Nghiên cứu chỉ định diều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRỊNH MINH TRANH

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP
ĐƠN NHÂN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành Phố Hồ Chí Minh
2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRỊNH MINH TRANH

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP
ĐƠN NHÂN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Chuyên ngành : NGOẠI LỒNG NGỰC

Mã số: 62. 72.07.05

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC

1. PGS. TS Lê Nữ Thị Hịa Hiệp
2. PGS. TS Phạm Đăng Diệu

Thành Phố Hồ Chí Minh
2013


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan, đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào

Trịnh Minh Tranh


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt
Ký hiệu
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình ảnh
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................. 1

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1 Giải phẫu tuyến giáp .............................................................................. 4
1.2 Chẩn đoán và điều trị một nhân giáp ..................................................... 14
1.2.1 Bản chất một nhân giáp ..................................................................... 15
1.2.2 Chẩn đoán.......................................................................................... 17
1.2.3 Điều trị .............................................................................................. 22
1.3 Các phƣơng pháp phẫu thuật ................................................................... 27
1.3.1 Phƣơng pháp mổ mở ........................................................................ 27
1.3.2 Phƣơng pháp mổ nội soi .................................................................. 28
1.4 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tuyến giáp có liên quan trong và ngoài
nƣớc ............................................................................................................. 31
1.4.1 Các nghiên cứu của nƣớc ngoài ..................................................... 31
1.4. 2 Các nghiên cứu trong nƣớc ........................................................... 36


Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 38
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................ 38
2.2 Phƣơng tiện nghiên cứu ......................................................................... 39
2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu và các bƣớc tiến hành ................................... 43
2.3.1 Thăm khám lâm sang ....................................................................... 46
2.3.2 Cận lâm sàng .................................................................................... 46
2.3.3 Tiến hành phẫu thuật ........................................................................ 47
2.3.4 Ghi nhận và đánh giá kết quả trong cuộc mổ .................................. 53
2.3.5 Theo dõi và đánh giá kết quả trong thời gian nằm viện................... 53
2.3.6 Theo dõi và đánh giá kết quả 3 tháng đầu ....................................... 54
2.3.7 Theo dõi và đánh giá kết quả sau 3 tháng -1 năm............................ 56
2.3.8 Theo dõi và đánh giá kết quả 2-4 năm ............................................ 56
2.4 Thu thập và xử lý số liệu ........................................................................ 56
2.5 Vấn đề y đức .......................................................................................... 57
Chƣơng 3. KẾT QUẢ ................................................................................ 59

3.1 Đặc điểm mẫu dân số nghiên cứu .......................................................... 60
3.2 Lâm sàng ................................................................................................ 63
3.3 Cận lâm sàng .......................................................................................... 66
3.4 Kết quả phẫu thuật ................................................................................. 71
3.5 Kết quả thẩm mỹ tâm ký bệnh nhân ...................................................... 81
Chƣơng 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 86
4.1 So sánh kết quả giữa mổ mở và mổ nội soi .......................................... 86
4.2 Chỉ định phẫu thuật ................................................................................ 110
KẾT LUẬN ................................................................................................. 126
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 128


DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
HÌNH ẢNH MINH HOẠ PHẪU THUẬT NỘI SOI TUYẾN GIÁP
PHỤ LỤC
1. Mẫu bệnh án nghiên cứu
2. Thƣ gởi bệnh nhân
3. Bảng câu hỏi
4. Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng
Bảng 1.1 Phân độ bƣớu giáp theo tổ chức y tế thế giới
Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu cân thu thập
Bảng 3.3 Các nhóm bệnh đƣợc chẩn đoán trƣớc mổ
Bảng 3.4 Sự phân bố về tuổi
Bảng 3.5 Kết quả phân bố theo lứa tuổi

Bảng 3.6 Kết quả phân bố nghề nghiệp
Bảng 3.7 Kết quả vị trí bƣớu
Bảng 3.8 Phân độ bƣớu
Bảng 3.9 Thời gian phát hiện bƣớu
Bảng 3.10 Kết quả điều trị trƣớc của 298 bệnh nhân
Bảng 3.11 Kích thƣớc nhân giáp
Bảng 3.12 Kết quả tính chất bƣớu
Bảng 3.13 Kết quả chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ
Bảng 3.14 Kết quả giải phẫu bệnh lý
Bảng 3.15 Đối chiếu giữa chẩn đoán trƣớc mổ với kết quả giải phẫu bệnh (mổ
mở)
Bảng 3.16 Đối chiếu giữa chẩn đoán trƣớc mổ với kết quả giải phẫu bệnh
(mổ nội soi)
Bảng 3.17 Kết quả các cách phẫu thuật
Bảng 3.18 Lƣợng máu mất trong lúc mổ
Bảng 3.19 Thời gian mổ theo loại phẫu thuật
Bảng 3.20 Thời gian mổ theo loại dao đốt
Bảng 3.21 Kết quả đau sau mổ
Bảng 3.22 Lƣợng dịch dẫn lƣu


