đánh giá kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận từ người cho sống vào hốc chậu phải

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯC TP. HỒ CHÍ MINH

DƯ THỊ NGỌC THU

ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT CHUYỂN VỊ MẠCH MÁU TRONG
GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG
VÀO HỐC CHẬU PHẢI

Chun ngành: Ngoại - Tiết Niệu
Mã số: 62 72 07 15

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HOÏC

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN NGỌC SINH

TP Hồ Chí Minh- Năm 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

DƯ THỊ NGỌC THU

ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT CHUYỂN VỊ MẠCH MÁU
TRONG GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG
VÀO HỐC CHẬU PHẢI

Chun ngành: Ngoại - Tiết Niệu
Mã số: 62 72 07 15

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh- Năm 2012


Công trình được hoàn thành tại:
Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
PGSTS TRẦN NGỌC SINH
Phản biện I:
PGS.TS. Lê Ngọc Từ
Đại học Y Khoa Hà Nội
Phản biện II:
TS. Nguyễn Văn Ân
Bệnh viện Bình Dân
Phản biện III:
TS. Từ Thành Trí Dũng
Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM
Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường, tổ
chức tại Phòng Hội thảo 2, trường ĐHYD TP. Hồ chí Minh.
Vào lúc: 14 giờ 00 ngày 06 tháng 12 năm 2012
Có thể tìm luận án tại:
- Thư viện quốc gia Việt nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp Tp. Hồ Chí Minh
- Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ chí Minh

CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
ĐÃ CÔNG BỐ
1.

Du Thi

2.

Dư Thị Ngọc Thu, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâm,
Châu Quý Thuận, Hoàng Khắc Chuẩn, Trần Trọng Trí, Đỗ
Quang Minh, Nguyễn Thị Thái Hà, Nguyễn Trọng Hiền, Nguyễn
Minh Quang, Trần Ngọc Sinh, (2010), “Ghép thận vào hốc chậu
P với kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận tại Bệnh
viện Chợ Rẫy”, Kỷ yếu công trình ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy
1992-2010, Nxb Y học chi nhánh TPHCM, tr. 105-112.

3.

Dư Thị Ngọc Thu, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâ m,
Châu Quý Thuận, Hoàng Khắc Chuẩn, Trần Trọng Trí, Nguyễn
Thị Thái Hà, Nguyễn Trọng Hiền, Nguyễn Minh Quang, Trần
Ngọc Sinh, (2010), “Kỹ thuật chuyển vị mạch máu chậu -thận
ghép trong ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Đại Hội Toàn
Quốc lần III, Hội nghị khoa học lần IV, Hội Tiết Niệu Thận học
Việt Nam, Tạp chí Y Học Việt Nam, Nxb Tổng Hội Y Học Việt
Nam, tập 375, (2), tr. 512-516.

4.

Du Thi Ngoc Thu, Tran Trong Tri, Nguyen Thi Thai Ha, Hoang Khac
Chuan, Duong Thi Kim Cuc, Chau Quy Thuan, Thai Minh Sam,
Chu Van Nhuan, Duong Quang V, Tran Ngoc Sinh (2010),
“Technique of Kidney Transplantation on Short Renal Graft
Vein From Living Donor Laparoscopic Nephrectomy”, 10th
meeting of endoscopic and laparoscopic surgeons of ASIA,
Medical Publishing House Hanoi, pp.270.

Ngoc Thu, Tran Ngoc Sinh, Chu Van Nhuan, Duong Quang
V, Thai Minh Sam, Chau Quy Thuan, Duong Thi Kim Cuc,
Hoang Khac Chuan, Tran Trong Tri, Nguyen Thi Thai Ha,
(2009), “The Transposition Technique of Blood Vessels in
Kidney Transplantation”, 17th annual meeting of the Federation
of Asean Urological Association, Viet Nam Urology and
Nephrology Association MEDCO, pp.84.


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong
luận văn là trung thực và chưa tùng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người cam đoan

DƯ THỊ NGỌC THU


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................... 4
1.1. SƠ LƯC VỀ LỊCH SỬ GHÉP THẬN ........................................................... 4
1.2. NHỮNG CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC TRONG GHÉP THẬN ........................... 8
1.3. CÁC ĐƯỜNG MỔ TRONG GHÉP THẬN ................................................... 19
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP NỐI MẠCH MÁU .................................................... 23
1.5. CÁC BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU TRONG GHÉP THẬN .......................... 33
1.6. CÁC BIẾN CHỨNG NỘI KHOA VÀ NGOẠI KHOA
CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG THẬN GHÉP ................................. 36
Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 39
2.1. ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU .................................................................... 39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................ 41
2.3. THEO DÕI SAU GHÉP VÀ CÁC THU THẬP SỐ LIỆU .......................... 61
2.5. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................. 62
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ........................................................... 62
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 63
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ................................................ 63
3.2. ĐẶC ĐIỂM THẬN GHÉP ......................................................................... 67
3.3. KẾT QUẢ THỰC HIỆN KỸ THUẬT GHÉP CỦA 2 NHÓM .................... 70
3.4. TỔNG HP CÁC KẾT QUẢ THEO DÕI CỦA 2 NHÓM ......................... 79


