Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo phân tầng một số yếu tố liên quan (tóm tắt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


ĐINH HỮU HÙNG

NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT
QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ
CẤP THEO PHÂN TẦNG MỘT SỐ
YẾU TỐ LIÊN QUAN

Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 62.72.21.40


TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014
Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS VŨ ANH NHỊ
PGS. TS ĐỖ VĂN DŨNG



Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:



Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước
họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
vào hồi …… giờ……….ngày…….tháng…… năm ……….


Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP. HCM

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG
BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Đinh Hữu Hùng, Vũ Anh Nhị, Đỗ Văn Dũng (2013), “Tỉ suất
tái phát đột quỵ tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp”, Tạp
chí Y học Thực hành, số 879, tr. 82-85.
2. Đinh Hữu Hùng, Vũ Anh Nhị, Đỗ Văn Dũng (2013), “Một số
yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục
bộ cấp”, Tạp chí Y học Thực hành, số 879, tr. 34-37.

1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Đột quỵ với hơn 80% là thiếu máu não cục bộ (TMNCB) luôn là
vấn đề thời sự của y học bởi đây là một trong những nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong và tàn tật, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Điểm
đáng chú ý là sau khi biến cố này xảy ra, bệnh nhân (BN) phải đối mặt
với nguy cơ tái phát rất cao, nhất là trong năm đầu tiên. Theo Burn và
cộng sự (cs), nguy cơ tái phát tại thời điểm trên là cao nhất và gấp 15
lần so với dân số chung. Bên cạnh đó, một số nghiên cứu trong nước
cho thấy nguy cơ tái phát tại các thời điểm 90 ngày và 6 tháng cũng ở
mức báo động. Nguy hiểm hơn khi tỉ lệ tử vong, tàn tật và chi phí điều
trị của đột quỵ tái phát đều cao hơn so với đột quỵ lần đầu. Vì vậy,
theo Tổ chức Y tế thế giới, dự phòng tái phát đột quỵ là việc làm hết

sức quan trọng. Để thực hiện tốt điều đó chúng ta cần phải biết về tình
hình biến động và các yếu tố nguy cơ (YTNC) của đột quỵ tái phát.
Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:
1. Xác định tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục
bộ cấp theo thời gian (30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm).
2. Xác định một số yếu tố có liên quan độc lập với nguy cơ tái phát
sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về nguy cơ tái phát đột quỵ
với thời điểm theo dõi phổ biến nhất là 1 năm. Những kết quả thu được
thực sự mang lại nhiều ý nghĩa khoa học, giúp chúng ta có cách nhìn
toàn diện hơn về đột quỵ tái phát. Cho đến nay, ở Việt Nam, bao gồm
cả Đắk Lắk, một tỉnh miền núi, có nhiều đặc thù riêng, hầu như chưa
có đề tài nào báo cáo về nguy cơ tái phát đột quỵ tại thời điểm 1 năm.
Do đó, việc tiến hành nghiên cứu này là cần thiết với mong muốn góp
phần cung cấp những thông tin hữu ích về đột quỵ tái phát ở nước ta.
2

3. Những đóng góp mới của luận án
- Cho thấy tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ TMNCB cấp ở Việt
Nam là cao hơn so với hầu hết những nghiên cứu khác trên thế giới.
- Cho biết một số yếu tố làm gia tăng nguy cơ tái phát đột quỵ, đặc
biệt là rung nhĩ, hẹp nặng động mạch cảnh, tiền sử đột quỵ/cơn thiếu
máu não thoáng qua. Trong đó, đáng chú ý là sự kết hợp giữa những
bệnh lý có liên quan với xơ vữa động mạch (XVĐM) như nhồi máu cơ
tim, hẹp nặng động mạch cảnh và tăng nồng độ hs - CRP trong máu.
- Cho biết một số yếu tố làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ, nhất là
vai trò của thuốc chống kết tập tiểu cầu và statins.
4. Bố cục của luận án: Luận án gồm 130 trang. Ngoài phần Mở đầu,
Kết luận và Kiến nghị, còn có 4 chương, bao gồm: Tổng quan tài liệu

(36 trang), Đối tượng và Phương pháp (13 trang), Kết quả (32 trang),
Bàn luận (44 trang). Có 35 bảng, 2 hình, 16 biểu đồ và 284 tài liệu
tham khảo (30 tiếng Việt, 254 tiếng Anh).
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2. Một số vấn đề về đột quỵ tái phát
1.2.1. Định nghĩa
Trước hết, đột quỵ tái phát được định nghĩa như là một trường
hợp đột quỵ (theo Tổ chức Y tế thế giới), xảy ra sau lần đột quỵ trước
đó, đồng thời thỏa mãn thêm một trong các tiêu chuẩn sau:
(1) Có bằng chứng lâm sàng cho thấy bệnh khởi phát đột ngột với
các triệu chứng thần kinh khu trú mới (khác với lần trước), xuất hiện
sau 24 giờ kể từ lần đột quỵ trước đó mà không có nguyên nhân rõ
ràng nào khác như chấn thương, cơn động kinh, nhiễm độc, phẫu thuật,
chụp mạch máu,… ngoài nguyên nhân mạch máu đồng thời đã loại trừ
những trường hợp bệnh nặng lên do phù não, hiệu ứng choán chỗ hoặc
chảy máu trong ổ nhồi máu, hoặc
3

(2) Có bằng chứng lâm sàng cho thấy có sự nặng lên đột ngột đối
với các triệu chứng thần kinh khu trú đang ổn định trước đó, xuất hiện
sau ngày thứ 21 kể từ khi đột quỵ khởi phát mà không có một nguyên
nhân rõ ràng nào khác ngoài nguyên nhân mạch máu. Ngoài ra, hình
ảnh học sọ não sẽ giúp củng cố thêm chẩn đoán.
1.2.2. Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ/cơn thiếu
máu não thoáng qua (TIA) và một số yếu tố liên quan
1.2.2.1. Nguy cơ tái phát sau đột quỵ TMNCB/TIA
Theo y văn, sau khi đột quỵ TMNCB/TIA xảy ra, BN có nguy cơ tái
phát rất cao, ngay từ những ngày đầu tiên của bệnh. Trong đó, hầu hết
các trường hợp tái phát thường xảy ra trong năm đầu tiên. Trên thực tế,
đột quỵ tái phát chiếm khoảng 25 - 40% trong tổng số BN đột quỵ và có