Bảng 3.23 Thời gian hậu phẫu
Bảng 3.24 Các biến chứng hậu phẫu
Bảng 3.25 Kết quả sớm sau mổ
Bảng 3.26 Những lo lắng của bệnh nhân
Bảng 3.27 kết quả sự thoải mái đối với sẹo mổ của bệnh nhân
Bảng 3.28 Kết quả sự tự tin của bệnh nhân
Bảng 4.29 Đối chiếu kết quả giữa FNA và giải phẫu bệnh lý của 272 bệnh
nhân đƣợc làm FNA trƣớc mổ
Bảng 4.30 So sánh kết quả tỷ lệ FNA

Bảng 4.31 So sánh sự chính xác của phƣơng pháp có sử dụng FNA
Bảng 4.32 Đối chiếu chẩn đoán trƣớc mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý
Bảng 4.33 So sánh lƣợng máu mất trong mổ nội soi
Bảng 4.34 Tỷ lệ chuyển mổ mở
Bảng 4.35 So sánh thời gian mổ nội soi
Bảng 4.36 So sánh các biến chứng
Bảng 4.37 So sánh số ngày nằm viện sau mổ
Bảng 4.38 So sánh kết quả sớm giữa mổ mở và mổ nội soi
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Tên sơ đồ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm lƣợc các bƣớc tiến hành trong nghiên cứu.
Sơ

đồ

4.2:

Sơ

đồ

xử

trí

bệnh

nhân

có

một

nhân

giáp.


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Tên hình ảnh
Hình 1.1 Tuyến giáp và hầu, nhìn sau
Hình 1.2 Cơ bám da cổ-mặt
Hình 1.3 Các thần kinh của Thanh quản
Hình 1.4 Khoang phẫu thuật sử dụng khung nâng
Hình 2.5 Kẹp clip cầm máu loại 5mm
Hình 2.6 Dao đốt siêu âm cao tần (Harmonic scalpel).
Hình 2.7 Dàn máy mổ nội soi
Hình 2.8 Khung nâng da cải tiến
Hình 2.9 Banh ở bên trong cải tiến (Retractor)
Hình 2.9 Banh ở bên trong cải tiến (Retractor)
Hình 2.10 Đƣờng rạch da ở cổ
Hình 2.11 Đƣờng rạch da ở ngực
Hình 2.12 Đƣờng rạch da ở quầng vú
Hình 2.13 Vị trí rạch da vùng nách
Hình 2.13 Vị trí rạch da vùng nách
Hình 2.14 Khoang phẫu thuật sử dụng phƣơng pháp bơm khí CO2
Hình 3.15 Dùng đƣờng rạch da ở cổ và ngực (Kết quả)
Hình 3.16 Chỉ dùng đƣờng rạch da ở ngực, dƣới xƣơng đòn (Kết quả)

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ
Biểu đồ 3.1 Sự phân bố về giới (mổ mở)
Biểu đồ 3.2 Sự phân bố về giới (mổ nội soi)
Biểu đồ 3.3 Độ di động của bƣớu
Biểu đồ 3.4 Điều trị trƣớc mổ với L thyroxin (so sánh)
Biểu đồ 3.5 Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (so sánh)

Biểu đồ 3.6 Kết quả giải phẫu bệnh (so sánh)
Biểu đồ 3.7 Các nhóm bệnh đƣợc chẩn đoán trƣớc mổ (so sánh)
Biểu đồ 3.8 Cách tạo phẫu trƣờng
Biểu đồ 3.9 Các loại đƣờng rạch da
Biểu đồ 3.10 Đau sau mổ (so sánh)
Biểu đồ 3.11 Biến chứng hậu phẫu (so sánh)
Biểu đồ3.12 Đánh giá kết quả sớm sau mổ (so sánh)
Biểu đồ 3.13 Sự lo lắng của bệnh nhân khi nhập viện (so sánh)
Biểu đồ 3.14 Sự lựa chọn phƣơng pháp mổ
Biểu đồ 3.15 Sự thoải mái của bệnh nhân (so sánh)
Biểu đồ 3.16 Sự tự tin của của bệnh nhân khi giao tiếp (so sánh)


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BN : bệnh nhân
BV : bệnh viện
B. : bƣớu
BGĐT: Bƣớu giáp đơn thuần
CĐ: chẩn đoán
CLS: cận lâm sàng
CN: chức năng
CT : CT scan : chụp cắt lớp điện toán

ĐT: điều trị
FNA : chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ
FT3 : T3 tự do
FT4 : T4 tự do
GPB: giải phẫu bệnh
K: ung thƣ
KQ: kết quả
KS: khảo sát
L/ tục: liên tục
LS: lâm sàng
Max : giá trị lớn nhất
Mean : giá trị trung bình
Min : giá trị nhỏ nhất
N/C: nghiên cứu
P: phải
NS : nội soi


