kết quả điều trị vi phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não trên lều có can thiệp tắc mạch hỗ trợ trước mổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------

NGUYỄN VIỆT HỊA

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT DỊ DẠNG
ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO TRÊN LỀU CÓ CAN
THIỆP TẮC MẠCH HỖ TRỢ TRƯỚC MỔ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH, NĂM 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------

NGUYỄN VIỆT HỊA

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT DỊ DẠNG
ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO TRÊN LỀU CÓ CAN
THIỆP TẮC MẠCH HỖ TRỢ TRƯỚC MỔ

NGÀNH: NGOẠI KHOA (NGOẠI THẦN KINH VÀ SỌ NÃO)
MÃ SỐ: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN MINH ANH

TP.HỒ CHÍ MINH, NĂM 2020



LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả
nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

NGUYỄN VIỆT HOÀ


MỤC LỤC
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................. 1
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .................................................................................i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ................................................................ii
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................ iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ......................................................................................... v
DANH MỤC HÌNH .............................................................................................. vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Giải phẫu hệ thống động mạch não ......................................................................3
1.2. Bệnh lý dị dạng động tĩnh mạch não..................................................................10

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................31
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................31
2.3. Phương pháp thu thập số liệu.............................................................................32
2.4. Liệt kê và định nghĩa biến số .............................................................................32
2.5. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................................37
2.6. Y đức ..................................................................................................................38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 39
3.1. Các đặc điểm tổng quát của dân số nghiên cứu .................................................39
3.2. Tỉ lệ giảm kích thước búi dị dạng do tắc mạch trên CMMNXN .......................44
3.3. Các biến chứng liên quan đến tắc mạch trước mổ và các biến chứng chung cuộc
...................................................................................................................................52
3.4. Tỉ lệ loại bỏ hoàn toàn dị dạng và đánh giá kết cục sau điều trị theo thang điểm
modified Rankin Scale (mRS) ..................................................................................56
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 62
4.1. Các đặc điểm tổng quát của dân số nghiên cứu .................................................62
4.2. Tỉ lệ giảm kích thước búi dị dạng do tắc mạch trên CMMNXN .......................68


4.3. Các biến chứng liên quan đến tắc mạch trước mổ và các biến chứng chung cuộc
...................................................................................................................................77
4.4. Tỉ lệ loại bỏ hoàn toàn dị dạng và đánh giá kết cục sau điều trị theo thang điểm
modified Rankin Scale (mRS) ..................................................................................83
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 87
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ........................................................................ 89
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ

Viết tắt

Bệnh nhân

BN

Cộng hưởng từ

CHT

Cắt lớp vi tính

CLVT

Chụp mạch máu não xố nền

CMMNXN

Dị dạng động tĩnh mạch não

DDĐTMN

Động mạch

ĐM

Glasgow Coma Scale: Thang điểm đánh GCS
giá tri giác bệnh nhân
Modified Rankin Scale: Thang điểm mRS
đánh giá mức độ tàn tật
Nghiên cứu

