ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT KHI KHỞI TRỊ SỚM BẰNG INSULIN NỀN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

KIỀU THỊ THANH BÌNH

ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
VÀ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT
KHI KHỞI TRỊ SỚM BẰNG INSULIN NỀN Ở
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

TP Vinh, năm 2020


SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
VÀ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT
KHI KHỞI TRỊ SỚM BẰNG INSULIN NỀN Ở
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm đề tài:
Cộng sự :

Kiều Thị Thanh Bình

Phan Thị Quỳnh Anh

TP Vinh, năm 2020


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADA:

American Diabetes Association
(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

BMI:

Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)

BN:

Bệnh nhân

DPP-4:

Dipeptidyl peptidase-4

ĐTĐ:

Đái tháo đường

FPG:

Fasting plasma glucose
(Đường máu đói)

GLP-1:

Glucagon-like peptide-1

HbA1c:

Hemoglobin A1c

IDF:

International Diabetes Federation
(Liên đoàn Đái tháo đường thế giới)

MET:

Metformin

OADs:

Oral Antidiabetic Drugs
(Thuốc điều trị đái tháo đường đường uống)

OGTT:

Oral Glucose Tolerance Test
(Nghiệm pháp dung nạp glucose huyết đường uống)

SGLT-2:

Sodium-glucose co-transporter-2

SU:

Sulfonylurea

SPSS:

Statistical package for Social Science
(Phần mềm thống kê cho khoa học xã hội)

WHO:

World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC
Trang

Trang


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang

6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi việc tăng
glucose máu mạn tính do sự khiếm khuyết trong việc tiết insulin, khiếm
khuyết tác dụng của insulin, hoặc kết hợp cả hai. Đây là một bệnh lý nội tiết
chuyển hóa rất phổ biến trên thế giới và hiện nay có xu hướng ngày càng tăng
nhanh, mang tính xã hội cao ở nhiều quốc gia và trở thành lực cản của sự phát
triển xã hội.
Đái tháo đường gây nên cái chết cho 4 triệu người mỗi năm và ước tính
mất khoảng 850 tỉ đơ la trong năm 2017 để chi trả cho vấn đề chăm sóc và
điều trị đái tháo đường ở người lớn [12]. Những ảnh hưởng của đái tháo
đường lên cá nhân người bệnh, gia đình và xã hội là rất nặng nề và kéo dài.
Trong đó, đái tháo đường típ 2 là phổ biến nhất, thường gặp ở người
lớn tuổi, xảy ra khi cơ thể có tình trạng kháng insulin hoặc khơng tạo ra đủ
insulin. Đái tháo đường nếu khơng kiểm sốt tốt chỉ số đường huyết, HbA1c
cũng như việc tuân thủ kém phác đồ điều trị làm gia tăng nguy cơ mắc các
bệnh mạch máu lớn và nhỏ: như bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tắc
mạch chi, bệnh võng mạc mắt, bệnh lý thần kinh được thể hiện qua hàng loạt
các nghiên cứu lớn như UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT [15] [1].
Sự suy giảm chức năng tế bào β của tụy quyết định sự tiến triển tự
nhiên của bệnh lý đái tháo đường típ 2. Tại thời điểm chẩn đốn, chức năng
tuyến tụy chỉ cịn 50% so với bình thường [15]. Các nghiên cứu UKPDS,
ADOPT đã cho thấy theo thời gian, việc kiểm soát đường huyết giảm dần với
liệu pháp 1 thuốc uống [16]. Nghiên cứu trên hơn 2000 bệnh nhân (N=2220)
đái tháo đường típ 2 điều trị phối hợp Sulfonylurea và Metformin cho thấy
liệu pháp này kiểm soát đường huyết kém dần theo thời gian, sau 4 năm cho
thấy tỉ lệ là khoảng 85% bệnh nhân có mức HbA1C ≥ 8% [17]. Việc khởi trị

7

sớm insulin cho thấy sự cải thiện chức năng tế bào β, mang lại việc kiểm soát
đường huyết hiệu quả hơn [18].
Thực trạng tại địa bàn tỉnh Nghệ An nói chung và Bệnh viện Đa khoa
thành phố Vinh nói riêng đang điều trị ngoại trú và nội trú cho một tỉ lệ khá
cao bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2 trong tồn tỉnh, tuy nhiên để kiểm
sốt được đường máu hiệu quả và khả năng tuân thủ điều trị cho số lượng lớn
bệnh nhân nói trên cịn gặp khá nhiều khó khăn, yếu tố e ngại sử dụng thuốc
tiêm (Insulin) trong quan điểm điều trị của bệnh nhân với nhiều mũi trong
ngày (2,3,4 mũi/ngày). Chính điều này càng cho thấy tầm quan trọng của việc
khởi trị sớm bằng Insulin nền.
Cho đến nay trong nước đã có nhiều nghiên cứu về các khía cạnh của
bệnh đái tháo đường týp 2, tuy vậy đánh giá hiệu quả của việc khởi trị sớm
bằng insulin nền thì chưa có nhiều nghiên cứu đề cập tới. Bên cạnh đó, các
nghiên cứu về tuân thủ điều trị trước đây đa phần chỉ mới đề cập đến tuấn thủ
về thuốc, ít có nghiên cứu tồn diện về thuốc, chế độ ăn, hoạt động thể lực và
khám định kỳ. Xét từ thực tiễn đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá khả
năng tuân thủ điều trị và hiệu quả kiểm soát đường huyết khi khởi trị sớm
bằng insulin nền đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện Đa
khoa thành phố Vinh năm 2020” với các mục tiêu:
1.