PP : phƣơng pháp
PT : phẫu thuật
QNTQ : quặt ngƣợc thanh quản (thần kinh)
SA : siêu âm
SD : độ lệch chuẩn
SHS: số hồ sơ
T: trái
T3 : Triiodothyronin
T4: Tetraiodothyronin hay Thyroxin
TB : trung bình
TD: theo dõi
TG : tuyến giáp

TH : trƣờng hợp
TP : thành phố
KÝ HIỆU
Về ý nghĩa thống kê:
NS(non significant): sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê.
* : sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05
**: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01
*** : sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001
n: số cá thể trong mẫu nghiên cứu


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới, tỉ lệ ngƣời dân trong cộng đồng có một nhân giáp từ 4% - 7%
[106], tỉ lệ này có thể tăng hơn 10 lần nếu khảo sát bằng siêu âm và bệnh thƣờng
gặp ở nữ giới nhiều hơn nam [76]. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng địa
phƣơng, theo tác giả Đặng Trần Duệ, tỉ lệ bệnh nhân có nhân giáp ở Hà Nội là 37% [5] cịn ở Thái Bình là 7,51% (Trần Minh Hậu) [14]. Đa số bệnh nhân (BN) đến
khám bệnh tuyến giáp (TG) có biểu hiện lâm sàng là bướu giáp đơn nhân (BGĐN)
hay một nhân giáp (solitary nodule of thyroid) và một phần trong số này đƣợc chỉ
định điều trị ngoại khoa.
Bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp đƣợc phân chia ra các loại: bƣớu
lành TG, ung thƣ TG, nhân độc giáp trạng, viêm giáp… Trong đó, bƣớu lành TG
chiếm tỉ lệ 23,02%, tỉ lệ ung thƣ cũng khơng hiếm, có thể tới 14,8% [22]. Theo số
liệu của UICC, ung thƣ TG chiếm tỉ lệ 1% trong tất cả các loại ung thƣ [9].
Trong phẫu thuật TG, sẹo mổ ở cổ luôn luôn lộ ra bên ngồi, dễ nhìn thấy,
nhất là khi vết mổ dài và bị sẹo lồi. BN có bƣớu giáp, đặc biệt là nữ giới khi đến cơ
sở ngoại khoa, ngoài nỗi lo về bệnh cịn có thêm băn khoăn về sẹo mổ trên cổ. Phẫu
thuật nội soi (NS) TG đƣợc Gagner thực hiện đầu tiên vào năm 1996. Phẫu thuật

này, bên cạnh những ƣu điểm chung của phẫu thuật NS là ít xâm lấn còn đạt đƣợc
kết quả về mặt thẩm mỹ vì vết sẹo nhỏ và đƣợc che khuất [49]. Một trong những
điểm mấu chốt trong phẫu thuật NS là phải có đƣợc khoang làm việc đủ rộng và
phẫu trƣờng rõ ràng vì trong mổ mở, với phẫu trƣờng rộng phẫu thuật viên có thể di
động TG, kéo bƣớu lên, quan sát đƣợc bƣớu và các thành phần liên quan một cách
dễ dàng. Trong phẩu thuật NS thực hiện việc này khó khăn hơn, nhất là khi bƣớu
lớn. Vùng cổ khơng có khoang trống sẵn nhƣ ổ bụng, lồng ngực, nên muốn có
khoang phẫu thuật, phải chủ động tạo ra nó. Có hai phƣơng pháp tạo ra khoang


2

phẫu thuật, đó là bơm khí CO2 và sử dụng khung nâng da [80].
Trong những năm gần đây, phẫu thuật NS TG đƣợc thực hiện ngày càng
nhiều, có nhiều tiến bộ về phƣơng diện kỹ thuật và mở rộng về chỉ định. Trên thế
giới, phẫu thuật NS TG đã trở thành tiêu chuẩn ở một số bệnh viện (BV) và yêu cầu
về mặt thẩm mỹ đƣợc đặt gần ngang tầm với hiệu quả điều trị [92]. Trong tƣơng lai,
phẫu thuật NS TG sẽ thay thế mổ mở đối với một số bệnh lành tính của TG, do ƣu
điểm nổi bật là thẩm mỹ [65,79]. Hiện nay, ngƣời ta đã tiến tới việc sử dụng Robot
hỗ trợ trong phẫu thuật TG. Tác giả Kang và cộng sự đã báo cáo kỹ thuật mổ này
trên 100 trƣờng hợp (TH) ở Hàn Quốc [63].
Ở Việt Nam, bệnh lý TG khá thƣờng gặp, phẫu thuật NS TG chƣa phổ biến
rộng rãi, theo các báo cáo, chỉ có một số cơ sở thực hiện phẫu thuật này nhƣ BV
Nội Tiết Trung ƣơng [18], BV Nhân Dân Gia Định, BV Chợ Rẫy, BV Đại học y
dƣợc thành phố Hồ Chí Minh, BV Bình Dân… Trong đó, BV Nhân Dân Gia Định
đã sử dụng cả hai phƣơng pháp dùng khung nâng da và dùng khí CO2 để tạo phẫu
trƣờng. Tuy nhiên, do hoàn cảnh cụ thể tại Việt Nam, các cơ sở trên thƣờng chỉ sử
dụng những trang thiết bị, dụng cụ sẵn có của các phẫu thuật NS khác nhƣ bộ phẫu
thuật NS của ngoại Tổng quát, ngoại Lồng ngực hoặc cải tiến từ những phƣơng tiện
sẵn có nhƣ khung nâng thành bụng theo Nagae vì trang bị một bộ phẫu thuật NS

