năm sau xuất viện.
2.2.7. Phương pháp thống kê
Thu thập số liệu vào bệnh án mẫu, gồm:

- Trước mổ: tuổi, giới, thời gian biểu hiện lâm sàng, các triệu chứng
lâm sàng; số liệu kết quả của siêu âm và CHTMT.
- Trong mổ: ghi nhận hẹp ống gan và cách xử trí, biến thể giải phẫu
của đường mật và động mạch gan và cách xử trí, kiểu nối mật – ruột;
các tai biến trong mổ và cách xử trí, chuyển mổ mở, truyền máu.
- Sau mổ: ghi nhận các số liệu chăm sóc sau mổ, các biến chứng sớm
và cách xử trí, biến chứng muộn và cách xử trí và kết quả điều trị.
10

Phân tích số liệu trên phần mềm STATA 10.0 của Khoa Y Tế
Công cộng Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, gồm thống kê mô tả và
thống kê phân tích. Dùng phép kiểm Chi
2
hoặc phép kiểm chính xác
Fisher để so sánh tỷ lệ của 2 nhóm, phép kiểm Mann-Whitney U để
so sánh 2 trung vị và phép kiểm Kruskal-Wallis dùng để so sánh 3
trung vị. Tính nguy cơ tương đối RR và khoảng tin cậy 95% của tai
biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ của nhóm II so với nhóm I.
Trong tất cả các phép kiểm thống kê, ngưỡng có ý nghĩa được chọn
là p < 0,05.

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm bệnh nhi
Tổng mẫu nghiên cứu gồm 85 bệnh nhi và được chia làm 2
nhóm. Nhóm I có 48 bệnh nhi và nhóm II có 37 bệnh nhi.
Trong 85 bệnh nhi, tuổi trung bình là 50 ± 28,5 tháng, trung vị
(khoảng tứ phân vị) là 43 (27; 66) tháng; tỷ số nữ/nam: 67/18 = 3,7/1;
thời gian biểu hiện bệnh trước mổ trung bình 11,5 ± 16,6 tháng, trung
vị (khoảng tứ phân vị) là 2 (1; 16) tháng.

Bảng 3.1. So sánh đặc điểm chung của bệnh nhi nhóm I và nhóm II
Đặc điểm
Nhóm I
Nhóm II
P
Tuổi TB (trung vị) (tháng)
54,9 ± 30 (46)
43,8 ± 25,4 (37)
0,06*
Tỷ số nữ/nam
3,8/1
3,6/1
0,93†
Thời gian biểu hiện bệnh
TB (trung vị) (tháng)
15,8 ± 19,9 (4)
6,0 ± 8,5 (1)
0,08*
*Mann-Whitney U, † Chi
2
.
Đặc điểm chung của 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa.
11

3.2. Chẩn đoán thể loại nang ống mật chủ dựa vào cộng hƣởng từ
mật - tụy
Bảng 3.11. Phân bố thể loại nang của 85 trường hợp theo Todani
Phân bố
Thể loại nang
I

II
III
IV
V
Ia
Ib
Ic
IVA
IVB
Số bn
20
2
20
0
0
39
4
0
Tỷ lệ %
23,5
2,4
23,5
0
0
45,9
4,7
0
Chỉ có nang loại I và IV, không có nang loại II, III và V.

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa thể loại nang với hẹp ống gan

Hẹp ống
gan
n
Thể loại nang
Ia
Ib
Ic
IVA
IVB
Không
60
17
85%
2
100%
18
90%
22
56,4%
1
25%
Có
25
3
15%
0
0%
2
10%
17

