ảnh hưởng của laser công suất thấp trên các chỉ số lâm sàng và nồng độ siga sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (5.82 MB, 113 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
BỘ Y TẾ
LÊ THANH THÁI HÀ
ẢNH HƢỞNG CỦA LASER CÔNG SUẤT
THẤP TRÊN CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG VÀ
NỒNG ĐỘ sIgA SAU PHẪU THUẬT NHỔ
RĂNG KHÔN HÀM DƢỚI LỆCH NGẦM
LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG – HÀM – MẶT
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
BỘ Y TẾ
LÊ THANH THÁI HÀ
ẢNH HƢỞNG CỦA LASER CÔNG SUẤT
THẤP TRÊN CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG VÀ
NỒNG ĐỘ sIgA SAU PHẪU THUẬT NHỔ
RĂNG KHÔN HÀM DƢỚI LỆCH NGẦM
Chuyên ngành: RĂNG – HÀM – MẶT
Mã số: 8720501
LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG – HÀM – MẶT
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN THỊ BÍCH LÝ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong
luận án này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố.
Tác giả
Lê Thanh Thái Hà
.
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT....................................................i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH............................................. ii
DANH MỤC BẢNG.................................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH..................................................................................................... iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................................v
MỞ ĐẦU ......................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4
1.1 Đại cƣơng về răng khôn hàm dƣới ............................................................................4
1.1.1 Bất thƣờng răng lệch ngầm ở răng khôn hàm dƣới............................................ 4
1.1.2 Phân loại mức độ lệch ngầm của răng khôn hàm dƣới ...................................... 5
1.2 Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dƣới ..........................................................................7
1.2.1 Các bƣớc phẫu thuật răng khôn hàm dƣới ......................................................... 7
1.2.2 Biến chứng trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dƣới...................................... 8
1.3 Laser liệu pháp...........................................................................................................9
1.3.1 Khái niệm về laser .............................................................................................. 9
1.3.2 Laser trong nha khoa ........................................................................................ 13
1.4 Chỉ số miễn dịch sIgA và xét nghiệm ELISA .........................................................19
1.4.1 Sơ lƣợc về kháng thể IgA và IgA trong nƣớc bọt (sIgA) ................................ 19
1.4.2 Kỹ thuật ELISA ................................................................................................ 23
1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc .......................................................................24
1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới ............................................................................ 24
1.5.2 Nghiên cứu tại Việt Nam ................................................................................. 25
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 27
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu ..............................................................................................27
2.1.1 Mẫu nghiên cứu ................................................................................................ 27
2.1.2 Tiêu chí chọn mẫu ............................................................................................ 27
2.1.3 Tiêu chí loại trừ ................................................................................................ 28
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu .........................................................................................28
.
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 28
2.2.2 Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................................... 28
2.3 Thực hiện nghiên cứu ..............................................................................................29
2.3.1 Phân nhóm nghiên cứu ..................................................................................... 29
2.3.2 Quy trình nghiên cứu........................................................................................ 29
2.4 Đánh giá kết quả ......................................................................................................32
2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá ......................................................................................... 32
2.4.2 Các dữ kiện lâm sàng cần đánh giá .................................................................. 32
2.4.3 Thu thập nƣớc bọt và quy trình kĩ thuật ELISA .............................................. 34
2.5 Định nghĩa các biến số ............................................................................................37
2.5.1 Biến số kiểm soát ............................................................................................. 37
2.5.2 Biến số phụ thuộc ............................................................................................. 37
2.5.3 Biến số độc lập ................................................................................................. 38
2.6 Kiểm soát sai lệch thông tin ....................................................................................38
2.7 Xử lý số liệu thống kê..............................................................................................39
2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................40
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 43
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu và các yếu tố liên quan .................................................43
3.2 Đánh giá mức độ đau ...............................................................................................44
3.2.1 Theo thang Likert 7 điểm ................................................................................. 44
3.2.2 Số lƣợng thuốc giảm đau đã uống .................................................................... 46
3.3 Đánh giá độ sƣng mặt ..............................................................................................46
3.3.1 Đánh giá độ sƣng mặt theo chiều ngang .......................................................... 46
3.3.2 Đánh giá độ sƣng mặt theo chiều dọc .............................................................. 47
3.4 Đánh giá sự khít hàm ...............................................................................................48
3.5 Đánh giá nồng độ sIgA trƣớc và sau phẫu thuật giữa nhóm chứng và nhóm sử dụng
laser cơng suất thấp........................................................................................................49
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 50
4.1 Mẫu nghiên cứu và các yếu tố liên quan .................................................................50
4.2 Phƣơng pháp nghiên cứu .........................................................................................52
4.2.1 Các thông số về laser sử dụng trong nghiên cứu ............................................. 52
4.2.2 Thời điểm phẫu thuật ....................................................................................... 53
.
