so sánh hiệu quả điều trị rối loạn trầm cảm chủ yếu bằng thuốc chống trầm cảm và thuốc chống trầm cảm phối hợp giáo dục tâm lý

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--oOo--

BỘ Y TẾ

ĐỖ CHÍNH THẮNG

SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU
BẰNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
VÀ THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
PHỐI HỢP GIÁO DỤC TÂM LÝ

CHUYÊN KHOA: TÂM THẦN
MÃ SỐ: CK 62 72 22 45

LUẬN ÁN CHUN KHOA II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. NGƠ TÍCH LINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án tốt nghiệp Chuyên khoa II “So sánh hiệu quả điều trị
rối loạn trầm cảm chủ yếu bằng thuốc chống trầm cảm và thuốc chống trầm
cảm phối hợp giáo dục tâm lý” là cơng trình nghiên cứu của cá nhân tơi. Các số liệu
trong luận văn là số liệu trung thực và chưa được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.

TP. Hồ Chí Minh, ngày 12 tháng 05 năm 2017

Đỗ Chính Thắng


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH .......................................................................... i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .............................................................................................. ii
DANH MỤC BẢNG............................................................................................................ iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ...................................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................ 3

1.1. HIỂU BIẾT CHUNG VỀ RỐI LOẠN TRẦM CẢM ..........................................3
1.1.1. Quá trình lịch sử ...........................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học ....................................................................................................7
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ...........................................................................................8
1.1.4. Chẩn đoán ...................................................................................................10
1.1.5. Điều trị trầm cảm ........................................................................................13
1.2. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM ..........................................14
1.2.1. Điều trị bằng hóa dược ...............................................................................14
1.2.2. Điều trị tâm lý .............................................................................................15
1.2.3. Điều trị phối hợp .........................................................................................19
1.3. GIÁO DỤC TÂM LÝ ........................................................................................20
1.3.1. Định nghĩa...................................................................................................20
1.3.2. Hiệu quả ......................................................................................................21
1.3.3. Những nội dung cơ bản của giáo dục tâm lý trong can thiệp trầm cảm .....22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................... 26

2.1. ĐỐI TƯỢNG .....................................................................................................26
2.1.1. Chọn bệnh nhân ..........................................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn nhận vào ...................................................................................26
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ...................................................................................27


2.2.2. Đặc điểm nơi chọn mẫu nghiên cứu ...........................................................27
2.2.3. Mẫu nghiên cứu ..........................................................................................28
2.2.4. Các bước tiến hành .....................................................................................28
2.2.5. Phương pháp điều trị trong nghiên cứu ......................................................29
2.2.6. Thang lượng giá: Dùng thang HAM-D 17 với 17 đề mục .........................30
2.2.7. Thời gian tiến hành .....................................................................................30
2.2.8. Liệt kê và định nghĩa các biến số trong nghiên cứu ...................................31
2.2.9. Phương pháp phân tích ...............................................................................31
2.2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................31
2.2.11. Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................ 33

3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................33
3.1.1. Giới tính ......................................................................................................33
3.1.2. Độ tuổi ........................................................................................................34
3.1.3. Nơi cư trú ....................................................................................................34
3.1.4. Điều kiện kinh tế .........................................................................................35
3.1.5. Trình độ học vấn .........................................................................................35
3.1.6. Tình trạng hôn nhân ....................................................................................36
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..............36
3.2.1. Tuổi trung bình và tuổi khởi phát bệnh lần đầu ..........................................36

3.2.2. Giai đoạn trầm cảm .....................................................................................37
3.2.3. Thời gian bệnh trầm cảm ............................................................................37
3.2.4. Mức độ trầm cảm ........................................................................................38
3.2.5. Các triệu chứng trầm cảm trước khi điều trị ...............................................39
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................................40
3.3.1. Sự tồn tại các triệu chứng trầm cảm sau điều trị ........................................40
3.3.2. Điểm số trung bình HAM-D .......................................................................42
3.3.3. Đáp ứng điều trị ..........................................................................................43
3.3.4. Thuyên giảm ...............................................................................................44
3.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ..............................45
3.4.1. Sự khác biệt về hiệu quả điều trị dưới ảnh hưởng của giới tính .................45


3.4.2. Sự khác biệt về hiệu quả điều trị dưới ảnh hưởng của độ tuổi ...................47
3.4.3. Sự khác biệt về hiệu quả điều trị dưới ảnh hưởng của nơi cư trú ...............50
3.4.4. Sự khác biệt về hiệu quả điều trị dưới ảnh hưởng của điều kiện kinh tế ...53
3.4.5. Sự khác biệt về hiệu quả điều trị dưới ảnh hưởng của trình độ học vấn ....55
3.4.6. Sự khác biệt về hiệu quả điều trị dưới ảnh hưởng của tình trạng hôn nhân
...............................................................................................................................58
3.4.7. Sự khác biệt về hiệu quả điều trị dưới ảnh hưởng của giai đoạn TC .........61
3.4.8. Sự khác biệt về hiệu quả điều trị dưới ảnh hưởng của thời gian bệnh TC .63
3.4.9. Sự khác biệt về hiệu quả điều trị dưới ảnh hưởng của mức độ TC ............65
3.4.10. Kiểm định sự tương quan .........................................................................67
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................................. 69

4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................69
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..............70
4.3. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ.......................................................................................71
4.3.1. Các triệu chứng trầm cảm sau điều trị ........................................................71
4.3.2. Điểm số trung bình thang HAM-D .............................................................71

