nguy cơ tái phát sau mổ carcinôm tế bào gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ

____________________________

VƯƠNG THỊ NGUYÊN THẢO

NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU MỔ
CARCINÔM TẾ BÀO GAN

Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: CK.62.72.23.01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHẠM HÙNG CƯỜNG

BSCKII. NGUYỄN ĐÌNH SONG HUY

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu này là của riêng tôi và chƣa từng đƣợc
công bố trên bất kỳ tài liệu khoa học nào. Tôi xin cam đoan những số liệu trong
nghiên cứu là trung thực và chính xác.

Vương Thị Nguyên Thảo

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành cơng trình nghiên cứu này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành
và sâu sắc đến hai ngƣời thầy hƣớng dẫn của tôi, PGS. TS Phạm Hùng Cường và
BS CKII Nguyễn Đình Song Huy đã giúp đỡ tơi rất tận tình ngay từ lúc chuẩn bị
đề cƣơng
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến BS CKII Hoàng Văn Thịnh, ThS BS
Nguyễn Bùi Ngọc Diệp, BS Ngụy Như Trinh bệnh viện Chợ Rẫy đã hỗ trợ, giúp
đỡ tơi hết lịng trong q trình thu thập số liệu, tìm hồ sơ nghiên cứu và xử lý mẫu
bệnh phẩm.
Và tôi xin gửi lời cảm ơn đến các anh chị em đồng nghiệp trong bệnh viện
đã hỗ trợ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình tiến hành nghiên
cứu.
.

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................................... 3
CHƢƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................... 4

.1.

TỔNG QUAN CARCINƠM TẾ BÀO GAN.................................................. 4

.2.

TÁI PHÁT VÀ SỐNG CỊN SAU MỔ CARCINÔM TẾ BÀO GAN ........ 12

CHƢƠNG 2.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 16

2.1.

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 16

2.2.

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................... 16

2.3.

ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ............................................................................... 16

2.4.

CÁC BIẾN NGHIÊN CỨU .......................................................................... 16

2.5.

CỠ MẪU ....................................................................................................... 17

2.6.

QUI TRÌNH NGHIỆN CỨU ........................................................................ 17

2.7.

THỜI GIAN – ĐỊA ĐIỂM TIẾN HÀNH .................................................... 18

2.8.

PHƢƠNG PHÁP THỐNG KÊ……………………………………..…… ..18

2.9. VẤN ĐỀ Y ĐỨC…………………………………………………………
.CHƢƠNG 3.

19

KẾT QUẢ .......................................................................................... 20

3.1.

ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ............................................................... 20

3.2.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ....................................... 22

3.3.

ĐIỀU TRỊ ...................................................................................................... 30

3.4.

TỶ LỆ TÁI PHÁT 2 NĂM ĐẦU SAU PHẪU THUẬT…………………. .31

3.5.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN TÁI PHÁT SỚM ......................... 32

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


3.6.

TỶ LỆ SỐNG CỊN KHƠNG TÁI PHÁT ................................................... 40

CHƢƠNG 4.

BÀN LUẬN....................................................................................... 47

4.1.

ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ......................................................... 47

4.2.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ....................................... 48

4.3.

ĐẶC ĐIỂM BƢỚU GAN ............................................................................. 52

4.4.

LIÊN QUAN ĐIỀU TRỊ ............................................................................... 57

4.5.

TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT ................................................................. 58

KẾT LUẬN .................................................................................................................. 68
1.

TỶ LỆ TÁI PHÁT......................................................................................... 68

2.

TỶ LỆ SỐNG CỊN KHƠNG TÁI PHÁT SAU 2 NĂM ............................. 68

3.

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TÁI PHÁT SỚM............................................ 68

KIẾN NGHỊ .................................................................................................................. 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO
BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Biệt hóa rõ:

Well differentiated

Biệt hóa vừa:

Moderately differentiated

Biệt hóa kém:

Poorly differentiated

Carcinơm tế bào gan:

Hepatocellular carcinoma

Dạng bè:

Trabecular variant

Độ mơ học:

Histological Grade

Hóa mơ miễn dịch:

Immunohistochemistry

Kháng ngun:

Antigen

Kháng thể:

Antibody

Khơng biệt hóa:

Undifferentiated

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AFP

: Alpha Fetoprotein

BMI

: Body Mass Index

CT

: Computed Tomography

MRI

: Magnetic Resonance Imaging

MWA

: Microwave ablation

RFA

: Radiofrequency Ablation

TACE

: Transarterial Chemo Embolization

SCKBTP

: Sống cịn khơng bệnh tái phát

YTNC

: Yếu tố nguy cơ

VGSV B,C : Viêm gan siêu vi B, C

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi …………………………………….

20

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới ……………………………………………

21

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng BMI ………………………………..

22

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đƣờng ………………………………………..

22

Bảng 3.5 Phân bố triệu chứng đau bụng …………………………………………..

23

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ AFP ………………………………….

23

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng viêm gan siêu vi B, C ……………… 24
Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo độ Child-Pugh ………………………………...

24

Bảng 3.9 Phân bố tình trạng huyết học ……………………………………………

25

Bảng 3.10 Phân bố BUN và Creatinin …………………………………………….

25

Bảng 3.11 Phân bố men gan SGPT, SGOT ……………………………………….

26

Bảng 3.12 Phân bố men gan SGPT, SGOT theo kết quả thấp, bình thƣờng và cao.

26

Bảng 3.13 Phân bố chỉ số fibrinogen ……………………………………………...

26

Bảng 3.14 Phân bố vị trí u ………………………………………………………… 27
Bảng 3.15 Phân bố theo số lƣợng u ……………………………………………….

27

Bảng 3.16 Phân bố theo kích thƣớc của u ………………………………………… 28
Bảng 3.17 Phân bố bệnh nhân theo độ mô học …………………………………… 28

Bảng 3.18 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng xâm nhập vỏ bao …………………. 28

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bảng 3.19 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng vệ tinh …………………………….

29

Bảng 3.20 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng xâm nhập mạch máu ……………...

29

Bảng 3.21 Phân bố theo tình trạng Ki67 ………………………………………….. 29
Bảng 3.22 Phân bố theo tình trạng p53 …………………………………………… 30
Bảng 3.23 Phân bố bệnh nhân theo cách thức phẫu thuật ………………………….. 30
Bảng 3.24 Phƣơng pháp điều trị sau tái phát ……………………………………...

31

Bảng 3.25 Tỷ lệ tái phát sau 1năm, 2 năm, sau phẫu thuật ……………………….

31

Bảng 3.26 Liên quan giữa tuổi, giới, tinh trạng BMI và tái phát …………………

32

Bảng 3.27 Liên quan giữa thời gian khởi phát và số ngày nằm viện với tái phát sớm

………………………………………………………………………………........... 33
Bảng 3.28 Liên quan giữa triệu chứng đau bụng và tái phát sớm ………………… 33
Bảng 3.29 Liên quan giữa tình trạng viêm gan siêu vi B, C và tái phát sớm ……..

33

Bảng 3.30 Liên quan giữa nồng độ AFP và tái phát sớm …………………………

34

Bảng 3.31 Liên quan giữa SGPT, SGOT và tái phát sớm ………………………...

34

Bảng 3.32 Liên quan giữa chỉ số fibrinogen và tái phát sớm ……………………..

34

Bảng 3.33 Liên quan giữa vị trí u và tái phát sớm ………………………………..

35

Bảng 3.34 Liên quan giữa số lƣợng u và tái phát sớm ……………………………. 35
Bảng 3.35 Liên quan giữa kích thƣớc u và tái phát sớm ………………………….

36

Bảng 3.36 Liên quan giữa mức độ biệt hóa và tái phát sớm ……………………… 36
Bảng 3.37 Liên quan giữa xâm nhập vỏ bao và tái phát sớm ……………………..

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

36


Bảng 3.38 Liên quan giữa xâm nhập mạch máu và tái phát sớm …………………. 37
Bảng 3.39 Liên quan giữa máu mất, máu truyền và tái phát sớm ………………… 37
Bảng 3.40 Liên quan giữa Ki67 và tái phát sớm ………………………………….. 38
Bảng 3.41 Liên quan giữa p53 và tái phát sớm …………………………………… 38
Bảng 3.42 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ với tái phát sớm ………………..

39

Bảng 4.1 So sánh về tỷ lệ nam nữ và tuổi trung bình trong các nghiên cứu ……….. 47
Bảng 4.2 So sánh chỉ số BMI giữa các nghiên cứu ……………………………….

48

Bảng 4.3 Số ngày nằm viện .. ……………………………………………………... 48
Bảng 4.4 So sánh triệu chứng đau bụng giữa các nghiên cứu …………………….. 49
Bảng 4.5 So sánh nồng độ AFP giữa các nghiên cứu ……………………………..

50

Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ viêm gan siêu vi B, C giữa các nghiên cứu ………………. 51
Bảng 4.7 So sánh kích thƣớc u giữa các nghiên cứu ………………………............ 53
Bảng 4.8 So sánh độ mô học giữa các nghiên cứu ………………………………..

55

Bảng 4.9 So sánh tình trạng xâm nhập vỏ bao và xâm nhập mạch máu ………….. 56
Bảng 4.10 So sánh Ki67 và p53 giữa các nghiên cứu …………………………….. 57
Bảng 4.11 So sánh tỷ lệ tái phát giữa các nghiên cứu …………………………….. 60
Bảng 4.12 Tóm tắt các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát sớm ……………….