chuyên dụng cho TG rất tốn kém.
Bệnh lý TG rất đa dạng, tổn thƣơng giải phẫu bệnh có thể là lành tính, ác
tính. Về sinh bệnh học, bệnh có thể liên quan đến trục Tuyến yên -Tuyến giáp - Hạ
đồi, cơ chế tự miễn hoặc do viêm nhiễm. Vị trí thƣơng tổn, bệnh có thể ở một bên
hay 2 bên thùy giáp. Kích thƣớc bƣớu, khi BN đến khám bệnh bƣớu có khi cịn nhỏ
1- 2 cm, nhƣng có khi đã lớn tới 8-9 cm … Chính vì vậy, hiện nay, chỉ định phẫu
thuật NS chƣa có sự thống nhất giữa các phẫu thuật viên [19,59]. Trên thế giới,
nghiên cứu so sánh kết quả giữa mổ NS và mổ mở TG đã đƣợc các tác giả nhƣ
Miccoli P nghiên cứu tại Ý [79], còn tại Việt Nam chƣa có cơng trình nghiên cứu
nào đƣợc công bố. Vấn đề nghiên cứu đƣợc đặt ra là kết quả phẫu thuật NS TG so


3

với mổ mở có gì tƣơng đƣơng ?. Những hạn chế và ƣu điểm của từng PP mổ? Ƣu
điểm của PT NS có thể khắc phục đƣợc những hạn chế của mổ mở? Trên cơ sở đó,
khi chọn lựa phẫu thuật NS TG thay thế mổ mở, cần có những chỉ định, điều kiện
gì, nhất là khi áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể của nƣớc ta? Nghiên cứu chỉ định phẫu
thuật NS cho tất cả các bệnh lý TG là một vấn đề lớn, địi hỏi nhiều cơng trình
nghiên cứu, trong khuôn khổ luận án này, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu
chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật NS” nhằm góp phần xác
định những chỉ định phẫu thuật đối với những bệnh lý xảy ra trên một thùy của TG
biểu hiện bằng một nhân giáp.

Mục tiêu nghiên cứu
1.

So sánh kết quả điều trị bƣớu giáp đơn nhân bằng mổ mở kinh điển với

phẫu thuật nội soi.

2.

Xác định chỉ định phẫu thuật nội soi bƣớu giáp đơn nhân.


4

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP

1.1

Tuyến giáp gồm 2 thùy: phải và trái, trải dài từ vòng sụn thứ 5 lên hai bên
sụn giáp. Hai thuỳ nối với nhau bởi eo giáp, bắt ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến 4.
Đơi khi có một phần TG hình tam giác gọi là thùy tháp, kéo dài từ bờ trên eo giáp
lên trên, thùy này thƣờng nằm lệch sang trái so với đƣờng giữa. TG tiết ra nội tiết tố
bắt đầu lúc phơi đƣợc 6 tháng [8].
1.1.2 Hình thể ngồi
TG có hình dạng chữ H, màu nâu đỏ, nặng khoảng 30g, yếu tố địa lý và
chủng tộc ảnh hƣởng đến trọng lƣợng TG. Kích thƣớc TG ở phụ nữ sẽ lớn hơn lúc
hành kinh hay lúc có thai và cho con bú [8].
1.1.2.1

Thùy bên: Thùy giáp bên có ba mặt, mặt trƣớc ngoài hay mặt cân cơ;

mặt sau, mặt mạch máu thần kinh, và mặt trong hay mặt tạng liên quan với thanh
khí quản ở trƣớc và với hầu dƣới và thực quản ở sau [8].

Mỗi thùy bên TG dài khoảng 5 cm; rộng 3 cm; dày 2 cm và có 2 cực: cực
trên hay đỉnh của thuỳ; cực dƣới hay đáy của thuỳ liên quan với bó mạch giáp dƣới
[1]. Ở ngƣời Việt Nam, theo tác giả Lê Văn Cƣờng, TG có trọng lƣợng là 20 gam,
về kích thƣớc: chiều cao là 5,3 cm, bề rộng là 2,4 cm, bề dày là 1,8 cm [2].
1.1.2.2

Eo giáp: cao 1,50 cm và dài ngang 1cm, nằm vắt ngang khí quản, nối

giữa hai thuỳ TG. Cũng có khi khơng có eo giáp. Eo giáp trải từ vịng sụn khí quản
thứ 2 và 3. Thuỳ Tháp là phần mơ giáp hình tam giác nhô lên từ cạnh trái của bờ


5

trên eo giáp rồi dính với xƣơng móng bằng một dải xơ hoặc cơ [8].
1.1.2.3

Vỏ giáp (ở bên trong): còn gọi là bao thật, đƣợc coi nhƣ bao Glisson của

gan, là một tấm màn thớ dính vào tuyến. Vỏ giáp đƣợc thành lập do sự cô đặc mô
liên kết của tuyến ở ngoại biên [8].
1.1.2.4

Bao giáp (ở bên ngồi): cịn gọi là bao giả, đƣợc tạo nên bởi các cân cơ

(trong đó có bao tạng thuộc về cân cổ giữa). Bao giáp mỏng, trong suốt, nhƣng
chắc, dễ tách ra khỏi vỏ giáp [8].
Có nhiều mạch máu đi xuyên qua vỏ và bao giáp rồi phân nhánh tạo thành
một mạng lƣới dầy đặc, mỏng nằm ở ngay dƣới lớp vỏ. Khoảng trống giữa vỏ và
bao chỉ có các thân của động mạch và tĩnh mạch. Giữa bao giáp và các tạng lân cận

có cả một tổ chức liên kết dễ bóc tách [44].
1.1.3 Mô học
TG phân thành những tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ gồm 20- 40 nang tuyến. TG có
tất cả khoảng 3x106 nang tuyến, nang tuyến có đƣờng kính trung bình 150-300
micromét, chứa chất dạng keo. Mỗi nang tuyến đƣợc giới hạn bởi một lớp gồm
những tế bào hình khối nối liền nhau. Khi bị kích thích bởi TSH, sẽ có hình trụ, và
sẽ dẹt lại khi ở trạng thái yên nghỉ. Các nang tuyến tổng hợp thyroglobulin đƣa vào
lòng tuyến và quá trình tổng hợp hormon giáp xảy ra tại đó. TG tiết chủ yếu
L.Thyroxine , Triiodothyronine [6].
1.1.4 Mạch máu và thần kinh
1.1.4.1

Động mạch:
Tuyến giáp nhận nhiều mạch máu từ bốn động mạch chính (2 cặp)

 Động mạch giáp trên: là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh ngoài, tách ra
từ mặt trƣớc động mạch, đến cực trên mỗi thùy rồi chia ra ba nhánh: 2 nhánh trƣớc
và sau của thùy và 1 nhánh chạy dọc bờ trên eo giáp nối với phần tƣơng ứng đối
bên. Nhánh này cũng cho một nhánh vào thùy tháp ở phía đáy, dễ bóc tách và cột
[44].


6

 Động mạch giáp dưới: là nhánh của thân động mạch giáp cổ, từ động mạch
dƣới đòn vào mặt sau mỗi thùy (có 3-5% BN khơng có động mạch này) và chia làm
hai nhánh: một nhánh đi vào mặt dƣới mỗi thùy và sau eo TG, một nhánh đi vào
phần sau trong của mỗi thùy bên. Cả hai nhánh đều có thể nối nhau ở đƣờng giữa.
Thần kinh quặt ngƣợc thanh quản (QNTQ) nằm sau hoặc trƣớc động mạch giáp
dƣới ngay chỗ động mạch này đi vào TG, hoặc muộn hơn, khi động mạch đã phân

nhánh, thì có thể nằm ở giữa, trƣớc hoặc sau 2 nhánh này [44].
 Ngoài ra, có thể có động mạch giáp dưới cùng từ thân động mạch tay đầu
hoặc cung động mạch chủ đi theo mặt trƣớc khí quản vào eo TG [1].
 Động mạch giáp phụ: là những nhánh nhỏ xuất phát từ những nhánh mạch
máu nhỏ đến ni thực quản và khí quản. Nhờ những nhánh này mà TG vẫn còn
máu cung cấp dù đã cột tất cả động mạch chính [44].
1.1.4.2