4.2.3 Thời điểm đánh giá đau, sƣng và khít hàm ...................................................... 53
4.2.4 Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 54
4.3 Đánh giá mức độ đau ...............................................................................................55
4.3.1 Phƣơng pháp đánh giá đau theo thang Likert 7 điểm ...................................... 55
4.3.2 Đánh giá mức độ đau trong 6 giờ đầu sau khi hết cảm giác tê môi ................. 55
4.3.3 Đánh giá mức độ đau trong 2 ngày sau phẫu thuật .......................................... 56
4.3.4 So sánh về mức độ đau nhiều nhất sau phẫu thuật giữa 2 nhóm ..................... 56
4.3.5 Số lƣợng thuốc giảm đau đã uống .................................................................... 57
4.4 Đánh giá sƣng ..........................................................................................................58
4.4.1 Phƣơng pháp đánh giá sƣng ............................................................................. 58
4.4.2 Đánh giá sự thay đổi mức độ sƣng ................................................................... 59
4.5 Đánh giá sự khít hàm ...............................................................................................62
4.5.1 Phƣơng pháp đánh giá khít hàm ....................................................................... 62
4.5.2 Đánh giá khít hàm ............................................................................................ 62
4.6 Đánh giá nồng độ sIgA ............................................................................................64
4.7 Một số hạn chế của nghiên cứu ...............................................................................66
KẾT LUẬN .................................................................................................................. 67
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................. 69
DANH SÁCH BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
APC
Antigen-Presenting Cells
ATP
Adenosin triphosphate
DC
Dendritic cell
ELISA
Enzyme-linked immunosorbent assay
GaAlAs
Gallium Aluminium Arsen
GALT
Gut-Associated Lymphoid Tissue
IL
Interleukin
ITAMi
Immunoreceptor Tyrosine-based Activation Motifs inhibitor
LASER
Light Amplification by the Stimulated Emission of
Radiation
LLEI
Low-level laser energy irradiation
LLLT
Low-level laser therapy
MALT
Mucosa-Associated Lymphoid Tissue
MASER
Microwaves Amplification by the Stimulated Emission of
Radiation
Nd YAG
Neodyum Ytrium Aluminium Garnet
NSAIDs
Non-steroidal anti-inflammatory drugs
OD
Optical density
PGE
Prostaglandin
PRR
Pattern recognition receptors
Rpm
Round per minute
sIgA
Secretory Immunoglobulin A
SOD
Superoxide Dismutase
TNF
Tissue Necrosis Factors
VAS
Visual Analog Scale
Cs
Cộng sự
KDa
Kilodalton
Nm
Nanomét
PT
Phẫu thuật
RCL
Răng cối lớn
.
TP. HCM
Thành phố Hồ Chí Minh
.
i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Bề mặt giếng
Microtiter
Buồng cộng hƣởng
Resonator
Chất ức chế phân giải protein
Proteinase inhibitor
Chế độ phát
Pulse
Điểm chân dái tai
Lower border of the earlobe
Điểm góc hàm dƣới
Gonion angle
Điểm góc mắt
External canthus
Điểm khóe miệng
Mouth commissure
Kích thích sinh học
Biostimulation
Khít hàm
Trismus
Laser cơng suất thấp
Low level laser
Liệu pháp laser cơng suất thấp
Low level laser therapy
Mật độ quang học
Optical density
Mô bạch huyết niêm mạc
Mucosa-Associated Lymphoid Tissue
Mô bạch huyết ruột
Gut-Associated Lymphoid Tissue
Mức độ thay đổi
Gradient
Phát xạ cƣỡng bức
Stimulated emission
Phức hợp miễn dịch
Immune complex
Răng ngầm
Impacted teeth
Tái lập trình chuyển hóa
Metabolic reprogramming
Tế bào trình diện kháng nguyên
Antigen-presenting cells
Tiền viêm
Pro-inflammatory
Tƣơng tác mô
Tissue interaction
Thụ thể miễn dịch hoạt hóa dựa trên tyrosine
Immunoreceptor tyrosine-based activation
motifs
Thụ thể nhận dạng mẫu
Pattern recognition receptors
Trong cơ thể
In vivo
Trong phịng thí nghiệm
In vitro
Yếu tố hoại tử mô
Tissue necrosis factor
Yếu tố kháng nguyên
Epitope
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.2 Tổng hợp các nghiên cứu liên quan về laser công suất thấp GaAlAs ...........26
Bảng 2.1 Biến số kiểm soát ............................................................................................37
Bảng 2.2 Biến số phụ thuộc ...........................................................................................37
Bảng 2.3 Biến số độc lập ...............................................................................................38
Bảng 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu .............................................................................43
Bảng 3.2 Liều lượng thuốc tê và thời gian phẫu thuật ..................................................43
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau trong 6 giờ sau khi hết tê môi ............44
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau trong 2 ngày đầu ................................45
Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau nhiều nhất ...........................................45
Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo số viên thuốc giảm đau đã uống ............................46
Bảng 3.7 Trung bình số viên thuốc giảm đau đã uống sau phẫu thuật .........................46
Bảng 3.8 Độ sưng mặt theo chiều ngang ở 2 nhóm so với trước phẫu thuật ................47
Bảng 3.9 Sự thay đổi mức độ sưng mặt theo chiều ngang giữa 2 nhóm ở từng thời điểm
.......................................................................................................................................47
Bảng 3.10 Độ sưng mặt theo chiều dọc ở 2 nhóm so với trước phẫu thuật ..................47
Bảng 3.11 Sự thay đổi mức độ sưng mặt theo chiều dọc giữa 2 nhóm ở từng thời điểm
.......................................................................................................................................48
Bảng 3.12 Độ há miệng của 2 nhóm so với trước phẫu thuật ......................................48
Bảng 3.13 Mức độ khít hàm giữa 2 nhóm ở từng thời điểm ..........................................48
Bảng 3.14 Nồng độ sIgA giữa 2 nhóm trước và sau phẫu thuật ...................................49
Bảng 3.15 Sự thay đổi nồng độ sIgA trước và sau phẫu thuật giữa hai nhóm .............49
Bảng 4.1 Một số nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của laser công suất thấp ..............57
.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Hình ảnh phân loại theo tương quan của trục răng khôn so với trục rămg cối
lớn thứ hai (George B. Winter, 1926) .............................................................................5
Hình 1.2 Phân loại tương quan của răng khôn với bờ trước cành đứng xương hàm
dưới (Pell và Gregory, 1933) ..........................................................................................6
Hình 1.3 Hình ảnh phân loại tương quan răng khôn theo độ sâu so với mặt nhai răng
cơí lớn thứ hai (Pell và Gregory, 1933) ..........................................................................6
Hình 1.4 Thụ thể Fc của con người ...............................................................................19
Hình 2.1 Hình ảnh phim chụp tồn cảnh của bệnh nhân ..............................................30
Hình 2.2 Các điểm mốc giải phẫu đo lường sưng .........................................................33
Hình 2.3 Đo độ há miệng tối đa bằng thước kẹp ..........................................................34
Hình 2.4 Tóm tắt qui trình nghiên cứu ..........................................................................42
.