NC

Phẫu thuật viên

PTV

Spetzler-Martin

SM

Supplemented Spetzler-Martin

supp-SM

Tĩnh mạch

TM

Trường hợp

TH

Xuất huyết não

XHN


ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Anterior Cerebral Artery

Động mạch não trước

Anterior Communicating Artery

Động mạch thông trước

Arteriovenous malformation

Dị dạng động tĩnh mạch

Middle Cerebral Artery

Động mạch não giữa

Posterior Cerebral Artery

Động mạch não sau

Posterior Communicating Artery

Động mạch thông sau

Preoperative embolization

Tắc mạch trước mổ


iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Thang điểm Spetzler- Martin cho bệnh lý DDĐTMN .........................21
Bảng 1.2: Nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm Spetzler-Martin .........................22
Bảng 2.1: Thang điểm Glasgow Coma Score (GCS) ...........................................33
Bảng 2.2: Thang điểm modified Rankin Scale (mRS) .........................................34
Bảng 2.3: Phân độ Spetzler-Martin bổ sung .........................................................35
Bảng 3.1: Lý do nhập viện của các bệnh nhân DDĐTMN ...................................40
Bảng 3.2: Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân DDĐTMN ..........................41
Bảng 3.3: Vị trí DDĐTMN ...................................................................................43
Bảng 3.4: DDĐTMN tại vùng chức năng .............................................................44
Bảng 3.5: Nguồn ni DDĐTMN ........................................................................46
Bảng 3.6: Vị trí túi phình kết hợp DDĐTMN ......................................................48
Bảng 3.7: Phân độ Spetzler-Martin ......................................................................48
Bảng 3.8: Phân độ Spetzler-Martin bổ sung .........................................................49
Bảng 3.9: Vật liệu gây tắc.....................................................................................50
Bảng 3.10: Biến chứng sau can thiệp ...................................................................53
Bảng 3.11: Các yếu tố liên quan đến lượng máu mất trong mổ ...........................54
Bảng 3.12: Biến chứng sau phẫu thuật .................................................................55

Bảng 3.13: Các yếu tố liên quan đến kết cục xấu sau điều trị ..............................60
Bảng 4.1: So sánh về tuổi của các tác giả .............................................................62
Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ nam/nữ của các tác giả ....................................................63
Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ xuất huyết não của các tác giả .........................................66


iv

Bảng 4.4: So sánh tỉ lệ DDĐTMN trong vùng chức năng của các tác giả ...........68
Bảng 4.5: So sánh kích thước DDĐTMN của các tác giả ....................................69
Bảng 4.6: So sánh phân độ SM của các tác giả ....................................................73
Bảng 4.7: So sánh tỉ lệ giảm kích thước búi dị dạng sau can thiệp của các tác giả
...................................................................................................................................77
Bảng 4.8: So sánh tỉ lệ biến chứng sau can thiệp của các tác giả .........................79
Bảng 4.9: So sánh tỉ lệ biến chứng sau điều trị của các tác giả ............................83
Bảng 4.10: So sánh tỉ lệ lấy toàn bộ dị dạng của các tác giả ................................84
Bảng 4.11: So sánh kết cục sau điều trị trị theo thang điểm mRS của các tác giả
...................................................................................................................................86


v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi ...........................................................................39
Biểu đồ 3.2: Tình trạng tri giác lúc nhập viện ......................................................40
Biểu đồ 3.3: Phân bố tiền sử xuất huyết não ........................................................42
Biểu đồ 3.4: Phân bố vị trí xuất huyết não ...........................................................43
Biểu đồ 3.5: Phân bố kích thước búi DDĐTMN .................................................45
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm búi DDĐTMN..................................................................45
Biểu đồ 3.7: Nguồn nuôi từ nhánh xuyên sâu ......................................................46

Biểu đồ 3.8: Tĩnh mạch dẫn lưu DDĐTMN .........................................................47
Biểu đồ 3.9: Túi phình kết hợp DDĐTMN .......... Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.10: Số lần can thiệp hỗ trợ trước mổ ....................................................49
Biểu đồ 3.11: Phân bố tỉ lệ giảm kích thước búi dị dạng sau can thiệp lần 1.......51
Biểu đồ 3.12: Phân bố tỉ lệ giảm kích thước búi dị dạng do can thiệp sau cùng ..52
Biểu đồ 3.13: Lượng máu mất trong mổ ..............................................................53
Biểu đồ 3.14: Hình ảnh học mạch máu não kiểm tra sau phẫu thuật ...................57
Biểu đồ 3.15: Thang điểm mRS trước điều trị .....................................................57
Biểu đồ 3.16: Thang điểm mRS tại thời điểm tái khám sau 3 tháng ....................58
Biểu đồ 3.17: Kết cục sau điều trị.........................................................................59