Đánh giá khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường típ 2
được lựa chọn khởi trị bằng insulin nền tại Bệnh viện Đa khoa Thành
phố Vinh.

2.

Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết khi khởi trị sớm bằng insulin
nền của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa thành
phố Vinh từ 02/2020 đến 09/2020.


8

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học, tiêu chuẩn chẩn đoán và cơ chế bệnh sinh đái tháo
đường týp 2
1.1.1. Dịch tễ học
Theo WHO, năm 2014 có 422 triệu người lớn mắc đái tháo đường
(ĐTĐ) trên toàn thế giới [25]. Tỉ lệ này đã tăng lên từ 4.7% từ năm 1980 lên
8.5% trong năm 2014, tăng nhanh hơn ở các nước kém phát triển và các nước
đang phát triển so với các nước phát triển. Nếu như không có sự can thiệp nào
vào sự tiến triển của mắc đái tháo đường thì dự đốn sẽ có ít nhất 629 triệu
người mắc đái tháo đường vào năm 2045. Đái tháo đường gây nên cái chết
cho 4 triệu người mỗi năm, và Liên đoàn Đái tháo đường thế giới (IDF) ước
tính mất khoảng 850 tỉ đơ la trong năm 2017 để chi trả cho vấn đề chăm sóc
và điều trị đái tháo đường ở người trưởng thành [12]. Những ảnh hưởng của
đái tháo đường lên cá nhân người bệnh, gia đình và xã hội là rất nặng nề và
kéo dài.

Hình 1.1. Tình hình dịch tễ đái tháo đường trên tồn thế giới


9

Tỷ lệ mắc ĐTĐ típ 2 ở người trưởng thành (20 – 79 tuổi) là 6,4% tương

đương 285 triệu người trưởng thành vào năm 2010. Đến năm 2030, tỷ lệ mắc
ĐTĐ sẽ tăng lên đến 7,7% (439 triệu người), dự kiến tỷ lệ gia tăng là 69% ở
các nước đang phát triển và 20% ở các nước phát triển vào năm 2010 – 2030
[4], [9].
Việt Nam là quốc gia đang phát triển, những phát triển nhanh chóng về
kinh tế xã hội và thu nhập đã tác động đến những thay đổi về lối sống theo
chiều hướng khơng có lợi cho sức khỏe. Nếu như năm 1990 của thế kỷ trước,
tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ từ 1,1 đến 2,25%, thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện
Nội tiết Trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở
người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong
cộng đồng là 63.6%. Năm 2017, tỉ lệ đái tháo đường của Việt Nam so với thế
giới là 5.34% [15]. Trong đó độ tuổi 50-59 chiếm 7,5%, độ tuổi 60-69 chiếm
9,9% [20]. Điều đáng lo ngại là bệnh xuất hiện ở lứa tuổi trẻ ngày càng nhiều.
Tỷ lệ thừa cân, béo phì đang tăng nhanh ở lứa tuổi thiếu niên và là mối lo ngại
cho bệnh ĐTĐ típ 2.
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh đái tháo đường
1.1.1.1. Theo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2016 chẩn đoán
đái tháo đường dựa trên 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [1]:
●

Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói (FPG) ≥ 7,0 mmol/L (126mg/dL). Đói
được định nghĩa là khi người bệnh khơng dung nạp Carbohydrat ít nhất 8 giờ.
HOẶC:

●

Glucose huyết tương tĩnh mạch sau 2 giờ làm OGTT ≥ 11,1 mmol/L (≥
200mg/dL). OGTT được tiến hành theo WHO, sử dụng tương đương 75g
glucose khan hòa tan trong 200ml nước. HOẶC:

●

HbA1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol), được thực hiện chính xác tại phịng xét nghiệm
có kiểm chuẩn và theo phương pháp đã chuẩn hóa quốc tế. HOẶC:


10

●

Những bệnh nhân có triệu chứng tăng glucose máu kinh điển, hoặc có cơn tăng
glucose máu cấp với glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/L
(200mg/dL).
Ghi chú: Nếu khơng có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao
gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), ngoài
HbA1c, các xét nghiệm khác cần được làm lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời
gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường típ 2
1.1.3.1. Sự tiết insulin
Trên người bình thường, sự tiết insulin thay đổi rất nhạy bén và nhanh
chóng, tùy thuộc theo mức đường huyết. Trong khi đó, trên bệnh nhân đái
tháo đường típ 2 có sự tăng insulin nhưng insulin được tiết ra rất chậm so với
mức đường huyết. Theo phân tích biểu đồ Starling của tụy đã chứng tỏ nồng
độ tuyệt đối của insulin trong huyết tương bình thường hoặc tăng trong đa số
trường hợp bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có tăng đường huyết đói nhẹ hoặc
trung bình và điều đó chứng tỏ đề kháng insulin giữ vai trò quan trọng trong
việc phát triển dung nạp glucose.
1.1.3.2. Tình trạng đề kháng insulin
Từ lâu người ta đã nhận thấy đáp ứng chuyển hóa với insulin (sự nhạy
cảm với insulin) bị suy giảm trong một số tình trạng sinh lý và bệnh lý như