tỉ lệ tử vong, tàn tật, và chi phí điều trị cao hơn so với đột quỵ lần đầu.
Vì vậy, mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong điều trị dự phòng, song đột
quỵ tái phát vẫn là một mối đe dọa đối với những BN đột quỵ còn sống.
Trên thế giới, cho đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về loại đột
quỵ này. Kết quả thu được đã cung cấp những thông tin quý giá cả về
nguy cơ tái phát sớm lẫn nguy cơ tái phát muộn.
Nguy cơ tái phát sớm: BN đột quỵ TMNCB/TIA có nguy cơ tái
phát sớm rất cao, ngay từ khi còn nằm viện điều trị. Hầu hết các nghiên
cứu đều báo cáo tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 30 ngày.
Theo Moroney và cs, hơn 50% trường hợp đột quỵ tái phát xảy ra trong
tháng đầu tiên ở những BN đột quỵ TMNCB nhập viện. Song số lượng
tác giả báo cáo giá trị này tại thời điểm 90 ngày cũng không ít. Thậm
chí, có nghiên cứu khảo sát nguy cơ tái phát tại các thời điểm sớm hơn.
Theo Cao Phi Phong và cs, tỉ suất tái phát sau đột quỵ nhẹ/TIA tại các
thời điểm 2, 7, 30 và 90 ngày lần lượt là 3,7%; 6,7%; 9,7% và 10,4%.
Đặc biệt, nguy cơ tái phát sớm ở những BN thuộc nhóm XVĐM và lấp
4

mạch từ tim còn cao hơn. Theo Yasaka, 20,3% BN đột quỵ lấp mạch
từ tim và không có sử dụng kháng đông bị lấp mạch tái phát trong vòng
2 tuần. Do đó, dự phòng tái phát cần được tiến hành càng sớm càng tốt.
Nguy cơ tái phát lâu dài: Bên cạnh tái phát sớm, BN đột quỵ còn
có nguy cơ cao tái phát về lâu dài, có thể sau 1, 2, 5, thậm chí 10 năm.
Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp tái phát đột quỵ thường xảy ra
trong năm đầu tiên. Điển hình, theo Burn và cs, nguy cơ tái phát tích
lũy tại thời điểm 1 năm là cao nhất và gấp 15 lần so với dân số chung.
Mặt khác, trong nghiên cứu của Kono, Wang và Hardie, tỉ suất tái phát
tích lũy tại thời điểm trên cũng ở mức rất cao: 18,6%, 17,7% và 16%.
Mặt khác, theo Hata, con số này tại các thời điểm 5 và 10 năm ở người
Nhật Bản là rất cao, ứng với 35,3% và 51,3%. Trong khi nghiên cứu

của Eriksson còn cho kết quả cao hơn nữa: 38,7% và 53,9%.
Nhìn chung, chưa có sự đồng nhất về kết quả giữa các nghiên cứu.
Điều đó đã được chứng minh rõ ràng qua một phân tích tổng hợp của
Mohan và cs tại tất cả các thời điểm theo dõi với p < 0,00001. Sự không
đồng nhất đó có thể được giải thích bởi nhiều lý do khác nhau như sự
khác biệt về đối tượng và phương pháp nghiên cứu, định nghĩa đột quỵ
tái phát đã được sử dụng, sự khác biệt theo khu vực địa lý và sự tác
động tích cực của những tiến bộ trong điều trị dự phòng tái phát,…
1.2.2.2. Các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu
máu não cục bộ/cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)
Các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát sau đột quỵ TMNCB/TIA
được chia thành 2 nhóm: có thể và không thể thay đổi được. Tuy nhiên,
không hoàn toàn giống với đột quỵ lần đầu, các yếu tố này thường
thuộc nhiều khía cạnh khác nhau, bao gồm (1) các yếu tố dân số-xã hội,
(2) tiền sử y khoa, (3) các YTNC mạch máu (4) bệnh tim, (5) tình trạng
bệnh trên lâm sàng, (6) quá trình điều trị dự phòng tái phát đột quỵ (các
5

biện pháp và sự tuân thủ điều trị của BN) và (7) một số yếu tố khác.
Trong đó, các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát thường được đề cập
đến là tuổi, tiền sử đột quỵ/TIA, THA, ĐTĐ, rung nhĩ, hẹp động mạch
(ĐM) cảnh, phân nhóm nguyên nhân đột quỵ TMNCB, các liệu pháp
điều trị dự phòng hiệu quả sau đột quỵ TMNCB/TIA (thay đổi lối sống,
chống kết tập tiểu cầu, kháng đông, nhóm statins, tái thông ĐM cảnh).
Nhìn chung, mặc dù chưa có sự thống nhất giữa các nghiên cứu
nhưng có một sự đồng thuận chung là việc xác định các yếu tố liên
quan với nguy cơ tái phát đột quỵ sẽ giúp chúng ta chọn lọc được
tương đối chính xác nhóm BN có nguy cơ tái phát cao. Trong đó, tiền
sử đột quỵ/TIA, rung nhĩ, hẹp ĐM cảnh, phân nhóm XVĐM lớn hay
lấp mạch từ tim, liệu pháp hạ huyết áp, chống huyết khối, statins và tái

thông ĐM cảnh là những yếu tố quan trọng nhất.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Là những BN đột quỵ thiếu máu não cục
bộ cấp nhập vào khoa Nội, Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk từ tháng
9/2010 đến tháng 7/2012 và có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
2.1.2.1. Tiêu chuẩn chọn vào: BN được chẩn đoán xác định là đột quỵ
TMNCB cấp theo tiêu chuẩn lâm sàng của Tổ chức Y tế thế giới và
hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não, đồng thời có địa chỉ thường trú rõ
ràng và/hoặc có số điện thoại và/hoặc có địa chỉ thư điện tử.
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại ra: (1) BN có tiền sử đột quỵ nhưng lần này
nhập viện điều trị vì bệnh khác, (2) BN có một số tình trạng bệnh làm
ảnh hưởng đến kết quả của một số xét nghiệm như chấn thương hoặc
phẫu thuật trong vòng 3 ngày trước khi đột quỵ khởi phát, bệnh tự
miễn, bệnh lý khối u, bệnh gan mức độ nặng, bỏng và bệnh nhiễm trùng
cấp hoặc mạn tại thời điểm nhập viện, (3) BN không làm được đầy đủ
các thông số cần thiết, và (4) BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
6