vi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phân chia động mạch cảnh trong theo Rhoton .......................................3
Hình 1.2: Giải phẫu phân đoạn động mạch não trước ............................................5
Hình 1.3: Giải phẫu phân đoạn động mạch não giữa .............................................6
Hình 1.4: Giải phẫu động mạch đốt sống-thân nền ................................................7
Hình 1.5: Giải phẫu phân đoạn động mạch não sau ...............................................9
Hình 1.6: Giải phẫu Đa giác Willis ......................................................................10
Hình 1.7: Hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch .........................................................12
Hình 1.8: Hình ảnh DDĐTMN trên CLVT sọ não ...............................................17
Hình 1.9: Hình ảnh DDĐTMN trên CMMNXN .................................................18
Hình 1.10: DDĐTMN trán phải điều trị bằng phương pháp tắc mạch trước mổ kèm
vi phẫu thuật lấy dị dạng ...........................................................................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) là một bất thường mạch máu não hiếm
gặp, với suất độ khoảng 18/100.000 dân [18]. Mặc dù vậy, bệnh lý này là nguyên
nhân chính gây xuất huyết não tự phát ở người trẻ, có thể gây tử vong cũng như để
lại những di chứng nặng nề. Hiện nay, các phương pháp điều trị bệnh lý này bao gồm
điều trị nội khoa bảo tồn, phẫu thuật, xạ phẫu gamma-knife, can thiệp nội mạch, hoặc
điều trị đa mô thức. Trong những thập niên gần đây, đã có nhiều tiến bộ giúp hiểu rõ
về cơ chế bệnh sinh và tiên lượng bệnh, cũng như phát triển những cơng cụ phục vụ
cho quá trình điều trị.
Tuy nhiên, điều trị DDĐTMN ở Việt Nam cũng như trên thế giới cịn gặp nhiều
khó khăn do tính chất phức tạp của sang thương, cũng như thiếu những bằng chứng
rõ ràng, thuyết phục để đưa ra khuyến cáo cụ thể. Đặc biệt, các trường hợp DDĐTMN
có phân độ Spetzler Martin cao, kích thước lớn cịn đặt ra nhiều thách thức trên lâm
sàng. Để điều trị những trường hợp này cần xem xét từng trường hợp, đánh giá các
yếu tố lâm sàng, đặc điểm hình thái học của DDĐTMN cũng như mong muốn của
người bệnh. Điều trị thường cần phối hợp nhiều phương pháp khác nhau. Trong đó,
phương pháp tắc mạch trước mổ cộng với vi phẫu thuật lấy dị dạng được nghiên cứu
áp dụng ở nhiều trung tâm với mục tiêu cải thiện tiên lượng của bệnh nhân.
Các nghiên cứu của Nagashima [47], Kinouchi [36], Natarajan [49] cho thấy tắc
mạch trước mổ giúp tăng tỉ lệ phẫu thuật lấy hoàn toàn dị dạng, đồng thời giảm biến
chứng chảy máu trong và sau mổ. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu khác chưa chứng
minh được hiệu quả rõ ràng của phương pháp này [19],[45]. Xuất phát từ những
khoảng trống y văn nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị vi phẫu
thuật dị dạng động tĩnh mạch não trên lều có can thiệp tắc mạch hỗ trợ trước
mổ” nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu: “Phương pháp phối hợp can thiệp tắc mạch hỗ
trợ và vi phẫu thuật lấy dị dạng có phải là phương pháp an tồn và hiệu quả giúp tăng
tỉ lệ loại bỏ hoàn toàn DDĐTMN và giảm biến chứng phẫu thuật hay không?”.


2

Từ đó, chúng tơi xác lập các muc tiêu nghiên cứu như sau:
1. Đánh giá tỉ lệ giảm kích thước búi dị dạng do tắc mạch trên chụp mạch máu
não số hoá xoá nền.
2. Đánh giá tỉ lệ các biến chứng liên quan đến tắc mạch trước mổ và các biến
chứng chung cuộc.
3. Đánh giá tỉ lệ loại bỏ hoàn toàn dị dạng và kết cục sau phẫu thuật theo thang
điểm modified Rankin Scale.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu hệ thống động mạch não
Tồn bộ não được ni dưỡng bởi hai động mạch (ĐM) cảnh trong và hai ĐM đốt
sống. Hệ ĐM cảnh trong cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não. Hệ ĐM
sống nền (chủ yếu ĐM não sau) cấp máu cho 1/3 sau của bán cầu đại não và tiểu não
[4], [50], [59].
1.1.1. Động mạch cảnh trong
ĐM cảnh trong cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não, ngồi ra nó cịn cấp máu
cho mắt và các phần phụ của mắt. Một số nhánh nhỏ của ĐM cảnh trong cịn cấp máu
cho vùng trán và mũi.