43,6%
3
75%
Fisher’s exact test, p = 0,00.
Tỷ lệ hẹp ống gan trong nang loại IV cao hơn nang loại I có ý
nghĩa thống kê (p = 0,00).
3.3. Chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đƣờng mật
kèm theo
3.3.1. Chẩn đoán hẹp ống gan
Trong 85 bệnh nhi, có 25 (29,4%) trường hợp hẹp hợp lưu các
ống gan và chỉ có 1 (1,2%) trường hợp hẹp đường mật trong gan trái
trên CHTMT nhưng trong mổ chỉ có 25 trường hợp hẹp ống gan, một
trường hợp thấy hẹp hợp lưu các ống gan trên cộng hưởng từ nhưng
khi mổ không hẹp.
12

Bảng 3.20. Giá trị xác định hẹp ống gan của cộng hưởng từ mật – tụy
ở 85 bệnh nhi
Hẹp ống gan
Trong mổ
Tổng cộng
Có
Không
CHTMT
Có
25
1
26
Không
0

59
59
Tổng cộng

25
60
85
Như vậy cộng hưởng từ đánh giá hẹp ống gan có độ nhạy
100%, độ đặc hiệu 98,3% và độ chính xác là 98,8%.
3.3.2. Chẩn đoán các biến thể giải phẫu đường mật phối hợp
Cộng hưởng từ cho thấy có 19 (22,4%) trường hợp có biến thể
giải phẫu đường mật phối hợp ở hai nhóm, trong đó có 2 (2,4%) bệnh
nhi có 2 biến thể đồng thời. Trong số đó có 8 (9,4%) bệnh nhi với 10
(11,8%) biến thể giải phẫu đường mật liên quan với phẫu thuật: hợp
lưu ống gan thấp, ống gan lạc chỗ và OGC rất nhỏ.
Bảng 3.21. Phân bố các biến thể giải phẫu đường mật
trên cộng hưởng từ mật – tụy
Biến thể giải phẫu
Hai nhóm
Nhóm I
Nhóm II
Hợp lưu thấp
2
2,4%
0
0,0%
2
5,4%
Ống gan lạc chỗ
5

5,9%
0
0,0%
5
13,5%
OGC rất nhỏ
3*
3,5%
0
0,0%
3
8,1%
Hợp lưu 3 ống gan
11
12,9%
5
10,4%
6
16,2%
Bình thường
66
77,6%
43
89,6%
23
62,2%
*2 (2,4%) bệnh nhi có 2 biến thể đồng thời: OGC rất nhỏ kèm
ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật.
Đối chiếu với phẫu thuật, cộng hưởng từ chẩn đoán đúng tất cả
các biến thể giải phẫu đường mật phối hợp.

13

3.4. Kỹ thuật cắt nang, xử trí hẹp ống gan và các biến thể giải
phẫu của đƣờng mật và động mạch gan qua nội soi ổ bụng
3.4.1. Kỹ thuật cắt nang và các yếu tố liên quan
Bảng 3.23. So sánh cách cắt nang giữa nhóm I với nhóm II
Cách cắt nang
Nhóm I
Nhóm II
Ngoài vách
47
97,9%
36
97,3%
Trong vách
1
2,1%
1
2,7%
Fisher’s exact test, p = 0,68.
Bảng 3.24. So sánh cách xử trí đầu dưới nang của nhóm I và nhóm II
Nhóm
n
Cách xử trí đầu dưới nang
Clip
Cột
Khâu
I
48

14
29.2%
33
68.7%
1
2,1%
II
37
11
29,7%
24
64,9%
2
5,4%
Fisher’s exact test, p = 0,78.
3.4.2. Xử trí hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật
và động mạch gan
37 bệnh nhi của nhóm II: 25 (67,6%) hẹp ống gan, 8 (21,6%)
có biến thể giải phẫu đường mật và 4 (10,8%) có động mạch gan phải
lạc chỗ.
Xử trí hẹp ống gan:
23 (92%) xẻ dọc ống gan hẹp tương đối tại hợp lưu, 1 (4%) cắt
màng ngăn do hẹp kiểu màng ngăn tại hợp lưu và 1 (4%) nong đường
mật do hẹp đường mật trong gan trái.
Xử trí các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan:
- Hợp lưu ống gan thấp: 1 (50%) cắt rời các ống gan đổ vào
nang sau đó khâu chập 2 ống gan và 1 (50%) cắt ngay hợp lưu 2 ống
gan kèm xẻ dọc ống gan trái.
14