65

Bảng 4.13 Tóm tắt tỷ lệ SCKTP giữa các nghiên cứu ……………………………

67

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ………………………………

21

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ………………………………………

21

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ sống cịn khơng tái phát sau 1 năm ………………………….

40

Biểu đồ 3.4.Tỷ lệ sống cịn khơng tái phát sau 2 năm …………………..............

41

Biểu đồ 3.5. Mối liên quan giữa fibrinogen với thời gian sống còn không tái
phát………………………………………………………………………………

42

Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa độ biệt hóa với thời gian sống cịn khơng tái
phát……………………………………………………………………………….

43

Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa xâm nhập vỏ bao với thời gian sống cịn khơng
tái phát ……………….........................................................................................

44

Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa Ki67 với thời gian sống cịn khơng tái phát …

45

Biểu đồ 3.9. Mối liên quan giữa p53 với thời gian sống cịn khơng tái phát ……

46

DANH MỤC HÌNH
Hình 1:

Cắt gan phải

13

Hình 2:

Cắt gan trái

13

Hình 3:

Carcinơm tế bào gan dạng bè

39

Hình 4,5,6: Nhuộm hóa mơ miễn dịch

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

40


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, ung thư gan là một vấn đề sức khỏe đáng lo ngại trên toàn thế giới, có
đến 83% số trường hợp ung thư gan mới mắc trong năm 2012 xảy ra ở các nước đang
phát triển và khoảng 90 % là carcinôm tế bào gan.
Theo Globocan 2012, đây là ung thư thường gặp, đứng hàng thứ năm ở nam giới và
hàng thứ sáu ở cả hai giới. Tỷ lệ mắc ung thư gan xảy ra cao ở các nước Đông Á và
Đông Nam Á và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ hai trên toàn thế

giới chỉ sau ung thư phổi. Thống kê năm 2012 cho thấy trên thế giới có 782,000 trường
hợp ung thư gan mới chẩn đoán và khoảng 746,000 tử vong, chiếm tỷ lệ 9.1% số tử
vong do tất cả các ung thư.
Ung thư gan có sự phân bố địa lý khác biệt rõ rệt với gần 80 % trường hợp tập trung
ở khu vực châu Á- Thái Bình Dương
Trung Quốc là một trong những quốc gia có tỷ lệ mắc ung thư gan rất cao, chiếm đến
50% các trường hợp mới mắc trong năm 2012 (395,000 trường hợp) và tỷ lệ tử vong lên
đến 383,000 trường hợp.
Các nước Đơng nam Á có khoảng 80,000 trường hợp mới mắc trong năm 2012 và tử
vong lên đến 77,000 trường hợp
Tại Việt Nam, theo thống kê của Globocan 2012, carcinôm tế bào gan là ung thư rất
thường gặp, đứng đầu ở nam giới, và hàng thứ ba ở nữ giới với tỷ lệ mắc hơn 21,000
trường hợp và đây chính là nguyên nhân ung thư gây tử vong hàng đầu ở nam giới.
Tiên lượng bệnh lý này còn rất xấu, tỷ số giữa tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc xấp xỉ
nhau (khoảng 0.95) và gần như tương đương ở các quốc gia vùng Đông Á. Việc điều trị
tận gốc đối với bệnh lý carcinôm tế bào gan giai đoạn sớm bao gồm phẫu thuật, ghép
gan và cắt đốt khối u bằng sóng cao tần RFA, giúp cải thiện tỷ lệ sống còn và mang lại
khả năng chữa khỏi cho bệnh nhân [17].
Phẫu thuật vẫn là lựa chọn điều trị tối ưu cho bệnh nhân ung thư gan và được
khuyến cáo cho những bệnh nhân khơng có sự hiện diện của xơ gan tiến triển miễn là
bảo đảm bờ diện cắt âm tính và khơng gây suy gan sau mổ do thể tích gan cịn lại ít [64].

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Tuy nhiên tiên lượng lâu dài ở những bệnh nhân này còn ảm đạm do tỷ lệ tái phát sau
phẫu thuật cao. Tỷ lệ này thay đổi từ trên 40% đến gần 70 %, phần lớn xảy ra 2 năm
đầu sau phẫu thuật và là nguyên nhân làm giảm tỷ lệ sống còn của bệnh nhân. Việc
phòng ngừa và điều trị tái phát giúp cải thiện sống còn và ủng hộ cho giá trị của việc