Hình 1.1: Phân chia động mạch cảnh trong theo Rhoton
“Nguồn: Rhoton A.L, Cranial Anatomy and Surgical Approaches. 2003” [59]
ĐM cảnh trong chia làm bốn đoạn từ C1 đến C4 theo Rhoton:


4

- Đoạn C1: bắt đầu từ chỗ nối với ĐM cảnh chung, kết thúc tại lỗ ngồi của ống
cảnh, cịn gọi là đoạn cổ.
- Đoạn C2: bắt đầu từ lỗ ngoài của ống cảnh, chạy trong xương đá, kết thúc tại vị
trí ĐM cảnh trong bắt đầu đi vào xoang hang, còn gọi là đoạn xương đá.
- Đoạn C3: bắt đầu từ vị trí ĐM cảnh trong bắt đầu đi vào xoang hang, chạy trong
xoang hang, uốn cong 90 độ trước và sau, kết thúc tại vị trí ĐM cảnh trong chui qua
màng cứng vào khoang dưới nhện. Đoạn này còn gọi là đoạn xoang hang.
- Đoạn C4: bắt đầu từ vị trí ĐM cảnh trong đi vào khoang dưới nhện, kết thúc ở
chỗ phân nhánh ĐM não trước và não giữa.
Nhánh tận: ĐM cảnh trong tách ra ĐM mắt, ĐM thông sau, đông mạch mạch mạc
trước, ĐM não trước và ĐM não giữa. ĐM não trước và não giữa đều phân chia thành
các nhánh nông và các nhánh sâu. Các nhánh nơng cấp máu cho mặt ngồi vỏ não,
các nhánh sâu cấp máu cho các nhân xám trung ương [3],[59],[71].
1.1.2. Động mạch não trước
ĐM này là nhánh tận của ĐM cảnh trong, cấp máu chủ yếu cho mặt trong bán cầu
đại não. ĐM não trước được chia làm bốn đoạn từ A1 đến A4, mỗi đoạn đều có các
ngành bên.
- Đoạn A1: đoạn ngang, từ gốc ĐM não trước đến chỗ nối với ĐM thông trước.
ĐM Heubner và các ĐM xuyên tách ra từ đoạn A1 và chúng tạo nên một phần nhóm
trong của các ĐM bèo-vân, đi tới chất thủng trước cấp máu cho đầu nhân đuôi và
cánh tay trước của bao trong. ĐM quặt ngược Heubner xuất phát từ đoạn A1 (44%
trường hợp) và có thể tách ra ở đầu gần của đoạn A2 (chiếm 50% trường hợp), đôi
khi từ ĐM thông trước.


5

Hình 1.2: Giải phẫu phân đoạn động mạch não trước
“Nguồn: Rhoton A.L, Cranial Anatomy and Surgical Approaches. 2003” [59]
- Đoạn A2: từ chỗ nối với ĐM thông trước tới chỗ nó chia nhánh thành ĐM quanh

thể chai và ĐM viền – chai. Đoạn A2 nằm trong khe giữa hai bán cầu, uốn cong quanh
gối của thể chai. Ở đoạn này ĐM não trước cho nhánh bên là nhánh trán mắt và ĐM
cực trán là hai nhánh nông.
- Đoạn A3-A4: là phần còn lại, là đoạn vỏ não và là khu vực phân các nhánh tận
của hai ngành cùng là ĐM quanh thể chai và viền chai [50], [59].
1.1.3. Động mạch não giữa
ĐM não giữa phân chia làm bốn đoạn từ M1 đến M4.
- Đoạn M1: Đoạn ngang, kéo dài từ gốc ĐM não giữa đến chỗ phân đôi hoặc phân
ba ở rãnh Sylvius. Có nhánh bên là ĐM đậu – vân bên cấp máu cho nhân đậu, nhân
đuôi và một phần bao trong.
- Đoạn M2: Đoạn thùy đảo, ở đoạn gối của mình ĐM não giữa chia ra nhánh đảo
(M2), đoạn này vòng lên trên đảo rồi đi ngang sang bên để thoát khỏi rãnh Sylvius.


6

Ở đoạn này ĐM não giữa cho ra các nhánh ĐM trán, mắt, ĐM rãnh Rolando trước và
sau, nhóm ĐM đỉnh trước và sau, nhóm ĐM thái dương trước, sau giữa.
- Đoạn M3, M4 là nhánh của ĐM não giữa từ chỗ thoát ra ở rãnh Sylvis rồi phân
nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho một phần thùy chẩm và nối với một
số nhánh tận của ĐM não sau [50], [59].

Thân trên
Thân dưới

Hình 1.3: Giải phẫu phân đoạn động mạch não giữa
“Nguồn: Rhoton A.L, “Cranial Anatomy and Surgical Approaches”. 2003” [59]
1.1.4. Động mạch đốt sống – thân nền
- ĐM đốt sống xuất phát từ ĐM dưới đòn cùng bên, đi lên trong các lỗ của mỏm
ngang của các đốt sống cổ từ đốt cổ 6 (C6) lên đến đốt đội (C1). Khi lên trên, động

mạch uốn quanh sau khối bên của đốt đội để qua lỗ chẩm vào hộp sọ, đến phía trên
của hành não hai ĐM đốt sống nhập lại thành ĐM thân nền.
1) ĐM tiểu não sau dưới, nhánh lớn nhất của ĐM đốt sống, đi qua phần không đều
giữa tủy sống và tiểu não. Nó cung chấp cho bề mặt dưới của thùy nhộng, nhân trung


7

tâm của tiểu não, và bề mặt dưới của bán cầu tiểu não. nó cịn cung cấp cho hành tủy
và màng mạch của não thất bốn.
2) Các ĐM tủy sống là những nhánh rất nhỏ được phân bổ đến hành tủy.
- ĐM thân nền, được hình thành bởi sự kết hợp của hai ĐM đốt sống, đi lên vào
trong đường rạch của bề mặt trước của hành cầu. Tại đường phía trên của hành cầu,
nó phân chia thành hai ĐM não sau [3].

Hình 1.4: Giải phẫu động mạch đốt sống-thân nền
“Nguồn: Netter F. H, “Atlas of Human Anatomy 6th Edition”. 2014” [50]
Các nhánh
- Các ĐM cầu não là một số các mạch máu nhỏ thâm nhập vào chất xám của hành
cầu.
- ĐM mê nhĩ là một động mạch hẹp, dài phối hợp với các dây thần kinh bề mặt và
cơ quan tiền đình đi vào ống tai trong và cung cấp cho vùng tai trong. Nó thường nổi
lên như là một nhánh của ĐM tiểu não trước dưới.
- ĐM tiểu não trước dưới đi qua sau và về phía bên và cung cấp cho các phần trước
và dưới của tiểu não. Một vài nhánh đi qua đến cầu não và phần trên của hành tủy.


8

- ĐM tiểu não trên nổi lên gần với đầu cuối của ĐM thân nền. Nó cuộn xung quanh

cuống não và cung cấp cho bề mặt trước của tiểu não. Nó cịn cung cấp cho cầu não,
tuyến tùng, và vịm tủy sống trước [50], [59].
1.1.5. Động mạch não sau
ĐM này được phân chia ra làm ba đoạn từ P1 đến P3:
- Đoạn P1: đoạn đầu của ĐM não sau, từ gốc ĐM não sau đến chỗ nối với ĐM
thông sau, nằm trong bể dịch não-tủy quanh cuống não. ĐM não sau ở đoạn này cho
các cánh bên:
+ ĐM đồi thị sau vòng qua đầu và lưng cấp máu cho đồi thị.
+ ĐM màng mạch sau giữa bắt nguồn từ đoạn P1 hay đầu gần của đoạn P2 và chạy
dọc theo phía trước – giữa của mái não thất III cấp máu cho não giữa, phần sau đồi
thị, tuyến tùng và đám rối màng mạch của não thất III.
- Đoạn P2: đoạn bao quanh não giữa, kéo dài từ chỗ nối ĐM thơng sau chạy vịng
qua trung não lên trên lều tiểu não. Nhánh bên chính là ĐM màng mạch sau bên cấp
máu cho phía sau đồi thị và đám rối màng mạch bên. ĐM màng mạch sau giữa và
ĐM màng mạch sau bên có sự nối thơng với nhau.
- Đoạn P3: đoạn củ não sinh tư. Đoạn này chạy sau trung não xung quanh não thất
IV. Các nhánh bên:
+ ĐM thái dương dưới: cấp máu cho phần nông ở mặt dưới thùy thái dương và nối
với các nhánh thái dương của ĐM não giữa.
+ ĐM đỉnh – chẩm: cấp máu cho 1/3 phía sau của bề mặt liên bán cầu và có sự nối
thơng với các nhánh của ĐM não trước.
+ ĐM quanh chai sau cấp máu cho phần lồi của thể chai và nối với ĐM quanh chai
của ĐM não trước [50], [59].