4.3.3. Đáp ứng và thuyên giảm sau điều trị ..........................................................72
4.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ..............................72
4.4.1. Mối liên quan giữa giới tính và hiệu quả điều trị .......................................72
4.4.2. Mối liên quan giữa độ tuổi và hiệu quả điều trị ..........................................73
4.4.3. Mối liên quan giữa nơi cư trú và hiệu quả điều trị .....................................73
4.4.4. Mối liên quan giữa điều kiện kinh tế và hiệu quả điều trị ..........................73
4.4.5. Mối liên quan giữa trình độ học vấn và hiệu quả điều trị ...........................74
4.4.6. Mối liên quan giữa tình trạng hơn nhân và hiệu quả điều trị ......................74
4.4.7. Mối liên quan giữa giai đoạn trầm cảm và hiệu quả điều trị ......................74
4.4.8. Mối liên quan giữa thời gian bệnh trầm cảm và hiệu quả điều trị ..............75
4.4.9. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và hiệu quả điều trị .........................75
4.4.10. Tương quan hiệu quả điều trị và các yếu tố liên quan ..............................75
KẾT LUẬN ......................................................................................................................... 76
KIẾN NGHỊ........................................................................................................................ 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


i

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
TIẾNG VIỆT
Thang đánh giá mức độ trầm cảm
Hamilton
Bảng phân loại Quốc tế về bệnh tật
lần thứ 10

TIẾNG ANH
Hamilton

Rating

Scale

for

of

the

Depression
The

10th

revision

International Statistical Classification
of Diseases and Related Health
Problems

Tổ chức y tế thế giới

World Health Organization

Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê về các

The Diagnostic and

Rối loạn Tâm thần

Các chất ức chế tái hấp thu serotonin

Statistical

Manual of Mental Disorders
Selective

serotonin

reuptake

inhibitors
Thang đánh giá mức độ trầm cảm

Beck Depression Inventory

Beck
Liệu pháp liên cá nhân

Interpersonal Therapy

Kích hoạt hành vi

Behavioral Activation

Giáo dục tâm lý

Psychoeducation

ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CK

Chuyên khoa

cs

cộng sự

ĐH

Đại học

HAM-D

Hamilton Rating Scale for Depression

ICD-10

The 10th revision of the International Statistical
Classification of Diseases and Related Health
Problems

RL

Rối loạn

T0

Thời điểm bắt đầu điều trị

T1

Thời điểm sau 1 tháng

T3

Thời điểm sau 3 tháng điều trị

T6

Thời điểm sau 6 tháng điều trị

TC

Trầm cảm

THCS

Trung học cơ sở


iii

THPT

Trung học phổ thông

WHO

World Health Organization

DSM

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders

SSRIs

Selective serotonin reuptake inhibitors

BDI

Beck Depression Inventory

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

IPT

Interpersonal Therapy

BA

Behavioral Activation

PE

Psychoeducation


iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Sự phân bố các đối tượng nghiên cứu theo giới tính ................................33
Bảng 3.2: Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi .......................................34
Bảng 3.3: Sự phân bố các đối tượng nghiên cứu theo nơi cư trú ..............................34
Bảng 3.4: Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo điều kiện kinh tế ........................35
Bảng 3.5: Phân loại theo tình trạng hơn nhân ...........................................................36
Bảng 3.6: Phân bố theo giai đoạn trầm cảm .............................................................37
Bảng 3.7: Phân loại theo thời gian bệnh trầm cảm ...................................................37
Bảng 3.8: Tỉ lệ % các triệu chứng trầm cảm trước khi điều trị.................................39
Bảng 3.9: Tỉ lệ % các triệu chứng trầm cảm sau điều trị ..........................................40
Bảng 3.10: Tỉ lệ % các triệu chứng trầm cảm sau điều trị ........................................41
Bảng 3.11: Sự thay đổi điểm trung bình thang HAM-D sau điều trị ........................42

Bảng 3.12: Tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng điều trị sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng ..........43
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa giới tính và điểm trung bình HAM-D .....................45
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa giới tính và tỉ lệ đáp ứng điều trị .............................46
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa giới tính và tỉ lệ thuyên giảm ..................................46
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa độ tuổi và điểm trung bình HAM-D ......................47
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa độ tuổi và tỉ lệ đáp ứng điều trị ...............................48
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa độ tuổi và tỉ lệ thuyên giảm.....................................49
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa nơi cư trú và điểm trung bình HAM-D ...................50
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa nơi cư trú và tỉ lệ đáp ứng điều trị ...........................51
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa nơi cư trú và tỉ lệ thuyên giảm ................................52
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa điều kiện kinh tế và điểm trung bình HAM-D........53
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa điều kiện kinh tế và tỉ lệ đáp ứng điều trị ...............53
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa điều kiện kinh tế và tỉ lệ thuyên giảm .....................54
Bảng 3.25: Mối liên quan giữa trình độ học vấn và điểm trung bình HAM-D ........55
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa trình độ học vấn và tỉ lệ đáp ứng điều trị ................56
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa trình độ học vấn và tỉ lệ thuyên giảm ......................57
Bảng 3.28: Mối liên quan giữa tình trạng hơn nhân và điểm trung bình HAM-D ...58
Bảng 3.29: Mối liên quan giữa tình trạng hơn nhân và tỉ lệ đáp ứng điều trị ...........59


v

Bảng 3.30: Mối liên quan giữa tình trạng hơn nhân và tỉ lệ thuyên giảm.................60
Bảng 3.31: Mối liên quan giữa giai đoạn TC và điểm trung bình HAM-D ..............61
Bảng 3.32: Mối liên quan giữa giai đoạn TC và tỉ lệ đáp ứng điều trị .....................62
Bảng 3.33: Mối liên quan giữa giai đoạn TC và tỉ lệ thuyên giảm ...........................63
Bảng 3.34: Mối liên quan giữa thời gian bệnh TC và điểm trung bình HAM-D .....63
Bảng 3.35: Mối liên quan giữa thời gian bệnh trầm cảm và tỉ lệ đáp ứng điều trị ...64
Bảng 3.36: Mối liên quan giữa thời gian bệnh trầm cảm và tỉ lệ thuyên giảm .........64
Bảng 3.37: Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và điểm trung bình HAM-D.......65