Tĩnh mạch: khơng đi cặp hồn tồn với các động mạch tƣơng ứng. Các

tĩnh mạch của TG tạo nên một đám rối ở mặt trƣớc ngồi mỗi thùy, từ đó xuất phát
các tĩnh mạch:
 Tĩnh mạch giáp trên: chạy theo động mạch giáp trên, băng ngang động mạch
cảnh chung và đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
 Tĩnh mạch giáp giữa: chạy ngang từ TG tới tĩnh mạch cảnh trong, không đi
kèm theo một động mạch nào.
 Tĩnh mạch giáp dưới: có nhiều tĩnh mạch, chạy thẳng từ eo giáp xuống dƣới
vào nền cổ, để đổ vào thân tĩnh mạch tay đầu trái hoặc vào tĩnh mạch cảnh trong
trái và phải [8].
 Tĩnh mạch giáp dưới cùng khi hiện diện thƣờng đổ vào thân tĩnh mạch tay
đầu trái [1].
 Tĩnh mạch thứ tư: Kocher mô tả một tĩnh mạch thƣờng gặp chạy ra ngoài,
giữa tĩnh mạch giáp giữa và tĩnh mạch giáp dƣới [104].


7

1.1.4.3

Bạch huyết

Phần lớn bạch huyết của TG đổ vào các hạch bạch huyết cổ sâu trên và

dƣới. Ở trên, bạch huyết đổ vào chuỗi hạch cảnh trong; ở dƣới bạch huyết đổ vào
chuỗi hạch quặt ngƣợc hoặc vào các hạch trƣớc khí quản [8].

Hình 1.1: Tuyến giáp, tuyến cập giáp và hầu, nhìn sau
“Nguồn: Frank Netter, Giải phẫu ngƣời” [23].


8

1.1.4.4

Thần kinh. Tách ở các hạch giao cảm cổ và ở dây X (qua dây thần kinh

giáp trên và dây thần kinh quặt ngƣợc). Có hai cuống:
 Cuống trên. Do các sợi tách ở hạch cổ trên, ở dây thanh quản trên và ngoài.
Các sợi của cuống này chạy ở phía sau động mạch giáp trên và chỉ khi tới gần cực
tuyến thì mới tới gần động mạch.
 Cuống dưới: do các sợi tách ở hạch cổ giữa, ở nhánh tim thứ nhất và tiếp nối
với các sợi của dây thần kinh quặt ngƣợc [8]
1.1.5 Phƣơng tiện cố định. TG đƣợc cố định vào các sụn kế cận bằng các dây
chằng :
 Dây chằng giữa đi từ mặt trƣớc sụn giáp đến mặt sau eo TG .
 Dây chằng bên đi từ mặt trong mỗi thùy đến khí quản và sụn nhẫn.
 Dây chằng thứ tư nối thùy tháp với sụn giáp hoặc xƣơng móng [1].
 Dây chằng Berry Đó là phần dày lên của cân trƣớc khí quản che phủ TG, nó
đi từ phần trong và phía sau của TG tới sụn nhẫn. Hai dây chằng, phải và trái tạo
thành một đai quàng để neo TG vào khí quản. Hai dây này to ra khi bƣớu giáp lớn
để giữ cho TG không rớt ra khỏi thanh quản và cần phải cắt trong phẫu thuật cắt

TG. Thần kinh QNTQ nằm ngay sau dây chằng này[44].
 Ngồi ra, các bó mạch và bao của chúng cũng tham gia vào cố định TG: ở
phía trên bởi các bó mạch giáp trên, ở phía dƣới bởi các bó mạch giáp dƣới và ở hai
bên bởi các tĩnh mạch giáp giữa [44].
1.1.6 Liên quan
1.1.6.1

Phía trƣớc ngoài: vùng cổ trƣớc bên [8]

- Da và tổ chức liên kết dưới da. Từ nông vào sâu và từ trƣớc ra sau:
o Da
o Cơ bám da cổ: là một dải cơ rộng, ở ngồi lớp mạc cổ nơng, bám vào mạc
phủ phần trên của cơ Delta và cơ ngực lớn, chạy chếch lên trên và vào trong ở hai


9

bên cổ. Sau khi vƣợt qua xƣơng đòn, cơ này sẽ bắt chéo cơ ức địn chũm. Các sợi
phía trƣớc thì đan xen với các sợi bên đối diện. Các sợi sau bắt chéo góc xƣơng
hàm dƣới và phần trƣớc cơ cắn để bám vào da phần dƣới của mặt.

Hình 1.2: Cơ bám da cổ-mặt
“Nguồn: Frank Netter, Giải phẫu ngƣời” [23]

o Tĩnh mạch cảnh trƣớc: dẫn máu ở vùng cổ trƣớc về tim.
 Lá nông mạc cổ (cân cổ nông)
Đi từ xƣơng móng tới đĩa ức. Ở hai bên, lá nông mạc cổ tách ra hai lá để bao
bọc cơ ức địn chũm. Ở giữa, lá nơng mạc cổ dính liền vào lá trƣớc khí quản, nhƣng
ở phía dƣới TG, lá nông mạc cổ bám vào bờ trƣớc dĩa ức, cịn lá trƣớc khí quản
bám vào bờ sau, nên hai cân tạo nên khoang trên ức.