phẫu thuật khi so sánh với các biện pháp điều trị tận gốc khác.
Việc xác định những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao sẽ giúp cải thiện tiên
lượng ở nhóm này bằng cách theo dõi tích cực, phịng ngừa và điều trị bệnh lý tái
phát[65]
Hiện nay chưa có một kết quả thống nhất giữa các nghiên cứu trong nước và trên thế
giới về các yếu tố nguy cơ tái phát cũng như xác định tỷ lệ tái phát đối với carcinôm tế
bào gan được phẫu thuật triệt để. Tại Việt Nam các nghiên cứu về tỷ lệ tái phát sau mổ
carcinôm tế bào gan cịn ít và chưa có nghiên cứu nào xác định các yếu tố nguy cơ liên
quan đến tái phát sau mổ đối với carcinơm tế bào gan.
Do đó chúng tôi đặt ra câu hỏi:
1. Tỷ lệ tái phát trong 2 năm đầu sau phẫu thuật carcinôm tế bào gan là bao nhiêu?
2. Những yếu tố nguy cơ nào có liên quan đến việc tái phát ?
Từ những câu hỏi này, chúng tôi đề ra mục tiêu nghiên cứu

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ tái phát và tỷ lệ sống cịn khơng tái phát trong 2 năm đầu sau phẫu
thuật carcinôm tế bào gan
2. Khảo sát các yếu tố nguy cơ có liên quan đến tái phát sau mổ carcinôm tế bào gan

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


CHƢƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
I.TỔNG QUAN CARCINÔM TẾ BÀO GAN
1.1. Dịch tễ học

Tần suất carcinôm tế bào gan trên thế giới gia tăng không ngừng. Carcinôm tế
bào gan đứng hàng thứ sáu trong các ung thư thường gặp trên thế giới (749.000 trường
hợp) và là nguyên nhân tử vong do ung thư đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi (692.000
trường hợp). Tỷ lệ mắc carcinôm tế bào gan trên thế giới thay đổi từ 3/100.000 dân ở các
nước phương Tây đến trên 15/100.000 ở các nước có phân bố tỷ lệ viêm gan siêu vi
(VGSV) B và VGSV C cao, đây là những nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh lý viêm
gan mạn tính và carcinơm tế bào gan. Tỷ lệ này tăng cao theo tuổi, đặc biệt ở nam giới
[64]
Ở các quốc gia đang phát triển, xuất độ carcinôm tế bào gan cao hơn rất nhiều so
với các quốc gia khác (ước tính 648.000 so với 134.000 trường hợp). Tỉ lệ mắc bệnh và
tử vong do ung thư gan cao nhất là ở Trung Quốc (ước tính lần lượt là 395.000 và
383.000 trường hợp ở cả hai giới), và chiếm hơn 50% tử vong do ung thư gan của toàn
thế giới. Theo Globocan 2012, tại Việt Nam xuất độ carcinôm tế bào gan là 21.997
chiếm 17,6% và tỷ lệ tử vong lên đến 20.920 trường hợp ở cả hai giới. Riêng nam giới,
carcinôm tế bào gan chiếm đa số đến 16.815 tương đương 23,8% và tỷ lệ tử vong do
ung thư gan đứng hàng đầu trong các loại ung thư thường gặp ở Việt nam, xuất độ chuẩn
theo tuổi của carcinôm tế bào gan là 24,6; chiếm vị trí thứ 2 trong các loại ung thư
thường gặp ở nam[43]. Carcinôm tế bào gan thường gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ
nam/nữ từ 2-3/1 và tại Việt Nam xuất độ này là 3,2/1.
1.2. Bệnh sinh và yếu tố nguy cơ
Khoảng 90 % bệnh nhân carcinôm tế bào gan có liên quan đến một yếu tố nguy
cơ có sẵn. Các yếu tố nguy cơ thường gặp gồm VGSV B, C mạn, uống rượu và phơi
nhiễm độc tố vi nấm aflatoxin từ nấm Aspergillus. Tình trạng nhiễm VGSV B giữ vai
trò quan trọng ( chiếm 60%) ở các nước châu Phi và Đơng Nam Á, trong khi đó ở các
nước phương Tây, VGSV C mạn là yếu tố nguy cơ chính. Trên tồn thế giới, xấp xỉ 54%
Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