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ quan sát, tiến cứu.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: Chọn liên tiếp tất cả những BN được
chẩn đoán là đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp nhập vào khoa Nội,
Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk từ 9/2010 đến 7/2012 và thỏa mãn
tiêu chuẩn chọn mẫu.
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Trong nghiên cứu này có nhiều yếu tố phơi nhiễm có thể có liên
quan với nguy cơ tái phát đột quỵ. Tuy nhiên, để thuận tiện và đảm bảo
tính chính xác trong quá trình tính toán chúng tôi chọn ra một số yếu tố
phơi nhiễm quan trọng như THA, ĐTĐ, rung nhĩ (dựa vào kết quả của

một số nghiên cứu trước) để tính cỡ mẫu theo công thức dành cho
nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu có dùng phương pháp phân tích sống còn.
Kết quả: cỡ mẫu tối thiểu thực tế cần phải lấy là 330 bệnh nhân (đã dự
phòng cho trường hợp bị mất mẫu).
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
* Bước 1: Thu thập thông tin khi bệnh nhân nhập viện
Bệnh nhân sẽ được thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và cho làm đầy đủ
các cận lâm sàng (CLS) để thu thập các thông tin cần thiết:
- Khám lâm sàng: ghi nhận giá trị của một số biến số, ví dụ như
tuổi, giới, tiền sử THA, tiền sử ĐTĐ, hút thuốc lá, điểm Glasgow,
- Cận lâm sàng: BN được cho làm đầy đủ các CLS cần thiết, bao
gồm xét nghiệm máu, điện tâm đồ, siêu âm tim, siêu âm ĐM cảnh,
chụp cắt lớp vi tính sọ não. Trong những trường hợp BN không đủ chi
phí để làm các CLS thì chúng tôi sẵn sàng hỗ trợ đầy đủ.
- Các thông tin cần thiết khác, bao gồm cả số điện thoại cố định, di
động của BN và người nhà BN đã được ghi chép cẩn thận. Đồng thời,
chúng tôi cũng đã giải thích rõ về mục đích của nghiên cứu để BN và
người nhà BN hiểu rõ và tự nguyện tham gia.
7

* Bước 2: Thu thập thông tin trong quá trình theo dõi
Chúng tôi tiến hành theo dõi ngay khi BN nhập viện. Khi ra viện,
BN và/hoặc người nhà BN được: (1) các bác sĩ điều trị của bệnh viện
tư vấn về những biện pháp điều trị tiếp theo, bao gồm cả điều trị dự
phòng tái phát đột quỵ, (2) cung cấp những thông tin cần thiết nhằm
giúp nhận ra các triệu chứng của đột quỵ tái phát, (3) cung cấp số
điện thoại của chúng tôi để họ có thể liên lạc bất kỳ lúc nào, và (4)
giải thích là cần phải nhập viện càng sớm càng tốt nếu có triệu chứng
nghi ngờ đột quỵ tái phát và đồng thời gọi điện cho chúng tôi ngay để
được hướng dẫn kịp thời.

Sau khi ra viện: BN được tiếp tục theo dõi đều đặn thông qua điện
thoại hoặc khám trực tiếp trung bình từ 1 đến 3 tháng một lần cho
đến khi có biến cố đột quỵ tái phát hoặc bị tử vong hoặc mất theo dõi
(thời điểm kết thúc nghiên cứu là 31/12/2012). Qua đó chúng tôi có
thể ghi nhận được những thông tin về biến cố đột quỵ tái phát cũng
như các biện pháp điều trị và sự tuân thủ điều trị. Đặc biệt, đối với
những BN có nguy cơ bị mất theo dõi, chúng tôi đã tăng cường liên
lạc thường xuyên hơn, đồng thời xin bổ sung ngay số điện thoại và
địa chỉ của người thân BN nhằm hạn chế tối đa tình trạng mất mẫu.
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng phần mềm
STATA 10.0. Trong đó, hai phép toán thống kê quan trọng đã được sử
dụng là ước tính Kaplan-Meier (giúp xác định tỉ suất tái phát tích lũy)
và mô hình hồi quy Cox (giúp xác định các yếu tố liên quan độc lập).
Các biến số được thu thập khi BN nhập viện được xem là các yếu tố
phơi nhiễm và biến cố đột quỵ tái phát được xem là biến số phụ thuộc.
Nhóm BN bị đột quỵ tái phát trong quá trình theo dõi được mã hóa là 1.
Nhóm BN còn lại, bao gồm (1) không bị đột quỵ tái phát và vẫn còn
sống cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, (2) tử vong không do đột
quỵ tái phát và (3) mất theo dõi được mã hóa là 0.
8

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n = 405)
3.1.1. Các yếu tố về dân số học
Hơn 3/5 BN thuộc nhóm tuổi ≥ 65. Tuổi trung bình là 68,8 ± 13,1
(thấp nhất là 29 và cao nhất là 103). Tỉ lệ nam giới và nữ giới gần
bằng nhau. Người Kinh chiếm đại đa số (khoảng 4/5 trường hợp), tiếp
theo là người Ê đê (9,6%) và còn lại là các dân tộc khác. BN có trình
độ học vấn thấp (từ tiểu học trở xuống) chiếm tỉ lệ cao (60,7%).
3.1.2. Nguyên nhân của đột quỵ TMNCB theo phân loại TOAST

Bảng 3.1. Nguyên nhân đột quỵ TMNCB theo phân loại TOAST
Nguyên nhân đột quỵ TMNCB
Tần số

(n = 405)
Tỉ lệ %
Lấp mạch từ tim
61
15,1
Xơ vữa động mạch lớn
35
8,60
Nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân
166
41,0
Bệnh mạch máu nhỏ
143
35,3
3.1.3. Một số đặc điểm chung liên quan đến quá trình theo dõi
Bảng 3.2. Một số đặc điểm chung liên quan đến quá trình theo dõi
Một số đặc điểm chung
Tần số (n = 405)
Tổng số BN được theo dõi
405
Tổng số BN bị đột quỵ tái phát
92
Tổng số BN mất theo dõi
3
Tổng số BN tử vong không do đột quỵ tái phát
33

Thời gian theo dõi trung vị (khoảng tứ phân vị): 354 ngày (198 - 551)
Thời gian theo dõi trung bình là 1 năm.
Số BN có thời gian theo dõi đến 30 ngày, 31 đến 90 ngày, 91 ngày đến
6 tháng, trên 6 tháng đến 1 năm và hơn 1 năm lần lượt là: 37 (9,1%),
27 (6,7%), 25 (6,2%), 120 (29,6%) và 196 (48,4%).
9