Bảng 3.38: Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và tỉ lệ đáp ứng điều trị ..............65
Bảng 3.39: Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và tỉ lệ thuyên giảm ....................66


vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân loại theo trình độ học vấn ............................................................35
Biểu đồ 3.2: Phân loại theo mức độ trầm cảm ..........................................................38
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ bệnh nhân thuyên giảm sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng điều trị .44
Biểu đồ 3.4: Mối liên quan giữa độ tuổi và tỉ lệ đáp ứng điều trị .............................48
Biểu đồ 3.5: Mối liên quan giữa độ tuổi và tỉ lệ thuyên giảm ..................................49
Biểu đồ 3.6: Mối liên quan giữa nơi cư trú và tỉ lệ đáp ứng điều trị.........................51
Biểu đồ 3.7: Mối liên quan giữa nơi cư trú và tỉ lệ thuyên giảm ..............................52
Biểu đồ 3.8: Mối liên quan giữa trình độ học vấn và tỉ lệ đáp ứng điều trị ..............56
Biểu đồ 3.9: Mối liên quan giữa giai đoạn TC và điểm trung bình HAM-D............61
Biểu đồ 3.10: Mối liên quan giữa giai đoạn TC và tỉ lệ đáp ứng điều trị .................62


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn trầm cảm đã được ghi nhận từ rất lâu, từ thời cổ đại 400 năm
trước công nguyên. Cho đến năm 1899, khái niệm rối loạn trầm cảm được
Kraepelin đề cập cụ thể, có hệ thống hơn, và những tiêu chuẩn của ơng đề ra
vẫn cịn được dùng cho đến nay [30] .
Trầm cảm ảnh hưởng đến hàng trăm triệu người trên khắp thế giới, nó gây
ra những tổn hại to lớn cho xã hội, gây ra những đau khổ nghiêm trọng, phá
hoại cuộc sống bình thường và nếu khơng điều trị có thể dẫn đến tử vong.
Tình trạng bệnh lý này được thể hiện qua 3 triệu chứng chủ yếu là khí sắc

trầm, mất hứng thú và giảm năng lượng (mệt mỏi). Các triệu chứng khác
cũng thường xuất hiện là rối loạn tâm thần vận động, rối loạn giấc ngủ, cảm
giác có tội, giảm lịng tự tin, ý tưởng và hành vi tự tử, rối loạn hệ tiêu hoá và
hệ thần kinh tự động.
Theo tổ chức Y tế thế giới, trầm cảm là một bệnh lý khá phổ biến, chiếm
tỉ lệ từ 5% đến 10% dân số, là căn bệnh gây mất sức lao động đứng hàng thứ
4 ở con người. Nhưng với tốc độ như hiện nay, dự tính đến năm 2020, căn
bệnh này vượt lên xếp hàng thứ 2, chỉ sau các bệnh liên quan đến tim mạch
[69]. Trầm cảm xuất hiện ở mọi lứa tuổi, mọi tầng lớp xã hội, gây nặng nề
hơn cho bệnh lý nội khoa mà người bệnh mắc phải. Với sự tiến bộ vượt bậc
trong lĩnh vực dược lý học lâm sàng trong ngành tâm thần, ngày hôm nay
chúng ta đã có rất nhiều loại thuốc chống trầm cảm. Bên cạnh đó điều trị tâm
lý ngày càng được chú trọng như là một phương pháp điều trị hỗ trợ kết hợp
với thuốc, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị trầm cảm cho bệnh nhân.
Trong đó, giáo dục tâm lý đang dần được xem là một cách thức tiếp cận tâm


2

lý ban đầu vốn không quá tốn kém nhân lực và thời gian, đặc biệt hiệu quả
cho những nước có thu nhập trung bình-thấp [57], [73].
Tại Thành phố Hồ Chí Minh, đã có những cơng trình nghiên cứu đánh giá
hiệu quả điều trị bệnh trầm cảm, tuy nhiên đa phần các nghiên cứu liên quan
đến thuốc, còn những nghiên cứu về điều trị tâm lý, giáo dục tâm lý cũng
như điều trị kết hợp thuốc và tâm lý vẫn chưa có nhiều. Vì vậy tơi thực hiện
đề tài nghiên cứu: “So sánh hiệu quả điều trị rối loạn trầm cảm chủ yếu
bằng thuốc chống trầm cảm và thuốc chống trầm cảm phối hợp giáo dục
tâm lý”, với các mục tiêu của đề tài nghiên cứu sau:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu.
2. So sánh hiệu quả điều trị trầm cảm bằng thuốc và thuốc kết hợp giáo

dục tâm lý sau 1 tháng, sau 3 tháng, sau 6 tháng điều trị.
3. Đánh giá các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị trầm cảm bằng

thuốc kết hợp giáo dục tâm lý sau 1 tháng, sau 3 tháng, sau 6 tháng
điều trị.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. HIỂU BIẾT CHUNG VỀ RỐI LOẠN TRẦM CẢM
1.1.1. Quá trình lịch sử
Trầm cảm đã được ghi nhận từ rất sớm. Mãi đến năm 1899, Emil Kraepelin,
dựa trên những hiểu biết trước đó của những nhà tâm thần học người Pháp và Đức,
đã mô tả trầm cảm cụ thể và có hệ thống hơn với rất nhiều đặc điểm mà ngày hôm
nay các nhà tâm thần học dùng để thiết lập các tiêu chuẩn chẩn đốn trầm cảm
[30].
Tiến trình nhận định và chẩn đốn về trầm cảm: quan niệm về trầm cảm thay
đổi do ngày càng có nhiều sự thay đổi về hình thái lâm sàng, cụ thể như sau:
+ Năm 1912, Abraham K. tách biệt trầm cảm và lo sợ vì trầm cảm liên quan đến
đau khổ còn lo sợ liên quan đến sự sợ hãi. Năm 1917, Sigmund Freud cho rằng
trầm cảm là cách phản ứng với mất mát, có thể là mất mát thực sự như sự ra đi của
người thân hoặc là mất mát tượng trưng như không đạt được một mục tiêu quan
trọng. Freud cũng tin rằng trầm cảm là kết quả tất yếu của “cơn tức giận ở bên
trong”. Theo Widlecher D, trầm cảm có 3 thành tố chính gồm khí sắc trầm, tư duy
bị ức chế và hành vi chậm chạp (1983) [38] .
+ Theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi
(ICD-10, 1992) [20], trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc đặc
trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hứng thú, giảm năng lượng dẫn đến mệt
mỏi và giảm hoạt động, tồn tại trong khoảng thời gian kéo dài ít nhất là 2 tuần.

Ngồi ra, cịn có các triệu chứng phổ biến khác và các triệu chứng cơ thể. Đó là
những dấu hiệu có ý nghĩa lâm sàng và thường gặp ở các thể lâm sàng như sau:
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm (F31): giai đoạn hiện
tại phải là trầm cảm, nhưng trong quá khứ phải có một giai đoạn hưng cảm.


4

Giai đoạn trầm cảm hay trầm cảm chủ yếu (F32): chỉ có một giai đoạn trầm cảm
đơn độc, mà trong q khứ khơng có cơn hưng cảm hay trầm cảm.
Mức độ rối loạn trầm cảm được chia ra: Giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0); Giai
đoạn trầm cảm vừa (F32.1); Giai đoạn trầm cảm nặng khơng có triệu chứng loạn
thần (F32.2); Giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần (F32.3).
Rối loạn trầm cảm tái diễn (F33): lặp đi lặp lại các giai đoạn trầm cảm. Hiện tại
trầm cảm, trong q khứ đã có một giai đoạn trầm cảm, khơng hề có giai đoạn
hưng cảm (tăng khí sắc và tăng hoạt động).
Loạn khí sắc (F34.1): là một trạng thái khí sắc trầm cảm mạn tính nhưng khơng
bao giờ nặng và không đáp ứng đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn, kèm
theo tình trạng mệt nhọc, ngủ kém, cảm giác không thoải mái, nhưng vẫn đáp ứng
các nhu cầu cơ bản của cuộc sống hàng ngày.


Phân loại trầm cảm theo thể lâm sàng của Anne Drouet (1998) [3].


Trầm cảm tiên phát gồm: trầm cảm ưu sầu, trầm cảm ẩn, trầm uất thoái
triển (xuất hiện sau 50-60 tuổi).



Trầm cảm thứ phát sau một bệnh thực thể mạn tính, sau một bệnh tâm
thần, sau rối loạn nhân cách và trầm cảm do thuốc.



Trầm cảm theo tuổi, gồm: trầm cảm ở trẻ em, trầm cảm ở thanh thiếu
niên, trầm cảm ở người lớn, trầm cảm ở người già.



Trầm cảm theo tiến triển gồm có trầm cảm kháng thuốc.

 Theo DSM-IV (1994) và DSM-5 (2013) cũng có phân loại rối loạn trầm
cảm chủ yếu (Major depressive disorder) [29] [70].
Nói chung, theo cách nhận định của các nhà lâm sàng, trầm cảm là tập hợp nhiều
triệu chứng và chúng thường xảy ra cùng nhau, biểu hiện qua các mặt cảm xúc, tư
duy và hành vi như: buồn bã, cảm thấy bất hạnh, mặc cảm tự ti, nhìn tương lai
tuyệt vọng, giảm thích thú, nhìn các hoạt động vui thích một cách thờ ơ hoặc cho
rằng nếu tham gia những hoạt động đó cũng khơng thấy thích thú. Điều này có thể


5

là do khơng có mong muốn tham gia những hoạt động hoặc không thực hiện các
hoạt động thường ngày cũng như khơng chăm sóc bản thân hay gia đình. Sự đánh
giá khách quan của bạn bè hoặc người thân sẽ cho thấy một bệnh cảnh đầy đủ hơn
[14].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đến rối loạn trầm cảm chủ yếu theo
phân loại của ICD-10 (F32-) và DSM-5 (296.xx) và gọi tắt là trầm cảm.
Việc điều trị trầm cảm bằng thuốc cũng được tiến hành từ lâu:

 Thuốc chống trầm cảm đầu tiên được tìm thấy là nhóm ức chế men
Monoamine Oxidase hay cịn gọi là nhóm thuốc IMAO. Ipronioazid là thuốc đầu
tiên của nhóm này được chế tạo để điều trị bệnh lao phổi. Trong quá trình sử dụng
người ta ghi nhận tác dụng gia tăng khí sắc của ipronioazid. Do đó, Crane (1956)
và Klein Loomer (1957) đã sử dụng ipronioazid điều trị trầm cảm. Đến năm 1958,
Kline đã báo cáo chính thức hiệu quả chống trầm cảm của nhóm ức chế MAO.
Năm 1958, Roland Kuhn thử nghiệm thành cơng các chất 3 vịng trong điều trị
trầm cảm tại Thụy Sĩ. Imipramine ra đời trong thời điểm này. Thuốc được chỉ định
trên bệnh nhân trầm cảm chủ yếu, trầm cảm thứ phát, rối loạn lo âu và các hội
chứng khác. Tuy nhiên, các loại thuốc này cũng thường có các tác dụng phụ cũng
như có dấu hiệu tương tác với các loại thuốc khác, đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ
trên lâm sàng cũng như cận lâm sàng [27].
 Một hướng mới trong dược lý tâm thần bắt đầu vào năm 1987 với việc phát
hiện ra fluoxetin, thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin đầu tiên, hay thường
gọi là nhóm SSRIs. SSRIs tác động chủ yếu là ức chế một cách chọn lọc tái hấp
thu serotonin tiền synap của tế bào thần kinh, ít ảnh hưởng lên hệ adrenergic,
histamin và hệ cholinergic, vì vậy được chỉ định rộng rãi nhưng vẫn không tránh
được một số tác dụng phụ đi kèm [35].
 Trong quá trình điều trị và nghiên cứu về trầm cảm, nhiều nghiên cứu khoa
học cho thấy hiệu quả của điều trị tâm lý-xã hội cho rối loạn này. Các liệu pháp
tâm lý là những phương pháp tác động trên các rối loạn tâm thần và trên cấu trúc


6

nhân cách của người bệnh thông qua các phương tiện tâm lý. Các phương tiện đó
ở nhiều dạng như: lời nói của nhà trị liệu và của chính người bệnh; các sinh hoạt
tổ chức cho người bệnh như hội họa, âm nhạc, thể thao, lao động…; các luyện tập
cơ thể như thư giãn, vận động [4].
 Vì vậy, Tổ chức Y tế thế giới đề nghị rằng can thiệp tâm lý-xã hội nên là

lựa chọn đầu tiên cho trầm cảm nhẹ và phối hợp với thuốc chống trầm cảm cho
bệnh nhân trầm cảm mức độ từ trung bình trở lên [69].
Dù ở thời đại nào thì trầm cảm cũng là một rối loạn nguy hiểm đe dọa đến chất
lượng cuộc sống và tính mạng con người. Trầm cảm ảnh hưởng đến hàng trăm
triệu người trên khắp thế giới và nó có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào từ thời
thơ ấu đến tuổi già. Rối loạn này gây ra nỗi đau khổ, mất mát nghiêm trọng, ảnh
hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống. Ngoài ra, khả năng 50% bệnh nhân trầm
cảm bị tái phát từ trên 1 cơn và nếu khơng điều trị có thể dẫn đến tử vong do tỉ lệ
tự tử thành công khá cao là 10%-15% [15], [66] . Tuy nhiên, ở các nước có thu
nhập thấp-trung bình, chi phí dành cho sức khỏe tâm thần chỉ chiếm dưới 2% chi
phí y tế nói chung [68] nên tất yếu là có đến 4/5 người bệnh tâm thần khơng được
nhận được sự chăm sóc phù hợp [69].Tương tự như ở Việt Nam, trong khi 10 bệnh
tâm thần phổ biến chiếm 14,82% thì trầm cảm đứng thứ hai với tỉ lệ 2,8% (2002)
nhưng cho đến nay, cả nước ta chỉ có gần 1 bác sĩ Tâm thần/100,000 dân [51] và
chưa có mã ngành chính thức cho cán bộ tâm lý lâm sàng và công tác xã hội làm
việc trong hệ thống này. Vì vậy, nguồn nhân lực vẫn đang là một thách thức lớn
đối với nước ta, gây ra hạn chế trong việc cung cấp đầy đủ dịch vụ chăm sóc sức
khỏe tâm thần chuyên sâu như liệu pháp tâm lý-xã hội đầy đủ cho người bệnh trầm
cảm. Điều này dẫn đến nhu cầu cần tìm ra những liệu pháp tâm lý ngắn hạn, tập
trung vào nguồn lực sẵn có của bệnh nhân cũng như hệ thống y tế hiện hữu nhưng
giúp kiểm soát, quản lý trầm cảm hiệu quả hơn.


7

1.1.2. Dịch tễ học
1.1.2.1. Trên thế giới
Tỉ lệ mắc phải
Trong hầu hết các nghiên cứu, tỉ lệ mắc phải suốt đời của trầm cảm dao động từ
5-17%. Theo thống kê của Mỹ, trầm cảm chiếm 17% của tất cả các rối loạn tâm