các trường hợp liên quan VGSV B, 31% liên quan đến VGSV C và khoảng 15 % trường

hợp kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác [16],[18].
Xơ gan là một yếu tố nguy cơ quan trọng, có thể do VGSV mạn, do rượu, bệnh lý
chuyển hóa hoặc bệnh lý gan nhiễm mỡ khơng do rượu. Xơ gan có thể biến chứng thành
ung thư gan, tuy nhiên nguy cơ này cao hơn nhiều khi bệnh nhân có viêm gan do siêu vi.
Các nghiên cứu theo dõi ghi nhận xấp xỉ 1-8 % bệnh nhân xơ gan/ năm sẽ phát triển
thành carcinơm tế bào gan (trong đó 2% bệnh nhân xơ gan liên quan với VGSV B và 38% liên quan VGSV C).
Thông thường, các thể bệnh lý gan nặng ( tiểu cầu <100 x 103, hiện diện dãn tĩnh mạch
thực quản, thêm yếu tố lớn tuổi, giới nam có mối tương quan đến tiến triển thành
carcinôm tế bào gan trên nền xơ gan [35],[51]
Phơi nhiễm với độc tố vi nấm aflatoxin, nguồn gốc từ nấm Aspergilus flavus và
Aspergillus parasiticus là một đồng yếu tố quan trọng dẫn đến việc tiến triển thành
carcinôm tế bào gan ở vài nước châu Phi và Châu Á.
Béo phì, đái tháo đường và bệnh gan nhiễm mỡ được xem như là một nguyên
nhân của carcinôm tế bào gan mặc dù cơ chế phát triển thành ung thư chưa được biết
rõ[36]
Trước đây bằng chứng dịch tễ học giữa hút thuốc lá và carcinôm tế bào gan chưa thống
nhất, nhưng những nghiên cứu gần đây đã ủng hộ cho ý kiến hút thuốc rõ ràng là một
đồng yếu tố[63]
1.3. Chẩn đoán
Theo hướng dẫn của Bộ y tế, việc chẩn đốn dựa vào [1]
1.3.1.Lâm sàng:
Hỏi bệnh sử:
-Tình trạng nhiễm VGSV B, VGSV C
- Uống rượu bia
-Tiếp xúc hóa chất hay độc tố
- Lý do khám bệnh: đau bụng, bụng to, vàng da… hoặc kiểm tra sức khỏe định kỳ
- Các bệnh lý khác đi kèm
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Khám:
-Đánh giá tổng trạng , dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vàng da, niêm mạc
- Khám tổng thể, bụng, gan…
1.3.2.Cận lâm sàng:
-Công thức máu, chức năng đông máu
-Chức năng gan, thận
-Xét nghiệm về VGSV B, C
-Chất chỉ điểm ung thư gan: AFP
- Xquang phổi
-CTcanner bụng có cản quang và MRI có cản từ
Chẩn đốn xác định: có một trong ba tiêu chuẩn sau
a/ Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư tế bào gan nguyên phát
b/ Hình ảnh điển hình trên CT ổ bụng có cản quang hoặc MRI có cản từ +
AFP>400ng/ml
c/ Hình ảnh điển hình trên CT ổ bụng có cản quang hoặc MRI có cản từ + AFP tăng cao
hơn bình thường+ có nhiễm virus viêm gan B hoặc C. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn
đoán xác định nếu BS lâm sàng thấy cần thiết.
Bệnh nhân phát hiện carcinôm tế bào gan qua các phương tiện tầm sốt thường
khơng có triệu chứng lâm sàng . Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là gan to, đau hạ
sườn phải và sụt cân. Bệnh lý gan mạn mất bù (xuất huyết, báng bụng,bệnh não do gan)
cũng thường hiện diện. Các triệu chứng ít gặp hơn như vỡ khối u gan, gây đau bụng dữ
dội, xuất huyết trong ổ bụng và sốc mất máu. Các triệu chứng hiếm gặp là hạ đường
huyết, tăng canxi huyết và đa hồng cầu. Các chương trình tầm sốt ung thư giúp gia
tăng phát hiện bệnh nhân carcinôm tế bào gan chưa có triệu chứng.
AFP là chất đánh dấu bướu tốt nhất của carcinôm tế bào gan. Trong một số nghiên
cứu, AFP là một trong những yếu tố theo dõi và tiên lượng bệnh. Giá trị AFP trước và
sau khi phẫu thuật có ý nghĩa tiên lượng đến sống cịn khơng bệnh và sống cịn tồn bộ.
Bệnh nhân có AFP bình thường sau mổ sẽ có thời gian sống cịn tồn bộ -3, -5 năm cao
hơn nhóm bệnh nhân có AFP giảm nhưng khơng về trị số bình thường [55]

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Đánh giá chức năng gan:
Hệ thống Child – Pugh đánh giá chức năng gan có ý nghĩa thực tế và được sử dụng
rộng rãi [1],[18]
Điểm

1

2

3

Báng bụng

khơng

Ít

Nhiều

Bệnh não do gan

khơng

Grad I -II

Grad III -IV

Bilirubin huyết thanh (mg/dL)

<2

2-3

>3

Albumin huyết thanh (g/dL)

>3,5

2,8 – 3,5

< 2,8

INR

< 1,7

1,71 – 2,2

> 2,2

5 – 6 điểm

A (còn bù)

7 – 9 điểm

B (mất bù)

10 – 15 điểm

C (mất bù)