3.2. Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian
Bảng 3.3. Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian
Thời điểm
Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy (%)
KTC 95%
30 ngày
6,0
4,1 - 8,8
90 ngày
11,9
9,1 - 15,5
6 tháng
16,1
12,8 - 20,1
1 năm
23,3
19,3 - 28,0
3.3. Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến về sự ảnh hưởng của
một số yếu tố lên nguy cơ tái phát đột quỵ
3.3.1. Các yếu tố dân số học
Bảng 3.4. Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố dân
số học đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
Phân tầng các yếu tố (n = 405)

HR
KTC 95%
p
Tuổi ≥ 65
1,69
1,08 - 2,66
0,021
Nam
0,92
0,61 - 1,39
0,729
Tình trạng hôn nhân (sống một mình)
1,36
0,89 - 2,07
0,157
Trình độ học vấn thấp (≤ tiểu học)
1,85
1,17 - 2,91
0,008
Khu vực sống là nông thôn
1,08
0,70 - 1,66
0,722
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến tiền sử và tình trạng bệnh
Bảng 3.5. Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên
quan đến tiền sử và tình trạng bệnh đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
(tổng hợp từ bảng 3.11 và 3.12 trong cuốn luận án)
Các yếu tố (n = 405)
HR
KTC 95%

p
Tiền sử đột quỵ/TIA
1,82
1,19 - 2,79
0,006
Tiền sử nhồi máu cơ tim (NMCT)
2,53
1,10 - 5,80
0,028
Tiền sử gia đình có người thân bị đột quỵ
1,36
0,85 - 2,19
0,195
Tiền sử tăng huyết áp
1,14
0,55 - 2,37
0,727
Tiền sử đái tháo đường
1,01
0,51 - 2,02
0,972
Điểm Glasgow nhập viện ≤ 8
0,52
0,12 - 2,13
0,366
Liệt vận động mức độ nặng
1,45
0,96 - 2,20
0,079
Điểm Rankin sửa đổi lúc ra viện > 2

2,30
1,19 - 4,44
0,013
10

3.3.3. Các yếu tố nguy cơ mạch máu khác
Bảng 3.6. Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của một số yếu tố
nguy cơ mạch máu quan trọng khác đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
Các yếu tố (n = 405)
HR
KTC 95%
p
Tập thể dục thường xuyên
0,98
0,58 - 1,64
0,949
Hút thuốc lá
0,99
0,63 - 1,55
0,970
Nghiện rượu
1,25
0,71 - 2,22
0,429
Tăng huyết áp
0,88
0,50 - 1,53
0,654
Rối loạn lipid máu
0,80

0,53 - 1,21
0,304
Rung nhĩ
3,73
2,37 - 5,89
< 0,001
Đái tháo đường
0,91
0,48 - 1,72
0,780
Hẹp van hai lá
3,33
1,54 - 7,22
0,002
Hẹp ĐM cảnh ≥ 70%
3,10
1,43 - 6,72
0,004
3.3.4. Các yếu tố liên quan với xét nghiệm sinh hóa máu
Bảng 3.7. Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các xét
nghiệm sinh hóa máu đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
Các yếu tố (n = 405)
HR
KTC 95%
p
Nồng độ cholesterol toàn phần cao
0,78
0,39 - 1,56
0,496
Nồng độ triglyceride cao

0,68
0,34 - 1,35
0,273
Nồng độ HDL - C thấp
1,67
1,08 - 2,57
0,020
Nồng độ LDL - C cao
1,03
0,45 - 2,35
0,947
Tăng nồng độ fibrinogen máu
0,90
0,54 - 1,49
0,683
Nồng độ hs - CRP > 3 mg/L
1,51
0,96 - 2,37
0,069
3.3.5. Phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ TMNCB
Bảng 3.8. Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của phân nhóm
nguyên nhân đột quỵ TMNCB đối với nguy cơ tái phát
Phân nhóm đột quỵ TMNCB (n = 405)
HR
KTC 95%
p
Lấp mạch từ tim
5,05
2,80 - 9,10
< 0,001

XVĐM lớn
3,16
1,53 - 6,51
0,002
Nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân
1,70
0,96 - 2,96
0,067
Bệnh mạch máu nhỏ
1
Tham chiếu
11

3.3.6. Các yếu tố liên quan đến điều trị sau khi ra viện
Bảng 3.9. Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên
quan đến điều trị sau khi ra viện đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
Các yếu tố (n = 405)
HR
KTC 95%
p
Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu
0,35
0,21 - 0,57
< 0,001
Dùng nhóm statins
0,50
0,33 - 0,75
0,001
Dùng thuốc điều trị tăng huyết áp
1,10

0,63 - 1,92
0,720
Dùng kháng đông (chỉ đánh giá ở các BN
đột quỵ TMNCB có rung nhĩ)
0,34 0,10 - 1,13 0,079
3.3.7. Kết quả phân tích đơn biến đối với một số biến số gộp
Bảng 3.10. Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của một số biến số
gộp đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
Sự kết hợp của một số yếu tố (n = 405)
HR
KTC 95%
p
Tuổi ≥ 65 + tiền sử đột quỵ/TIA
2,33
1,47 - 3,69
< 0,001
Hẹp ĐM cảnh ≥ 70% + tiền sử đột quỵ/TIA 5,31 1,30 - 21,59 0,020
Hẹp ĐM cảnh ≥ 70% + hs-CRP > 3 mg/L 3,24 1,41 - 7,43 0,005
Hẹp ĐM cảnh ≥ 70% + hs-CRP > 3 mg/L +
không dùng statins
4,36 1,60 - 11,93 0,004
Hẹp ĐM cảnh ≥ 70% + hs-CRP > 10 mg/L 5,22 2,11 - 12,91
< 0,001

Hẹp ĐM cảnh ≥ 70% + hs-CRP > 10 mg/L
+ không dùng statins

10,17 3,17 - 32,69 < 0,001

Tiền sử NMCT + hs-CRP > 3 mg/L 4,20 1,83 - 9,65 0,001

Rung nhĩ + không dùng kháng đông 4,52 2,82 - 7,27
< 0,001

Rung nhĩ + không dùng statins 6,39 3,66 - 11,16 < 0,001

3.4. Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến: Các biến số có ý nghĩa
(p < 0,05) hoặc gần có ý nghĩa thống kê (p < 0,1) qua phân tích hồi quy
Cox đơn biến sẽ được đưa vào phân tích hồi quy Cox đa biến:
12

3.4.1. Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến theo mô hình 1
Bảng 3.11. Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố
liên quan với nguy cơ tái phát qua phân tích đơn biến (mô hình 1)
Các yếu tố (n = 405)
HR
KTC 95%
p
Tuổi ≥ 65
1,66
0,99 - 2,78
0,052
Trình độ học vấn thấp (từ tiểu học trở xuống)
1,80
1,09 - 2,99
0,021
Tiền sử đột quỵ/TIA
1,68
1,08 - 2,62
0,021
Tiền sử nhồi máu cơ tim

1,96
0,83 - 4,62
0,122
Liệt vận động mức độ nặng
1,00
0,63 - 1,59
0,997
Điểm Rankin sửa đổi lúc ra viện > 2
1,99
0,95 - 4,18
0,068
Rung nhĩ
2,66
1,56 - 4,55
< 0,001
Hẹp van hai lá
2,40
0,94 - 6,11
0,067
Hẹp động mạch cảnh ≥ 70%
3,63
1,59 - 8,28
0,002
Nồng độ HDL - C thấp (< 40 mg/dL)
1,63
1,03 - 2,57
0,035
Nồng độ hs - CRP > 3 mg/dL
0,99
0,61 - 1,59

0,966
3.4.2. Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến theo mô hình 2
Bảng 3.12. Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố
liên quan với nguy cơ tái phát qua phân tích đơn biến (mô hình 2)
Các yếu tố (n = 405)
HR
KTC 95%
p
Tuổi ≥ 65
1,47
0,88 - 2,48
0,141
Trình độ học vấn thấp (từ tiểu học trở xuống)
2,09
1,25 - 3,48
0,005
Tiền sử đột quỵ/TIA
1,72
1,10 - 2,68
0,017
Tiền sử nhồi máu cơ tim
2,26
0,95 - 5,36
0,065
Liệt vận động mức độ nặng
0,90
0,56 - 1,44
0,668
Điểm Rankin sửa đổi lúc ra viện > 2
1,69

0,81 - 3,55
0,161
Rung nhĩ
2,91
1,69 - 5,00
< 0,001
Hẹp van hai lá
2,38
0,92 - 6,17
0,074
Hẹp động mạch cảnh ≥ 70%
3,22
1,40 - 7,45
0,006
Nồng độ HDL - C thấp (< 40 mg/dL)
1,80
1,15 - 2,83
0,011
Nồng độ hs - CRP > 3 mg/dL
0,96
0,60 - 1,54
0,878
Có dùng chống kết tập tiểu cầu
0,48
0,27 - 0,86
0,014
Có dùng statins
0,57
0,36 - 0,93
0,023

13

3.4.3. Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến theo mô hình 3
Bảng 3.13. Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố
có liên quan với nguy cơ tái phát qua phân tích đơn biến (mô hình 3)
Các yếu tố (n = 405)
HR
KTC 95%
p
Tuổi ≥ 65
1,39
0,83 - 2,33
0,215
Trình độ học vấn thấp (từ tiểu học trở xuống)
1,98
1,21 - 3,25
0,007
Tiền sử đột quỵ/TIA
1,87
1,20 - 2,91
0,006
Tiền sử nhồi máu cơ tim
2,34
0,98 - 5,63
0,057
Liệt vận động mức độ nặng
0,90
0,55 - 1,46
0,659
Điểm Rankin sửa đổi lúc ra viện > 2

1,49
0,71 - 3,15
0,294
Hẹp van hai lá
2,18
0,84 - 5,68
0,111
Nồng độ HDL - C thấp (< 40 mg/dL)
1,76
1,13 - 2,76
0,013
Nồng độ hs - CRP > 3 mg/dL
1,07
0,68 - 1,71
0,763
Có dùng chống kết tập tiểu cầu
0,41
0,23 - 0,73
0,002
Có dùng statins
0,56
0,35 - 0,90
0,017
Phân nhóm nguyên nhân đột quỵ TMNCB



Lấp mạch từ tim
3,85
1,97 - 7,53

< 0,001
XVĐM lớn
3,58
1,67 - 7,67
0,001
Nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân
1,24
0,67 - 2,30
0,500
Bệnh mạch máu nhỏ
1

Tham chiếu
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ TMNCB cấp
4.1.1. Tỉ suất tái phát tích lũy tại từng thời điểm
4.1.1.1. Tại thời điểm 30 ngày
Trong nghiên cứu này, tỉ suất tái phát tích lũy tại thời điểm 30 ngày
là 6%, phù hợp với một số nghiên cứu khác. Thật vậy, theo Xu và
Sacco, con số này nằm ở mức lần lượt là 5,5% và 6%. Một số nghiên
cứu trên những đối tượng chọn lọc lại cho kết quả rất cao. Điển hình,
theo Coull và cs, ở những BN đột quỵ nhẹ/TIA, giá trị này có thể lên
tới 15%. Mặt khác, một nghiên cứu tại Rochester (Mỹ) cho thấy tỉ suất
14

tái phát sớm sau NMN lần đầu ở nhóm BN XVĐM lớn (30 ngày) cũng
ở mức rất cao (18,5%). Do đó, các biện pháp dự phòng hiệu quả đột
quỵ tái phát cần phải được tiến hành càng sớm càng tốt.
4.1.1.2. Tại thời điểm 90 ngày
Tỉ suất tái phát tích lũy tại thời điểm trên trong nghiên cứu này là