thần, trong đó tỷ lệ trầm cảm trong 12 tháng khoảng 7%, mới mắc hằng năm là
1,59%. Tại châu Âu, tỉ lệ này là 8,56 % [30].
Giới tính
Tỉ lệ nữ/nam là 2/1. Nguyên nhân của sự chênh lệch này có thể là do sự khác
biệt về nội tiết, những ảnh hưởng do mang thai, các yếu tố stress khác biệt giữa
nam và nữ [30].
Tuổi
Trung bình tuổi khởi phát trầm cảm là 40 tuổi. Khoảng 50% bệnh nhân khởi
phát ở độ tuổi 20 đến 50 tuổi. Trầm cảm có thể khởi phát từ tuổi ấu thơ hay tuổi
già. Những nghiên cứu gần đây, trầm cảm ngày càng gia tăng ở những người trẻ
dưới 20 tuổi, có thể liên quan đến việc lạm dụng rượu hay chất kích thích ở nhóm
này [30].
Tình trạng hơn nhân
Trầm cảm xảy ra ở những người có mối quan hệ khép kín hay những người ly
dị hay ly thân [30].
Yếu tố văn hóa xã hội
Khơng có mối liên quan rõ ràng. Tuy nhiên trầm cảm thường xảy ra ở vùng
nông thôn hơn thành thị [30].
Bệnh kết hợp
Trầm cảm thì có nguy cơ có 1 hay nhiều rối loạn tâm thần đi kèm, thường là
nghiện chất, rối loạn hoảng loạn, ám ảnh cưỡng chế hay ám ảnh sợ xã hội [30].


8

1.1.2.2. Việt Nam
Tại Việt Nam tỉ lệ trầm cảm hiện mắc dao động từ 3% đến 6% dân số chung [8]
.Tại TP.HCM theo cuộc điều tra sức khoẻ tâm thần năm 1998-1999, tỉ lệ trầm cảm
hiện mắc là 6,2%, trong đó trầm cảm tái phát là 36,7% [9]. Năm 2000, theo nghiên
cứu tại các trạm y tế phường xã tại TPHCM, tỷ lệ trầm cảm là 7,76% [1] .

Tại cơ sở chuyên khoa, kết quả cho thấy trầm cảm gặp khá phổ biến ở lượng
bệnh nhân đến khám và điều trị, chiếm tỉ lệ 66,67% tổng số bệnh nhân nữ tuổi từ
45-65 như trong nghiên cứu của Nguyễn Kim Việt và cộng sự (1995) [25].
Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Tâm thần khu vực Biên Hòa-Đồng Nai cho
thấy tỉ lệ mắc trầm cảm là 1,56% [6] và các tác giả nhận định tỉ lệ này thấp hơn so
một số nghiên cứu khác. Theo cuộc điều tra sức khoẻ tâm thần năm 1998-1999 ở
TPHCM thì tỉ lệ trầm cảm tại thời điểm nghiên cứu là 6,2% [9] và vào năm 2001
là 7,76% [13].
Theo báo cáo điều tra tại 8 vùng sinh thái khác nhau của nước ta (2001) thì tỉ lệ
trầm cảm là 3,15% và khác nhau theo nghề nghiệp [7] .

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Cho đến nay vẫn chưa xác định một nguyên nhân cụ thể trực tiếp gây ra rối loạn
trầm cảm mà qua nhiều nghiên cứu cho thấy có thể do nhiều nguyên nhân.
1.1.3.1. Yếu tố sinh học
Liên quan rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh trung ương như:


Norepinephrine: Người ta cho rằng norepinephrine giảm trong trầm cảm.



Serotonin: Trên bệnh nhân trầm cảm, nồng độ serotonin ở khe synap thần

kinh giảm rõ rệt so với người bình thường. Khi dùng các thuốc ức chế tái hấp thu
serotonin chọn lọc, người ta thấy nồng độ serotonin tại các khe synap tăng lên và
triệu chứng trầm cảm cải thiện.


9



Dopamine: Ngồi norepinephrine và serotonin thì dopamine cũng đóng một

vai trị khá quan trọng trong trầm cảm. Một số cơng trình nghiên cứu cho thấy hoạt
động của dopamine tăng trong hưng cảm và giảm trong trầm cảm.
1.1.3.2. Nội tiết


Mối liên hệ của việc tăng tiết cortisol và trầm cảm đã được ghi nhận từ lâu.



Các rối loạn cảm xúc và các rối loạn tuyến giáp tương quan nhau, người ta

cho rằng cơ chế hormone của TSH và TRH tuyến giáp có liên quan đến điều này.
1.1.3.3. Gien di truyền:
1.1.3.4. Thân nhân của người bị trầm cảm dễ bị trầm cảm hơn. Tỉ lệ bệnh ở nhóm
sinh đơi cùng trứng là 65% đến 75%, trong khi sinh đôi khác trứng là 14% đến
19%.
1.1.3.5. Yếu tố xã hội:
Nhiều nhà lâm sàng cho rằng các rối loạn stress đóng vai trị chủ đạo trong bệnh
sinh của trầm cảm. Dưới tác động lâu dài của stress cấp hay mạn tính từ những khó
khăn trong cuộc sống (mất cha mẹ sớm, khơng được chăm sóc đầy đủ lúc bé, nhà
ở thiếu thốn, địa vị kinh tế xã hội thấp, ly thân hoặc ly dị, mất người thân, mất việc,
lạm dụng rượu và chất gây nghiện…), các yếu tố sinh học trong não bị biến đổi, từ
đó dẫn đến thay đổi trong chức năng của não [35].
1.1.3.6. Yếu tố tâm lý
Trầm cảm còn do cá nhân thiếu các kỹ năng sống quan trọng (ứng phó cảm xúc,

giải quyết vấn đề, tự chăm sóc bản thân…) cũng như có cách ứng phó tiêu cực
trước những sự kiện, biến cố trong cuộc sống. Ngoài ra, nhân cách dạng ám ảnh,
lịng tự tơn thấp, những kiểu mẫu tiêu cực về suy nghĩ cũng được xem là “yếu tố
nguy cơ” của trầm cảm [31].