- Ống gan lạc chỗ đổ vào OGC: 2 (67%) trường hợp cắt vát
OGC dưới chỗ đổ ống gan lạc chỗ và 1 (33%) trường hợp cắt vát
OGC kèm xẻ dọc ống gan lạc chỗ.
- Ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật kèm OGC rất nhỏ: 2
(100%) trường hợp đều được cắt ống gan lạc chỗ gần nhu mô gan và
cắt OGC ngay hợp lưu kèm khâu lộn niêm mạc các ống gan.
- Ống gan chung rất nhỏ: có 3 trường hợp (2 trường hợp phối hợp
kể trên), cắt OGC ngay hợp lưu và khâu lộn niêm mạc các ống gan.
- Động mạch gan phải trước ống mật chủ: tất cả 4 (100%) trường
hợp đều được chuyển vị động mạch về vị trí giải phẫu bình thường.
Bảng 3.26. So sánh tỷ lệ các kiểu nối mật – ruột giữa 2 nhóm
Kiểu nối mật – ruột
Nhóm I
Nhóm II
Ống gan chung – hỗng tràng
48
100,0%
8
21,6%
Hợp lưu ống gan – hỗng tràng
0
0,0%
26
70,3%
Cửa gan – hỗng tràng
0
0,0%
3
8,1%
Fisher’s exact test; p = 0,00.

Tỷ lệ các kiểu nối mật – ruột giữa 2 nhóm khác nhau có ý
nghĩa thống kê (p = 0,00).
3.5. Kết quả trong mổ và hậu phẫu
3.5.1. Tai biến trong mổ
Bảng 3.29. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ của nhóm I và nhóm II
Tai biến trong mổ
Nhóm I
Nhóm II
Không
47
97,9%
37
100,0%
Có
1*
2,1%
0
0,0%
Fisher’s exact test, p = 1,00.
*Chảy máu trong mổ được truyền máu, huyết động bệnh nhi
ổn định nên tiếp tục mổ nội soi.
3.5.3. Chuyển mổ mở : Không có trường hợp nào chuyển mổ mở.
15

3.5.6. Các biến chứng sớm và cách xử trí
Bảng 3.34. So sánh tỷ lệ các biến chứng sớm của nhóm I và nhóm II
Biến chứng sớm
Nhóm I
Nhóm II
P*

Rò mật
1
2,1%
3†
8,1%
0,31
Tụ dịch
0
0%
3
8,1%
0,08
Chảy máu
1
2,1%
0
0%
1,00
Không
46
95,8%
31
83,8%
0,07
*Fisher’s exact test, †1 trường hợp phải mổ lại vào ngày thứ 4
sau mổ vì rò miệng nối hợp lưu OG – HT.
Tỷ lệ các biến chứng sớm giữa 2 nhóm khác nhau không có ý
nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.37. Nguy cơ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ
của nhóm II so với nhóm I

Tai biến và biến
chứng sớm
Nhóm II
Nhóm I
RR
(KTC 95%)
P
n
(%)
n
(%)
Có
6
16,2
3
6,3
2,6
(0,7 – 9,7)
0,17
Không
31
83,8
45
93,7
Tổng cộng
37
100
48
100
RR: nguy cơ tương

đối; KTC: khoảng tin
cậy
Nguy cơ tương đối là 2,6 với KTC 95% là 0,7 – 9,7. Sự khác
biệt về nguy cơ chưa có ý nghía thống kê (p = 0,17).
3.6. Kết quả sau xuất viện
Thời gian theo dõi sau mổ trung bình của toàn bộ bệnh nhi
14,0 ± 6,0 tháng, trung vị 16 tháng, ngắn nhất 3 tháng và dài nhất 25
tháng.