i
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1 Nồng độ sIgA (µg/ml) theo đường cong chuẩn ..........................................36
.
1
MỞ ĐẦU
Phẫu thuật nhổ răng khôn là một trong những thủ thuật nha khoa thƣờng gặp
nhất. Tuy nhiên, phẫu thuật này thƣờng có liên quan đến những biến chứng tạm thời
của bệnh nhân nhƣ sƣng, đau, khít hàm, làm hạn chế vận động hàm, độ há miệng và
khả năng ăn nhai của bệnh nhân, từ đó ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống.
Thông thƣờng để làm giảm triệu chứng sau phẫu thuật nhổ răng khôn, các bác sĩ
thƣờng kê toa các loại thuốc kháng viêm không steroid cho bệnh nhân sử dụng, tuy
nhiên việc dùng các loại thuốc này có thể gây ra một số các phản ứng phụ nhƣ kích
thích đƣờng tiêu hóa, dị ứng… ở một số bệnh nhân [61]. Do đó, việc phát triển một
phƣơng thức điều trị hỗ trợ đơn giản, an toàn và hiệu quả để kiểm sốt sƣng đau sau
phẫu thuật nhổ răng khơn luôn đƣợc quan tâm và một trong những phƣơng pháp
gần đây là sử dụng laser, đặc biệt là laser công suất thấp.
Cơ chế sinh học chính xác của laser cơng suất thấp trên việc giảm sƣng, đau vẫn
còn chƣa rõ ràng. Có bằng chứng cho thấy rằng laser cơng suất thấp có thể có
những ảnh hƣởng đáng kể đến sinh lý thần kinh trong việc tổng hợp, phóng thích và
chuyển hóa một loạt các chất sinh học nhƣ làm tăng sản xuất serotonin và
acetylcholine ở trung ƣơng, histamine và prostaglandins ở ngoại vi [74]. Laser công
suất thấp gây giảm đau bằng cách kích thích tổng hợp endorphin nội sinh (βendorphin), làm giảm hoạt động của sợi C, bradykinin và thay đổi ngƣỡng đau [44],
[50]. Ngồi ra, laser cơng suất thấp cịn gây ra thay đổi về hình thái học trên các nơron và chặn dẫn truyền nhanh ở các sợi trục dẫn đến ức chế đƣờng dẫn truyền thần
kinh [74].
Laser công suất thấp đã đƣợc nghiên cứu rộng rãi và cho thấy có hiệu quả trong
lành thƣơng mơ mềm nhờ vào khả năng tăng sinh vi tuần hoàn, tăng hoạt hóa hệ
thống lympho miễn dịch, tăng sinh tế bào biểu mô, tăng tổng hợp collagen, thúc đẩy
tái tạo mô tại chỗ và toàn thân [74].
.
2
Một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả laser công suất thấp thông qua đo lƣờng
lƣợng immunoglobulin A trong nƣớc bọt (sIgA) bằng các kĩ thuật miễn dịch khác
nhau nhƣ nghiên cứu của Kroulikova Veronika (2015) [48], Dostalova Tatjana
(2017) [31]. sIgA là kháng thể đóng vai trị quan trọng trong miễn dịch niêm mạc; là
globulin miễn dịch chính đƣợc tìm thấy trong chất tiết niêm mạc, bao gồm nƣớc
mắt, nƣớc bọt, sữa non, và chất bài tiết từ đƣờng tiêu hóa, tuyến tiền liệt và biểu mơ
hơ hấp. Nồng độ của sIgA thay đổi nhƣ là một đáp ứng với hệ thống miễn dịch
trong quá trình viêm và lành thƣơng. sIgA đƣợc coi là hàng rào đầu tiên phòng ngừa
các mầm bệnh xâm chiếm và cần thiết trong việc bảo vệ chống lại các bệnh nhiễm
trùng gây ra bởi vi khuẩn và vi rút tại ruột ở cả ngƣời và động vật. Kháng thể sIgA
có khả năng gắn kết vi khuẩn và phân li protein của vi khuẩn, trung hoà các độc tố,
enzyme và vi rút [56]. Từ đó, sIgA có thể hạn chế các phản ứng viêm tại chỗ và tổn
thƣơng mô niêm mạc.