11,9%, tương tự với tác giả Vũ Anh Nhị (12,06%), Cao Phi Phong
(10,4%) và Wang (12,9%). Tuy nhiên, chưa có sự đồng nhất với một số
nghiên cứu khác. Theo Acciarresi, con số này ở mức thấp hơn (5%)
trong khi theo Ois thì lại là 16,1%. Mặc dù vậy, có một sự đồng thuận
chung là nguy cơ tái phát sớm thường ở mức cao và chính điều đó làm
gia tăng đáng kể tỉ lệ tử vong, tàn tật và chi phí điều trị đối với đột quỵ.
4.1.1.3. Tại thời điểm 6 tháng
Trong nghiên cứu này, tỉ suất tái phát tích lũy tại thời điểm 6 tháng
là 16,1%, cao hơn so với một số tác giả khác. Theo Feng thì con số
này chỉ ở mức khoảng 5,0%. Hơn nữa, trong nghiên cứu của Hankey,
mặc dù nguy cơ tái phát tích lũy trong 6 tháng đầu tiên là cao nhất
nhưng cũng chỉ ở mức 8,8%. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi cao
tương đương với kết quả của Wang ở Trung Quốc (16%) và thậm chí
còn thấp hơn so với Vũ Anh Nhị (20,54%). Qua đây ta thấy có sự tăng
dần đều nguy cơ tái phát đột quỵ theo thời gian. Do đó, việc dự phòng
tái phát cần phải được duy trì lâu dài và liên tục.
4.1.1.4. Tại thời điểm 1 năm
Đây là thời điểm quan trọng nhất mà chúng tôi muốn khảo sát bởi
hầu hết các trường hợp tái phát đều thường xảy ra trong năm đầu tiên.
Trong nghiên cứu này, tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1
năm là 23,3%, cao hơn so với các nghiên cứu khác. Nhìn chung, tỉ suất
tái phát đột quỵ tại thời điểm quan trọng này thường là 10% - 14%.
Điển hình, theo Burn, giá trị này tại thời điểm 1 năm là cao nhất (13%),
15

gấp 15 lần so với dân số chung. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại
cho kết quả gần bằng với chúng tôi. Chẳng hạn, theo Wang và cs, tỉ suất
tái phát tích lũy tại thời điểm 1 năm lên tới 17,7%. Kết quả tương tự
cũng có trong nghiên cứu của Viitanen và cs (14 ± 4%). Tại Việt Nam,
hầu như chưa có nghiên cứu nào báo cáo tỉ suất tái phát tích lũy tại thời

điểm trên. Mặc dù có sự khác biệt giữa các nghiên cứu, nhưng hầu hết
các tác giả đều cho rằng BN đột quỵ TMNCB luôn đối mặt với nguy cơ
tái phát rất cao. Do đó, một lần nữa cho thấy dự phòng tái phát đột quỵ
là một vấn đề hết sức quan trọng.
4.1.2. Bàn luận chung về tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy
Theo y văn, không có sự đồng nhất về kết quả giữa các nghiên cứu.
Điều đó đã được chứng minh bởi Mohan và cs qua một phân tích tổng
hợp. Cụ thể là có sự khác biệt về tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại các
thời điểm theo dõi khác nhau (p < 0,00001). Sự khác biệt này có thể do
sự khác nhau về đối tượng, thiết kế nghiên cứu, định nghĩa đột quỵ tái
phát, sự tiến bộ của các biện pháp dự phòng tái phát, sự khác biệt theo
vùng địa lý và giữa các phân nhóm đột quỵ.
Nhìn chung, nghiên cứu này cho kết quả tương đương với một số
nghiên cứu trong nước nhưng lại cao hơn so với hầu hết các nghiên
cứu khác trên thế giới. Điều này có lẽ do: (1) chúng tôi đã chọn vào tất
cả những BN đột quỵ TMNCB nhập viện, bao gồm cả những BN có
tiền sử đột quỵ/TIA. Trong khi tiền sử đột quỵ/TIA được biết đến như
là một yếu tố làm gia tăng nguy cơ tái phát, (2) trên thực tế, tại Bệnh
viện đa khoa tỉnh
Đắk Lắk vẫn chưa có Khoa Nội Thần kinh và sự cập
nhật thường xuyên về những kiến thức liên quan đến các biện pháp dự
phòng tái phát vẫn còn chưa được đầy đủ, và (3) Đắk Lắk là một tỉnh
miền núi, có nhiều dân tộc sinh sống với trình độ dân trí và thu nhập
bình quân theo đầu người chưa đồng đều. Chính những điều đó đã ảnh
hưởng đến hiệu quả dự phòng đột quỵ tái phát tại tỉnh nhà.
16

4.2. Ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái phát
4.2.1. Tuổi
Trong nghiên cứu này, tuổi có liên quan với nguy cơ tái phát qua

phân tích đơn biến: nhóm BN ≥ 65 tuổi có nguy cơ tái phát cao hơn so
với nhóm BN còn lại. Trên thực tế, có rất nhiều tác giả đề cập đến yếu
tố này với những ý kiến trái chiều nhau. Ví dụ, theo Hier và một số tác
giả thì tuổi không có liên quan với nguy cơ tái phát trong khi theo
Kuwashiro và một số tác giả khác thì tuổi là một yếu tố dự báo nguy
cơ tái phát đột quỵ độc lập. Theo Howard, sự ảnh hưởng của tuổi lên
nguy cơ đột quỵ tái phát vẫn yếu hơn so với đột quỵ lần đầu. Mặc dù
vậy, chúng ta cần phải chú ý hơn khi tuổi thọ ngày càng tăng dần.
4.2.2. Trình độ học vấn
Kết quả cho thấy nguy cơ tái phát ở nhóm BN có trình độ học vấn
thấp (từ tiểu học trở xuống) cao hơn khoảng 2 lần so với nhóm còn lại.
Điều này cũng có trong một số nghiên cứu khác. Theo Langagergaard,
so với nhóm BN đột quỵ có học vấn cao, nguy cơ tái nhập viện sau 1
năm ở nhóm BN có học vấn thấp là cao hơn (HR = 1,15; KTC 95%:
1,05 - 1,26). Trên thực tế, trình độ học vấn thấp thường ảnh hưởng đến
nhiều khía cạnh khác nhau, bao gồm cả sự hiểu biết của BN về đột quỵ.
Theo Cahill, trình độ học vấn thấp có liên quan độc lập với việc dùng
thuốc dự phòng tái phát không phù hợp. Điều đó góp phần cho thấy vai
trò quan trọng của yếu tố này đối với nguy cơ tái phát. Tuy nhiên, trên
thực tế nó ít được đề cập đến trong các nghiên cứu trước đây.
4.2.3. Tiền sử đột quỵ/cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)
Trong nghiên cứu này, tiền sử đột quỵ/TIA có liên quan độc lập
với sự gia tăng nguy cơ tái phát. Trong đó, số lần bị đột quỵ/TIA
trong tiền sử càng nhiều thì nguy cơ tái phát càng cao. Theo y văn,
một số tác giả cũng có báo cáo tương tự như Kamouchi, Carroll, Alter
17

(theo dõi 1 năm). Bên cạnh thời điểm 1 năm, yếu tố này còn có ý nghĩa
dự báo nguy cơ tái phát tại các thời điểm sớm hoặc muộn hơn. Điều đó
đã được chứng minh bởi rất nhiều tác giả khác như Ay, Elneihoum,

Hart,… Vì vậy, đây thực sự là một yếu tố quan trọng khi chúng ta xác
định nguy cơ tái phát sau đột quỵ TMNCB.
4.2.4. Tăng huyết áp
Đối với đột quỵ tái phát, vai trò thực sự của huyết áp chưa được
chứng minh rõ ràng. Trong nghiên cứu này, huyết áp không có liên
quan với nguy cơ tái phát đột quỵ. Điều đó phù hợp với một số
nghiên cứu khác. Ví dụ, trong một nghiên cứu lớn của Meissner và cs
(thời gian theo dõi lên đến 30 năm), cả huyết áp trước đột quỵ lẫn
việc điều trị THA sau đột quỵ đều không có ảnh hưởng đến tỉ suất tái
phát đột quỵ. Kết quả tương tự cũng đã được báo cáo bởi rất nhiều
tác giả khác như Goldstein, Moroney, Wang,
Ngược lại, một số nghiên cứu khác đã xác định được vai trò của
THA cũng như việc kiểm soát yếu tố này đối với nguy cơ tái phát đột
quỵ, bao gồm cả nghiên cứu Framingham,…Sự không đồng nhất này
đã được chỉ rõ trong các bài tổng quan của Talelli và Elkind. Điều đó
nói lên rằng nguy cơ tái phát sau đột quỵ TMNCB không chịu sự tác
động bởi một yếu tố riêng biệt nào, mà có lẽ bởi nhiều yếu tố phối hợp.
Ngoài ra, điều này còn có thể được giải thích bởi sự khác biệt về đối
tượng và phương pháp nghiên cứu cũng như thời gian theo dõi BN
giữa các nghiên cứu. Nhìn chung, THA có liên quan với nguy cơ tái
phát đột quỵ về lâu dài, thường là ≥ 5 năm, đặc biệt là ở nhóm BN
NMN lỗ khuyết. Như vậy, cho đến nay vai trò của huyết áp đối với đột
quỵ tái phát vẫn còn nhiều vấn đề cần được làm sáng tỏ. Tuy nhiên,
chúng ta vẫn cần phải thực hiện đúng theo hướng dẫn của các khuyến
cáo về THA trong dự phòng đột quỵ tái phát.
18

4.2.5. Đái tháo đường
Giống với THA, vai trò của ĐTĐ đối với đột quỵ tái phát vẫn còn
chưa được thống nhất. Trong nghiên cứu này, ĐTĐ không có liên quan

với nguy cơ tái phát đột quỵ. Điều tương tự cũng đã được chỉ ra bởi
các tác giả khác như Alter, Xu,…Tuy nhiên, những nghiên cứu có thời
gian theo dõi dài hơn, đặc biệt là ở BN NMN lỗ khuyết lại cho kết luận
trái ngược như nghiên cứu của Petty, Hillen, Putaala, Theo các
khuyến cáo về dự phòng tái phát, BN đột quỵ TMNCB/TIA có ĐTĐ
vẫn nên được điều trị tích cực với mức HbA
1
c mục tiêu là < 7%.
4.2.6. Rung nhĩ
Trong nghiên cứu này, rung nhĩ có liên quan mạnh và độc lập với
sự gia tăng nguy cơ tái phát đột quỵ, nhất là ở những BN không dùng
kháng đông. Kết quả thực sự quan trọng này phù hợp với nhiều nghiên
cứu khác. Điển hình, theo Sage và Van Uitert, nguy cơ tái phát ở
những bệnh nhân NMN có rung nhĩ và không dùng thuốc kháng đông
là rất cao, lên đến 20% mỗi năm. Hơn nữa, theo Penado, rung nhĩ có ý
nghĩa dự báo độc lập đối với nguy cơ tái phát ở tất cả các nhóm tuổi.
Trong đó, nguy cơ cao nhất thuộc về nhóm BN rung nhĩ nhưng không
dùng kháng đông. Ngoài ra, còn có rất nhiều dẫn chứng khác góp phần
chứng minh sự ảnh hưởng của rung nhĩ đối với cả nguy cơ tái phát
sớm lẫn nguy cơ tái phát muộn. Điều này trở nên quan trọng hơn khi
rung nhĩ ngày càng phổ biến trên khắp thế giới. Rõ ràng, những bằng
chứng quan trọng kể trên là nền tảng cho các khuyến cáo về dự phòng
tái phát đối với BN đột quỵ TMNCB/TIA có rung nhĩ đi kèm mà
kháng đông đường uống là thuốc được lựa chọn đầu tay.
4.2.7. Hẹp động mạch cảnh
Trong nghiên cứu này, hẹp ĐM cảnh ≥ 70% có liên quan độc lập và
mạnh với sự gia tăng nguy cơ tái phát tại các thời điểm theo dõi. Kết quả
19

tương tự cũng có trong một số nghiên cứu của nhiều tác giả khác nhau

như Roquer, Ois, Johansson,… Vì vậy, hiện nay yếu tố này là một vấn
đề thời sự, được nhiều tác giả quan tâm với những hướng dẫn điều trị chi
tiết và ngày càng cập nhật trong các khuyến cáo dự phòng tái phát. Đặc
biệt, nghiên cứu chúng tôi còn cho thấy sự kết hợp đồng thời giữa hẹp
ĐM cảnh ≥ 70% và tăng nồng độ hs-CRP đã làm gia tăng hơn nữa nguy
cơ tái phát, nhất là ở những BN không dùng statins. Sự kết hợp này có
thể được lý giải thông qua vai trò của viêm (phản ánh bởi sự gia tăng
nồng độ hs-CRP) trong việc hình thành và mất tính ổn định của mảng xơ
vữa. Đây là một vấn đề được nhiều tác giả nghiên cứu như Marnane,
Hoàng Khánh,…Nhìn chung, hầu hết các tác giả đều cho rằng nồng độ
hs - CRP ở nhóm BN có mảng xơ vữa không ổn định cao hơn đáng kể
so với nhóm còn lại. Như vậy, rõ ràng nếu mảng xơ vữa của ĐM cảnh bị
viêm thì nó sẽ trở nên nguy hiểm hơn nhiều. Ngày nay, sự phát triển
vượt bậc của hình ảnh học đã góp phần làm sáng tỏ đối với khía cạnh
này qua một số nghiên cứu của Hosseini, Kwee, …Qua đây ta thấy nguy
cơ tái phát không những chịu ảnh hưở
ng bởi mức độ hẹp của ĐM cảnh
mà còn liên quan với tình trạng mất tính ổn định của mảng xơ vữa.
4.2.8. Nồng độ HDL - C
Trong nghiên cứu này, HDL - C nổi lên với một vai trò dự báo
nguy cơ tái phát đột quỵ. Điều đó cũng đã được chứng minh qua một
số nghiên cứu. Theo Kuwashiro, nồng độ HDL - C thấp là yếu tố độc
lập làm tăng nguy cơ tái phát ở những đột quỵ TMNCB không do lấp
mạch từ tim. Hơn nữa, nghiên cứu của Amarenco cũng cho kết luận
tương tự. Trong đó, ứng với mỗi mức tăng HDL-C lên 13,7 mg/dL,
nguy cơ tái phát giảm khoảng 13%. Về mặt cơ chế, nồng độ HDL - C
cao có thể bảo vệ mạch máu qua nhiều cách khác nhau, bao gồm cả ức
chế quá trình viêm. Do đó, việc đạt được và duy trì nồng độ HDL - C
tối ưu là cần thiết trong điều trị dự phòng đột quỵ tái phát.
20