16

Bảng 3.39. So sánh thời gian theo dõi sau mổ của nhóm I và nhóm II
Nhóm
n
Thời gian theo dõi (tháng)
Trung bình
Độ lệch chuẩn
Trung vị
I
48
13,5
6,2
12
II
37
14,6
5,9
16
*Mann-Whitney U, p = 0,39.
Bảng 3.40. So sánh tỷ lệ các biến chứng muộn sau mổ

giữa nhóm I với nhóm II
Biến chứng muộn
Nhóm I
Nhóm II
Hẹp miệng nối
1
2,1%
0
0%
Loét tá tràng
1
2,1%
0
0%
Không
46
95,8%
37
100%
Fisher’s exact test; p = 1,00.
1 trường hợp hẹp miệng nối mật – ruột phải mổ lại để làm lại
miệng nối. Sau mổ lại bệnh nhi ổn định.
1 trường hợp loét tá tràng được điều trị nội khoa ổn định.
Bảng 3.42. Tổng hợp kết quả phẫu thuật của nhóm I và nhóm II
Kết quả
Nhóm I
Nhóm II
p
Thời gian mổ TB (trung vị)
210 ± 38,6

(210)
215,7 ± 39,4
(210)
0,60*
Thời gian phục hồi lưu thông ruột
TB (trung vị)
2,1 ± 0,3 (2)
2,1 ± 0,3 (2)
0,78*
Thời gian hậu phẫu TB (trung vị)
9,4 ± 3,2 (8)
11,1 ± 4,7 (9)
0,03*
Tai biến trong mổ
1
2,1%
0
0%
1,00†
Biến chứng sớm
2
4,2%
6
16,2%
0,07†
Biến chứng muộn
2
4,2%
0
0%

0,50†
*Mann-Whitney U, †Fisher’s exact test.

17

Bảng 3.43. So sánh kết quả sau xuất viện của nhóm I và nhóm II
Kết quả
Nhóm I
Nhóm II
Tốt
43
89,6%
35
94,6%
Khá
4
8,3%
2
5,4%
Trung bình
0
0,0%
0
0,0%
Kém
1
2,1%
0
0,0%
Fisher’s exact test; p = 0,83.

Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.2. Giá trị của cộng hƣởng từ mật – tụy trong chẩn đoán thể loại
nang ống mật chủ
Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy CHTMT đánh giá chính
xác thể loại nang như chụp đường mật trực tiếp nhờ đánh giá chính xác
dạng nang và giãn đường mật trong gan. Do đó, ngày nay CHTMT
được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán NOMC ở trẻ em.
Nghiên cứu cho thấy chỉ gặp nang loại I và nang loại IV theo
phân loại của Todani với tỷ lệ gần tương đương, các loại nang khác
chúng tôi không gặp. Trong nang loại I, thể loại Ia và Ic có tỷ lệ
tương đương; thể Ib gặp với tỷ lệ rất thấp. Trong nang loại IV, thể
loại IVA chiếm đa số trường hợp và nang thể IVB chiếm tỷ lệ thấp
hơn nhiều.
Nghiên cứu trên y văn thế giới chúng tôi nhận thấy cho đến
nay chỉ vài trường hợp NOMC loại II và loại III ở trẻ em được thông
báo và nang loại V đôi khi được báo cáo ở các nước Phương Tây.
Nhiều nghiên cứu tại Việt Nam với số lượng lớn bệnh nhi NOMC
vẫn chưa có trường hợp nào thuộc nang loại II, III và V được thông
báo. Điều này cho thấy nang loại II, III và V là những loại nang rất
hiếm gặp ở trẻ em. Như vậy có thể nói NOMC ở trẻ em hầu hết là
18

nang loại I và loại IV. Tuy nhiên, nhờ chụp cộng hưởng từ cho hình
ảnh rõ nét hình thể nang nên chúng tôi dễ dàng phát hiện thể nhiều
nang đường mật ngoài gan mà không giãn đường mật trong gan như
thể IVB hoặc nang OGC hoặc giãn một đoạn ống mật chủ như nang
thể Ib. Nghiên cứu chúng tôi còn cho thấy nang thể IVA và IVB có tỷ
lệ hẹp ống gan cao hơn nhiều so với nang thể Ia, Ib và Ic.
Do đó, đánh giá thể loại nang bằng cộng hưởng từ mật – tụy

trước mổ có ưu điểm là có thể xác định được vị trí cắt phía trên của
OGC, tiên đoán tình trạng hẹp ống gan để có kế hoạch xử trí triệt để
khi cắt nang.
4.3. Ƣu thế của cộng hƣởng từ mật – tụy trong chẩn đoán hẹp
ống gan và biến thể giải phẫu đƣờng mật
4.3.1. Chẩn đoán hẹp ống gan
Nghiên cứu cho thấy hầu hết trường hợp là hẹp hợp lưu ống
gan phải và trái. CHTMT chẩn đoán hẹp ống gan có độ nhạy là
100%, độ đặc hiệu 98,3% so với hình ảnh trong mổ. Theo nhiều tác
giả, CHTMT cung cấp nhiều thông tin hơn chụp mật – tụy ngược
dòng qua nội soi, chụp đường mật qua da hay chụp đường mật trong
mổ vì có thể cho thấy toàn cảnh cây đường mật trên và dưới chỗ hẹp
nhất là khi hẹp nặng hay tắc hoàn toàn. Các nghiên cứu cho thấy hẹp
ống gan thường xảy ra ở NOMC có giãn đường mật trong gan. Do
đó, cần khảo sát hẹp ống gan khi có giãn đường mật trong gan ở
NOMC. Huang S.J và Saito T cho rằng, chụp đường mật trực tiếp
trong NOMC cần bơm một lượng lớn thuốc cản quang vào đường
mật với áp lực cao nên có thể làm biến dạng hình thể ống mật gây
khó xác định một số trường hợp hẹp ống gan nhất là hẹp nhẹ. Ngược
lại, CHTMT là kỹ thuật chụp đường mật trong tình trạng sinh lý, nên
các ống mật không bị căng phồng bởi thuốc cản quang như trong chụp
19

đường mật trực tiếp, nên ống mật không bị biến dạng, do đó CHTMT
chẩn đoán hẹp ống gan chính xác hơn chụp đường mật trực tiếp.
Như vậy, CHTMT trước mổ giúp chẩn đoán hẹp đường mật
trong nang ống mật chủ góp phần xác lập kế hoạch điều trị thích hợp
cho từng bệnh nhi để làm giảm biến chứng lâu dài sau mổ.
4.3.2. Chẩn đoán các biến thể giải phẫu đường mật
Có 8 (9,4%) trường hợp biến thể giải phẫu đường mật với 10

(11,8%) biến thể phối hợp trong hai nhóm bệnh nhi có liên quan đến
phẫu thuật được phát hiện trên CHTMT. Tỷ lệ này cũng phù hợp với
các nghiên cứu khác. Trước đây, các biến thể giải phẫu đường mật
thường được phát hiện trong mổ bằng quan sát trực tiếp, qua nội soi
đường mật hoặc chụp đường mật trong mổ. Ngày nay, CHTMT và
chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc có dựng hình 3 chiều là những kỹ thuật
đang được sử dụng để đánh giá toàn cảnh cây đường mật và phát hiện
các biến thể đường mật trước phẫu thuật trên đường mật hay trong
ghép gan. Tuy nhiên, chụp đường mật cộng hưởng từ có dựng hình 3
chiều để xác định các biến thể đường mật ở trẻ em có vẻ có ưu thế
hơn do không gây nhiễm xạ, không bị tác dụng phụ gây độc thận của
thuốc cản quang và do hình ảnh được tái tạo 3 chiều nên cây đường
mật có thể được quan sát dưới nhiều góc độ khác nhau.
Nghiên cứu cho thấy, CHTMT chẩn đoán chính xác tất cả các
trường hợp biến thể tương tự như nghiên cứu của Saito T và Huang S.J.
Như vậy, CHTMT trước mổ giúp chẩn đoán chính xác các biến
thể giải phẫu của đường mật phối hợp nhằm hạn chế những tai biến
có thể xảy ra trong mổ cắt NOMC qua nội soi ở trẻ em.
4.4. Kỹ thuật cắt nang, xử trí hẹp ống gan, các biến thể giải phẫu
của đƣờng mật và động mạch gan qua nội soi ổ bụng
20