Laser công suất thấp đã đƣợc ứng dụng trong nhiều lĩnh vực lâm sàng, nhƣng
hiệu quả của chúng trong việc phịng ngừa đau, sƣng, khít hàm sau phẫu thuật nhổ
răng khôn hàm dƣới lệch ngầm vẫn cịn chƣa đƣợc đồng thuận. Điều này có thể là
do những khác biệt giữa các nghiên cứu về phƣơng pháp, loại laser và các thơng số
sử dụng tƣơng ứng. Ngồi ra, vẫn chƣa có nhiều bằng chứng xác đáng về mặt miễn
dịch cho thấy hiệu quả giảm viêm và hỗ trợ q trình lành thƣơng của laser cơng
suất thấp sau phẫu thuật nhổ răng khôn lệch ngầm [73].
Với những lý do đó, chúng tơi thực hiện nghiên cứu “Ảnh hưởng của laser công
suất thấp trên các chỉ số lâm sàng và nồng độ sIgA sau phẫu thuật nhổ răng khôn
hàm dưới lệch ngầm‖ với mong muốn có thể đánh giá hiệu quả của laser công suất
thấp về mặt lâm sàng dựa vào các chỉ số sƣng, đau, khít hàm và về mặt miễn dịch
thông qua sử dụng phƣơng pháp ELISA sandwich định lƣợng; phƣơng pháp này có
độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc xác định nồng độ của sIgA trong nƣớc bọt
trƣớc và sau phẫu thuật nhằm đem lại những bằng chứng khách quan, đáng tin cậy
hơn.
.
3
Để trả lời cho câu hỏi nghiên cứu: Liệu laser cơng suất thấp có hiệu quả trong
việc giảm sƣng, đau, khít hàm thơng qua giảm nồng độ sIgA sau phẫu thuật nhổ
răng khôn hàm dƣới lệch ngầm hay không, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với
những mục tiêu nhƣ sau:
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát ảnh hƣởng của laser công suất thấp trên các chỉ số lâm sàng và nồng độ
sIgA sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dƣới lệch ngầm.
Mục tiêu cụ thể
1. So sánh mức độ đau của bệnh nhân tại các thời điểm 2, 4, 6 giờ sau khi hết tê
môi, ngày thứ 1 và ngày thứ 2 sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dƣới lệch
ngầm giữa nhóm điều trị với laser cơng suất thấp và nhóm chứng.
2. So sánh sự thay đổi mức độ sƣng và khít hàm tại thời điểm trƣớc phẫu thuật
với ngày thứ 1 và 2 sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dƣới lệch ngầm giữa
nhóm điều trị với laser cơng suất thấp và nhóm chứng.
3. So sánh sự thay đổi nồng độ sIgA trong nƣớc bọt tại thời điểm trƣớc phẫu
thuật và ngày thứ hai sau phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dƣới lệch ngầm giữa
nhóm điều trị với laser cơng suất thấp và nhóm chứng.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đại cƣơng về răng khơn hàm dƣới
Răng khơn, cịn gọi là răng 8 hay răng cối lớn (RCL) thứ 3, thƣờng mọc vào
khoảng từ 18 đến 25 tuổi, đôi khi mọc sớm hơn hay trễ hơn, hoặc khơng mọc do
khơng có mầm răng hay do răng bị ngầm không mọc đƣợc.
1.1.1 Bất thường răng lệch ngầm ở răng khôn hàm dưới
Xét về mặt giải phẫu và phát triển, răng khơn là răng có nhiều biến thể nhất
trong các RCL cũng nhƣ các răng khác trong cung hàm [3]. Chính vì có nhiều biến
thể nhƣ vậy nên làm cho kích thƣớc của răng và hàm không đồng nhất, dẫn đến
nhiều bất thƣờng xảy ra trong quá trình mọc răng. Một trong những bất thƣờng
thƣờng gặp nhất ở răng khôn là răng mọc ngầm và mọc lệch.
Răng ngầm là một bất thƣờng về vị trí của răng. Răng ngầm là những răng bị
ngừng mọc do cản trở trên lộ trình mọc của răng, do mọc nghiêng lệch hay cứng
khớp. Răng ngầm vẫn tồn tại trong xƣơng hàm sau thời gian mọc bình thƣờng.
Thơng thƣờng răng khơn hàm dƣới là răng có tỷ lệ mọc ngầm cao nhất trong các
răng ở xƣơng hàm. Răng lệch là một bất thƣờng trong quá trình mọc răng. Khi răng
mọc lên đƣợc nhƣng răng khơng mọc theo hƣớng bình thƣờng thì gọi là răng lệch.
