Đơn xin xác nhận phần mộ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------o0o---------
ĐƠN XIN XÁC NHẬN
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân xã Bình Minh
Đồng kính gửi ban công an xã Bình Minh
Tôi tên là: Chu Thị Nhị
Sinh năm: 1934
Nơi thường trú/tạm trú: Xóm 9 - Đa Hoà - Bình Minh - Khoái Châu -
Hưng Yên.
Tôi xin được trình bày với quý cơ quan các cấp một việc như sau:
Năm 1949 tôi đã xây dựng gia đình với ông Giang Văn Tùng , sinh năm:
1938, quê quán: Xóm 3 - Đa Hoà - Bình Minh - Khoái Châu - Hưng Yên.
Năm 1984, chồng tôi là ông Giang Văn Tùng tái phát bệnh do ép bom và
chấn thương trong chiến tranh. Bệnh ngày một nặng hơn và ông đã không qua
khỏi vào hồi 4 giờ 30 phút, ngày 28 tháng 5 năm 1984 tại Xóm 9 - Đa Hoà -
Bình Minh - Khoái Châu - Hưng Yên. Phần mộ chồng tôi nay vẫn được an táng
tại Nghĩa trang nhân dân thôn Đa Hoà - Bình Minh - Khoái Châu - Hưng Yên.
Tôi viết đơn này kính xin quý cơ quan các cấp xem xét xác nhận cho tôi về
việc tử và phần mộ nơi an nghỉ của chồng tôi.
Tôi xin cam đoan những lời khai trên của tôi là đúng và tôi hoàn toàn chịu
trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.
Tôi xin trân thành cám ơn!
Bình Minh, ngày 21 tháng 12 năm 2010
Người khai
(Ký ghi rõ họ tên)
Chu Thi Nhị
Xác nhận của cơ quan công an xã
……………………………………
……………………………………
……………………………………

……………………………………

Xác nhận của UBND cấp xã nơi đã đăng ký khai tử
trước đây (1)
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Ngày……tháng……năm……
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN