đánh giá giọng nói sau phẫu thuật các tổn thương lành tính dây thanh qua các chỉ số jitter, shimmer, hnr tại bệnh viện nhân dân gia định từ 062019 – 062020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


TRỊNH HỒNG HỒI THẢO

ĐÁNH GIÁ GIỌNG NĨI SAU
PHẪU THUẬT CÁC TỔN THƢƠNG LÀNH
TÍNH DÂY THANH QUA CÁC CHỈ SỐ JITTER,
SHIMMER, HNR TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN
GIA ĐỊNH TỪ 06/2019 – 06/2020.
Chuyên ngành Tai - Mũi Họng
Mã số 8720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn: PGS TS BS TRẦN VIỆT HỒNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2020

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả nghiên cứu

Trịnh Hoàng Hoài Thảo

.


MỤC LỤC
CHƢƠNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................... 1
CHƢƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 3
1. Lịch sử nghiên cứu .................................................................................. 3
1.1. Trên thế giới ...................................................................................... 3
1.2. Ở Việt Nam........................................................................................ 4
2. Giải phẫu và sinh lý dây thanh ................................................................ 5
2.1. Giải phẫu dây thanh ........................................................................... 5
2.2. Sinh lý dây thanh ............................................................................. 15
3. Các tổn thương lành tính dây thanh ....................................................... 20
3.1. Hạt dây thanh................................................................................... 21
3.2. Polyp dây thanh ............................................................................... 23
3.3. Nang dây thanh ................................................................................ 26
4. Các tính chất vật lý của âm thanh .......................................................... 28
4.1. Cường độ âm thanh ......................................................................... 29
4.2. Cao độ của âm thanh ....................................................................... 29
4.3. Âm sắc của tiếng nói ....................................................................... 30
4.4. Trường độ của tiếng nói .................................................................. 31
5. Các phương pháp thăm khám đánh giá ................................................. 31
5.1. Nội soi thanh quản........................................................................... 31
5.2. Chương trình phân tích âm PRAAT................................................ 32
6. Các phương pháp điều trị các TTLTDT ................................................ 36
6.1. Luyện giọng (hay luyện âm) ........................................................... 37
6.2. Soi treo vi phẫu thanh quản dưới kính hiển vi ................................ 38
6.3. Soi treo vi phẫu thanh quản qua ống soi quang học cứng 5.0......... 39

CHƢƠNG 3. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 41
7. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 41

.


7.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh...................................................................... 41
7.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................... 41
8. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 41
8.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 41
8.2. Phương tiện nghiên cứu................................................................... 42
8.3. Phương pháp và các bước tiến hành................................................ 42
8.4. Quy trình ghi âm giọng nói ............................................................. 43
8.5. Phương pháp phân tích âm .............................................................. 44
8.6. Biến số trong nghiên cứu................................................................. 45
8.7. Thu thập và xử lý số liệu: ................................................................ 47
8.8. Quy trình thực hiện nghiên cứu....................................................... 48
8.9. Dự kiến kết quả ............................................................................... 48
8.10.

Vấn đề y đức ................................................................................ 48

8.11.

Tính ứng dụng của đề tài .............................................................. 49

CHƢƠNG 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 49
9. Đặc điểm lâm sàng................................................................................. 49
9.1. Tuổi.................................................................................................. 49
9.2. Giới tính ........................................................................................... 50

9.3. Thời gian khàn tiếng........................................................................ 51
9.4. Hoàn cảnh xuất hiện khàn tiếng ...................................................... 52
9.5. Kiểu khàn tiếng ............................................................................... 53
9.6. Mức độ khàn tiếng trước phẫu thuật ............................................... 54
9.7. Triệu chứng kèm theo...................................................................... 55
10.

Đặc điểm tổn thương lành tính dây thanh .......................................... 56

10.1.

Dây thanh tổn thương ................................................................... 56

10.2.

Vị trí tổn thương ........................................................................... 57

10.3.

Phân loại tổn thương .................................................................... 58

10.4.

Kích thước của tổn thương:.......................................................... 58

.


11.

Chỉ số phân tích âm ............................................................................ 59

11.1.

Kết quả thời gian phát nguyên âm ............................................... 59

11.2.

Kết quả chỉ số Jitter trước phẫu thuật .......................................... 60

11.3.

Kết quả chỉ số Shimmer trước phẫu thuật .................................... 61

11.4.

Kết quả chỉ số HNR trước phẫu thuật .......................................... 63

11.5. Kết quả thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR trước phẫu
thuật……................................................................................................... 64
11.6.

Cải thiện giọng nói sau phẫu thuật theo đánh giá chủ quan ........ 65

11.7.

Kết quả chỉ số Jitter sau phẫu thuật.............................................. 66

11.8.

Kết quả chỉ số Shimmer sau phẫu thuật ....................................... 68

11.9.

Kết quả chỉ số HNR sau phẫu thuật ............................................. 70

11.10. Kết quả đánh giá chung các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR trước
và sau phẫu thuật....................................................................................... 72
11.11. Kết quả thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR sau phẫu
thuật……................................................................................................... 74
CHƢƠNG 5. BÀN LUẬN ............................................................................ 75
12.

Dịch tễ học .......................................................................................... 75

13.

Các đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 76

14.

Các đặc điểm tổn thương lành tính dây thanh .................................... 77

14.1.

Hạt dây thanh ............................................................................... 78

14.2.

Polyp dây thanh ............................................................................ 78

14.3.

Nang dây thanh............................................................................. 78

15.

Kết quả phân tích âm .......................................................................... 79

15.1.

Kết quả thời gian trung bình phát nguyên âm .............................. 79

15.2.

Giá trị chỉ số Jitter trước phẫu thuật: ........................................... 79

15.3.

Giá trị chỉ số Shimmer trước phẫu thuật ...................................... 80

15.4.

Giá trị chỉ số HNR trước phẫu thuật ............................................ 81

15.5. Đánh giá tổng hợp các chỉ số theo thang điểm trong chẩn đoán
trước phẫu thuật ........................................................................................ 82

.

15.6. Đánh giá mức độ cải thiện giọng nói của bệnh nhân theo tiêu
chuẩn chủ quan ......................................................................................... 82
15.7.

Giá trị chỉ số Jitter sau phẫu thuật ................................................ 83

15.8.

Giá trị chỉ số Shimmer sau phẫu thuật ......................................... 84

15.9.

Giá trị chỉ số HNR sau phẫu thuật ............................................... 84

15.10. Sự tương đồng trong đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn
chủ quan và khách quan bằng thang điểm tổng hợp................................. 85
CHƢỜN 6. KẾT LUẬN ............................................................................... 86
CHƢƠNG 7. ĐỀ XUẤT Ý KIẾN ............................................................... 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 89
PHỤ LỤC ........................................................................................................ 95
PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU ....................................................................... 95

.


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Vị trí dây thanh .................................................................................... 6
Hình 2:Cấu tạo dây thanh.................................................................................. 7
Hình 3: Cấu tạo niêm mạc dây thanh. ............................................................... 8

Hình 4: Mơ học thanh quản, dây thanh ............................................................. 9
Hình 5: Các lớp dây thanh .............................................................................. 10
Hình 6: Các cơ dây thanh (nhìn bên) .............................................................. 11
Hình 7: Các cơ dây thanh (nhìn sau)............................................................... 12
Hình 8: Các cơ dây thanh (nhìn trên) .............................................................. 13
Hình 9: Thần kinh và mạch máu thanh quản .................................................. 15
Hình 10: Thanh mơn bình thường khi mở và đóng ........................................ 17
Hình 11: Chu kỳ hoạt động rung của dây thanh khi phát âm ......................... 18
Hình 12: Nguyên lý Bernoulli ........................................................................ 19
Hình 13: Cơ chế phát âm cao .......................................................................... 19
Hình 14: Cơ chế phát âm trầm ........................................................................ 20
Hình 15: Hạt dây thanh 2 bên qua nội soi ....................................................... 22
Hình 16: Mơ học hạt dây thanh ....................................................................... 23
Hình 17: Polyp dây thanh qua nội soi ............................................................. 25
Hình 18: Mơ học polyp dây thanh .................................................................. 26
Hình 19: Nang dây thanh qua nội soi.............................................................. 28
Hình 20: Mơ học nang dây thanh. ................................................................... 28
Hình 21: Cường độ trung bình của một số loại âm thanh ............................... 29
Hình 22: Nội soi thanh quản ống mềm ........................................................... 31
Hình 23: Giao diện chương trình Praat ........................................................... 33
Hình 24: Kết quả phân tích của chương trình PRAAT. .................................. 34
Hình 25:Soi treo vi phẫu thanh quản qua ống soi quang học cứng ................ 40
Hình 26:Bộ máy tính cài phần mềm ghi âm, phân tích âm và micro dùng trong
nghiên cứu ....................................................................................................... 42

.


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Phân loại âm dựa trên cao độ của âm thanh ...................................... 30

Bảng 2: Sự phân bố theo tuổi .......................................................................... 50
Bảng 3: Sự phân bố theo giới .......................................................................... 50
Bảng 4: Thời gian khàn tiếng .......................................................................... 51
Bảng 5: Hoàn cảnh xuất hiện khàn tiếng ........................................................ 52
Bảng 6: Kiểu khàn tiếng trước phẫu thuật ...................................................... 53
Bảng 7: Phân loại mức độ khàn tiếng trước phẫu thuật .................................. 54
Bảng 8: Các triệu chứng kèm theo .................................................................. 55
Bảng 9: Bên dây thanh bị tổn thương ............................................................. 56
Bảng 10: Vị trí tổn thương trên dây thanh ...................................................... 57
Bảng 11: Phân loại tổn thương lành tính dây thanh ........................................ 58
Bảng 12: Kích thước của tổn thương .............................................................. 58
Bảng 13: Thời gian trung bình phát nguyên âm ............................................. 59
Bảng 14: Trung bình chỉ số Jitter trước phẫu thuật so với nhóm chứng ........ 60
Bảng 15: Phân nhóm chỉ số Jitter trước phẫu thuật ........................................ 61
Bảng 16: Trung bình chỉ số Shimmer trước phẫu thuật so với nhóm chứng.. 61
Bảng 17: Phân nhóm chỉ số Shimmer trước phẫu thuật ................................. 62
Bảng 18: Trung bình chỉ số HNR trước phẫu thuật so với nhóm chứng ........ 63
Bảng 19: Phân nhóm chỉ số HNR trước phẫu thuật........................................ 63
Bảng 20: Thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR trước phẫu thuật ....... 64
Bảng 21: Phân loại mức độ cải thiện giọng nói sau phẫu thuật ...................... 65
Bảng 22: Trung bình chỉ số Jitter trước và sau PT so với nhóm chứng ......... 66
Bảng 23: Phân nhóm Jitter trước và sau phẫu thuật ....................................... 67
Bảng 24: Trung bình chỉ số Shimmer trước và sau PT so với nhóm chứng... 68
Bảng 25: Phân nhóm Shimmer trước và sau phẫu thuật ................................. 69
Bảng 26: Trung bình chỉ số HNR trước và sau PT so với nhóm chứng ........ 70
Bảng 27: Phân nhóm HNR trước và sau phẫu thuật ....................................... 71
Bảng 28: Kết quả đánh giá chung các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR trước và
sau PT so với nhóm chứng .............................................................................. 72
Bảng 29: So sánh khoảng chênh lệch các chỉ số trước và sau PT so với nhóm
chứng ............................................................................................................... 74

Bảng 30: Thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR sau phẫu thuật .......... 74

.


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1: Quy trình thực hiện nghiên cứu ..................................................... 48
Biểu đồ 2: Phân bố lâm sàng theo tuổi ........................................................... 50
Biểu đồ 3: Tỷ lệ về giới................................................................................... 51
Biểu đồ 4: Thời gian khàn tiếng ...................................................................... 52
Biểu đồ 5: Hoàn cảnh xuất hiện khàn tiếng .................................................... 53
Biểu đồ 6: Phân bố các kiểu khàn tiếng trước phẫu thuật............................... 54
Biểu đồ 7: Tỷ lệ mức độ khàn tiếng trước phẫu thuật .................................... 55
Biểu đồ 8: Các triệu chứng kèm theo .............................................................. 56
Biểu đồ 9: Tỷ lệ dây thanh bị tổn thương ....................................................... 57
Biểu đồ 10: Tỷ lệ các tổn thương lành tính dây thanh .................................... 58
Biểu đồ 11: Phân loại kích thước của tổn thương lành tính dây thanh ........... 59
Biểu đồ 12: Thời gian trung bình phát nguyên âm trước và sau phẫu thuật (s)
......................................................................................................................... 60
Biểu đồ 13: Phân nhóm chỉ số Jitter trước phẫu thuật .................................... 61
Biểu đồ 14: Phân nhóm chỉ số Shimmer trước phẫu thuật ............................. 62
Biểu đồ 15: Phân nhóm chỉ số HNR trước phẫu thuật.................................... 64
Biểu đồ 16: Thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR trước phẫu thuật ... 65
Biểu đồ 17: Tỷ lệ mức độ khàn tiếng trước phẫu thuật .................................. 66
Biểu đồ 18: Trung bình chỉ số Jitter trước và sau phẫu thuật so với nhóm
chứng ............................................................................................................... 67
Biểu đồ 19: Phân nhóm Jitter trước và sau phẫu thuật ................................... 68
Biểu đồ 21: Phân nhóm Shimmer trước và sau phẫu thuật............................. 70
Biểu đồ 22: Trung bình chỉ số HNR trước và sau phẫu thuật so với nhóm
chứng ............................................................................................................... 71

Biểu đồ 23: Phân nhóm HNR trước và sau phẫu thuật ................................... 72
Biểu đồ 24 : Kết quả đánh giá chung các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR trước
và sau PT so với nhóm chứng ......................................................................... 73
Biểu đồ 25: Thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR sau phẫu thuật ...... 75

.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TTLTDT

Tổn thương lành tính dây thanh

PT

Phẫu thuật

BS

Bác sĩ

BN

Bệnh nhân

.


DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Jitter (Frequency pertubartion)

Rối loạn tần số âm

Shimmer (Amplitude perturbation)

Rối loạn, bất ổn định biên độ âm

HNR (Harmonic to noise ratio) Độ hài thanh, tỷ lệ tiếng thanh so với tiếng ồn
Theo tiếng Hà Lan có nghĩa giống từ “talk” trong

Praat

tiếng Anh, nghĩa là nói chuyện. Đây là tên phần mềm phân tích âm
Voice cord

Dây thanh quản

Thyro – vocal

Giáp - thanh

Ary – vocal

Phễu thanh

Dysphonia

Khàn tiếng

Aphonia

Mất tiếng

Phonasthenia

Nhược giọng

Indirect laryngoscopy

Soi thanh quản gián tiếp

Direct laryngoscopy

Soi thanh quản trực tiếp

Endoscopy

Nội soi

Optique

Ống nội soi

Monitor

Màn hình

Camera

Máy quay phim

REMS (Rigid Endoscopy associated Vi phẫu thanh quản kết hợp với nội soi
with Microlaryngeal Surgery)

.

cứng


CHƢƠNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Giọng nói của mỗi người khác nhau đặc trưng bởi sự khác biệt về giải
phẫu (dây thanh, thanh quản, khoang mũi, miệng…) và sinh lý phát âm.
Trong đó dây thanh là một cơ quan có vai trị đặc biệt quan trọng tạo ra giọng
nói. Dây thanh có cấu trúc mảnh, phức tạp gồm cơ và niêm mạc dễ bị tổn
thương. Các tổn thương dây thanh dù là lành tính đều có thể gây ra rối loạn
giọng nói, khàn tiếng, biến đổi về thanh điệu và chất giọng làm bệnh nhân
nhanh mệt khi phát âm, dần dần có thể mất giọng nói (thường gặp nhất là
khàn tiếng), ảnh hưởng đến giao tiếp xã hội và khó khăn cho hoạt động nghề
nghiệp của người bệnh [21].
Bệnh lý thanh quản ngày càng phổ biến, hạt xơ, u nang và polyp dây
thanh là những tổn thương lành tính ở dây thanh được hình thành do hậu quả
của những chấn thương trong quá trình phát âm, gặp ở nhiều lứa tuổi khác
nhau, gặp ở cả hai giới nam và nữ, đặc biệt hay gặp ở những người có nghề
nghiệp phải nói nhiều hoặc nói lớn như giáo viên, ca sĩ, bán hàng [13]…. Tổn
thương lành tính dây thanh (TTLTDT) ảnh hưởng trực tiếp tới sự căng, sự
rung của dây thanh, sự khép của thanh mơn vì vậy nó ảnh hưởng tới chất
lượng của giọng nói.
Ngày nay, với sự phát triển của cơng nghệ, việc chẩn đốn xác định

bệnh khơng khó, chúng ta có thể đánh giá TTLTDT một cách chính xác bằng
các phương tiện như nội soi ống cứng, nội soi ống mềm, soi hoạt nghiệm
thanh quản… Trên thế giới, việc phát hiện, điều trị tổn thương lành tính dây
thanh đã đạt được rất nhiều tiến bộ. Ở Việt Nam vẫn có rất nhiều quan điểm
về điều trị tổn thương lành tính dây thanh như dùng thuốc, luyện giọng, phẫu
thuật…

1
.


Việc phẫu thuật điều trị TTLTDT đòi hỏi phải tinh tế và chính xác, vừa
lấy được tổn thương vừa giữ tồn vẹn tổ chức lành xung quanh để khơng ảnh
hưởng đến chức năng phát âm. Hiện nay hầu hết các phương pháp phẫu thuật
điều trị TTLTDT đều có thể mang lại kết quả khả quan về sự cải thiện giọng
nói cho người bệnh. Tuy nhiên cần có một phương tiện khách quan để đánh
giá mức độ phục hồi giọng nói của bệnh nhân sau điều trị phẫu thuật.
Phân tích giọng nói lần đầu tiên được sử dụng trong Thế chiến II cho
mục đích tình báo qn sự và sau đó được áp dụng rộng rãi trong nhiều lĩnh
vực khác bao gồm cả y học [27]. Những năm gần đây nhiều tác giả đã dùng
một số chương trình phân tích âm chun sâu vào việc đánh giá tình trạng
giọng nói ở bệnh nhân. Trong đó phần mềm PRAAT là chương trình được
chấp nhận sử dụng rộng rãi ở nhiều nước do có tính linh hoạt và tiện lợi. Vấn
đề đặt ra là liệu có sự cải thiện về giọng nói trước và sau phẫu thuật liên quan
đến các chỉ số khi phân tích âm bằng phần mềm PRAAT hay khơng và nếu có
thì sự thay đổi là như thế nào?
Để trả lời câu hỏi đó chúng tơi thực hiện đề tài: “Đánh giá giọng nói
sau phẫu thuật các tổn thương lành tính dây thanh qua các chỉ số Jitter,
Shimmer, HNR tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 06/2019 – 06/2020.”, với
ba mục tiêu sau:

1. Khảo sát đặc điểm giọng nói ở bệnh nhân có các tổn thương lành
tính dây thanh như hạt, nang, polyp trước phẫu thuật bằng ghi âm - phân tích
âm theo chỉ số Jitter, Shimmer, HNR.
2. Khảo sát đặc điểm giọng nói ở bệnh nhân có các tổn thương lành
tính dây thanh như hạt, nang, polyp sau phẫu thuật bằng ghi âm - phân tích
âm theo chỉ số Jitter, Shimmer, HNR.
3. Khảo sát sự thay đổi các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR trước và
sau phẫu thuật.
2
.


CHƢƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.
1.1.

Lịch sử nghiên cứu
Trên thế giới
Hạt xơ dây thanh là tổn thương lành tính ở dây thanh, được mô tả đầu

tiên bởi Turek (1868) và sau đó đã được nhiều tác giả ở nhiều nước nghiên
cứu như: Garde, Frankel, Giraad, Mayoux…[9].
Verneuil (1852) lần đầu tiên mô tả u nang thanh quản [37].
Hollinger P.H (1951) đưa ra định nghĩa về tổn thương lành tính thanh
quản. Salco (1958) lần đầu tiên đã dùng kính hiển vi phẫu thuật của Zeiss để
khám và phẫu thuật tổn thương thanh quản [5].
Muler H (1981) đã dùng phổ âm để đánh giá khả năng phục hồi phát
âm của dây thanh sau mổ [23].
Những năm gần đây một số tác giả tiêu biểu như: Hirano, Mosallam,
Bouchayer… đã đi sâu nghiên cứu về hạt xơ dây thanh trên cơ sở những hiểu

biết mới về cấu trúc mô bệnh học của dây thanh, sinh lý phát âm, cơ chế bệnh
sinh của hạt xơ dây thanh kết hợp với những kỹ thuật chẩn đoán hiện đại như:
Đánh giá sự rung động của dây thanh bằng phổ âm, soi hoạt nghiệm dây
thanh, phân tích ngữ âm...
Năm 2005, Wertzner H. nghiên cứu phân tích tần số cơ bản, Jitter,
Shimmer và cường độ âm thanh ở trẻ bị rối loạn phát âm [34].
Năm 2006, Yu Zhang nghiên cứu về cách phân tích âm thanh phát ra ở
bệnh nhân có bệnh lý thanh quản [51].
Năm 2009, Dárcio G.Silva nghiên cứu sự đánh giá Jitter nhằm phát
hiện các âm bệnh lý [43].
Năm 2013, Takeshi Ikuma nghiên cứu về tỷ số HNR và các dạng sóng
âm vùng thanh mơn nhằm xác định chất lượng giọng nói [35].
3
.


1.2.

Ở Việt Nam
Năm 1966, Phạm Kim và Nguyễn Thị Liên đã nhận xét về 89 trường

hợp về hạt xơ dây thanh tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Bạch Mai trong
hai năm 1963 -1965 [9].
Năm 2000, Nguyễn Giang Long đã nghiên cứu về lâm sàng, mô bệnh
học, ảnh hưởng đến thanh điệu ở bệnh nhân hạt xơ dây thanh [4].
Năm 2002, Ngơ Ngọc Liễn, Nguyễn Văn Lợi, Trần Cơng Hịa [12] đã
nhận xét về sự biến đổi thanh điệu của giáo viên tiểu học bị bệnh thanh quản
và bước đầu nhận định phân tích âm học trong chẩn đốn bệnh và giám định
nghề.
Năm 2004, Nguyễn Hoàng Huy nghiên cứu ngoài sự thay đổi về mặt

thanh điệu cịn có sự biến đổi về mặt chất thanh [8]. Nguyễn Tuyết Xương
nghiên cứu tình hình u lành tính dây thanh và đánh giá kết quả vi phẫu qua
phân tích âm [23].
Năm 2005, Trần Thái Sơn đã sử dụng chương trình PRAAT để số hóa
âm học và đưa ra những nhận xét về sự thay đổi chất thanh ở bệnh nhân bị sẹo
hẹp thanh quản [15]. Đỗ Anh Hòa đã nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâm
sàng và đánh giá kết quả vi phẫu cắt u lành tính thanh quản tại khoa Tai mũi
họng, bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa [16]. Nguyễn Ngọc Hà đã nghiên cứu về
đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của hạt xơ dây thanh trẻ em [2].
Năm 2006, Nguyễn Quang Hùng đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô
bệnh học và sự biến đổi chất thanh của bệnh nhân u nang dây thanh, tác giả đã
đưa ra một số đặc điểm lâm sàng u nang dây thanh, sự ảnh hưởng của u nang
tới chỉ số chất thanh [7].
Năm 2008, Thái Thanh Hải dùng phần mềm phân tích âm để đo các chỉ
số Jitter, Shimmer, HNR ứng dụng trong chẩn đoán bệnh lý dây thanh [3].
4
.


Năm 2010, Trần Việt Hồng đã nghiên cứu về lâm sàng và kết quả vi
phẫu thanh quản người lớn qua nội soi ống cứng [5].
Năm 2014, Nguyễn Khắc Hòa đã nghiên cứu về lâm sàng, kết quả điều
trị u nang dây thanh qua soi hoạt nghiêm và phân tích chất thanh, kết quả cho
thấy u nang ảnh hưởng tới sóng niêm mạc dây thanh và chỉ số chất thanh [13].
2.

Giải phẫu và sinh lý dây thanh

2.1.

Giải phẫu dây thanh

2.1.1.

Vị trí – kích thƣớc – liên quan

Dây thanh hoặc nếp thanh còn gọi là dây thanh thật, thanh đai (vocal
cord), là một bộ phận di động có thể khép mở hoặc rung động nằm trên bờ
dưới sụn giáp khoảng 8mm. Nó là một cái nẹp gồm có niêm mạc, sợi đàn hồi
và cơ đi từ phía trước ở góc sụn giáp ra phía sau đến hai sụn phễu.
Kích thước của dây thanh thay đổi tùy theo tuổi và giới tính [29].
Ước tính:
Trẻ sơ sinh: 5 – 7mm; Phụ nữ: 16 – 20mm; Nam giới: 20 – 24mm.
Màu sắc trắng ngà, nhẵn bóng.
Hai dây thanh phải và trái nằm ở hai bên của băng thanh thất (nẹp nhỏ
chạy song song phía trên dây thanh hay còn gọi là dây thanh giả) và thanh thất
Morgani (khoảng rỗng, ảo) giữa dây thanh và băng thanh thất, khe giữa hai
dây thanh là thanh mơn, phía trên là thượng thanh mơn, phía dưới là hạ thanh
mơn.

5
.


.


Hình 2:Cấu tạo dây thanh [1]

Cấu trúc của dây thanh được chia làm 3 lớp chính: [33]

- Lớp biểu mơ
- Lớp tổ chức dưới niêm mạc.
- Lớp cơ dây thanh: một phần bó trong của cơ giáp phễu
Mỗi lớp có đặc tính cơ học khác nhau đảm bảo sự rung động của dây thanh.

7
.


Hình 3: Cấu tạo niêm mạc dây thanh. [42]


Biểu mơ

Là lớp ngoài nhất của dây thanh. Mặt trên và dưới giống biểu mô
đường hô hấp: biểu mô trụ giả tầng có lơng chuyển và các tế bào hình đài tiết
nhầy. Bờ tự do của dây thanh được che phủ bởi niêm mạc biểu mô lát tầng
với đặc điểm rất lỏng lẻo, khơng dính chặt vào tổ chức phía dưới. Ở 1/3 trước
niêm mạc mỏng, ở 2/3 sau niêm mạc dày hơn.
Lớp đệm dưới niêm mạc thưa mỏng, lỏng lẻo nên niêm mạc rất dễ dàng
lướt trên lớp cơ phía dưới vì vậy có khả năng rung động theo kiểu những sóng
động niêm mạc khi phát âm.
Biểu mơ gồm 3 lớp: [38]
- Lớp bề mặt: tạo bởi nhiều lớp tế bào với các tế bào thoái triển.
- Lớp gai: rất dày với nhiều lớp tế bào, thay đổi theo các nhú bì.
- Lớp đáy: lớp này tựa trên màng đáy, các tế bào có hình trụ.

8
.

Hình 4: Mơ học thanh quản, dây thanh [33]



Tổ chức dƣới niêm mạc (lamina propria).

Lớp này lại được chia thành 3 lớp bao phủ cơ dây thanh. Dựa vào tỷ lệ
sợi chun và sợi collagen, người ta lại chia lớp này thành 3 lớp.
-

Lớp nông: nằm ngay dưới lớp biểu mơ, tương ứng với khoảng

Reinke, chiều dày trung bình khoảng 0,5mm. Lớp này chứa ít sợi protein nhất
trong các lớp của màng đáy, gồm các sợi chun và sợi collagen được đan dệt
với nhau một cách lỏng lẻo giúp dây thanh rung động trong suốt quá trình
phát âm. Nếu do nguyên nhân nào đó (viêm nhiễm, khối u…) gây xơ cứng
lớp nơng sẽ gây những biến đổi về giọng nói.
-

Lớp giữa (trung gian): nằm dưới lớp nông, chủ yếu là sợi chun,

dày 0.5-1.5mm.
-

Lớp sâu: chủ yếu là sợi collagen được xếp sát nhau và xoắn vặn

thành bó song song với bờ của cơ thanh âm. Càng ở lớp sâu, sự tập trung của
sợi chun càng giảm, ngược lại tỷ lệ sợi collagen tăng làm tăng dần độ cứng
của dây thanh.

9
.


Lớp giữa và lớp sâu không tách biệt hẳn nhau mà cùng nhau tạo thành
dây chằng thanh âm (các sợi đàn hồi) nằm theo chiều ngang, gồm hai sợi bên
phải và trái. Ở phía trước trong góc tạo bởi sụn giáp nó tiếp xúc với dây chằng
bên đối diện, ngay dưới nơi bám của dây chằng giáp thanh thiệt. Phía sau dây
thanh âm đi qua đầu trước của mấu thanh âm, đó là nơi bám của các thớ cơ
giáp thanh và phễu thanh.
Khoảng Reinke là khoảng điện thế, nó làm mất sự gắn kết giữa niêm
mạc dây thanh và dây chằng thanh âm. Ranh giới của khoảng Reinke là niêm
mạc dây thanh ở trong, dây chằng thanh âm ở ngoài, phía trước là mép trước
và phía sau là mấu thanh của sụn phễu. Chính sự gắn kết lỏng lẻo của niêm
mạc dây thanh với lớp đệm là một yếu tố rất quan trọng trong sự rung động
của dây thanh [14].

Hình 5: Các lớp dây thanh [53]

10
.




Cơ dây thanh:

Theo các cơng trình nghiên cứu của Goerller, Delgalo, Olirier thì cơ
của dây thanh gồm ba loại thớ đi theo ba chiều khác nhau, giúp hay đổi về
hình dạng, độ căng của dây thanh và điều khiển thanh quản khi thở hay nói.

Các thớ sợi đi song song từ trước ra sau, từ sụn giáp tới sụn phễu.
Các thớ sợi đi chéo từ sụn giáp ra bám vào cân của dây thanh đó là bó
giáp thanh (Thyro - Vocal)
Các thớ sợi đi chéo từ sụn phễu ra bám vào cân của dây thanh đó là bó
phễu thanh (Ary – Vocal). Các thớ sợi này song song với nhau khi thở và bắt
chéo nhau khi phát âm (theo Wustrow) [48].

Hình 6: Các cơ dây thanh (nhìn bên) [53]

Cơ căng dây thanh: Gồm cơ giáp - phễu và cơ nhẫn - giáp
- Cơ giáp - phễu rất rộng, được chia làm 3 phần:
 Cơ giáp- phễu trong (dây thanh) là một cơ quan trọng nhất
trong các cơ phát âm của thanh quản và là thành phần chính của dây thanh,
11
.


bên trong của bờ tự do dây thanh, có tác dụng căng dây thanh và làm hẹp
thanh môn.
 Cơ giáp - phễu ngồi: Là cơ chính, bên trong dây thanh
 Cơ giáp - thiệt làm ngắn dây chằng thanh âm.
- Cơ nhẫn giáp kéo sụn giáp về phía trước và xuống dưới làm dây
thanh bị kéo căng về phía trước, do đó có chức năng làm tăng sức căng của
dây thanh, đặc biệt ở cường độ cao.
Hầu hết các cơ này chịu sự chi phối của các trung tâm ở võ não và ở
hành não qua dây thần kinh quặt ngược, trừ cơ nhẫn - giáp do nhánh ngoài
thần kinh thanh quản trên chi phối.