Răng mọc kẹt cũng là một bất thƣờng trong quá trình mọc răng. Răng mọc kẹt là
do răng bị kẹt vào răng hay các cấu trúc kế cận. Răng mọc kẹt đơi khi cịn đƣợc
xem nhƣ một biến chứng của răng lệch vì răng mọc kẹt thƣờng do răng không mọc
thẳng đứng trên cung hàm mà mọc lệch hƣớng vào các cấu trúc hay răng khác. Đôi
khi ngƣời ta xem răng mọc kẹt là một dạng của răng lệch hay răng ngầm tuỳ theo vị
trí của nó trong xƣơng hàm.
Răng khôn hàm dƣới mọc lệch hay ngầm thƣờng đƣợc định nghĩa nhƣ là sự lệch
ra khỏi ba mặt phẳng theo 3 chiều trong không gian: Chiều trƣớc – sau, chiều ngoài
– trong và chiều gần – xa.
.
5
1.1.2 Phân loại mức độ lệch ngầm của răng khôn hàm dưới
Phân loại răng khôn hàm dƣới lệch và ngầm nhằm mục đích chẩn đốn đƣợc
mức độ khó của việc lấy răng ra. Trong đó, phân loại Pell- Gregory và Winter đƣợc
các nhà lâm sàng ứng dụng rộng rãi [6]:
1.1.2.1 Phân loại của George B. Winter, 1926
Phân loại của George B. Winter vào năm 1926 là phân loại theo tƣơng quan của
trục răng khôn so với trục RCL thứ hai. Theo phân loại này, có 7 tƣ thế lệch của
trục RCL thứ ba so với trục RCL thứ hai: thẳng, lệch gần, lệch xa, lệch ngoài, lệch
trong, nằm ngang, nằm ngƣợc.
Hình 1.1 Hình ảnh phân loại theo tương quan của trục răng khôn so với trục
rămg cối lớn thứ hai (George B. Winter, 1926) ―Nguồn: Fragiskos, 2007, trang
126‖ [37]
1.1.2.2 Phân loại của Pell và Gregory, 1933
Phân loại này dựa vào tƣơng quan của răng khôn so với các cấu trúc giải phẫu
của xƣơng hàm dƣới chủ yếu là tƣơng quan với cành đứng và tƣơng quan với RCL
thứ 2:
Phân loại theo tƣơng quan với cành đứng xƣơng hàm dƣới
Gọi a là khoảng cách từ mặt xa RCL thứ hai đến bờ trƣớc cành đứng xƣơng hàm
dƣới; b là chiều dài gần xa của thân răng khôn.
-
Loại I: a > b: phía xa RCL thứ hai có đủ khoảng cho phép răng khơn có thể
mọc lên hồn tồn nếu hƣớng mọc thích hợp.
.
6
-
Loại II: a < b: khoảng cách giữa RCL thứ hai và cành đứng quá nhỏ không
cho phép răng khôn nằm hoàn toàn trong cành đứng.
-
Loại III: a 0: phần lớn hay tồn bộ thân răng khơn nằm hồn toàn trong
cành đứng.
Loại I: a>b
Loại II: a
Loại III: a nhỏ hơn hay a=0
Hình 1.2 Phân loại tương quan của răng khôn với bờ trước cành đứng xương
hàm dưới (Pell và Gregory, 1933) “Nguồn: Alsadat-Hashemipour, 2012”[12]
Phân loại theo độ sâu so với mặt nhai RCL thứ hai
Có 3 vị trí để đánh giá độ sâu của răng khôn:
-
Loại A: điểm cao nhất của răng khôn nằm ngang hay cao hơn mặt nhai RCL
thứ hai.
-
Loại B: điểm cao nhất của răng khôn nằm ở khoảng giữa mặt nhai và cổ
RCL thứ hai.
-
Loại C: điểm cao nhất của răng khôn nằm thấp hơn cổ RCL thứ hai.
Hình 1.3 Hình ảnh phân loại tương quan răng khôn theo độ sâu so với mặt nhai
răng cơí lớn thứ hai (Pell và Gregory, 1933) “Nguồn: Alsadat-Hashemipour,
2012”[12]
.
7
1.2 Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dƣới
Răng mọc lệch, ngầm gây nhiều biến chứng. Những biến chứng này phần nhiều
ảnh hƣởng đến sức khỏe cũng nhƣ chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân. Chẳng hạn,
nếu nhổ răng khôn mọc lệch, có thể ngăn ngừa bệnh nha chu và có nhiều khả năng
khi lành thƣơng, xƣơng sẽ lấp kín vùng thân răng bị lệch chiếm chỗ trƣớc đó. Theo
Viện Sức khoẻ Quốc gia Hoa Kỳ (1979) khuyến cáo nên nhổ răng khơn chƣa mọc
trƣớc trong chỉnh hình vì nhổ răng khôn làm giảm nguy cơ chen chúc răng ở cả
bệnh nhân chỉnh hình và khơng chỉnh hình. Mặt khác, chính vì răng khơn là răng
mọc lệch ngầm nhiều nhất trên cung hàm nên răng khôn thƣờng là răng đƣợc chỉ
định nhổ nhiều nhất. Tuy nhiên, khi răng mọc lệch hay ngầm trong xƣơng hàm, nhổ
răng theo phƣơng pháp thông thƣờng bằng nạy và kềm khó có hiệu quả, đồng thời
có thể gây ra tai biến nhƣ gãy chân răng, chấn thƣơng răng bên cạnh, thủng xoang
hàm hay vỡ xƣơng ổ răng. Trong trƣờng hợp này, áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật
để lấy răng lệch ngầm sẽ mang lại hiệu quả cao và tránh đƣợc các tai biến trên.
Thông thƣờng, răng khôn hàm dƣới là răng đƣợc lấy ra theo phƣơng pháp này nhiều
nhất.
1.2.1 Các bước phẫu thuật răng khôn hàm dưới
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều quy trình phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dƣới.
Nhìn chung, tất cả các quy trình này đều tập trung vào việc làm thế nào để bộc lộ rõ
răng khôn và những cách để lấy răng ra khỏi vùng phẫu thuật. Tuỳ vào phẫu thuật
viên, sẽ có những cách bộc lộ và lấy răng ra khác nhau. Sau đây là các giai đoạn
chung trong q trình phẫu thuật nhổ răng khơn.
1.2.1.1 Các bƣớc phẫu thuật
-
Bƣớc 1: Vơ cảm
-
Bƣớc 2: Bộc lộ thích hợp vùng răng khôn
-
Bƣớc 3: Đánh giá sự cần thiết mở xƣơng và lấy đi lƣợng xƣơng đủ để bộc lộ
răng, chia cắt và lấy răng ra sau này.
-
Bƣớc 4: Chia cắt răng để cho phép nhổ răng ra mà không mở xƣơng quá
nhiều.
.
8
-
Bƣớc 5: Dùng nạy thích hợp để lấy răng đã đƣợc chia cắt ra.
-
Bƣớc 6: Bơm rửa thật sạch vết thƣơng, lấy sạch mảnh vụn và khâu đóng.
Trên đây là quy trình chung các bƣớc phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dƣới. Tuỳ theo
trình độ và chun mơn của phẫu thuật viên cũng nhƣ độ khó của răng cần nhổ và
sự cần thiết của việc áp dụng từng bƣớc trong phẫu thuật, có thể bỏ bớt một hay hai
bƣớc trong phẫu thuật [6].
1.2.2 Biến chứng trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới
Mặc dù việc phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dƣới ngầm và lệch là cần thiết để
ngăn ngừa và điều trị triệt để các biến chứng do răng lệch hay ngầm, phẫu thuật nhổ
răng khôn vẫn là một can thiệp có tính xâm lấn đáng kể vào mơ xƣơng và mơ mềm
xung quanh. Bên cạnh đó, phẫu thuật răng khơn hàm dƣới lệch ngầm có thể gây
nhiều biến chứng hậu phẫu quan trọng nhƣ nhiễm trùng sau mổ, viêm ổ răng khơ,
sƣng, đau, khít hàm…
1.2.2.1 Đau
Q trình đau sau phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dƣới có thể đƣợc tóm tắt nhƣ
sau: khi các cấu trúc mơ quanh răng (xƣơng ổ răng, niêm mạc, nƣớu…) bị tổn
thƣơng, các đầu tận cùng thần kinh đƣợc phân bố tại đây sẽ bị kích thích tạo xung
thần kinh tạo ra cảm nhận đau. Luồng thần kinh đƣợc dẫn truyền đến tủy sống, hành
não, cầu não và đến vỏ đại não tạo ra cảm nhận đau. Đồng thời khi mô bị tổn
thƣơng thì quá trình viêm tại chỗ cũng xảy ra, các hóa chất trung gian của q trình
viêm đƣợc phóng thích nhƣ prostaglandin, histamine, bradykinin: nổi bật nhất là
prostaglandin. Prostaglandin gây đau do trực tiếp kích thích và tăng cảm các đầu
thần kinh ngoại biên, đồng thời làm cho thụ thể đau nhạy cảm hơn với các hóa chất
trung gian gây đau khác nhƣ histamin, bradykinin... Bên cạnh đó, việc tạo thành
một khối sƣng đủ lớn làm có thể dẫn đến chèn ép thần kinh gây đau.
1.2.2.2 Sƣng
Sƣng là tình trạng phù nề các mô ở vùng mặt do nhiều nguyên nhân gây ra. Sƣng
sau phẫu thuật thƣờng do chấn thƣơng trong lúc phẫu thuật, những thao tác phẫu
.
9
thuật nhƣ banh vạt, bóc tách, cắt dũa xƣơng quá mạnh hoặc do cơ địa của bệnh
nhân…Sƣng là kết quả của hiện tƣợng viêm sau phẫu thuật.
Thông thƣờng, sƣng đạt đỉnh cao nhất vào ngày thứ 2 và thứ 3 sau phẫu thuật,
giảm dần vào ngày thứ 4 và hoàn toàn hồi phục vào ngày thứ 7. Sƣng thƣờng đi
kèm với các rối loạn khác nhƣ đau, rối loạn chức năng, làm trở ngại sinh hoạt cho
bệnh nhân.
1.2.2.3 Khít hàm
Là tình trạng co thắt cơ hàm, làm hạn chế độ há miệng của bệnh nhân. Biến
chứng này tuy rất ít khi xảy ra nhƣng lại tiến triển mạn tính hơn và gây khó chịu
nhiều hơn cho bệnh nhân. Khít hàm có thể do nhiều nguyên nhân nhƣ chấn thƣơng,
do thuốc tê hay xuất huyết. Trong đa số trƣờng hợp khác, bệnh nhân thƣờng có triệu
chứng đau và khó chịu đi kèm với tình trạng khó há miệng, các triệu chứng này có
thể tự hết sau vài ngày, khít hàm sau khi gây tê chỉ kéo dài tối đa 72 giờ, khi qua
giai đoạn này phải nghĩ đến nguyên nhân do nhiễm trùng và chỉ định sử dụng kháng
sinh. Dịch phù gây chèn ép thần kinh và các cơ vận động hàm dẫn đến há miệng bị
hạn chế và làm co thắt cơ hàm [5].
1.3 Laser liệu pháp
Laser đƣợc cho là một trong những phát minh có ảnh hƣởng nhất trong thế
kỷ XX. Lợi ích của laser đối với các ứng dụng trong khoa học, cơng nghiệp, kinh
doanh nằm ở tính đồng pha, đồng màu cao, khả năng đạt đƣợc cƣờng độ sáng cực
kỳ cao, hay sự hợp nhất của các yếu tố trên.
1.3.1 Khái niệm về laser
1.3.1.1 Bức xạ laser
LASER là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh ―Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation‖ tạm dịch là: Khuyếch đại ánh sáng bằng bức xạ cƣỡng bức.
Cụm từ này phản ánh nguyên lý dùng một bức xạ cƣỡng bức tác động vào một hoạt
chất để tạo ra bức xạ sáng đơn sắc và đƣợc một buồng cộng hƣởng khuyếch đại lên.
Nhƣ vậy tia laser là chùm tia sáng đơn sắc, nghĩa là các tia sáng trong chùm tia
này có cùng bƣớc sóng hay cùng loại photon. Tia sáng này có thể ở bất kỳ vị trí nào
.
10
trong vùng ánh sáng, nếu nằm trong vùng tử ngoại thì khơng nhìn thấy đƣợc và
đƣợc gọi là laser tử ngoại, nếu nằm trong vùng hồng ngoại và cũng không nhìn thấy
đƣợc thì gọi là laser hồng ngoại và tùy theo bƣớc sóng mà cho màu sắc đặc trƣng.
1.3.1.2 Nguyên ý cấu tạo hệ aser y học
Hệ laser y học gồm ba bộ phận: Nguồn laser, hệ dẫn đƣờng, hệ đo đạc
Nguồn laser
Nguồn phát laser gồm có một buồng cộng hƣởng bên trong có chứa hoạt chất
laser và nguồn bức xạ cƣỡng bức (nguồn nuôi).
-
Hoạt chất laser: Hoạt chất laser cịn gọi là mơi trƣờng kích thích, là mơi
trƣờng tạo ra sự nhảy mức năng lƣợng đồng đều của các electron để gây ra
bức xạ các photon.
-
Tên của hoạt chất laser thƣờng đƣợc dùng để gọi tên của laser: laser He-Ne
(hoạt chất là hỗn hợp khí Heli và Neon), laser Rubi (hoạt chất là đá hồng
ngọc), laser CO₂ (hoạt chất là khí CO₂ ), laser bán dẫn (hoạt chất là Ga –
As).
-
Hoạt chất laser là yếu tố chính quyết định bƣớc sóng và các tính chất khác
của tia laser.
-
Nguồn ni: là nguồn năng lƣợng tác động lên hoạt chất laser để tạo ra nhảy
mức năng lƣợng của các điện tử (nguồn năng lƣợng cƣỡng bức các electron
nhảy mức năng lƣợng). Ví dụ: cực phóng điện, đèn nháy, đèn hồ quang, ánh
sáng từ laser khác. Việc lựa chọn loại nguồn nuôi nào để sử dụng phụ thuộc
vào hoạt chất laser.
-
Buồng cộng hƣởng: là hệ thống gƣơng phản xạ toàn phần và bán phần,
thƣờng là 2 gƣơng, cũng có thể 4 gƣơng.
Hệ dẫn đường: Dùng cáp sợi quang để dẫn tia laser.
Hệ đo đạc: Hiển thị các thông số vật lý của tia laser nhƣ công suất, mật độ công
suất, năng lƣợng…
.
11
1.3.1.3 Phân loại laser
Theo hoạt chất: laser chất rắn (YAG, Gallium – Arsen), laser chất khí (Heli –
Neon, CO₂ ), laser chất lỏng, laser bán dẫn…
Trong y học
Laser công suất thấp (Laser mềm)
-
Công suất vài milliwatt đến vài chục milliwatt.
-
Làm tăng nhiệt độ vùng chiếu laser không đáng kể (0,1 – 0,50C)
Ví dụ: laser He – Ne, laser bán dẫn hồng ngoại (Ga – As) …
Laser công suất cao (Laser cứng)
-
Công suất lớn vài watt tới vài trăm watt.
-
Sinh nhiệt mạnh làm đốt cháy hoặc bốc hơi tổ chức.
Ví dụ: laser CO₂ , laser Ne – YAG, laser Rubi, laser Argon…
1.3.1.4 Tính chất vật ý của aser
-
Độ định hướng cao
Tia laser phát ra hầu nhƣ là chùm tia song song, do đó có khả năng chiếu xa
hàng nghìn km mà không bị phân tán.