10

1.1.4. Chẩn đoán
1.1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-5 (2013) [29]
A. Có ít nhất 5 triệu chứng cùng tồn tại trong thời gian tối thiểu là 2 tuần và có
thay đổi chức năng so với trước đây trong đó phải có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng
là (1) khí sắc trầm cảm và (2) mất quan tâm hứng thú bao gồm:
(1) khí sắc trầm hầu như suốt ngày.
(2) mất quan tâm hay thích thú đối với tất cả hoặc hầu hết các hoạt động
trong ngày
(3) sụt cân hay tăng cân (thay đổi > 5% trọng lượng cơ thể trong 1 tháng),
chán ăn hay ăn không ngon miệng
(4) mất ngủ hay ngủ nhiều
(5) chậm chạp hay kích động tâm thần vận động
(6) mệt mỏi hay mất năng lượng
(7) tự đánh giá thấp bản thân
(8) giảm khả năng suy nghĩ, tập trung hay do dự khi quyết định
(9) suy nghĩ về cái chết, ý tưởng tự tử hoặc có mưu toan tự sát
B. Các triệu chứng gây ra đau khổ, gây suy giảm đáng kể đến các hoạt động xã
hội, nghề nghiệp, và các lĩnh vực quan trọng khác.
C. Rối loạn không do hậu quả của một chất hoặc một bệnh cơ thể khác.
D. Giai đoạn trầm cảm hiện tại không được chẩn đốn các rối loạn tâm thần
khác.
E. Khơng có tiền sử cơn hưng cảm hay hưng cảm nhẹ.

11

1.1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10
Chẩn đoán theo Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD – 10) [20]:
 Ba triệu chứng cơ bản: (i) Khí sắc trầm; (ii) Mất quan tâm, hứng thú và sở
thích; (iii) Giảm năng lượng/ giảm hoạt động/ tăng mệt mỏi.
 Các triệu chứng phổ biến khác: (i) Giảm sút sự tập trung và sự chú ý; (ii)
Giảm sút tính tự trọng và lịng tự tin; (iii) Có những ý tưởng bị tội và khơng xứng
đáng; (iv) Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan; (v) Có ý tưởng và hành vi tự huỷ
hoại hoặc tự sát; (vi) Rối loạn giấc ngủ; (vii) Ăn mất ngon; (viii) Các triệu chứng
sinh học như: sút cân, rối loạn giấc ngủ, táo bón, mất ngon miệng, giảm dục năng,
dao động khí sắc trong ngày, nhiều phụ nữ có rối loạn kinh nguyệt.
 Căn cứ trên các triệu chứng cơ bản và các triệu chứng phổ biến, có thể phân
chia trầm cảm thành (i) giai đoạn trầm cảm nhẹ; (ii) giai đoạn trầm cảm vừa; (iii)
giai đoạn trầm cảm nặng.
Các giai đoạn trầm cảm nhẹ, vừa, nặng được mơ tả chi tiết với chẩn đốn cho một
giai đoạn trầm cảm đơn độc (đầu tiên):


Giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0)



Giai đoạn trầm cảm trung bình (F32.1)



Giai đoạn trầm cảm nặng (F32.2)



Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần (F32.3)



Các giai đoạn trầm cảm khác (F32.8)



Giai đoạn trầm cảm, không biệt định (F32.9)

Các giai đoạn trầm cảm về sau được chẩn đoán theo các tiêu chuẩn trầm cảm
tái diễn.


12

1.1.4.3. Hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá tiến triển:
Mức độ trầm cảm của bệnh nhân được xác định bằng thang đánh giá mức độ
trầm cảm Hamilton (HAM-D) hoặc thang đo trầm cảm Beck (BDI).
Thang đánh giá trầm cảm Hamilton: ra đời năm 1960 từ tác giả Hamilton, viết
tắt là HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) hoặc HAM-D (Hamilton
Depression) nhưng đến nay vẫn còn được dùng phổ biến trên lâm sàng. Thang
được cấu thành bởi những triệu chứng thường gặp ở hầu hết bệnh nhân trầm cảm,
bên cạnh đó cũng đánh giá các biểu hiện ít xảy ra hơn nhưng khi xuất hiện thì
chúng giúp đánh giá mức độ nặng của rối loạn trầm cảm. Thang này nguyên bản
có 21 đề mục (câu) hoặc 17 đề mục (loại trừ 4 đề mục liên quan triệu chứng loạn
thần) đại diện cho các triệu chứng lâm sàng của người bị rối loạn trầm cảm, mỗi

đề mục có các mức độ từ 0 – 4. Thang được cho điểm sau khi đã hoàn thành phỏng
vấn, mất khoảng 15-20 phút. Điểm tổng phản ánh mức độ chung của rối loạn trầm
cảm. Dựa vào kết quả số điểm này, bác sĩ tâm thần có thể xác định mức độ rối loạn
trầm cảm của bệnh nhân. Ngoài ra, các bác sĩ đa khoa cũng thường dùng thang này
để phát hiện sớm các trạng thái trầm cảm [17] [46]. Trên lâm sàng, thang này có
phiên bản 17 câu đang được sử dụng chủ yếu tại Bệnh viện Tâm thần Thành phố
Hồ Chí Minh chọn điểm tổng cộng cắt ngang (cut-off) như chuẩn quốc tế, cụ thể
dưới 7 điểm: khơng có trầm cảm; từ 8-17 điểm: trầm cảm nhẹ; từ 14-18 điểm: trầm
cảm vừa; từ 19 điểm trở lên: trầm cảm nặng. Thang cũng được chứng minh độ tin
cậy cao cả bên trong (0,46-0,97) và bên ngoài (0,46-0,99), độ hiệu lực cao (độ đặc
hiệu 0,89; độ nhạy 0,88).


Thang đo trầm cảm Beck (BDI): nguyên bản đầu tiên được giới thiệu bởi

các tác giả Beck, Ward, Mendelson, Mock và Erbaugh vào năm 1961. Đây là thang
tự đánh giá nhằm đo lường những biểu hiện trầm cảm, thời gian hoàn thành khoảng
10 phút. Thang gồm 21 đề mục, thời gian hoàn thành khoảng 10 phút do bệnh nhân
tự đánh giá. Độ tin cậy alpha là 0,93. Cách đánh giá các mức độ trầm cảm cũng
dựa vào điểm tổng cộng 21 câu gồm: 5-9 điểm: bình thường; 10-18 điểm: trầm


13

cảm nhẹ; 19-29 điểm: trầm cảm trung bình; 30-63 điểm: trầm cảm nặng. Trong đó
điểm số dưới 4: có khả năng là chối bỏ bệnh; trên 40 điểm: có trầm trọng hóa thêm
về bệnh hoặc đặc trưng của các rối loạn nhân cách Hystery hay ranh giới [32], [45].


Nghiên cứu chứng minh cho thấy có sự tương quan giữa 2 thang HAM-D

và BDI (0,73) [45].
Tại bệnh viện Tâm thần TP.HCM, chúng tôi thực hiện cả 2 thang trên tuy nhiên
trong nghiên cứu này, để có sự đồng nhất, chúng tơi chỉ chọn thang HAM-D làm
cơng cụ hỗ trợ chẩn đốn mức độ trầm cảm cũng như theo dõi tiến triển bệnh.

1.1.5. Điều trị trầm cảm
Với cơ chế bệnh sinh còn chưa được khẳng định, việc điều trị trầm cảm cũng
gồm nhiều phương pháp, hoặc đơn trị liệu hoặc kết hợp tùy theo mức độ nặng của
trầm cảm [66].
1.1.5.1. Mục tiêu điều trị
Việc điều trị trầm cảm bao gồm 3 giai đoạn: cấp, tiếp tục, và duy trì. Giai đoạn
cấp kéo dài từ 6 đến 12 tuần lễ đầu, với mục tiêu điều trị hết các triệu chứng trầm
cảm và giúp bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường. Giai đoạn tiếp tục kéo dài 4
đến 9 tháng. Giai đoạn duy trì kéo dài 1 năm hay nhiều hơn [50].
Có 3 thuật ngữ bắt đầu bằng chữ “R” để mô tả sự cải thiện của bệnh nhân trầm
cảm sau khi điều trị với thuốc chống trầm cảm là Reponse-đáp ứng điều trị,
Remission-thuyên giảm, Recovery-hồi phục.
 Đáp ứng điều trị: là tình trạng bệnh nhân cải thiện 50% triệu chứng trầm cảm
với thang đánh giá HAM-D.
 Thuyên giảm: là tình trạng bệnh nhân thật sự cảm thấy khỏe mạnh (không
phải chỉ là tốt hơn) với tất cả triệu chứng trầm cảm biến mất hết, qui ước thông
thường là HAM-D dưới 7 điểm.


14

 Hồi phục: là tình trạng thun giảm hồn tồn của bệnh nhân kéo dài từ 6-12
tháng.

1.2. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM
1.2.1. Điều trị bằng hóa dược
1.2.1.1. Trên thế giới
Theo một nghiên cứu của Mỹ, ước tính có khoảng 15 triệu người mắc bệnh trầm
cảm nhưng chỉ 1/3 bệnh nhân được điều trị, không chỉ do không được phát hiện
bởi hệ thống y tế mà còn do sự kỳ thị của xã hội và bản thân bệnh nhân xấu hổ
không muốn thừa nhận bệnh hay muốn che dấu bệnh.
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả điều trị trầm cảm bằng
thuốc. Trong các trường hợp điều trị thuốc chống trầm cảm, chỉ có khoảng 1/2 đến
2/3 bệnh nhân đáp ứng thuốc với 50% hồi phục hoàn toàn sau 6 tháng điều trị và
hơn 75% hồi phục hoàn toàn sau 2 năm. Khoảng 25% trường hợp tái phát trong 6
tháng đầu tiên sau xuất viện, khoảng 30-50% tái phát trong vòng 2 năm đầu và
khoảng 50-70% tái phát sau 5 năm, mức độ ngày càng nặng và thời gian ổn định
giữa các cơn ngày càng ngắn [50].
Theo Keller, khi đánh giá hiệu quả của citalopram sau 10 năm sử dụng tại cộng
đồng Châu Âu và Mỹ với dữ liệu dựa trên 30 nghiên cứu mù đơi, ngẫu nhiên có
đối chứng, citalopram hiệu quả trong điều trị trầm cảm, tác dụng điều trị tương
đương nhóm chống trầm cảm 3 và 4 vòng [63].
1.2.1.2. Tại Việt Nam
Tại bệnh viện Tâm thần TPHCM, có một số nghiên cứu về hiệu quả điều trị
trầm cảm bằng thuốc. Cụ thể, nghiên cứu năm 2002, tỷ lệ bệnh nhân hồi phục hoàn
toàn sau 1 năm điều trị thuốc chống trầm cảm là 48,3% [11]; năm 2003, trong một
nghiên cứu khác của bệnh viện, sau 6 tháng điều trị thuốc, tỷ lệ thuyên giảm là
69,23% trong nhóm tuân thủ điều trị và 35,9% trong nhóm khơng tn thủ điều trị