1.3.4.Xếp giai đoạn:
*Hệ thống TNM
TNM là hệ thống phân loại chính, bao gồm : kích thước bướu, số lượng bướu, sự
xâm lấn mạch máu, xâm lấn các nhánh chính của hệ tĩnh mạch cửa, hạch vùng di căn, sự
di căn xa. Theo phân loại UICC-TNM (2010, lần thứ 7) cho gan được tóm tắt:
Giai đoạn

Ý nghĩa

Tx

Khơng phát hiện thấy bướu ngun phát

T0

Khơng có bằng chứng có bướu ngun phát

T1

Bướu đơn độc không xâm lấn mạch máu

T2

Bướu đơn độc xâm lấn mạch máu
Nhiều bướu, kích thước < 5 cm

T3 a

Nhiều bướu > 5 cm

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bướu đơn độc hoặc nhiều bướu xâm lấn nhánh lớn tĩnh mạch cửa hoặc

T3 b

tĩnh mạch gan.
Bướu xâm lấn các cơ quan lân cận ngoài túi mật hoặc xuyên thủng phúc

T4

mạc tạng.

Hạch
Nx

Hạch vùng khơng xác định.

N0

Khơng có di căn hạch vùng

N1

Hạch vùng đã có di căn

Di căn xa
M1

Di căn xa

M0

Khơng có di căn xa

Giai đoạn TNM:
I

T1, N0, M0

II

T2, N0, M0

IIIA

T3a, N0, M0

IIIB

T3b, N0, M0

IIIC

T4, N0, M0

IVA

Bất kể T, N1, M0

IVB

Bất kể T, bất kể N, M1

*Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế Việt Nam:
Phân giai đoạn ung thư gan cũng đã được Bộ Y Tế chấp thuận. Giai đoạn ung thư
gan theo hướng dẫn Bộ Y Tế [2]
Giai đoạn

PS

Tình trạng bướu

Child-Pugh

O (rất sớm)

0

Một bướu < 2cm

A

A (sớm)

0

Một bướu ≤ 5cm hoặc

A-B

≤ 3 bướu, bướu lớn nhất ≤ 3cm

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


B (trung gian)

0

Nhiều bướu lớn

C (tiến xa)

1-2

Có di căn ngồi gan hoặc huyết khối tĩnh A-B

A-B

mạch cữa
D (cuối)

3-4

Bất kỳ

C

*Hệ thống Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC):
Hiện nay có nhiều hiệp hội quốc tế đưa ra những bảng xếp giai đoạn khác nhau.
Thông dụng nhất là hệ thống BCLC, với ý nghĩa phân chia nhóm bệnh nhân theo những
đặc tính bệnh lý, chức năng gan, sau đó lên phương án điều trị cụ thể cũng như tiên
lượng bệnh cho từng giai đoạn [18]

Xếp giai đoạn theo BCLC 2011 và lựa chọn điều trị

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


0

1.4. Những hƣớng dẫn điều trị:
1.4.1.Nguyên tắc điều trị:[1]
 Giải quyết các khối ung thư gan đã phát hiện
 Điều trị bệnh lý nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ ( VGSV B hoặc C, xơ
gan…)
Việc chọn lựa biện pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân carcinôm tế bào gan dựa vào kết
quả đánh giá của nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là tình trạng bệnh lý nền của

gan và giai đoạn của bướu. Phần gan còn lại khơng có bướu phải được đánh giá chính
xác. Những bệnh nhân carcinôm tế bào gan không bị xơ gan sẽ có ưu thế cho việc phẫu
thuật.và cắt gan là chọn lựa đầu tiên. Ngược lại, bệnh nhân có xơ gan, chức năng gan
suy yếu sẽ xem xét ghép gan. Nếu phương pháp điều trị này không khả thi, việc áp dụng
các biện pháp hủy bướu bằng chích cồn, RFA, MWA, áp lạnh đã hứa hẹn khả năng
chữa khỏi một thời gian dài. Ở giai đoạn tiến xa, TACE và sorafenib là biện pháp điều
trị có hiệu quả giúp kéo dài thời gian sống còn cho bệnh nhân [12],[19]
1.4.2.Điều trị đặc hiệu:
Cắt bỏ phần gan mang khối u khi: [2],[6]
Phần gan có khối u dự kiến cắt bỏ được
Thể tích gan dự kiến cịn lại ≥ 50% thể tích gan ban đầu
PS 0-2, Child Pugh A,B, không di căn xa, không tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Ghép gan
Một số trung tâm thực hiện theo tiêu chuẩn MILAN[18]
 Một khối u ≤ 5 cm
 ≤ 3 u và mỗi khối≤3cm
Những biện pháp hủy bướu tại chỗ bằng hóa chất hoặc sử dụng nhiệt. Sử
dụng hóa chất có thể với ethanol hoặc acid acetic. Phá hủy bằng nhiệt có thể dùng sóng
cao tần RFA, vi sóng, áp lạnh laser…
Các biện pháp này được áp dụng khi u ≤ 3 cm giới hạn trong gan , số
lượng ít hơn 3 u và khơng thể phẫu thuật được