mập phù, thai nghén, bệnh cấp tính, đái tháo đường típ 2 [15].
Các vị trí đề kháng insulin: Insulin kiểm sốt thăng bằng đường huyết
qua 3 cơ chế phối hợp, mỗi cơ chế rối loạn có thể là ngun nhân của tình
trạng đề kháng insulin:
- Ức chế sự sản xuất glucose từ gan:
Trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2, nồng độ đường huyết khi đói liên
hệ mật thiết đến sự sản xuất glucose ở gan:


11

+ Khi bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nặng dần, sự ức chế sản xuất
glucose từ gan do tác dụng của insulin cũng bị rối loạn nặng hơn. Khiếm
khuyết trong sự ức chế tác dụng sản xuất glucose từ gan vẫn hiện diện ngay
cả khi đường huyết thấp trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có nồng độ
insulin huyết tương thấp.
+ Sự tăng sản xuất glucose từ gan đặc biệt mạnh vào ban đêm, khi bệnh
nhân ngủ và nồng độ insulin ở mức thấp nhất. Do đó khi bệnh nhân đái tháo
đường típ 2 khơng cịn đáp ứng với thuốc viên hạ đường huyết và tiết chế có
thể tiêm insulin vào trước khi đi ngủ để ức chế sản xuất glucose từ gan và
ngăn tăng đường huyết vào buổi sáng [5]. Đây là một trong những cơ sở cho
việc nên bổ sung 1 liều insulin nền vào ban đêm cho những bệnh nhân đái
tháo đường típ 2 khó kiểm sốt đường máu đói.
- Kích thích sự thu nạp glucose ở mô ngoại vi:
Trên người khỏe mạnh, cơ sử dụng khoảng 75-80% nguồn glucose
được cung cấp và mô mỡ khoảng 1%. Sự đề kháng insulin tại mô là yếu tố
bệnh sinh quan trọng trong đái tháo đường típ 2 [5]. Gan là vị trí đề kháng
insulin đầu tiên trong trạng thái nhịn đói. Tăng sản xuất glucose từ gan là yếu
tố chính làm tăng đường huyết đói.
Sau khi ăn, có tăng đường huyết và tăng tiết insulin. Vị trí đề kháng

insulin ở giai đoạn này chủ yếu nằm ở cơ.
- Kích thích sự thu nạp glucose ở các cơ quan:
Sự thu nạp glucose ở các cơ quan, độ nhạy cảm của các cơ quan này
với insulin và acid béo tự do có liên quan chặt chẽ với nhau. Tăng vòng bụng
với sự gia tăng huy động acid béo tự do vào tĩnh mạch cửa có đặc điểm là
giảm thu nạp insulin ở gan và sau đó là tăng insulin máu. Vì tăng acid béo tự
do cũng kích thích q trình tăng sinh đường tại gan, quá trình này cũng liên
hệ đến sự tăng đường huyết và đề kháng insulin [15].


12

1.1.3.3. Suy giảm chức năng tế bào bêta
* Nguyên nhân
+ Ảnh hưởng của di truyền và mơi trường:
ĐTĐ típ 2 là bệnh đa gen, rõ nhất bệnh ĐTĐ típ 2 có tính chất gia đình,
bằng chứng tỷ lệ bệnh ĐTĐ típ 2 ở trẻ em sinh đơi cùng trứng từ 90 - 95%.
Về mặt gen, người ta phân loại gen làm tăng nguy cơ ĐTĐ típ 2 nhưng
khơng có một gen nào chủ đạo trong quần thể và các cá nhân, cũng có thể mỗi
một người có một số gen khác nhau.
Ngày nay, người ta hướng đến khái niệm gen có đặc tính bảo vệ khỏi
ĐTĐ típ 2, một cách tiếp cận khác để hiểu rõ hơn về cơ sở di truyền học của
các yếu tố nguy cơ ĐTĐ [15].
+ Ảnh hưởng của sự phát triển lúc bào thai và niên thiếu:
Các bào thai nằm trong mơi trường chuyển hóa của mẹ bị ĐTĐ hoặc
ĐTĐ trong thai kỳ cũng kích thích sự trưởng thành của tế bào β và tăng sinh
đảo tụy. Nghiên cứu trên người da đỏ Pima và các chủng tộc đa dạng tại Mỹ
cho thấy con của các bà mẹ trên dễ bị mập phì lúc nhỏ và rối loạn dung nạp
glucose, ĐTĐ trong thời trẻ và khi đứng tuổi. Trong số các bệnh nhân bị ĐTĐ
trong thai kỳ, tiền sử bên ngoại bị ĐTĐrõ ràng nhiều hơn tiền sử bên nội bị