Chương 4: BÀN LUẬN ....................................................................................... 88
4.1. Đánh giá kết quả của kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận
với thận ghép có TM ngắn ........................................................................... 88
4.2 Thực hiện kỹ thuật ghép thận cổ điển cho thận ghép là thận T ................... 106
4.3. So sánh kết quả ghép thận của 2 nhóm ....................................................... 107
4.4. Bàn luận về kết quả của một số tác giả khác .............................................. 119
KẾT LUẬN ....................................................................................................... 126
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CHỮ VIẾT TẮT
BQ

bàng quang

BVCR

bệnh viện Chợ Rẫy

CAN

chronic allograft nephropathy

CIT

Calcineurin Inhibitor Toxicity

DSA

Digital Subtraction Angiography

FSGS

focal segmental glomerulosclerosis

HCP

hốc chậu P

HCT

hốc chậu T

MD

miễn dịch

MM

mạch máu

MSCT Scan

multislice CT scans

ĐM

động mạch

ĐMC

động mạch chủ

NQ

niệu quản

P

bên phải

PM

phúc mạc

T

bên trái

TB

tế bào

TD

thể dịch

TH

trường hợp

TM

tónh mạch

TMC

tónh mạch chủ

UCMD

ức chế miễn dịch


TỪ ĐỐI CHIẾU VIỆT-ANH
bể thận

renal pelvis

cỡ mẫu

simple size

chuyển vị

disposition

hấp thu của thận

renal uptake

kỹ thuật chụp mạch máu xóa nền

Digital Subtraction Angiography

nang bạch mạch

lymphocele

ngăn đùi

femoral sheet

niệu quản

ureter

độâ lọc cầu thận

glomerular filtration rate

động mạch bàng quang dưới

inferior vesical artery

động mạch bàng quang trên

superior vesical artery

động mạch chậu chung

common iliac artery

động mạch chậu ngoài

external iliac artery

động mạch chậu trong

internal iliac artery
(hypogastric artery)

động mạch thận

renal artery

động mạch thượng vị dưới

inferior epigastric

động mạch trực tràng dưới

inferior rectal artery

động mạch trực tràng giữa

middle rectal artery

động mạch trực tràng trên

superior rectal artery

rốn thận

hilum of kidney

thận đồ đồng vị phóng xạ

radionuclide renal scan

thận phải

right kidney

thận trái

left kidney

tónh mạch thaän

renal vein

xoang thaän

renal sinus


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Giới tính của người cho thận

63

Bảng 3.2: Giới tính của người nhận thận

64

Bảng 3.3: Tuổi trung bình của người cho thận

64

Bảng 3.4: Tuổi trung bình của người nhận thận

65

Bảng 3.5: Quan hệ người cho- người nhận trong 2 nhóm

66

Bảng 3.6: Tuổi thận ghép của 2 nhóm

67

Bảng 3.7: Thời gian thiếu máu nóng, lạnh, ấm của 2 nhóm

67

Bảng 3.8: Các sự cố và tai biến xảy ra trên thận ghép của 2 nhóm

68

Bảng 3.9: Các vị trí và cỡ chỉ nối MM khi ghép của 2 nhóm

69

Bảng 3.10: Thời gian khâu nối TM của 2 nhóm

70

Bảng 3.11: Phương pháp mổ lấy thận ghép của 2 nhóm

70

Bảng 3.12: Số trường hợp thận ghép lấy từ bên P hay T của 2 nhóm

71

Bảng 3.13: Bất thường về số lượng TM thận ghép của 2 nhóm

71

Bảng 3.14: Chiều dài TM thận ghép trung bình của 2 nhóm

72

Bảng 3.15: Chiều dài TM thận ghép trung bình sau khi chuyển vị
mức độ I của nhóm A

72

Bảng 3.16: Số lượng động mạch thận ghép của 2 nhóm

73

Bảng 3.17: Xử lý những TH bất thường về động mạch thận

73

Bảng 3.18: Các mức độ xử trí kỹ thuật chuyển vị MM của nhóm A

74

Bảng 3.19: Tỉ lệ % áp dụng các mức độ kỹ thuật chuyển vị mạch máu

76

Bảng 3.20: Kết quả theo dõi tại bàn và siêu âm Doppler của nhóm A

77

Bảng 3.21: Tỉ lệ phần trăm kết quả sau ghép của nhóm B

78

Bảng 3.22: Kết quả theo dõi tại bàn và siêu âm Doppler của nhóm B

79


Bảng 3.23: Tỉ lệ phần trăm tình trạng thận ghép
sau khi mở kẹp mạch máu của 2 nhóm

79

Bảng 3.24: Kết quả Creatinin-huyết thanh của 2 nhóm ở năm thứ 1

80

Bảng 3.25: Kết quả Creatinin-huyết thanh của 2 nhóm ở năm thứ 5

80

Bảng 3.26: Kết quả Creatinin-huyết thanh của 2 nhóm thời điểm hiện tại 81
Bảng 3.27: Số lượt siêu âm Doppler MM thận ghép của 2 nhóm

82

Bảng 3.28: Khảo sát các chỉ số về sự tưới máu qua siêu âm Doppler

82

Bảng 3.29: Biến chứng gần của phẫu thuật của 2 nhóm

83

Bảng 3.30: Nguyên nhân tử vong của 2 nhóm về nội khoa

85

Bảng 3.31: Kết quả sinh thiết thận của 2 nhóm

86

Bảng 3.32: Thời gian nằm viện trung bình của 2 nhóm

87

Bảng 4.33: Các điểm khác biệt giữa 2 hốc chậu

91

Bảng 4.34: Các yếu tố đánh giá kỹ thuật mổ khi chọn hốc chậu P hay T

92

Bảng 4.35: Sự khác biệt giữa phác đồ thông thường và phác đồ kỹ thuật
của nhóm nghiên cứu

111

Bảng 4.36: Tổng hợp các kết quả sau ghép ở giai đoạn sớm và lâu dài

118

Bảng 4.37: Tỉ lệ biến chứng về động mạch của các tác giả

122

Bảng 4.38: Tỉ lệ biến chứng về TM của các tác giả

123

Bảng 4.39: Tỉ lệ thành công về đời sống thận ghép của một số tác giả

125

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Nhóm tuổi của 2 nhóm nghiên cứu

65

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ phần trăm các mức độ xử trí mạch máu
thận ghép của nhóm A
Sơ đồ 4.1: Sơ đồ hướng dẫn thực hiện chẩn đoán và điều trị

75
117


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Vị trí động và TM thận “in situ” ............................................................... 9
Hình 1.2: Cáu trúc giải phẫu học nhìn theo mặt phẳng trước sau .......................... 10
Hình 1.3: Sự thông nối các nhánh TM thận ............................................................ 11
Hình 1.4 : Chiều dài TM thận .................................................................................. 12
Hình 1.5: Hệ thống ĐM nuôi NQ ........................................................................... 14
Hình 1.6: Hình mô phỏng vị trí xoang và rốn thận ............................................... 15
Hình 1.7: Phân chia trong xoang và nhu mô của ĐM thận ......................................... 16
Hình1.8: Hệ thống động-tónh mạch chậu .............................................................. 18
Hình1.9: Đường mổ Gibson .................................................................................... 20
Hình 1.10: Thận ghép là thận P lấy từ người cho chết, tạo hình TM,
Ghép vào hốc chậu T ............................................................................ 22
Hình 1.11: Mô tả kỹ thuật nối nhánh động mạch thận-thân chính
động mạch thận ................................................. 23
Hình 1.12: Khâu nối ĐM thận-ĐM chậu trong ...................................................... 25
Hình 1.13: Thận ghép là thận P ghép vào hốc chậu T............................................ 25
Hình 1.14: Mô phỏng kỹ thuật nối tận-bên ............................................................. 26
Hình 1.15-1.18: PP dùng TM sinh dục để làm dài thêm TM thận ....................... 28

Hình 1.19-1.22: PP tạo hình TM thận ở người hiến tạng chết não ................... 31
Hình 23 : Siêu âm doppler khảo sát tưới máu thận bình thường .......................... 37
Hình 24-25 : Siêu âm doppler phát hiện huyết khối TM thận .............................. 37
Hình 2.26: Mô tả kỹ thuật chuyển vị mạch máu thận mức độ I ........................... 44
Hình 2.27: Mô tả kỹ thuật chuyển vị mạch máu thận mức độ II .......................... 45
Hình 2.28-31: Mô tả kỹ thuật chuyển vị mạch máu chậu..................................... 46
Hình 2.32: Mô phỏng kỹ thuật chuyển vị tónh mạch chậu (hình vẽ) .................... 48
Hình 2.33: Mô phỏng kỹ thuật chuyển vị tónh mạch chậu


khi kết thúc chuẩn bị khâu nối mạch máu .......................... 49
Hình 2.34: Chuẩn bị khâu nối mạch máu thận ghép là thận P ............................ 50
Hình 2.35: Chuẩn bị khâu nối mạch máu thận ghép là thận T ............................ 51
Hình 2.36: Chuẩn bị khâu nối mạch máu thận ghép là thận P (thực tế) .............. 51
Hình 2.37: Mô phỏng ghép theo kỹ thuật cổ điển ................................................ 52
Hình 2.38: Mô phỏng kỹ thuật chuyển vị tónh mạch thận ở mức độ I .................. 53
Hình 2.39: Mô phỏng kỹ thuật chuyển vị tónh mạch thận ở mức độ II ................ 54
Hình 2.40: Mô phỏng kỹ thuật chuyển vị mức độ III ........................................... 55
Hình 2.41: Mô phỏng kỹ thuật chuyển vị mức độ I + III ................................... 56
Hình 2.42: Mô phỏng kỹ thuật chuyển vị cả 3 mức độ ......................................... 57
Hình 4.43: Thực hiện kỹ thuật chuyển vị mức độ I trên thận P ............................ 94
Hình 4.44 Thực hiện kỹ thuật chuyển vị mức độ II trên thận P ............................. 95
Hình 4.45: Vị trí nguyên thủy của bó mạch chậu P ................................................ 96
Hình 4.46: Bó mạch chậu đã phẫu tích và cột cắt TM chậu trong ....................... 97
Hình 4.47: Bó mạch chậu đã phẫu tích và không chuyển vị ................................ 98
Hình 4.48: Bó mạch chậu đã phẫu tích và chuyển vị ........................................... 98
Hình 4.49-50: Sự lỏng lẻo của TM chậu ngoài sau phẫu tích ............................ 100
Hình 4.51 : Độ căng TM thận sau khi khâu nối .................................................. 103
Hình 4.52 : Kết thúc cuộc mổ ghép với thận T ................................................... 108
Hình 4.53 : Kết thúc cuộc mổ ghép với thận P ................................................... 109

Hình 4.54 : Dựng hình MSCTSCan một trường hợp thận P ................................ 110
Hình 4.55 : Tư thế thận sau khi nối ghép......................................................... 117


DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1.

Du Thi Ngoc Thu, Tran Ngoc Sinh, Chu Van Nhuan, Duong Quang V, Thai
Minh Sam, Chau Quy Thuan, Duong Thi Kim Cuc, Hoang Khac Chuan,
Tran Trong Tri, Nguyen Thi Thai Ha, (2009), “The Transposition
Technique of Blood Vessels in Kidney Transplantation”, 17th annual
meeting of the Federation of Asean Urological Association, Viet Nam
Urology and Nephrology Association MEDCO, pp.84.

2.

Dư Thị Ngọc Thu, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâm, Châu
Quý Thuận, Hoàng Khắc Chuẩn, Trần Trọng Trí, Đỗ Quang Minh,
Nguyễn Thị Thái Hà, Nguyễn Trọng Hiền, Nguyễn Minh Quang, Trần
Ngọc Sinh, (2010), “Ghép thận vào hốc chậu P với kỹ thuật chuyển vị
mạch máu trong ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Kỷ yếu công trình
ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy 1992-2010, Nxb Y học chi nhánh TPHCM,
tr. 105-112.

3.

Dư Thị Ngọc Thu, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâm, Châu
Quý Thuận, Hoàng Khắc Chuẩn, Trần Trọng Trí, Nguyễn Thị Thái Hà,
Nguyễn Trọng Hiền, Nguyễn Minh Quang, Trần Ngọc Sinh, (2010), “Kỹ
thuật chuyển vị mạch máu chậu-thận ghép trong ghép thận tại bệnh viện

Chợ Rẫy”, Đại Hội Toàn Quốc lần III, Hội nghị khoa học lần IV, Hội Tiết
Niệu Thận học Việt Nam, Tạp chí Y Học Việt Nam, Nxb Tổng Hội Y Học
Việt Nam, tập 375, (2), tr. 512-516.

4.

Du Thi Ngoc Thu, Tran Trong Tri, Nguyen Thi Thai Ha, Hoang Khac Chuan,
Duong Thi Kim Cuc, Chau Quy Thuan, Thai Minh Sam, Chu Van Nhuan,
Duong Quang V, Tran Ngoc Sinh (2010), “Technique of Kidney
Transplantation on Short Renal Graft Vein From Living Donor
Laparoscopic Nephrectomy”, 10th meeting of endoscopic and laparoscopic
surgeons of ASIA, Medical Publishing House Hanoi, pp.270.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là một thành tựu lớn của y học hiện đại, đã mở ra một hướng
điều trị mới cho người bệnh bị suy thận mạn. Sau bao nhiêu năm nghiên cứu thất
bại của các nhà khoa học và y học trên thế giới cho đến khi trường hợp (TH)
ghép thận thành công đầu tiên năm 1954 tại Boston bởi Joseph Murray và cộng
sự đđã đánh dấu mốc lịch sử cho kỹ thuật ghép [79].
Đến nay (thế kỷ XXI), ghép thận nói riêng và ghép tạng nói chung, đã có
gần 60 năm thành tựu, với nhiều tiến bộ vượt bậc. Nhưng những vấn đề về ghép
tạng vẫn tiếp tục là thời sự của y học hiện đại như: để làm tăng tính thẩm mỹ hơn
cho người hiến tạng vốn là những người khoẻ mạnh, người ta đã nghiên cứu triển
khai kỹ thuật mổ lấy thận ghép qua nội soi ổ bụng rồi sau phúc mạc. Và hiện nay,
phẫu thuật nội soi có hỗ trợ của ‚robot‛ cũng đã dần tiến vào lónh vực ghép, trong
tương lai đang có khả năng thay thế phẫu thuật nội soi hiện hành.
Về lónh vực ghép thận, các nhà khoa học cũng luôn tìm những phương

cách mới làm sao để ghép thận đạt được kết quả cao nhất, hạ đến mức thấp nhất
tỉ lệ xuất hiện các biến chứng về mặt ngoại khoa lẫn nội khoa, để kéo dài được
đời sống thận ghép lâu nhất, nâng cao chất lượng sống của người bệnh đến mức
tối đa.
Hiện nay (2012), tại Việt Nam thận ghép chủ yếu được hiến tặng là từ
người cho sống, nên việc lựa chọn bên để lấy thận phải tuân thủ theo nguyên tắc
là ‚bảo đảm an toàn cho người hiến tạng‛, chỉ chọn lấy thận có chức năng kém
hơn dựa vào độ thanh lọc cầu thận qua xạ hình thận. để lại thận có chức năng tốt
cho người hiến thận.


2
Như vậy, nếu quả thận được chọn có TM thận bị ngắn do cấu trúc giải
phẫu, hoặc do kỹ thuật lấy thận sẽ cần phải có yêu cầu tạo hình làm dài TM thận
để thuận tiện khi khâu nối với TM chậu ngoài.
Điều này sẽ không khó nếu thận được lấy từ tử thi, người ta sẽ mở rộng lấy
thêm một mảnh TM chủ tạo hình làm dài thêm TM thận [53], [54], [83]. Nhưng
trong trường hợp thận lấy từ người cho sống, các tác giả sẽ sử dụng các vật liệu tự
thân (TM sinh dục, TM hiển) [62], [94], [101], [102], hay vật liệu nhân tạo [86],
[99] để làm dài thêm TM thận.
Do cuộc mổ ghép được thực hiện trên đối tượng có nhiều nguy cơ là người
bệnh bị suy thận giai đoạn cuối với các bệnh kèm theo hoặc biến chứng của bệnh
suy thận, nên trên nguyên tắc về mặt phẫu thuật là kỹ thuật càng đơn giản càng
tốt và làm sao giảm được tỉ lệ xảy ra các biến chứng đến mức thấp nhất (huyết
khối động mạch, TM thận, xơ hẹp động mạch,…), chức năng thận phục hồi sớm.
Như vậy thì liệu có kỹ thuật nào có thể làm giảm được nguy cơ xảy ra các biến
chứng về mạch máu khi ghép với thận ghép có tónh mạch thận ngắn vào hốc chậu
bên phải của người nhận?
Để trả lời câu hỏi này trên người nhận thận với thận ghép lấy từ người cho
sống, có 2 vấn đề cần phải giải quyết:

- Làm dài TM thận ngắn, bằng cách phẫu tích rốn thận kéo dài TM.
- Sắp xếp thứ tự vị trí của mạch máu thận ghép là thận bên P, cho phù hợp
vị trí mạch máu vùng chậu bên P của người nhận.
Các kỹ thuật làm thay đổi vị trí của mạch máu trên thận ghép, chúng tôi
gọi là kỹ thuật chuyển vị mạch máu thận ghép.
Câu hỏi thứ hai bổ sung cho câu hỏi trên là liệu có kỹ thuật nào có thể làm
giảm được nguy cơ xảy ra các biến chứng về mạch máu khi ghép với thận ghép
có TM thận ngắn vào hốc chậu bên phải của người nhận trong trường hợp kỹ


3
thuật chuyển vị mạch máu trên thận ghép không đạt được yêu cầu của kỹ thuật
khâu nối mách máu?
Để trả lời câu hỏi này, có một giải pháp đề xuất là: sắp xếp lại thứ tự các
mạch máu chậu, gồm TM và động mạch chậu ngoài bên P, TM và động mạch
chậu chung bên P, các TM và động mạch chậu trong bên P của người nhận. Gọi
tắt là phương pháp chuyển vị mạch máu chậu P.
Trong luận án này, chúng tôi muốn chọn ghép ở hốc chậu bên P với những
thận có TM ngắn, nhất là thận bên P vốn đã ngắn tự nhiên do cấu trúc giải phẫu,
nay sẽ ngắn hơn nếu được lấy bằng phương pháp nội soi ổ bụng hay sau phúc
mạc.
Liệu kỹ thuật chuyển vị mạch máu trên thận ghép và mạch máu vùng chậu
có thể thay thế được các kỹ thuật tạo hình TM làm cho TM thận bị ngắn trở nên
có đủ chiều dài để nối ghép với TM chậu P hay không?
Và kết quả của kỹ thuật chuyển vị mạch máu này có tốt hơn hay tối thiểu
phải ngang bằng với kỹ thuật ghép thận cổ điển có TM thận đủ dài (thận T ghép
vào hốc chậu P) hay không?
Giả sử kết quả của những trường hợp ghép thận với thận ghép có TM thận
ngắn phải áp dụng các mức độ của kỹ thuật chuyển vị mạch máu là tương đương
với những trường hợp ghép thận theo kỹ thuật cổ điển, thì với nội dung nghiên

cứu, tên của đề tài là: ‚Đánh giá kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận từ
người cho sống ghép hốc chậu phải‛. Mục tiêu đề tài như sau:
10 Đánh giá kết quả của kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép
thận với thận ghép lấy từ người cho sống có tónh mạch thận ngắn ghép vào
hốc chậu phải.
20 So sánh kết quả của 2 nhóm ghép thận vào hốc chậu phải với kỹ
thuật chuyển vị mạch máu và ghép theo kỹ thuật cổ điển.


4
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SƠ LƯC VỀ LỊCH SỬ GHÉP THẬN.
1.1.1. Lịch sử từ trước khi ghép thận thành công ở người:
Khởi đầu từ thập niên đầu thế kỷ 20, những thành công về kỹ thuật khâu
nối mạch máu của Payr là tin mừng trong việc ghép tạng tại Châu u. Ghép tạng
đầu tiên thành công đã được Ullmann báo cáo (1902) [79], ghép thận tự thân cho
chó, kết quả có được một ít nước tiểu. Sau đó, Ullmann và Von Decastello đã
dùng phương pháp của Payr ghép thận chó với dê, kết quả thận có nước tiểu được
một thời gian ngắn. Ở Lyon, Mathieu Jaboulay (1860-1913) có nhiều thành công
trong những nghiên cứu ghép thận. Các cộng sự của ông như Carrel, Briau và
Villard đã cải biên các phương pháp khâu nối mạch máu và đứng đầu là kỹ thuật
khâu nối mạch máu của Carrel. ông đã công bố các kết quả thành công về ghép
tạng: ghép thận ở loài vật (chó, mèo). Nhưng chỉ có chức năng được giây lát vì là
ghép thận khác loài. Năm 1914, Carrel và một đồng nghiệp của ông lại tiếp tục
thực hiện lấy thận heo và dê ghép cho người bệnh bị suy thận mạn giai đoạn
cuối, kết quả thận ghép hoạt động được một giờ.
Năm 1906, Jaboulay, thầy của Carrel thành công trong ghép thận ở người.

Năm 1912 Carrel đạt giải thưởng Nobel về những nghiên cứu của mình [60].
Vấn đề chọn tạng của động vật để ghép cho người bệnh được chấp nhận
trong giai đoạn này và có nhiều lý thuyết về sự thành công trong phẫu thuật ghép
khác loài: da, giác mạc hoặc xương.
Ngày 23/4/1954, tại Boston đã ghép thận thành công cho cặp ghép thận
sinh đôi cùng trứng và điều này đã khiến cho các nhà khoa học không ngừng cố


5
gắng trong lónh vực nghiên cứu của mình để góp phần vào việc phát triển ngành
ghép tạng.
Lịch sử phát triển ngành ghép trên thế giới trước khi ghép tạng thành công
ở người được tóm tắt như sau:
- Năm 1902: ghép thận thực nghiệm đầu tiên thành công (Ullman, 1902).
- Năm 1906: ghép thận dị loài, ghép trên người (Jaboulay, 1906).
- Năm 1912: Carrel đạt giải thưởng Nobel về ghép tạng dị loại trên người.
- Năm 1933: đầu tiên ghép thận đồng loại trên người (Voronoy, 1936).
- Năm 1950: sự phục hưng ghép thận thực nghiệm (Dempster, 1953; Simonsen,
1963).
- Năm 1950-1953: Dubost vaø cs, 1951; Küss vaø cs, 1951; Servelle vaø cs, 1951;
và Hume và cs, 1955, ghép thận đồng loài ở người, nhưng không thành công do
không có thuốc ức chế miễn dịch.
- Năm 1952: Hamburger J. đã thực hiện thành công ca ghép thận đầu tiên tại
Pháp, nhưng bị thải ghép sau 3 tuần.
- Năm 1953: Paris, Michon và cs thực hiện ghép thận từ người cho sống có quan
hệ huyết thống.
Nguyên nhân thất bại của giai đoạn này là chưa phát hiện ra nguyên lý
của miễn dịch ghép, cơ chế đáp ứng miễn dịch dịch thể hay miễn dịch tế bào.
1.1.2. Lịch sử kể từ khi thành công ca ghép thậân sinh đôi cùng trứng:
- Năm 1954: tại Boston, Joseph Murray và cs, ghép thận đồng loài thành công

đầu tiên (người cho và người nhận là song sinh cùng trứng), sốáng 7 năm. Murray
đã nhận giải Nobel vào năm 1958 [98].
- Năm 1958: mô tả kháng nguyên bạch caàu (Dausset).


6
- Năm 1959-1962: Ở Boston, Murray và cs, 1960; Paris, Hamburger và cs,
1959; Küss và cs, 1960; đã sử dụng chiếu xạ như là một phương pháp làm suy
giảm hệ thống miễn dịch.
- Năm 1960: Calne, 1960; Zukoski và cs, 1960, thử nghiệm thành công sử dụng
6- Mercaptopurin trên chó trong ghép thận.
- Năm 1960: Đời sống thận ghép được kéo dài khi sử dụng 6-Mercaptopurin
tiếp tục sau khi chiếu xạ (Küss và cs, 1962).
- Năm 1962: Lần đầu tiên chọn lựa cặp cho nhận có hòa hợp mô (Hamburger
và cs, 1962; Terasaki và cs, 1965; Dausset, 1980).
- Năm 1966: phát hiện phản ứng chéo dương tính dẫn tới thải ghép tối cấp
(Kissmeyer-Nielson và cs, 1966; Terasaki và cs, 1965).
- Năm 1967: ghép tạng Châu u được thành lập (Van Rood, 1967), phát triển
phương pháp bảo quản thận (Belzer, 1967).
- Năm 1973: Mô tả hiệu quả của việc rửa thận (Opelz và cs).
- Năm 1975: sản xuất ra kháng thể đơn dòng.
- Năm 1978: sử dụng Cyclosporine A (Calne, 1978); ghép thận có hòa hợp
HLA-DR (Ting and Morris, 1978).
- Năm 1987: thuốc UCMD mới: Tacrolimus.
1.1.4. Lịch sử ghép thận Việt Nam:
Tại Việt Nam ghép thận mới phát triển vào những năm 90. Trước đó, các
nhà ngoại khoa: miền Bắc những năm 60, có Tôn Thất Tùng đã có những nghiên
cứu ghép gan thực nghiệm tại bệnh Viện Việt Đức [42]; Ngô Gia Hy từ những
năm 70, tại bệnh viện Bình Dân, đã chuẩn bị ghép thận, trong sách giáo khoa về
Niệu khoa đã có những bài viết về ghép tạng [20], [41]. Những năm 70, Lê Thế

Trung, Học viện Quân Y 103 có ý tưởng ghép thận, chuẩn bị cơ sở vật chất và
tiến hành ghép thận thực nghiệm [42]. Miền Nam, các phẫu thuật viên tiến hành


7
mổ thực nghiệm ghép thận tự thân thành công trên chó, và vận dụng những kinh
nghiệm ghép thận từ các tác giả khác trên thế giới.
- Ngày 4 tháng 6 năm 1992, trường hợp ghép thận đầu tiên từ người cho sống
cùng huyết thống được thực hiện tại Học viện Quân Y, Hà Đông [42] và tháng 12
năm 1992, hai trường hợp khác được thực hiện tại BVCR, TP Hồ Chí Minh [12].
- Ngày 26 tháng 5 năm 2004 ca ghép thận trẻ em đầu tiên được ghép tại viện
Nhi Trung Ương.
- Ngày 14 tháng 6 năm 2004 tại thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Nhi Đồng
II đã tiến hành ca ghép thận cho trẻ em (12 tuổi) đầu tiên với người cho là mẹ
ruột.
- Ngày 1 tháng 7 năm 2007 ‚Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và
hiến lấy xác‛ ra đời tại Việt Nam.
- Ngày 23 tháng 4 năm 2008 ca ghép thận từ người cho chết não đầu tiên tại
Việt Nam (là con trai cho mẹ ruột) được thực hiện tại BVCR [103].
- Ngày 11 tháng 2 năm 2010: 4 TH ghép thận từ 2 người cho chết não (không
có quan hệ huyết thống) đầu tiên trên cả nước cũng được thực hiện tại BVCR
[37].
Từ tháng 12/1992 cho đến 2011, trên cả nước có 12 trung tâm ghép thận
cho cả người lớn lẫn trẻ em gồm: 6 trung tâm ở miền Bắc, 2 trung tâm ở miền
Trung và 4 trung tâm ở miền Nam.
Tổng số các TH ghép trên cả nước là trên 500 TH, các thuốc UCMD đang
được sử dụng tại Việt Nam trong giai đoạn này gồm: Steroids, Azathioprine,
Sandimmun
Daclizumab.

