Mẫu phiếu tín nhiệm

PHIẾU TÍN NHIỆM
BỔ NHIỆM CÁN BỘ, CÔNG CHỨC LÃNH ĐẠO, QUẢN LÝ
(Dùng trong Hội nghị cán bộ chủ chốt của cơ quan đơn vị)
Họ và tên người được lấy phiếu tín nhiệm: …………………………………
1
Chức vụ, đơn vị công tác hiện tại: ……………………………………………… *
Chức vụ dự kiến đảm nhiệm: ……………………………………………………. *
I. Tiêu chí tín nhiệm: (dự báo khả năng đối với cán bộ mới)
STT Nội dung: Mức độ tín nhiệm
2
Tốt Khá T.B Yếu
1. Năng lực (Lãnh đạo, quản lý, tổ chức thực hiện nhiệm vụ)
1.1 Khả năng cụ thể hoá các Chỉ thị, Nghị quyết, ý kiến chỉ đạo của
cấp trên phù hợp với tình hình cơ quan, đơn vị, địa phương.
1.2 Khả năng nắm bắt tình hình thực tiễn (đánh giá, dự báo đúng
tình hình và nhạy bén với những vấn đề có liên quan)
1.3 Tác phong, lề lối làm việc (dân chủ, sâu sát, toàn diện, cụ thể);
nói đi đôi với làm.
1.4 Năng nổ tổ chức thực hiện nhiệm vụ được giao (tính chủ động,
sáng tạo, linh hoạt, quyết đoán, dám làm, dám chịu trách nhiệm)
1.5 Hoàn thành nhiệm vụ theo chức trách, nhiệm vụ được giao (kết
quả, hiệu quả, thời gian, chất lượng …)
1.6 Khả năng tập trung trí lực, làm việc bền bỉ với cường độ cao
trong thời gian dài
2. Phẩm chất chính trị
2.1 Chấp hành đường lối, chủ trương, chính sách của Đảng, pháp
luật của Nhà nước.
2.2 Ý thức chấp hành sự chỉ đạocủa cấp trên; các nguyên tắc, quy
chế, quy định của cơ quan, đơn vị; ý thức tổ chức kỷ luật.
2.3 Chấp hành nguyên tắc tập trung dân chủ, phát huy vai trò, chức
trách của các thành viên khác trong lãnh đạo, quản lý, điều hành.

2.4 Khả năng đoàn kết, quy tụ cán bộ, đảng viên và quần chúng
trong cơ quan, đơn vị; đế cao tinh thần hợp tác.
2.5 Tinh thần trách nhiệm trong công tác (tận tuỵ, trung thực, quyết
tâm hoàn thành nhiệm vụ được giao)
2.6 Tinh thần (tự giác, chịu khó) học tập, nghiên cứu nâng cao trình
độ mọi mặt đáp ứng yêu cầu công tác.
1
Do bộ phận làm công tác cán bộ của đơn vị ghi hoặc cơ quan làm công tác cán bộ cấp trên ghi;
2
Đánh dấu (X ) vào 1 trong các mức tín nhiệm ở từng nội dung, tiêu chí tương ứng.
3. Phẩm chất đạo đức lối sống
3.1 Ý thức và giữ gìn phẩm chất đạo đức, lối sống trong sạch
3.2 Chính kiến. thái độ, đúng đắn, rõ ràng (bảo vệ chân lý, lẽ phải);
quan hệ, ứng xử đúng mực với cấp trên, người cùng cấp và
người cấp dưới.
3.3 Tinh thần cầu tiến (biết tự phê phán, nghiêm khắc với bản thân,
cố gắng để tự hoàn thiện)
3.4 Ý thức chống quan liêu, tham nhũng, lãng phí và các biểu hiện
tiêu cực khác
3.5 Gương mẫu cho cán bộ, công chức học tập noi theo, tạo được uy
tín trong tập thể.
II. Triển vọng phát triển và khả năng đáp ứng nhiệm vụ khi được bố trí vào chức vụ
dự kiến sẽ đảm nhận:
1- Có triển vọng và phát triển tốt và có khả năng đáp ứng được nhiệm vụ :
(được 14 “trên 80%” tiêu chí trở lên được tín nhiệm ở mức tốt và khá, không có tiêu chí nào
yếu).
2- Có triển vọng phát triển và có khả năng đáp ứng được nhiệm vụ ( sau một thời gian nhất
định): 
(được 14 “trên 80%” tiêu chí trở lên được tín nhiệm ở mức khá và trung bình trở lên, không
có tiêu chí nào yếu).

3- Chưa có khả năng đáp ứng nhiệm vụ cao hơn,
chỉ nên đảm nhận chức vụ hiện tại: 
(mức độ tín nhiệm thấp hơn ở Mức 2)
III. Ý kiến đề nghị bổ nhiệm:
- Đồng ý: 
- Không đồng ý: 
IV. Theo đồng chí thì, đồng chí : ………………….. (*) cần phải chú ý điều nào để được bố
trí vào chức vụ dự kiến sẽ đảm nhận hoặc cần phải phấn đấu , rèn luyện (năng lực, phẩm
chất…) gì để được bổ nhiệm vào chức vụ lãnh đạo, quản lý
(đối với người không đồng ý bổ nhiệm):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Có thể (hoặc không) ký và ghi họ tên