Hình 7: Các cơ dây thanh (nhìn sau) [53]

Cơ mở dây thanh: Cơ nhẫn phễu sau, thanh quản có hai cơ nhẫn - phễu
sau, nằm ở phía sau sụn nhẫn và sụn phễu, nguyên ủy từ mặt sau của sụn nhẫn
cạnh đường giữa đến bám tận ở mấu cơ sụn phễu, có chức năng mở thanh
mơn bằng chuyển động xoay sụn phễu ra ngoài theo trục thẳng đứng của khớp
nhẫn - phễu làm hai mấu thanh xa nhau, thanh môn mở ra và làm căng dây
12
.


thanh khi phát âm, đây là cơ mở duy nhất, nếu cơ này hay nhánh thần kinh chi
phối của nó bị tổn thương sẽ gây ra liệt khép dây thanh.
Cơ khép dây thanh: Gồm cơ nhẫn - phễu bên và cơ liên phễu
- Cơ nhẫn - phễu bên có nguyên ủy từ bờ trên và trước của sụn
nhẫn đến bám tận mấu cơ của sụn phễu, kéo mấu cơ về phía trước làm cho
sụn phễu quay về phía trong xung quanh trục đứng thẳng, mấu thanh hai bên
khít lại gần nhau và thanh mơn đóng lại.
- Cơ liên phễu gồm có hai cơ: Cơ phễu ngang và cơ phễu chéo. Cơ
phễu ngang là cơ đơn duy nhất, bám ở mặt trong của hai sụn phễu, có chức
năng áp thân sụn phễu vào cạnh nhau làm kín thanh mơn. Cơ phễu chéo kết
hợp với chức năng cơ phễu ngang để cùng khép kín thanh mơn. Cơ liên phễu:
nối hai sụn phễu bên phải và bên trái, tác dụng kéo hai sụn phễu lại gần nhau
làm đoạn sau của thanh mơn khít lại.



Hình 8: Các cơ dây thanh (nhìn trên) [53]
Thần kinh chi phối: [6]

Thanh quản được chi phối bởi hai nhánh của dây thần kinh X: Thần
kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản dưới (thần kinh quặt ngược

13
.


thanh quản, còn gọi là dây hồi quy). Dây thần kinh quặt ngược xuất phát từ
các trung tâm vỏ não và nhân hành não. Sau khi chui qua khỏi nền sọ qua lỗ
rách sau, dây thần kinh X chia làm hai ngành, ngành ngồi điều khiển các cơ
ức địn chũm và cơ thang, ngành trong chui vào cực trên hạch gối của dây X
và sát nhập mang lại chức năng vận động của thanh quản cho dây này.
Dây thần kinh quặt ngược thanh quản trái tách ra khỏi dây số X trái
ngang tầm quai động mạch chủ. Nó luồn dưới quai động mạch này, giữa dây
chằng động mạch và cuống phế quản, đi sát bên cạnh nhĩ thất trái. Từ đây,
dây thần kinh quặt ngược đi ngược lên dọc theo góc nhị diện khí quản - thực
quản trái đến chi phối các cơ thanh quản.
Dây thần kinh quặt ngược phải tách ra khỏi dây thần kinh X ở ngang
tầm động mạch hạ đòn phải, chui dưới động mạch này, giữa quai dây giao
cảm và quai dây hoành, sát ngay dưới góc màng phổi phải. Từ đây, dây quặt
ngược di ngược lên dọc theo góc nhị diện khí quản thực quản phải.
Dây thần kinh quặt ngược trái dài hơn bên phải vì có một đoạn nằm
trong lồng ngực nên dễ bị liệt hơn nếu có sự chèn ép. Ở vùng cổ cả hai dây
quặt ngược đều nằm ép vào thực quản và bị hai thùy tuyến giáp che phủ. Dây
thần kinh quặt ngược chui vào thanh quản ở bờ dưới sụn nhẫn hay phía sau
dưới khớp giáp nhẫn và chia ra làm hai ngành: Ngành trước gọi là ngành nói,
điều khiển các cơ khép; Ngành sau là ngành thở, chi phối các cơ mở.
Dây thần kinh thanh quản trên tách ra từ dây thần kinh X, phần dưới
hạch gối, chếch xuống dưới, tới phía sau sừng lớn của xương móng, chia ra
làm hai nhánh: Nhánh trên theo mặt ngoài của màng giáp móng, chui vào
màng giáp móng ở 1/3 sau, chi phối cảm giác hai mặt thanh thiệt, phần trước
thanh thiệt ở đáy lưỡi, phần trên thanh mơn; Nhánh ngồi theo bờ ngồi của
thanh quản đi qua cơ khít họng dưới để kích thích vận động cơ giáp nhẫn và

chui qua màng giáp nhẫn chi phối cảm giác vùng hạ thanh môn.
14
.