10

- Các cơ dưới móng, lá trước khí quản (cân cổ giữa).
Các cơ dƣới móng đƣợc bọc trong các lá trƣớc khí quản. Lá trƣớc khí quản
hình thang mà đáy nhỏ bám vào xƣơng móng, và đáy lớn bám vào (bờ sau) xƣơng
ức ở giữa và hai xƣơng đòn ở hai bên. Cạnh bên của hình thang là hai cơ vai móng.
Cịn lá nơng mạc cổ lại bám vào bờ trƣớc xƣơng địn nên giữa hai lá, ở phía trên
xƣơng địn, có khoang trên địn trong đó có các hạch bạch huyết và tĩnh mạch cảnh
ngồi. Lá trƣớc khí quản cịn dính vào bao cảnh (bao mạch thực ra là một bao phụ
thuộc vào lá trƣớc khí quản).
1.1.6.2

Phía sau ngồi:
Liên quan với khu cảnh gồm có[8]:
Lớp nơng, lần lƣợt từ ngoài vào trong:

 Da
 Tổ chức liên kết dƣới da
o Cơ bám da cổ; mà các sợi bắt chéo các bó cơ ức địn chũm.
o Các nhánh mạch nơng. Nhánh quan trọng nhất là tĩnh mạch cảnh ngoài.
Tĩnh mạch nằm ở dƣới cơ bám da, trong một trẽ của cân cổ nông, thọc qua cân cổ
giữa, để rồi đổ vào tĩnh mạch dƣới địn.
Lớp cân, cơ nơng
 Cân cổ nơng. Ở đây, cân tách ra các trẽ để bao bọc cơ ức địn chũm.
 Cơ ức địn chũm gồm có 4 bó sắp xếp làm hai lớp.
 Cơ vai móng là cơ hai thân mà gân trung gian cong ra sau và lên trên, thân
sau ở khu cảnh và thân trƣớc chạy vào khu dƣới móng.
 Cơ ức địn móng liên quan rất ít với khu cảnh.

Lớp mạch thần kinh: lớp này liên quan với mặt sau ngoài của TG, gồm có:
 Tĩnh mạch cảnh trong và thân tĩnh mạch giáp cổ lưỡi mặt. Tĩnh mạch cảnh


11

trong chạy ở phía ngồi động mạch cảnh chung và khi động mạch này chia làm hai
thì ở phía ngồi động mạch cảnh trong.
 Động mạch gồm có động mạch cảnh chung và chia thành 2 nhánh là động
mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong. Động mạch cảnh ngoài ở phía trƣớc và
ở phía trong động mạch cảnh trong. Động mạch cảnh ngoài là động mạch độc nhất
ở đây tách ra các nhánh bên
 Dây thần kinh X chạy dọc theo góc tĩnh động mạch. Ngồi ra, cịn có dây XII
(với nhánh xuống của nó) và các nhánh của đám dƣới cổ.
1.1.6.3

Phía trong, sau – trong
Tuyến giáp liên quan:
Thần kinh thanh quản ngoài : là một nhánh của thần kinh thanh quản trên,

đi xuống trên mặt cân cơ khít hầu dƣới để chi phối cơ giáp-nhẫn, cơ làm căng dây
thanh âm. Thần kinh này nằm trong, tĩnh mạch giáp trên nằm ngoài, động mạch
giáp trên nằm giữa hai cấu trúc trên và thƣờng nằm bên ngoài bao “giả” (bao ngồi)
của TG nên có thể tách nó ra khỏi mạch máu giáp bằng bóc tách ở bên trong bao
này. Tuy nhiên, trong 15% TH khơng làm đƣợc nhƣ vậy vì thần kinh dính chặt vào
động mạch, và 6 % TH chạy ngang giữa các nhánh động mạch, và chúng có thể bị
tổn thƣơng trong khi cột bó mạch.
Tổn thƣơng thần kinh này sẽ gây khàn giọng theo kiểu âm sắc thấp và mệt
khi nói. Soi thanh quản cho thấy cử động hai dây thanh bình thƣờng, nhƣng khơng
đều và gợn sóng, trƣơng lực dây thanh yếu làm nó phình ra khi thở ra và thụt lại khi

hít vơ [44].
Thần kinh thanh quản trong: là một nhánh của thần kinh thanh quản-trên,
nó đi qua màng giáp-móng để chi phối thanh quản. Hiếm khi thần kinh này bị tổn
thƣơng trừ khi cực trên rất lớn. Tổn thƣơng sẽ làm mất cảm giác cổng vào thanh
quản, gây ho khi nuốt, nghẹt hoặc viêm phổi hít [44].
Thần kinh quặt ngược thanh quản: trong đa số TH nằm ở rãnh khí quản-