4.4.2. Khả năng xử trí hẹp ống gan và biến thể giải phẫu của
đường mât và động mạch gan qua nội soi
Chỉ có một trường hợp hẹp ống gan trong gan trái không thể
tạo hình được, chỉ nong chỗ hẹp, các trường hợp hẹp ống gan còn lại
đều ở hợp lưu ống gan phải và trái nên đều có thể tạo hình ống gan
hẹp sau khi cắt OGC tại hợp lưu. Không có trường hợp nào phải
chuyển mổ mở vì hẹp ống gan.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy qua nội soi có thể giải

quyết được hẹp hợp lưu các ống gan bằng cách cắt OGC cao đến hợp
lưu hai ống gan và xẻ dọc thành bên các ống gan hẹp kiểu tương đối
hoặc cắt vách ngăn nếu hẹp kiểu vách ngăn. Nhờ vào sự phóng đại
của kính soi nên có thể thực hiện mở dọc ống gan qua chỗ hẹp chính
xác hoặc cắt vách ngăn dễ dàng. Những điểm chảy máu được kiểm
soát bằng đè ép gạc hoặc đốt điện.
Cách xử trí các biến thể giải phẫu của đường mật và động
mạch gan như: hợp lưu các ống gan thấp, ống gan lạc chỗ, OGC quá
nhỏ và động mạch gan lạc chỗ qua nội soi của chúng tôi cũng tương
tự như cách xử trí trong mổ mở của các nghiên cứu khác mà không
có trường hợp nào phải chuyển mổ mở.
Tuy nhiên, cho đến nay chưa thấy các tác giả báo cáo về cách xử trí
các trường hợp ống gan lạc chỗ phối hợp trong NOMC qua mổ nội soi.
Nghiên cứu cho thấy có 78,4% trường hợp ở nhóm II khi cắt
nang cần phải tạo hình ống gan để có miệng nối mật – ruột rộng rãi
nhằm hạn chế các biến chứng lâu dài sau mổ.
4.5. Diễn tiến trong mổ và kết quả sau mổ
4.5.1. Tai biến trong mổ
Không có trường hợp nào tử vong trong và sau mổ. Nghiên
cứu của chúng tôi cho thấy tuân thủ những nguyên tắc của PTNS sẽ
21

tránh được tai biến đặc thù và để tránh tai biến tổn thương tĩnh mạch
cửa và động mạch gan nên phẫu tích nang trước tiên từ đầu dưới.
Chảy máu từ diện phẫu tích là tai biến có thể xảy ra ở những
nang lớn và viêm dính nặng mà không liên quan đến xử lý hẹp ống
gan hay biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan.
4.5.3. Chuyển mổ mở
Không có trường hợp nào trong các nhóm bệnh nhi.
4.5.6. Các biến chứng sớm sau mổ và cách xử trí