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


1

Bơm thuyên tắc mạch máu (TOCE, TACE) đối với những khối u khơng
cắt được, hoặc có nhiều u ở hai thùy kèm theo những điều kiện cho phép như PS 0-2,

Child Pugh A, B và khơng có di căn xa [25],[56]
1.4.3.Phối hợp điều trị : Tùy trường hợp cụ thể , việc phối hợp sẽ làm tăng hiệu
quả điều trị, cải thiện thời gian sống còn cho bệnh nhân
1.4.4.Điều trị tồn thân
Hóa trị tồn thân hoặc liệu pháp nhắm trúng đích trong trường hợp khối u mọi kích
thước và đã quá khả năng điều trị đặc hiệu, PS 1-2, Child Pugh A,B
Sơ đồ theo hƣớng dẫn của Bộ Y tế
SƠ ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
(Ban hành kèm theo Quyết định số 5250/QĐ-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


2

Phẫu thuật cắt gan: khả năng cắt gan phụ thuộc vào nhiều yếu tố: kích thước u, vị trí,
tương quan với mạch máu và tình trạng chức năng gan. Ở những bệnh nhân khơng xơ
gan, có thể lấy đi 75% thể tích gan vẫn bảo đảm an tồn. Chỉ khoảng dưới 20% bệnh
nhân phù hợp cho cắt gan mặc dù đã tăng cường áp dụng các biện pháp tầm soát phát
hiện u ở giai đoạn sớm. Sống còn 5 năm sau phẫu thuật có thể lên đến 70% đối với
những bệnh nhân có khối u nhỏ hơn 5 cm, bờ diện cắt âm tính và khơng có xâm lấn
mạch máu hay mạch lymphơm.
Phẫu thuật cắt gan chia làm 2 nhóm lớn: Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và không theo
giải phẫu[2],[6]
- Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu: cắt một phần nhu mô gan được giới hạn bởi
các mặt phẳng theo các rãnh giải phẫu học, gồm có:
+Cắt gan phải: cắt hạ phân thuỳ V, VI, VII, VIII, đường cắt qua khe giữa,
hay là cắt phân thuỳ sau và phân thuỳ trước.
+Cắt gan trái: cắt hạ phân thuỳ II, III, IV hay là cắt phân thuỳ giữa và phân

thuỳ bên.
+Cắt gan phải mở rộng (cắt thuỳ phải): cắt hạ phân thuỳ IV, V, VI, VII và
VIII, hay là cắt 3 phân thuỳ (phân thuỳ sau, trước và giữa).
- Phẫu thuật cắt gan không theo giải phẫu : cắt một phần nhu mô gan không
tương ứng với phân chia giải phẫu học, do vậy mặt cắt không đi qua các mặt phẳng giải
phẫu học. Phẫu thuật cắt các phân thuỳ mang bướu và cắt một phần phân thuỳ bên cạnh
để bảo đảm giới hạn an toàn về mặt tế bào học, hoặc phẫu thuật cắt gan giới hạn hay bóc
bướu.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


3

Hình ảnh minh họa phẫu thuật cắt gan trong carcinơm tế bào gan

Hình 1. Cắt gan phải. Thắt và cắt tĩnh mạch cửa phải, tĩnh mạch gan phải, phá
nhu mô gan bằng kèm Kelly

Hình 2. Cắt gan trái:Thắt và cắt động mạch gan trái, tĩnh mạch cửa trái, tĩnh
mạch gan trái, phá nhu mô gan bằng kềm Kelly