ĐTĐ. Nếu các yếu tố tác động trong thời kỳ bào thai và thời niên thiếu này là
đúng thì đây là yếu tố có thể tác động để phịng bệnh ĐTĐ típ 2 [15].
Yếu tố môi trường: chủ yếu là ngộ độc glucose và ngộ độc lipid đây là
các yếu tố nặng lên tình trạng suy giảm chức năng tế bào β.
+ Tình trạng ngộ độc do tăng đường máu:
Nhiều nghiên cứu trong phịng thí nghiệm và trong thực tế cho thấy
tăng đường máu nhẹ 120-140mg/dl có ảnh hưởng đến sự sử dụng glucose qua
trung gian insulin tại mô, các protein chuyên chở glucose giảm 50% và khi
đường máu giảm thì hoạt tính và số lượng của các chất chuyên chở này lại gia


13

tăng. Ngồi ra tăng đường máu mạn tính nhẹ cũng làm tế bào β giảm nhạy
cảm với kích thích của đường máu và tình trạng này sẽ đảo ngược nếu đường
máu trở lại bình thường.
+ Tình trạng “Ngộ độc do tăng acid béo” (Lipotoxicity)
Tăng khối lượng mỡ trên bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ liên hệ đến sự
gia tăng ly giải mơ mỡ, sau đó là tăng acid béo tự do trong máu. Acid béo tự
do ảnh hưởng đến sự đề kháng insulin qua 3 cơ chế: a/Ức chế sự oxy hóa
glucose, b/Giảm tác dụng ức chế sự ly giải mô mỡ của insulin c/Ức chế trực
tiếp sự gắn của insulin với receptor đặc hiệu và tác dụng tại tế bào gan của
insulin [15].
Bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 có cả tình trạng kháng insulin và tổn thương
chức năng tế bào β trước cả khi giá trị đường máu tăng hơn bình thường khi
nhu cầu chuyển hóa vượt q khả năng bù trừ của tế bào β, khi mất kiểm sốt
đường máu thì giai đoạn sớm nhất của ĐTĐ típ 2 sẽ xuất hiện, tổn thương hệ
thống cân bằng nội mô xuất hiện. Trước tiên, đường máu sau bữa ăn bị rối
loạn do giảm pha đầu bài tiết insulin. Khi đường máu tăng cao, phối hợp với
tăng acid béo tự do hoặc béo phì và kháng insulin, chức năng tế bào β xấu dần

cùng với giảm độ nhậy insulin ở mơ đích và xuất hiện tăng sản xuất glucose tại
gan. Mức đường máu tăng cao và ĐTĐ típ 2 xuất hiện. Theo thời gian, khối tế
bào β và dự trữ bài tiết insulin tiếp tục suy giảm, gây tăng đường máu tiến triển
và giảm đáp ứng với điều trị là đặc điểm đặc trưng của ĐTĐ típ 2 [15].
1.2. Các biến chứng của đái tháo đường típ 2
Biến chứng cấp tính:
Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn
đốn muộn, điều trị khơng thích hợp hoặc hoặc nhiễm khuẩn cấp tính: hơn mê
nhiễm toan ceton, hạ glucose máu, hôn mê nhiễm toan acid lactic, các bệnh nhiễm
trùng cấp.


14

Biến chứng mạn tính:
Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến
chứng này có ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện.
Biến chứng mạch máu lớn.
Biến chứng mạch máu nhỏ: bệnh lý bàn chân, biến chứng mắt, biến
chứng thận, biến chứng thần kinh ngoại vi.
1.3. Điều trị đái tháo đường type 2
1.3.1. Mục đích và mục tiêu điều trị
* Mục đích của điều trị bệnh ĐTĐ ngăn chặn hoặc làm chậm sự xuất
hiện hoặc làm chậm sự tiến triển của các biến chứng, làm giảm các triệu
chứng của bệnh, nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh. Để đạt mục
đích này, cần kiểm sốt tốt các yếu tố gây ra các biến chứng của ĐTĐ, bao
gồm:
+ Duy trì lượng glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn gần như mức
độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng [8].
+ Giảm cân nặng (người béo) hoặc khơng tăng cân (người khơng béo)

[12], [8].
+ Kiểm sốt tốt các yếu tố nguy cơ khác: tăng huyết áp, rối loạn Lipid
máu, rối loạn đơng máu, ít vận động thể lực, hút thuốc lá.
* Mục tiêu điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2
Bảng 1.1. Hướng dẫn của Bộ y tế về mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 năm 2015 [8]
Chỉ số
Glucose máu
-Lúc đói
-Sau ăn
HbA1c *

Đơn vị

Tốt

Chấp nhận

Kém

mmol/l

≤6,5
> 7.8 - ≤ 9,0
> 7,0 - ≤ 7,5

>7,0
> 9,0
> 7,5

Huyết áp

mmHg

130/80 – 140/90

> 140/90

BMI

Kg/m2

4,4 – 6,1
4,4 – 7,8
≤ 7.0
≤ 130/80**
≤ 140/80
18,5 - 23

18,5 - 23

≥ 23

%


15

Chỉ số
CholesterolTP
HDL – C

Triglycerid
LDL – C
Non - HDL

Đơn vị
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
Mmol/l

Tốt
< 4,5
> 1,1
1,5
< 1,7***
2,5

Chấp nhận
4,5 - ≤ 5,2
≥ 0,9
≤ 2,3
≤ 2,0
3,4 - 4,1

Kém
≥ 5,3
< 0,9
> 2,3
≥ 3,4

> 4,1

Hướng dẫn điều trị ĐTĐ típ 2 của Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ ADA năm
2016 cũng đồng thuận như hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường
típ 2 của Bộ Y tế năm 2015 về khuyến cáo các chỉ tiêu đạt được trong điều trị
ĐTĐ típ 2.
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 theo ADA năm 2016 [1], [11]
Chỉ tiêu
HbA1c
Glucose máu

Khuyến cáo
< 7,0 %
Glucose máu mao mạch lúc đói: 3,9 – 7,2
mmol/L (70 -130 mg/dL)

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối
tượng. Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh
trẻ, mới chẩn đốn đái tháođường, chưa có biến chứng mạn tính, khơng có
bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người
bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, có
nhiều bệnh đi kèm).
Như vậy, mục tiêu trong điều trị đái tháo đường đã được nhấn mạnh
vấn đề cá nhân hóa đối với từng bệnh nhân.
1.3.2. Nguyên tắc điều trị
Điều trị đái tháo đường cần phải có phối hợp nhiều phương pháp thì
mới đạt được hiệu quả và mục tiêu mong muốn bao gồm:
- Chế độ dinh dưỡng hợp lý, tức là phương pháp điều trị bằng chế độ
dinh dưỡng.

16

- Rèn luyện cơ thể.
- Thuốc làm giảm glucose máu khi cần thiết.
- Chương trình hướng dẫn thực hành cho bệnh nhân.
1.3.3. Phương pháp điều trị
- Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2:
Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường bất kể là đái tháo đường típ 1 hay
là típ 2 đều phải tuân thủ chế độ ăn giảm glucid. Khoảng < 10% bệnh nhân
đái tháo đường típ 2 có đường huyết ổn định lâu dài hay tạm thời bằng chế độ
ăn giảm glucid mà khơng cần dùng thuốc [15].
Bệnh nhân đái tháo đường có thể ăn:
- Rèn luyện cơ thể:
Rèn luyện cơ thể có tác dụng tốt về tâm lý làm bệnh nhân hòa nhập với
cuộc sống, bớt mặc cảm bệnh tật. Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có thể tham
gia hầu như tất cả mọi hoạt động thể dục thể thao nhưng tập luyện phải phù
hợp với lứa tuổi, sức khỏe và sở thích cá nhân. Trong đái tháo đường típ 2,
rèn luyện cơ thể có tác dụng điều chỉnh đường huyết thông qua cơ chế làm
giảm đề kháng insulin, làm giảm sự thừa cân, béo phì.
- Chương trình hướng dẫn thực hành cho bệnh nhân:
Bên cạnh việc điều chỉnh chế độ ăn, dinh dưỡng, luyện tập và sử dụng
thuốc bệnh nhân cịn cần phải có các kiến thức cần thiết và kỹ năng cần thiết
để làm chủ bệnh tật của mình:
+ Bệnh nhân cần biết về bệnh đái tháo đường, đồng thời hợp tác với
bác sĩ trong điều trị và chăm sóc.
+ Cần biết thêm các kỹ năng như hiểu về biến chứng nguy hiểm: hạ
đường huyết, nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường để dự phòng, một số bệnh
nhân tự theo dõi đường huyết tại nhà (nếu có điều kiện) và biết sử dụng
insulin.

17

- Thuốc giảm glucose máu:
Phần lớn bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị bằng thuốc là cần thiết để đạt
được sự kiểm sốt đường máu tối ưu. Có 2 loại thuốc đang được sử dụng đơn
độc hoặc phối hợp là thuốc uống và insulin:
1.3.3.1. Thuốc giảm đường huyết dạng uống
Các loại thuốc dạng uống được chia ra theo cơ chế tác dụng:
+ Làm tăng tiết insulin như: sulfonylurea và meglitinid
+ Hạn chế tăng giải phóng glucose ở gan (biguanid): Metformin
+ Cải thiện sự nhạy cảm của insulin (thiazolidinedion)
+ Chậm sự hấp thu glucose ở dạ dày và ruột (ức chế alpha glucosidase)
+ Dựa trên incretin Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) và Dipeptidyl
peptidase-4 (DPP-4) [12].
+ Chất đồng vận thụ thể GLP-1 (exennatide, liraglutide): GLP-1 peptid
do tế bào L của đoạn xa ống tiêu hóa (hồi tràng và đại tràng) tổng hợp và bài
tiết vào bữa ăn, có tác dụng kích thích tế bào βcủa tụy tăng tiết insulin [12].
+ Ức chế chất đồng vận chuyển glucose – natri: Chất ức chế Sodiumglucose co-transporter-2 (SGLT-2) dẫn đến giảm lượng glucose trong máu do
tăng bài tiết glucose ở thận đồng thời còn làm tăng độ nhạy cảm của insulin,
tăng hấp glucose ở tế bào cơ, cải thiện sự bài tiết insulin của tế bào β.
1.3.3.2. Insulin
- Nguồn gốc: do các tế bào β của tụy tiết ra
Phân loại insulin theo cơ chế tác dụng [13]:
* Insulin tác dụng nhanh, ngắn:
- Insulin người (regular insulin):
Là loại tinh thể insulin zinc hòa tan, tác dụng 30 phút sau khi tiêm dưới
da, và kéo dài 5-7 giờ với liều thường dùng, liều càng cao thời gian tác dụng

18

càng kéo dài. Thuốc có thể truyền tĩnh mạch khi điều trị cấp cứu hôn mê do
nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, khi phẫu thuật.
* Insulin tác dụng trung bình, trung gian:
NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc Isophane Insulin): thuốc có tác
dụng kéo dài nhờ phối hợp 2 phần insulin zinc hòa tan với 1 phần protamine
zinc insulin. Sau khi tiêm dưới da, thuốc bắt dầu tác dụng sau 2-4 giờ, đỉnh
tác dụng sau 6-7 giờ và thời gian kéo dài khoảng 10-20 giờ. Thường cần tiêm
2 lần một ngày để đạt hiệu quả kéo dài.
* Insulin trộn, hỗn hợp:
Insulin trộn sẵn gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng dài trong một lọ
hoặc một bút tiêm. Thuốc sẽ có 2 đỉnh tác dụng, insulin tác dụng nhanh để
chuyển hóa carbohydrat trong bữa ăn và insulin tác dụng dài để tạo nồng độ
insulin nền giữa các bữa ăn. Hiện có: Insulin Mixtard 30, Novomix 30,
Ryzodeg, Humalog Mix 70/30, Humalog Mix 75/25, Humalog Mix 50/50.
* Insulin tác dụng chậm, kéo dài (Insulin nền):
+ Insulin glargine: Insulin glargine là dung dịch trong, pH acid. Khi
tiêm dưới da, thuốc sẽ lắng đọng thành các phân tử nhỏ được phóng thích từ
từ vào máu. Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ, khơng có đỉnh cao rõ rệt trong
máu, khi tiêm 1 lần trong ngày sẽ tạo một nồng độ insulin nền.
+ Insulin analog detemir: Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ và có thể tiêm
dưới da 1-2 lần/ngày để tạo nồng độ insulin nền. Thuốc sử dụng được cho phụ
nữ có thai.
+ Insulin degludec: là insulin analog. Trong dịch chứa có phenol và
kẽm, insulin degludec ở dạng dihexamer, nhưng khi tiêm dưới da, chúng kết
hợp thành những chuỗi multihexamer rất lớn, gồm hàng ngàn dihexamer. Các
chuỗi này phân tán rất chậm ở mô dưới ra và các phân tử insulin monomer
được phóng thích từ từ vào máu với nồng độ ổn định. Thời gian bán hủy của

19

thuốc là 25 giờ. Thuốc bắt đầu tác dụng 30-90 phút sau khi tiêm dưới da và
kéo dài tác dụng hơn 42 giờ [13].
* Sử dụng insulin nền trong điều trị đái tháo đường típ 2:

Hình 1.2.Sự tiết Insulin tự nhiên
- Sinh lý cơ thể luôn tiết ra một lượng insulin nền hằng định chiếm 50%
tổng lượng insulin hằng ngày, điều này giúp đảm bảo: ức chế sản xuất glucose
giữa các bữa ăn và ban đêm [14].


20

Hình 1.3.Các hướng dẫn quốc tế về khởi trị Insulin
Hầu hết các hiệp hội đái tháo đường trên thế giới đều chỉ ra tầm quan
trong của việc khởi trị bằng insulin nền. Khi thất bại 1-2-3 thuốc viên mà
chưa đạt mục tiêu thì nên khởi trị insulin, điều này làm hạn chế tác dụng phụ,
chi phí và nguy cơ khơng tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân. Các guideline
đều khuyến cáo bắt đầu với insulin nền và cần chỉnh liều để đạt đường huyết
mục tiêu [24].
- Theo nghiên cứu của Monnier (2003), Riddle (2011) và các cộng sự
cho thấy đóng góp của đường huyết đói và sau ăn vào mức tăng HbA1c,
nghiên cứu [26], [27]:
+ Khi HbA1c < 7,5% tăng HbA1c chủ yếu do tăng đường huyết sau ăn.
+ Khi HbA1c > 8% tăng HbA1c chủ yếu do tăng đường huyết đói.
- Khi khởi trị insulin nền đường huyết đói được kiểm sốt, thơng qua
việc giảm đường huyết đói sẽ làm giảm đường huyết sau ăn, do đó có thể duy

trì hiệu quả kiểm sốt đường huyết suốt cả ngày [25].
- Ưu điểm của khởi trị với insulin nền lý tưởng:
+ Tác dụng liên tục 24 giờ, không đỉnh