4.5.6.1. Rò mật
Tỷ lệ rò mật của nhóm II nhiều hơn của nhóm I không đáng kể.
Đa số giảm dần và hết rò hoàn toàn sau 12 ngày nên chỉ được điều trị
bảo tồn. Chỉ có 2,7% trường hợp của nhóm II bị rò mật qua ống dẫn
lưu với lượng dịch khá nhiều nên phải mổ lại vào ngày thứ 4 sau mổ.
Trường hợp rò mật này do lỗi kỹ thuật khâu nối mật – ruột. Hậu phẫu
bệnh nhi bị viêm phổi, nhưng ổn định dần. Do đó, nên khâu tăng
cường ở miệng nối mật – ruột để giảm biến chứng rò mật.
4.5.6.2. Tụ dịch nhiễm trùng trong ổ bụng
Tỷ lệ tụ dịch trong ổ bụng của nhóm II nhiều hơn của nhóm I
chưa có ý nghĩa và cũng tương đương với các nghiên cứu khác. Tụ
dịch ổ bụng có thể do rò nhẹ miệng nối mật – ruột nhưng dẫn lưu
không hiệu quả hoặc do nhiễm bẩn vùng mổ trong thì cắt nang và
khâu nối mật – ruột. Chọc hút hết dịch mật trong nang trước khi cắt
OGC và rửa bụng vùng dưới gan bằng nước muối sinh lý trước khi
kết thúc phẫu thuật cũng hạn chế được biến chứng này. Tất cả các
trường hợp tụ dịch đều được điều trị bảo tồn thành công.
4.5.6.3. Chảy máu trong ổ bụng
Có 2,1% trường hợp bệnh nhi nhóm I bị chảy máu ổ bụng qua
ống dẫn lưu nhưng ở nhóm II không có trường hợp nào. Trường hợp
22

này có lẽ chảy máu từ diện phẫu tích nên tự cầm. Như vậy, chảy máu
trong ổ bụng sau mổ không liên quan đến việc xử trí hẹp ống gan và
các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan. Cầm máu tỉ
mỉ diện phẫu tích sẽ giảm được biến chứng này.
4.5.6.4. Biến chứng khác
Không gặp các biến chứng khác như rò tụy, viêm tụy cấp và
tắc ruột sớm. Chúng tôi nhận thấy xử lý tốt đầu dưới nang sẽ góp
phần hạn chế biến chứng rò tụy hay viêm tụy sau mổ.

Như vậy, nguy cơ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ
của nhóm bệnh nhi cắt nang kết hợp xử trí hẹp ống gan tại hợp lưu và
các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan cao hơn nhóm
bệnh nhi chỉ cắt nang đơn thuần không có ý nghĩa (p > 0,05).
4.6. Kết quả sau xuất viện của PTNS cắt nang ống mật chủ
4.6.1. Biến chứng muộn và cách xử trí
Hẹp miệng nối mật – ruột xảy ra trong 2,1% trường hợp của
nhóm I, xuất hiện sau mổ 7 tháng ở bệnh nhi 8 tuổi có nang thể Ia, phải
mổ lại. Nguyên nhân hẹp là do lỗi kỹ thuật tạo miệng nối mật – ruột
chưa đủ rộng. Do đó, cần tạo hình ống gan rộng rãi trước khi nối mật –
ruột để phòng ngừa biến chứng này.
Loét hành tá tràng xảy ra trong 2,1% trường hợp của nhóm I,
xuất hiện sau mổ 11 tháng sau cắt nang và nối OGC – HT kiểu Roux
– en – Y, được điều trị nội khoa thành công. Có lẽ do mất cân bằng
kiềm toan của đường tiêu hóa trên nên gây ra biến chứng này.
4.6.2. Kết quả sau xuất viện
Kết quả sau xuất viện của 85 bệnh nhi tương đối khả quan, chỉ
có 1 (1,2%) bệnh nhi phải mổ lại vì hẹp miệng nối mật – ruột, các
bệnh nhi còn lại đạt tốt (91,8%) và khá (7,1%) trong thời gian theo
dõi sau mổ 16 tháng. Kết quả tương đương giữa 2 nhóm bệnh nhi.
23