12

thực quản và ở phía sau động mạch giáp dƣới. Tuy nhiên, nó cũng có thể nằm trƣớc
động mạch và dễ tổn thƣơng khi phẫu thuật TG.
Thần kinh có thể nằm phía ngồi (28%) hoặc trƣớc-ngồi (10%) khí quản, và
chạy phía trƣớc động mạch giáp dƣới (30%) hoặc nằm len giữa các nhánh. Khoảng
50% TH, thần kinh nằm trong dây chằng Berry và đôi khi xuyên cả vào mô tuyến
và nó sẽ bị kéo ra trƣớc khi tuyến giáp bị kéo trong lúc mổ.
Tổn thƣơng thần kinh này làm liệt một phần hoặc toàn phần dây thanh gây
khàn giọng và khó thở.
Thần kinh thanh quản khơng-quặt ngƣợc (non-recurrent laryngeal). Đó là sự
bất thƣờng của Thần kinh QNTQ. Bình thƣờng, các dây thần kinh này tách ra từ
thần kinh X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của động mạch dƣới đòn (bên phải) và
ở chỗ bờ dƣới quai động mạch chủ (bên trái) rồi vòng lên trên đi ở mặt sau của TG
rồi vào thanh quản qua khe nhẫn giáp. Thần kinh thanh quản không- quặt ngƣợc
cũng tách ra từ thần kinh X, nhƣng không quặt ngƣợc từ dƣới lên, mà trực tiếp vào
thanh quản.
Tuyến cận giáp
Số lƣợng tuyến cận giáp thay đổi từ 2-6 cái, nhƣng khoảng 80% TH có 4
tuyến, mỗi bên 2 tuyến. Cân nặng của 4 tuyến này khoảng 140mg, gồm tuyến cận
giáp trên và dƣới [44]. Hormon tuyến cận giáp (PTH) tham gia vào việc chuyển hóa
canxi và phốt-phát huyết tƣơng [6].

 Giải phẫu học. Tuyến cận giáp có kích thƣớc của hạt đậu, màu hồng hoặc
nâu, thƣờng đƣợc mỡ bao phủ nên khó xác định.
Tuyến cận giáp trên nằm ở mặt sau, nơi nối 1/3 trên và 1/3 giữa TG, thƣờng
ở bên trên động mạch giáp dƣới và ra sau hẳn động mạch này.
Tuyến cận giáp dƣới thƣờng ở mặt sau cực dƣới tuyến giáp hoặc trong vòng
1cm dƣới ở cực dƣới. Chúng có thể ở cao hay thấp hơn, đơi khi chúng sa xuống nơi
tuyến ức và ở trong trung thất trên.


13

Các tuyến cận giáp phần lớn nằm trong các trẽ của bao giáp, nên có thể tránh
khơng cắt vào tuyến cận giáp, khi ta bóc dƣới vỏ TG. Tuy nhiên, đơi khi chúng có
thể ấn vào trong TG.
- Cung cấp máu cho cận giáp: mỗi tuyến cận giáp có một mạch máu nhỏ đặc
biệt. Động mạch cho tuyến cận giáp dƣới xuất phát từ động mạch giáp dƣới, và là
mốc dẫn đến tuyến cận giáp nếu nó nằm ở bờ dƣới TG. Động mạch cho tuyến cận
giáp trên xuất phát từ động mạch giáp dƣới hoặc từ nhánh động mạch nối giáp trên
và giáp dƣới, và rất hãn hữu mới xuất phát từ động mạch giáp trên.
Hệ tuần hoàn bàng hệ dồi dào từ các mạch máu trƣớc khí quản giúp chức
năng tuyến cận giáp vẫn còn tốt dù đã cột 4 động mạch ni chính [44].
Khí quản
Khí quản gồm từ 16 đến 20 sụn khí quản hình chữ C nối với nhau bởi một
loạt dây chằng vịng, đƣợc đóng kín phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo nên thành
màng. Ở ngƣời sống khí quản dài khoảng 15cm và đƣờng kính ngang khoảng 1,2
cm[6].
Phía trƣớc eo TG dính vào khí quản ở các vịng sụn 2,3 và 4. Ở dƣới khí
quản liên hệ với các tĩnh mạch giáp dƣới, đôi khi là động mạch giáp dƣới cùng, và
đặc biệt ở trẻ con là tuyến ức. Thần kinh quặt ngƣợc thanh quản nằm trong vách
giữa thực quản và khí quản.

Thực quản
Thực quản là một ống cơ, chạy từ đốt sống cổ C6 đến đốt sống ngực T11, dài
khoảng 24 – 25cm và chia ra 3 phần: thực quản cổ, thực quản ngực và thực quản
bụng. Thực quản cổ nằm hơi lệch đƣờng giữa về bên trái, đằng sau hầu khí quản và
nằm trƣớc cột sống cổ. Ở trên nó nối với hầu ở ngang mức bờ dƣới sụn nhẫn, ở
dƣới nó nối vào tâm vị của dạ dày[6].