21

+ Tỷ lệ hạ đường huyết thấp
+ Kiểm soát đường huyết hiệu quả
+ Ít ảnh hưởng đến tăng cân hay giảm cân
+ Không ảnh hưởng lên tim mạch
+ Tác động tương tự insulin nội sinh
+ Đơn giản, bệnh nhân dễ chấp nhận
+ Chỉ 1 mũi tiêm trong ngày
+ Chỉnh liều dễ
- Các lợi ích của việc sử dụng insulin sớm cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2:
+ Phục hồi chức năng tế bào β [19]
+ Kiểm soát đường huyết về gần bình thường trong thời gian dài [20]
+ Giảm các biến chứng mạch máu nhỏ [21]
+ Giúp gia tăng chất lượng sống [22]
+ Giúp giảm các biến chứng mạch máu lớn [22]
Ngoài ra trong nghiên cứu LAPTOP tiến hành trên 371 bệnh nhân so
sánh nhóm bệnh nhân mới sử dụng Insulin Glargine + OADs (Oral
Antidiabetic Drugs: thuốc điều trị ĐTĐ đường uống) với Insulin trộn sẵn 2
lần/ngày (70/30) sau khi thất bại với thuốc viên cho thấy mức giảm HbA1c và
tỉ lệ hạ đường huyết có triệu chứng lần lượt của nhóm sử dụng Insulin
Glargine + OADs là 1.7% và 2.6%; cịn của nhóm sử dụng Insulin trộn sẵn 2
lần/ngày là 1.3% và 5.7% - Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.05.
Đồng thời trong nghiên cứu này cũng chỉ ra đường huyết đói và sau ăn giảm
nhiều hơn trong nhóm sử dụng Insulin Glargine + OADs so với nhóm nhóm

sử dụng Insulin trộn sẵn 2 lần/ngày.
Trong đề tài nghiên cứu của chúng tôi tiến đánh giá hiệu quả điều trị
khi sử dụng insulin nền ± Metformin ± Diamicron liều thấp nếu khơng có
chống chỉ định.


22

Insulin nền được chỉnh liều một cách lý tưởng từ liều khởi đầu thấp tới
liều thích hợp/kg/ngày để đạt mục tiêu đường huyết với chiến thuật chỉnh liều
khác nhau với liều khởi đầu 10 UI/ngày hoặc 0.1–0.2 UI/kg/ngày.
Một khi khởi trị, chỉnh liều là điều quan trọng.
- Tối ưu hóa chỉnh liều có thể giúp kiểm sốt đường huyết hiệu quả:
+ Một khi khởi trị với insulin, điều chỉnh liều đóng vai trị quan trọng.
+ Điều chỉnh liều phải tùy theo từng cá thể và nên nhắm đến mục tiểu
đường huyết đói.
+ Việc điều chỉnh liều insulin một cách đầy đủ, bởi bác sĩ hoặc bởi
chính bệnh nhân có thể giúp bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị bao gồm cả
HbA1c và đường máu đói.
+ Lựa chọn các cơng thức chỉnh liều có thể phụ thuộc từng tình huống lâm
sàng, sự sẵn sàng và khả năng tham gia quản lý bệnh nhiều hơn của bệnh nhân.
- Cách chỉnh liều insulin nền: Tăng 2UI mỗi 3 ngày cho đến khi đạt
mục tiêu.
- Insulin là thuốc có tác dụng hạ glucose huyết mạnh nhất. Khơng có
giới hạn trong việc giảm HbA1c.
- Khơng có giới hạn liều insulin.
- Insulin chỉ được tiêm dưới da (ngoại trừ trường hợp cấp cứu), vị trí
tiêm là ở bụng, phần trên cánh tay, đùi. Insulin được hấp thu thay đổi tùy tình
trạng bệnh nhân, vị trí tiêm.
- Trường hợp cấp cứu hôn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm

thấu máu, lúc phẫu thuật, Regular insulin (Insulin thường) được sử dụng để
truyền tĩnh mạch.
1.3.4. Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị
Các bệnh mạn tính gây ra 70% số ca tử vong và là nguyên nhân gây
bệnh và tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ. Có khoảng 20% đến 50% bệnh nhân


23

khơng tn thủ điều trị. Với bệnh mạn tính, việc không tuân thủ làm giảm
hiệu quả điều trị, tăng tỉ lệ nhập viện và tăng chi phí điều trị. Bệnh nhân mạn
tính thường phải dùng lâu dài nhiều hơn 1 loại thuốc và sự tuân thủ điều trị có
xu hướng giảm dần theo thời gian.
Ở Hoa Kỳ, kém tuân thủ điều trị gây thiệt hại khoảng 100 tỷ đô la mỗi
năm. Bệnh nhân có thể vơ tình hoặc cố ý khơng tn thủ điều trị và có nhiều
lý do bệnh nhân không sử dụng thuốc theo chỉ dẫn [31].
Theo khái niệm của WHO và được các nhà nghiên cứu áp dụng đó là:
“Tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường là sự kết hợp của 4 biện
pháp: chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, chế độ
kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ” [12].
Những yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái
tháo đường:
- Do dùng thuốc: Tuân thủ việc dùng thuốc điều trị là sự hợp tác tự
nguyện của của bệnh nhân sử dụng thuốc theo đơn đã được kê bao gồm thời
gian sử dụng thuốc, liều dùng và số lần dùng. Quên dùng thuốc là một trong
những nguyên nhân vô ý không tuân thủ điều trị. Các nguyên nhân do cố ý
bao gồm lo ngại về phản ứng phụ của thuốc hoặc có thái độ tiêu cực với thuốc
nói chung. Ngồi ra, cịn có các ngun nhân khác như chi phí điều trị cao,
liệu pháp điều trị phức tạp, thiếu hiểu biết về thuốc và bệnh, chất lượng cuộc
sống thấp, bận rộn, quan hệ bệnh nhân – bác sĩ kém, nhận thức sai về mức độ

nghiêm trọng của bệnh và hiệu quả điều trị của thuốc, triệu chứng bệnh không
rõ, thiếu hỗ trợ cộng đồng, thiếu kỹ năng ứng phó, lạm dụng thuốc, khả năng
đọc, viết kém. Đặc biệt trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường típ 2, bệnh
nhân phải uống quá nhiều thuốc trong 1 ngày, đặc biệt những bệnh nhân được
điều trị bằng thuốc uống kết hợp thuốc tiêm nhiều mũi hơn trong ngày và phải
dùng ít nhất 2 loại thuốc trở lên với số lượng thuốc và thời gian dùng thuốc