4.2.9. Nguyên nhân đột quỵ TMNCB theo phân loại TOAST
Trong nghiên cứu này, so với nhóm bệnh mạch máu nhỏ, nguy cơ
tái phát của nhóm lấp mạch từ tim là cao nhất, kế đến là nhóm XVĐM
lớn. Điều này phù hợp với kết quả của một số nghiên cứu khác.
4.2.9.1. Vai trò của phân nhóm lấp mạch từ tim
Theo Soda, nhóm lấp mạch từ tim có tỉ suất tái phát cao nhất
(14,4%) trong khi nhóm bệnh mạch máu nhỏ là thấp nhất (6,2%) qua
nghiên cứu trên những BN NMN người Nhật Bản (theo dõi 1 năm).
Kết quả tương tự cũng được chứng minh bởi một số tác giả khác như
Hata, Toni và Yamanouchi. Ngoài ra, phân nhóm này còn dự báo nguy
cơ tái phát sớm hơn (90 ngày) qua các nghiên cứu của Goldstein và
Wang. Như vậy, đột quỵ lấp mạch từ tim có nguy cơ tái phát rất cao,
bao gồm cả tái phát sớm và tái phát muộn. Do đó, trong thực hành lâm
sàng hằng ngày, người thầy thuốc cần phải hết sức chú ý nhóm BN này
để có thể chỉ định điều trị dự phòng đúng và kịp thời.
4.2.9.2. Vai trò của phân nhóm xơ vữa động mạch lớn
Cùng với lấp mạch từ tim, phân nhóm XVĐM lớn cũng có vai trò
dự báo nguy cơ tái phát đột quỵ qua nhiều nghiên cứu, nhất là nguy cơ
tái phát sớm. Điển hình, theo Petty và cs, tỉ suất tái phát tại thời điểm
30 ngày ở phân nhóm đột quỵ TMNCB do XVĐM lớn là cao nhất
(18,5%). Mặt khác, một phân tích tổng hợp của Lovett cho thấy khi so
với các phân nhóm khác, nguy cơ tái phát ở phân nhóm này là cao nhất
tại các thời điểm 30 ngày và 3 tháng (p < 0,001). Ngoài ra, phân nhóm
XVĐM lớn cũng có ý nghĩa dự báo nguy cơ tái phát muộn qua các
nghiên cứu của Ryglewicz và một số tác giả khác.
Tóm lại, BN thuộc hai phân nhóm lấp mạch từ tim và XVĐM lớn
đều có nguy cơ tái phát đột quỵ cao. Vì vậy, trên lâm sàng việc xác
định nhóm nguyên nhân của đột quỵ TMNCB là cần thiết.
21

4.2.10. Vai trò liệu pháp statins
Trong nghiên cứu này, nguy cơ tái phát đột quỵ ở nhóm có dùng
statins thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm còn lại, đặc biệt là ở 2 phân
nhóm XVĐM lớn và lấp mạch từ tim. Trong thập kỷ qua, statins được
dùng ngày càng phổ biến như là một lựa chọn đầu tay trong dự phòng
tái phát đột quỵ thông qua nhiều cơ chế tác dụng có lợi khác nhau, bao
gồm cả tác dụng chống viêm. Theo Amarenco, liệu pháp này là một
trong những tiến bộ quan trọng nhất đối với dự phòng tái phát. Trên
thực tế, kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng và các phân tích tổng hợp
là những bằng chứng cụ thể nhất. Trong đó, thử nghiệm SPARCL năm
2006 là một dẫn chứng quan trọng. Đặc biệt, gần đây nhất, theo 2
nghiên cứu ở Nhật Bản và Trung Quốc, statins liều thấp cũng có tác
dụng làm giảm nguy cơ tái phát ở những BN đột quỵ TMNCB. Từ lâu,
người ta kỳ vọng vào một loại thuốc có thể “làm lành” những tổn
thương của mảng xơ vữa. Thì nay, statins sẽ giúp chúng ta thỏa mãn
được một phần sự kỳ vọng này. Mặt khác, theo một số tác giả, viêm
không chỉ ảnh hưởng đến phân nhóm XVĐM lớn mà còn liên quan
đến cả phân nhóm lấp mạch từ tim. Do đó, với tác dụng chống viêm,
statins nên được chỉ định dùng cho BN thuộc phân nhóm này.
4.2.11. Vai trò của liệu pháp chống kết tập tiểu cầu
Trong nghiên cứu này, liệu pháp chống kết tập tiểu cầu có tác dụng
làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ. Theo y văn, đây là một vấn đề kinh
điển bởi đã có quá nhiều nghiên cứu chứng minh. Theo Burke, việc
duy trì đều đặn liệu pháp chống kết tập tiểu cầu hằng ngày làm giảm
đến 72,5% nguy cơ tái phát đột quỵ (p < 0,0004). Ngoài ra, còn có
nhiều bằng chứng khác nữa đã được Mansoor tóm lược trong một bài
tổng quan năm 2013. Sự kết tinh từ những bằng chứng thuyết phục đó
chính là nội dung của các khuyến cáo đối với dự phòng tái phát.