Sau khi cho chùm tia laser phản xạ gấp khúc theo các gƣơng phản xạ toàn phần
một qng đƣờng dài thì đƣờng kính chùm tia vẫn hầu nhƣ khơng thay đổi.
-
Tính đơn sắc cao
Chùm sáng chỉ có một màu (hay một bƣớc sóng) duy nhất, do vậy chùm laser
không bị tán xạ khi đi qua mặt phân cách của hai mơi trƣờng có chiết suất khác
nhau. Đây là tính chất đặc biệt nhất mà khơng nguồn sáng nào có.
-
Tính đồng bộ của các photon trong chùm tia laser cao
Tính đơn sắc và đồng bộ quyết định hiệu quả sinh học của chùm sáng.
.
12
-
Có khả năng phát xung cực ngắn
-
Các chế độ hoạt động của laser
Chế độ phát liên tục
Công suất của một laser không đổi so với thời gian. Sự chuyển mức năng lƣợng
của electron làm hoạt động laser đƣợc duy trì liên tục nhờ nguồn bơm năng lƣợng
đều đặn.
Chế độ phát xung
Công suất laser luôn thay đổi so với thời gian, các giai đoạn ―đóng‖ và ―ngắt‖
cho phép tập trung năng lƣợng cao nhất có thể trong một thời gian ngắn nhất có thể.
Ví dụ: các dao laser với năng lƣợng đủ lớn để làm tăng nhiệt độ lên mức cần
thiết, chúng có thể làm bốc hơi một lƣợng nhỏ vật chất trên bề mặt mẫu vật trong
thời gian rất ngắn.
Tuy nhiên, nếu cùng tổng mức năng lƣợng nhƣ vậy nhƣng tiếp xúc với mẫu vật
trong thời gian dài hơn thì mức năng lƣợng tác động/đơn vị thời gian sẽ giảm nhiều,
làm nhiệt lƣợng sẽ có thời gian để xuyên sâu vào trong mẫu vật do đó phần vật chất
bị bốc hơi sẽ ít hơn.
1.3.1.5 Laser cơng suất thấp sử dụng trong vật
trị liệu
Tác dụng sinh học của laser công suất thấp
-
Cải thiện tính thấm của màng tế bào.
-
Điều hịa áp lực nội và ngoại mạch làm giảm phù nề.
-
Điều hòa q trình chuyển hóa năng lƣợng (tổng hợp ATP, kích thích
các bơm ion).
-
Ổn định nội mơi và chuyển hóa tế bào.
-
Tăng hoạt tính và tăng chỉ số thực bào của bạch cầu.
-
Kích thích q trình phân bào, tăng tái tạo tổ chức.
-
Tăng hoạt tính các nguyên bào sợi, tăng tổng hợp collagen, tăng tái tạo
mơ.
-
Giải phóng SOD chống gốc tự do.
Chỉ định và chống chỉ định điều trị bằng laser công suất thấp
.
13
Chỉ định
-
Chống viêm của cơ, xƣơng, khớp, nội tạng.
-
Giảm đau (sau chấn thƣơng, căn nguyên thần kinh, đau xƣơng, khớp).
-
Kích thích tái tạo tổ chức (nhanh liền vết thƣơng, vết lt).
-
Điều hịa tuần hồn, nhất là tuần hồn vi mạch.
-
Laser châm: chiếu laser vào các huyệt châm cứu.
-
Điều trị các bệnh về da (mụn trứng cá, nám da, làm sáng da).
Chống chỉ định
-
Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Các vùng u kể cả u lành và u ác tính.
+ Các vùng đang chảy máu hoặc đe dọa chảy máu.
+ Các vùng lao đang tiến triển.
+ Các ổ viêm đã hóa mủ.
-
Chống chỉ định tƣơng đối
+ Bệnh nhân đang sốt, mắc các bệnh truyền nhiễm cấp tính.
+ Bệnh nhân suy kiệt.
+ Bệnh nhân mắc các bệnh giai đoạn cuối (suy tim, suy gan, suy thận).
+ Trẻ nhỏ, bệnh nhân tâm thần [4].
1.3.2 Laser trong nha khoa
1.3.2.1 Ứng dụng của liệu pháp laser công suất thấp
-
Điều trị sau phẫu thuật và ành thƣơng xƣơng
Rất hữu ích khi chiếu trƣớc và sau khi nhổ răng tại vùng nhổ răng. Chiếu xạ
trƣớc khi nhổ răng với 1 J tại vị trí tiêm và 2 J ngay bên dƣới tạo ra hiệu quả nhƣ
khởi phát nhanh hơn thuốc tê tại chỗ và giảm chảy máu trong và sau khi nhổ răng.
Sau khi nhổ, cần thêm 2 J/cm2 trên các mơ mềm và nƣớu để kiểm sốt sƣng và
viêm. Điều này giúp ít đau sau phẫu thuật và chữa lành thƣơng tốt hơn.
Ohshiro [65] đã thực hiện các nghiên cứu lâm sàng và in vitro với các bƣớc sóng
LLL khác nhau để kích hoạt tạo xƣơng ổ răng. Diode Nd: YAG, HeNe và GaAlAs
đều cho thấy sự lành thƣơng và hình thành xƣơng nhanh hơn sau khi nhổ răng so
.