9

ICA

Hình 1.5: Giải phẫu phân đoạn động mạch não sau

“Nguồn: Rhoton A.L, “Cranial Anatomy and Surgical Approaches. 2003” [59]
1.1.6. Đa giác Willis
Đa giác Willis là vòng mạch quây xung quanh yên bướm và nằm dưới nền não.
Vòng mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của ĐM cảnh trong và ĐM
thân nền. Bình thường các nhánh tạo nên đa giác Willis theo sơ đồ bao gồm các mạch
máu sau:
- Đoạn ngang (A1) của hai ĐM não trước.
- Đoạn mạch thông trước nối hai ĐM não trước.
- Hai ĐM thông sau tách ra từ ĐM cảnh trong và nối với ĐM não sau cùng bên.
- Đoạn ngang (P1) của hai ĐM não sau [59].


10

Hình 1.6: Giải phẫu Đa giác Willis
“Nguồn: Rhoton A.L, Cranial Anatomy and Surgical Approaches. 2003” [59]

1.2. Bệnh lý dị dạng động tĩnh mạch não
1.2.1. Dịch tễ học
Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) là một bất thường mạch máu não hiếm
gặp, với suất độ khoảng 18/100.000 dân và tỉ suất phát hiện mới khoảng 1,3/100 000
người-năm. Cả 2 giới tính đều bị ảnh hưởng ngang nhau trong đa số các nghiên cứu.
DDĐTMN là nguyên nhân chủ đạo gây ra xuất huyết trong não không do chấn
thương ở những người trẻ tuổi (< 35 tuổi), và là nguyên nhân phổ biến nhất gây nên
tổn thương thần kinh hoặc thậm chí là tử vong ở những bệnh nhân nhỏ hơn 20 tuổi.
Phần lớn những thương tổn được phát hiện ở bệnh nhân ở độ tuổi từ 20-40 tuổi, và
75% các biểu hiện xuất huyết xuất hiện trước 50 tuổi [18], [24], [72].


11

1.2.2. Giải phẫu bệnh học
1.2.2.1 Đại thể
Hình ảnh đại thể của DDĐTMN là một đám rối của các mạch máu ngoằn ngoèo
dãn nở. Đa số các DDĐTMN trải dài từ lớp dưới màng nuôi, qua vỏ não đến chất
trắng bên dưới. Những vùng màng nhện- màng mềm màu trắng đục, dày và tích tụ
hemosiderin thường thấy ở kế cận sang thương, nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi.
Nếu tuần hồn xun não có liên quan đến khối dị dạng, sang thương sẽ biểu hiện
dạng hình nêm đặc trưng, với đỉnh quay vào não thất bên và đáy song song với bề
mặt vỏ não.
Các ĐM ni có thể xuất phát từ các nhánh nông của các ĐM não trước, não giữa
hay não sau. Phần sâu của búi dị dạng có thể được cung cấp máu từ các nhánh ĐM
đậu vân, mạch mạc trước và sau, gối – đồi thị, hay các nhánh xuyên đồi thị. Các ĐM
màng cứng đôi khi cũng tham gia cung cấp cho các búi dị dạng ở nơng.
TM dẫn lưu của DDĐTMN có thể ở nơng hay sâu. Các TM dẫn lưu nơng có thể
đơn độc, có nhánh hay khơng có nhánh, đơi khi có những vùng teo hẹp. Trong một
số trường hợp, có thể thấy nhiều TM dẫn lưu nông hoặc cùng lúc cả TM nơng và TM
sâu. Dãn mạch dạng phình mạch thấy trong một vài trường hợp.
Trong một số trường hợp, ĐM cảnh ngồi có thể góp phần đáng kể vào lưu lượng
máu đi vào khối dị dạng và đơi khi nó là nguồn vào duy nhất cho sang thương [3],
[18], [24], [72].


12

Túi phình trong nidus
Túi phình trong nidus
Túi phình trên ĐM ni
Nidus

Hình 1.7: Hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch
“Nguồn: Diagnostic Imaging: Brain, Elsevier, 2016” [51]
1.2.2.2 Vi thể
DDĐTMN có 3 thành phần: búi dị dạng (nidus), các ĐM nuôi (feeding arteries),
và các TM dẫn lưu (draining veins).
- Búi dị dạng:
Trong hầu hết các trường hợp, búi dị dạng tương đối đặc, rất ít mơ thần kinh xen
ở giữa. Bờ của búi dị dạng thường khá rõ và ngăn cách với nhu mô não bởi một lớp
mô thần kinh đệm.
Xung quanh búi dị dạng thường có tích tụ hemosiderin, có lẽ do sự rò rỉ một lượng
máu nhỏ qua thành mạch của búi dị dạng, dù khơng có biểu hiện lâm sàng. Các triệu
chứng như cơn động kinh hay dấu thần kinh tiến triển có thể do chảy máu vi thể gây
tổn thương hay kích thích nhu mơ não.
- ĐM ni
Các ĐM ni đơi khi có sự tăng sinh các tế bào cơ. Sự tập hợp các tế bào cơ trơn,
nguyên bào sợi, và mô liên kết tạo thành một lớp đệm cơ - sợi. Các thay đổi thứ phát
theo thời gian cũng thường gặp ở thành ĐM của các ĐM nuôi búi dị dạng, với sự thay


13

thế dần thành phần cơ trơn của lớp áo giữa bằng chất collagen. Những sang thương
này tương tự như những mảng xơ vữa, có thể do tổn thương mạn tính trên lớp nội mơ
thành mạch do dịng máu bất thường.
Các ĐM đổ vào khối dị dạng sẽ dãn lớn dần theo thời gian do thể tích dịng chảy
cao do kháng lực thấp một cách bất thường của các nối tắt động tĩnh mạch (shunt).
- TM dẫn lưu:
Các TM dẫn lưu cũng trải qua quá trình dãn lớn tương tự như các ĐM ni búi dị
dạng, do hậu quả của dịng máu lưu lượng cao cũng như phải chịu sự gia tăng áp lực
TM gây ra bởi nối tắt động tĩnh mạch. Sự co hẹp TM do sự tăng sinh lớp nội mơ mạch

máu tương tự như trên ĐM.
- Túi phình kết hợp với DDĐTMN:
Túi phình kết hợp với DDĐTMN gặp trong khoảng 2,3-16,7% các trường hợp
DDĐTMN. Cơ chế bệnh sinh của tình trạng này chưa được hiểu rõ hồn tồn, tuy
nhiên nhiều tác giả cho rằng có thể có liên quan đến sự tăng lưu lượng dịng máu. Túi
phình kết hợp với DDĐTMN được chia thành: có liên quan (85%) và không liên quan
(15%) với DDĐTMN. Loại không liên quan là những túi phình nằm ở những mạch
máu ở xa, khơng có liên quan với những mạch máu cấp máu cho DDĐTMN. Loại có
liên quan nằm ở những mạch máu cấp máu cho DDĐTMN, lại được chia thành: nhóm
gần (proximal) là những túi phình nằm trên đa giác Willis hoặc trên những mạch ni
tính gần tới chỗ chia đơi đầu tiên; nhóm xa (distal) là những túi phình nằm trên mạch
ni của DDĐTMN có vị trí xa hơn. Loại túi phình trong búi dị dạng (intranidal)
chiếm 5,5 % các túi phình có liên quan với DDĐTMN [31], [41].
Túi phình có thể tăng, giảm hoặc khơng thay đổi kích thước theo thời gian. Sau
khi DDĐTMN được điều trị triệt để, những túi phình có liên quan với DDĐTMN,
thuộc nhóm xa (distal flow-related aneurysms) thường thối triển. Những loại túi
phình cịn lại thường không bị ảnh hưởng [3], [18], [24], [72].