Neoral,

Tacrolimus,

Mycophenolate

Mofetil,

Basiliximab,


8
1.2. NHỮNG CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC TRONG GHÉP THẬN.
1.2.1. Hệ mạch máu chính của thận:
1.2.1.1. Động mạch thận: động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng,
ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch thận P dài hơn và hơi thấp
hơn động mạch thận T. Đối chiếu lên cột sống, nguyên ủy của động mạch thận ở
khoảng ngang thân đốt sống thắt lưng 1. Mỗi động mạch nằm sau TM tương ứng.
Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch chia làm 2 nhánh, các nhánh động mạch
này thường chia ra làm 5 nhánh nhỏ đi vào xoang thận, một nhánh đi ở sau trên
bể thận, các nhánh còn lại đi ở phía trước bể thận [24] (hình 1.1).
Theo Nguyễn Quang Quyền [24], chiều dài của động mạch thận P là
55mm, chiều dài của động mạch thận T là 48,36mm và đường kính của mỗi động
mạch từ 4,2-4,34mm, 12,9% có động mạch cực trên thận xuất phát từ động mạch
hoành dưới, 8% có động mạch cực dưới thận P, 6,45% có động mạch cực dưới
thận T, 4,8% có động mạch cực trên thận P, 4,8% cùng lúc có động mạch cực
dưới ở cả 2 bên thận.
Trần Văn Hinh (2005) [14], cũng đã nghiên cứu sự phân bố mạch máu vùng
cuống thận trên tử thi để áp dụng trong ghép thận, nhận thấy rằng: có 82,61%
thận có 1 động mạch, 14,49% thận có 2 động mạch và 2,9% thận có 3 động mạch.

Trịnh Xuân Đàn (1999) [8], nghiên cứu giải phẫu hệ thống đài-bể thận, mạch
máu, thần kinh của người Việt Nam trưởng thành được hiện hình rõ nét bằng
phương pháp ăn mòn nhu mô thận trên tiêu bản sau khi bơm nhựa màu khác nhau
vào hệ thống mạch máu, đài-bể thận (màu đỏ là động mạch, màu xanh là TM,
màu vàng là đài-bể thận) để khảo sát mối liên quan của hệ thống mạch máu-đài
bể thận và sau này đã cập nhật vào sách giáo khoa [9].
Như vậy, ở người Việt Nam có động mạch cực trên hay cực dưới thận
chiếm 37% [24]. Điều này có ý nghóa quan trọng về mặt phẫu thuật, nhất là trong


9
lĩnh vực ghép thận, vì dễ bị tổn thương động mạch cực thận khi cắt lấy thận để
ghép [14], đặc biệt động mạch cực dưới có thể gây hoại tử niệu quản (NQ) chỗ
đoạn nối (hình 1.7), [100], [134].

Bao thận

Động
mạch
thận P
Tónh
mạch
thận P
Bể thận

Hình 1.1: Vị trí động và TM thận ‚in situ‛. Cả hai ĐM thận T và P đều nằm ở
mặt phẳng phía sau của mặt phẳng chứa TM thận. ‚Nguồn: Netter F.H.,
Machado Carlos A.G. (2003), Atlas of Human Anatomy” [100].

Một yếu tố quan trọng liên quan đến mục tiêu của đề tài này là vị trí sắp

xếp bình thường của mạch máu thận. Nếu nhìn theo bình diện trước-sau, ta thấy
vị trí của TM cả 2 thận đều nằm ở mặt phẳng phía trước; hai động mạch thận T
và P đều nằm ở mặt phẳng phía sau (hình 1.2).


10

Hình 1.2: Cấu trúc giải phẫu nhìn theo mặt phẳng đứng dọc, vị trí của
TM,đđộng mạch, niệu quản sắp xếp theo thứ tự từ trước ra sau: TM thận,
động mạch thận, niệu quản. TM chậu P có khuynh hướng lệch sang bên P,
xiên và ngang hơn bên T. ‚Nguồn: Netter F.H., Machado Carlos A.G.
(2003), Atlas of Human Anatomy”[100].

1.2.1.2. Tónh mạch thận: bắt nguồn từ vỏ và tủy thận. Trong vỏ thận, TM bắt
nguồn từ các tiểu TM sao, đổ vào các tiểu TM gian tiểu thùy. Trong tủy thận, TM


11
bắt nguồn từ các tiểu TM thẳng. Các TM ở cả 2 vùng thận sau đó đều đổ vào các
TM cung, rồi tập trung về TM gian thùy, sau đó đổ ra các nhánh trong xoang.
Các nhánh TM thông nhau, không là những nhánh tận như động mạch. Tónh
mạch thận cuối cùng đổ về TM chủ dưới, thường bằng một thân duy nhất hay 2
hoặc 3 nhánh nhưng đều thông nhau, nên có thể khâu cột các nhánh nhỏ nếu
không muốn mất thời giờ khâu nối [24] (hình 1.3).

Hình 1.3: Sự thông nối của các nhánh TM bên trong thận. ‚Nguồn:
Novick A.C. (2004), Glenn’s Urologic Surgery” [104].

Các nhánh bên của TM đổ về đám rối TM dưới bao thận, thông với mạch
máu quanh thận, đổ vào TM thận, do đó nếu có cột TM thận ngay tại gốc thì vẫn

không có vấn đề nghiêm trọng. Nhưng ngược lại đối với động mạch thận, nếu bị