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 85 trường hợp NOMC tại khoa Ngoại Tổng
hợp, bệnh viện Nhi đồng 1, Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9 năm
2009 đến tháng 12 năm 2011, được chụp CHTMT trước mổ và được
cắt nang, nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y qua nội soi ổ
bụng, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1. Chẩn đoán thể loại nang ống mật chủ, hẹp ống gan và các biến
thể giải phẫu đường mật phối hợp ở trẻ em dựa vào hình ảnh cộng

hưởng từ mật – tụy trước mổ có đối chiếu với phẫu thuật
NOMC trẻ em gồm nang loại I và loại IV với tỷ lệ gần tương
đương. Trong nang loại I, thể Ia và Ic chiếm đa số với tỷ lệ tương
đương; trong nang loại IV, thể IVA chiếm đa số trường hợp.
Hẹp ống gan gặp trong 29,4% trường hợp NOMC ở trẻ em.
Đặc biệt, nang thể IVA có tỷ lệ hẹp ống gan đến 43,6%. Có 9,4%
trường hợp NOMC có biến thể giải phẫu đường mật liên quan với
phẫu thuật.
CHTMT có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 98,3% trong chẩn
đoán hẹp ống gan, có thể chẩn đoán chính xác một số biến thể giải
phẫu đường mật phối hợp trong NOMC như: hợp lưu ống gan thấp và
ống gan lạc chỗ.
2. Kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi cắt nang, kết hợp xử trí
hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch
gan phối hợp (nếu có) trong nang ống mật chủ ở trẻ em
Phẫu thuật nội soi sử dụng 4 trocar cắt NOMC và nối ống gan
– hỗng tràng kiểu Roux – en – Y ở trẻ em là an toàn và hiệu quả cho
cả nang có hẹp ống gan hoặc có các biến thể giải phẫu của đường mật
và động mạch gan. Có thể tạo hình ống gan hẹp tại hợp lưu các ống
gan phải và trái và xử trí triệt để một số biến thể giải phẫu của đường
24

mật và động mạch gan phối hợp mà không làm tăng đáng kể tỷ lệ tai
biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ so với cắt nang đơn thuần
(16,2% so với 6,3%).
Không có tử vong trong và sau mổ, tai biến trong mổ rất thấp
(1,2%), không có trường hợp nào chuyển mổ mở, tỷ lệ biến chứng
sớm thấp (9,4%), thời gian phục hồi lưu thông ruột sớm (2,1 ± 0,3
ngày), ít gặp biến chứng muộn (2,4%) với thời gian theo dõi sau mổ
16 tháng.

KIẾN NGHỊ
Từ thực tiễn nghiên cứu chúng tôi thấy:
1. Nên chụp CHTMT trước mổ cho tất cả bệnh nhi NOMC để
đánh giá thể loại nang, hẹp đường mật, các biến thể giải phẫu đường
mật và sỏi để có kế hoạch điều trị thích hợp. Đặc biệt, nên chụp
CHTMT cho những bệnh nhi bị viêm tụy tái phát hay có đau bụng,
sốt, vàng da mà siêu âm cho thấy ống mật chủ chỉ giãn nhẹ hơn bình
thường nhằm phát hiện những trường hợp NOMC dạng thô sơ để có
thể phẫu thuật sớm, làm giảm biến chứng lâu dài.
2. Cần đánh giá hẹp hợp lưu các ống gan trong NOMC trước
và trong mổ, đặc biệt ở những nang có giãn đường mật trong gan
(nang loại IVA) và nên tạo hình ống gan nếu có hẹp ống gan khi nối
mật – ruột để tránh biến chứng hẹp miệng nối, nhiễm trùng đường
mật tái phát cũng như biến chứng hình thành sỏi đường mật trong gan
sau mổ cắt nang.
3. Không cần chuyển mổ mở những trường hợp NOMC kèm
hẹp hợp lưu các ống gan hay có biến thể giải phẫu của đường mật và
động mạch gan vì có thể xử lý an toàn qua nội soi. Tuy nhiên, cần
theo dõi các biến chứng sớm như tụ dịch và rò mật vì thường xảy ra
sau mổ.