24

kéo dài, tâm lý sợ tiêm, kèm các thuốc cho bệnh lý kèm mạn tính khác như
huyết áp, tim mạch, rối loạn lipid máu…
Thời gian sử dụng thuốc liên quan đến bữa ăn: trước ăn, sau ăn, trong
bữa ăn, rất dễ quên đối với đối tượng cao tuổi.
- Chế độ ăn: Theo khuyến cáo của Viện Dinh dưỡng quốc gia [32] chế
độ ăn là vấn đề quan trọng nhất trong điều trị tiểu đường với mục đích nhằm
đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng, cân bằng đủ cả về số lượng và chất lượng
để có thể điều chỉnh tốt đường huyết, duy trì cân nặng theo mong muốn, đảm
bảo cho người bệnh có đủ sức khoẻ để hoạt động và công tác phù hợp với
từng cá nhân. Một số bệnh nhân khơng có điều kiện, một số nhóm khác lại
khơng nắm rõ được kiến thức và chế độ dinh dưỡng hay văn hóa ăn uống theo
gia đình, địa phương cũng ảnh hưởng đến tuân trị. Nguyên tắc cơ bản về chế
độ ăn của bệnh nhân tiểu đường là hạn chế gluxit (chất bột đường) để tránh
tăng đường huyết sau khi ăn và hạn chế vừa phải chất béo nhất là các axit béo
bão hồ để tránh rối loạn chuyển hố. Chế độ ăn của người bệnh phải xây
dựng sao cho cung cấp cho cơ thể người bệnh một lượng đường tương đối ổn
định và quan trọng nhất là phải điều độ và hợp lý về giờ giấc và số lượng thức
ăn trong các bữa chính và phụ. Nhu cầu năng lượng của bệnh nhân đái tháo
đường giống như người bình thường. Nhu cầu tăng hay giảm và thay đổi khác
nhau tuỳ thuộc tình trạng của mỗi người. Tuy nhiên cũng có những điểm

chung như: Tùy theo tuổi, giới; tùy theo công việc (nặng, nhẹ), tùy theo thể
trạng (gầy, béo). Với bệnh nhân điều trị bằng thuốc đái tháo đường viên hoặc
Insulin nền, một số có thể bị hạ đường huyết trong đêm, do vậy nên cho ăn
thêm bữa phụ trước khi đi ngủ tùy vào từng bệnh nhân.
- Hoạt động thể lực:
Cùng với chế độ dinh dưỡng phù hợp, thói quen tập thể dục thể thao sẽ
giúp người bệnh đái tháo đường typ 2 kiểm soát glucose máu và sống vui


25

khỏe cùng bệnh. Theo khuyến cáo của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA),
chỉ cần 30-60 phút vận động mỗi ngày, 4-5 ngày mỗi tuần là bạn đã có
thể duy trì cơ thể cân đối, giữ glucose máu trong mức cho phép và phòng
ngừa được một số biến chứng [1].
Vai trị nổi bật được trơng đợi nhiều nhất của việc tập thể dục chính là
có thể làm giảm lượng đường trong máu. Cơ chế này diễn ra theo hai cách
như sau:
+ Đầu tiên, tập thể dục làm tăng độ nhạy của tế bào đối với Insulin. Điều này
có nghĩa là các tế bào có khả năng sử dụng insulin tốt hơn để hấp thụ đường
từ máu để sử dụng làm năng lượng cho cơ thể.
+ Thứ hai, tập thể dục kích thích cơ bắp của bạn cần phải hấp thụ và sử
dụng đường làm năng lượng, thậm chí khơng cần tăng nhu cầu insulin.
Chính vì thế, tập thể dục khơng chỉ làm giảm lượng đường trong máu trong
thời gian ngắn mà nếu tuân thủ thói quen tập luyện lâu dài cũng góp phần làm
giảm mức HbA1c.
Ngồi ra, tập thể dục cũng là một biện pháp quan trọng trong việc ngăn
ngừa những biến chứng hàng đầu của bệnh đái tháo đường là nhóm bệnh lý
tim mạch [12], [25]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc hoạt động thể lực
thường xuyên sẽ làm giảm nồng độ chất béo trong máu và huyết áp.

Mặc dù luyện tập thể lực là điều vô cùng cần thiết, mọi bệnh nhân đái
tháo đường cần phải được hướng dẫn các bài tập phù hợp với chính bản thân
mình. Tốt nhất là nên thăm khám bác sĩ nội tiết hay bác sĩ y học thể thao để
được tư vấn về vấn đề này trước khi chính thức bắt đầu một chương trình tập
thể dục bài bản.