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


4

2.TÁI PHÁT VÀ SỐNG CỊN SAU MỔ CARCINƠM TẾ BÀO GAN

2.1. Tái phát sau mổ carcinôm tế bào gan:
Cắt gan là phương pháp điều trị đặc hiệu đem lại lợi ích sống còn đáng kể cho bệnh
nhân. Tuy nhiên, tái phát sau khi cắt gan là một trở ngại lớn cho sự sống còn của bệnh
nhân và xảy ra xấp xỉ 70% sau 5 năm. Tiên lượng sống còn sau mổ của bệnh nhân
carcinôm tế bào gan phụ thuộc chủ yếu vào sự tái phát, cho dù là tái phát thật sự hay là
xuất hiện u mới trong phần gan xơ [57]
Tỷ lệ tái phát sau mổ carcinôm tế bào gan khá cao, có tác giả ghi nhận tái phát khoảng
80% trong 5 năm đầu, nhiều nhất là 2 năm đầu tiên (50-70%)[24],[49]
Tỷ lệ tái phát cao có liên quan đến sự hiện diện của tình trạng xơ gan nặng, có nhiều
khối u, u > 5cm đường kính, khơng có vỏ bao, carcinơm tế bào gan biệt hóa trung bình
hoặc kém, bệnh nhân có truyền máu trong lúc mổ… [30],[44]
Mặc dù sự tái phát sau mổ carcinôm tế bào gan đồng nghĩa với tiên lượng khơng khả
quan, nhưng có bằng chứng lợi ích rõ ràng khi kết hợp điều trị đa mơ thức bao gồm
TACE và mổ lại có thể giúp bệnh nhân có thời gian sống cịn 5 năm khoảng 20%, đặc
biệt nếu việc tái phát này chỉ tại gan [38],[46]
Theo báo cáo của nhóm nghiên cứu ung thư gan của Nhật, tỷ lệ sống còn sau mổ
1-, 3-,5- và 10 năm lần lượt là 85%, 64%, 45% và 21% trong 6785 bệnh nhân ung thư
có xơ gan được mổ. Tỷ lệ này không khác biệt nhiều giữa các nghiên cứu của phương
Tây và châu Á. Tỷ lệ sống còn 5 năm đạt 60% đối với Child Pugh grade A với u có vỏ
bao rõ và đường kính < 2cm [10],[50]
2.2. Các yếu tố tiên lƣợng tái phát:
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát sau cắt gan vẫn chưa được xác định rõ
ràng. Sự lan rộng của khối carcinôm tế bào gan nguyên phát được ghi nhận góp phần tái
phát sớm, trong khi đó những sang thương tiền ung thư của phần gan còn lại sau cắt có
thể liên quan đến tái phát muộn hơn. Mổ lại, RFA và ghép gan là những biện pháp có
thể điều trị cho những bệnh nhân tái phát trong gan.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

5

Tác giả Chan và cộng sự báo cáo sống còn 1-,3- và 5 năm là 89.7, 56.5, và 35.2%
ở bệnh nhân phẫu thuật lại; 83.7, 43.1, và 29.1% sau RFA ở những bệnh nhân tái phát
sau mổ carcinôm tế bào gan [57]
Tái phát sau mổ ung thư gan đồng nghĩa với dự hậu bi quan cho bệnh nhân
carcinôm tế bào gan. Việc xác định các yếu tố nguy cơ tái phát trên bệnh nhân carcinôm
tế bào gan sau khi phẫu thuật triệt để, sẽ giúp các nhà lâm sàng áp dụng các biện pháp
theo dõi chặt chẽ đối với bệnh nhân có nguy cơ cao nhằm phát hiện sớm tái phát và có
biện pháp điều trị hiệu quả, giúp cải thiện tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân. Các yếu tố tiên
lượng tái phát được đề xuất đánh giá như các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, bản chất
khối u và việc điều trị. Về phía bệnh nhân các yếu tố tuổi, tình trạng gan, VGSV, chức
năng gan … được xem xét, thêm vào đó, các yếu tố liên quan khối bướu như kích thước,
vị trí, độ biệt hóa, xâm lấn cũng được các tác giả ghi nhận. Ngoài ra việc phẫu thuật
trước đó cũng là một yếu tố xem xét cho việc tái phát .
Nghiên cứu của tác giả Nazario và cộng sự khảo sát 264 bệnh nhân tại một trung
tâm phẫu thuật ở Italia đã xác định các yếu tố : xơ gan, tình trạng viêm gan mạn tính
hoạt động, VGSV C là các yếu tố tiên lượng nguy cơ tái phát sau mổ [48]
Trong một nghiên cứu hồi cứu 200 bệnh nhân carcinôm tế bào gan được phẫu
thuật từ 2007-2011, các tác giả Wang ZX và cộng sự đã ghi nhận tình trạng men gan,
giá trị LDH, tỷ lệ AST/ALT, bờ cắt nhỏ và giai đoạn TNM tiến xa là các yếu tố nguy cơ
cho việc tái phát sau mổ [65]
Trong một nghiên cứu khác, giá trị AFP cao ( >400 ng/mL), độ biệt hóa của khối
u, kích thước và nốt vệ tinh được xem xét như là yếu tố nguy cơ. Theo dõi định kỳ và
phát hiện sớm tái phát để chọn lựa biện pháp điều trị sau đó như phẫu thuật lại và RFA,
có thể cải thiện được tiên lượng [55]
Dấu ấn Ki67
Hiện nay, một trong những yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng trong lĩnh vực ung
thư là đánh giá mức độ tăng sinh của tế bào

Ki67 là kháng thể đơn dòng nhận biết đặc hiệu kháng nguyên trong nhân của tế bào
đang phân bào (tế bào ở pha G1, S, G2, và các kỳ của pha M), khơng có ở thời kỳ nghỉ
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn