giá trị ứng dụng của hai phương pháp chụp cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu để đánh giá túi phình động mạch não

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN AN THANH

GIÁ TRỊ ỨNG DỤNG CỦA HAI PHƢƠNG PHÁP
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH MÁU
VÀ CỘNG HƢỞNG TỪ MẠCH MÁU
ĐỂ ĐÁNH GIÁ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
Chuyên ngành: Ngoại thần kinh - sọ não
Mã số: 62720127

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. VÕ TẤN SƠN

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2016

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
cơng bố trong bất cứ một cơng trình nào khác.
Tác giả luận án

Nguyễn An Thanh

.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt
Danh mục các bảng, biểu đồ - sơ đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3
1.1. Giải phẫu học các động mạch não .......................................................................3
1.2. Bệnh học túi phình động mạch não ......................................................................7
1.3. Các phương pháp tạo ảnh mạch máu não ..........................................................24
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................44
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................44
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................45
2.3. Lợi ích mong đợi ................................................................................................64
2.4. Y đức ..................................................................................................................64
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................66

3.1. Giá trị chẩn đốn túi phình động mạch não bằng phương pháp chụp cắt lớp vi
tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu .....................................................66
3.2. Các đặc điểm của túi phình động mạch não.......................................................73
3.3. Sự khác biệt giữa túi phình đã vỡ và túi phình chưa vỡ ....................................82
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ...........................................................................................99
4.1. Giá trị chẩn đoán túi phình động mạch não bằng phương pháp cắt lớp vi tính
mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu ............................................................99

.


.

4.2. Các đặc điểm của túi phình động mạch não.....................................................121
4.3. Sự khác biệt giữa túi phình đã vỡ và túi phình chưa vỡ. Các yếu tố dự báo nguy
cơ vỡ túi phình .................................................................................................126
KẾT LUẬN ............................................................................................................147
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................149
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Mẫu bệnh án thu thập số liệu
- Tên và mã vị trí túi phình
- Giấy cam kết đồng ý chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang
- Sơ đồ quá trình chọn bệnh, thực hiện và kết quả nghiên cứu
- Sơ đồ chẩn đoán trên cơ sở mỗi bệnh nhân
- Sơ đồ chẩn đốn trên cơ sở mỗi túi phình
- Chỉ số PHASES nguy cơ của túi phình
- Các trường hợp minh họa
- Danh sách bệnh nhân

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
3D-TOF MRA

: Cộng hưởng từ mạch máu kỹ thuật thời gian bay ba chiều

A1, A2

: Đoạn A1, A2 của động mạch não trước

BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng từ

CHTMM

: Cộng hưởng từ mạch máu

CLVT

: Chụp cắt lớp vi tính = chụp CT

CLVT 16LC

: Máy chụp cắt lớp vi tính 16 lát cắt

CLVT 4LC

: Máy chụp cắt lớp vi tính 4 lát cắt

CLVT 64LC

: Máy chụp cắt lớp vi tính 64 lát cắt

CLVTMM

: Chụp cắt lớp vi tính mạch máu = chụp CT mạch máu

CMMNXN

: Chụp mạch máu não số hóa xóa nền

CTMN

: Co thắt mạch não

CTNM

: Can thiệp nội mạch

DHBMTP

: Dấu hiệu bề mặt túi phình

DHTT

: Phương pháp dựng hình thể tích

ĐMCT

: Động mạch cảnh trong

ĐMCT_MẮT

: Động mạch cảnh trong đoạn mắt

ĐMCT_MG

: Động mạch cảnh trong đoạn mấu giường

ĐMCT_MMT

: Động mạch cảnh trong đoạn mạch mạc trước

ĐMCT_TẬN_THOI : Động mạch cảnh trong đoạn tận dạng thoi
ĐMCT_TẬN_TÚI

: Động mạch cảnh trong đoạn tận/ chỗ chia đôi tận dạng túi

ĐMCT_TS

: Động mạch cảnh trong đoạn thông sau

ĐMCT_XH

: Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang

ĐMĐS

: Động mạch đốt sống

ĐMĐS_THOI

: Động mạch đốt sống dạng thoi

ĐMĐS_TÚI

: Động mạch đốt sống dạng túi

ĐMNG

: Động mạch não giữa

ĐMNS

: Động mạch não sau

.


.

ĐMNT

: Động mạch não trước

ĐMTN

: Động mạch thân nền

ĐMTN_ĐỈNH

: Động mạch thân nền vùng đỉnh

ĐMTN_GIỮA_THOI: Động mạch thân nền đoạn giữa dạng thoi
ĐMTN_GIỮA_TÚI : Động mạch thân nền đoạn giữa dạng túi
ĐMTNSD

: Động mạch tiểu não sau dưới

ĐMTNT

: Động mạch tiểu não trên

ĐMTNTD

: Động mạch tiểu não trước dưới

ĐMTS

: Động mạch thông sau

ĐMTT

: Động mạch thông trước

GCS

: Thang điểm Glasgow

HCCĐTĐ

: Phương pháp tái tạo hình chiếu cường độ tối đa

HTBMBM

: Hiển thị bề mặt bóng mờ

M1, M2, M4, M1M2 : Đoạn M1, M2, M4, chỗ chia đôi/ ba của động mạch não giữa
P

: Bên phải

P1, P2

: Đoạn P1, P2 của động mạch não sau

PP

: Phương pháp

PTH

: Phẫu thuật

SA

: Siêu âm

T

: Bên trái

TOF

: Chuỗi xung thời gian bay

TP

: Túi phình

TPĐMN

: Túi phình động mạch não

TTĐMP

: Tái tạo đa mặt phẳng

VĐG WILLIS

: Vịng đa giác Willis

VTH

: Vịng tuần hồn não

VTHS

: Vịng tuần hồn sau

VTHT

: Vịng tuần hồn trước

XHDN

: Xuất huyết dưới nhện

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Anterior cerebral artery (ACA) A1,A2 Động mạch não trước, đoạn A1, A2
Anterior clinoid process

Mấu giường trước

Anterior communicating artery

Động mạch thông trước

Anterior Inferior cerebellar artery

Động mạch tiểu não trước dưới

Aspect ratio

Tỉ số Aspect (tỉ số chiều dài túi phình/cổ)

Computed TomographicAngiography

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu

Contrast-enhanced Magnetic Resonance Angiography (CE MRA)
Kỹ thuật cộng hưởng từ mạch máu có
thuốc tương phản từ
CT Scan

Chụp cắt lớp vi tính

Curved Planar Reconstruction

Tái tạo theo đường cong

Daughter sacs

Túi con, chồi, núm

Digital Subtraction Angiography

Chụp hình mạch máu kỹ thuật số xóa nền

Distal dural ring

Vịng màng cứng xa

Echo time (TE)

Thời gian dội

Field of view (FOV)

Trường nhìn

Flip angle (FA)

Góc đập

Fluid Attenuation Invertion Recovery (FLAIR)
Xung hồi phục đảo chiều khử dịch
Fusiform aneurysm

Túi phình hình thoi

Glasgow Coma Scale (GCS)

Thang điểm đánh giá tri giác bệnh nhân

International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA)
Nghiên cứu Quốc tế về TPĐMN không vỡ
Magnetic Resonance Angiography

Cộng hưởng từ mạch máu

Magnetisation transfer suppression (MTS) Ngăn chặn chuyển từ hóa
Magnetization transfer contrast (MTC) Tương phản sau chuyển từ hóa
Mangetic Resonance Imaging (MRI)

.

Hình cộng hưởng từ


.

Maximum Intensity Projection (MIP)

Tái tạo hình chiếu cường độ tối đa

Middle cerebral artery (MCA), M1,M2 Động mạch não giữa, đoạn M1,M2, chỗ
chia
Multi Planar Reconstruction (MPR)

Tái tạo đa mặt phẳng

Murphy’s tit

Dấu núm Murphy

Optic strut

Thanh thị giác

Paraclinoid

Cạnh mấu giường

Pearson Correlation Coefficient

Hệ số tương quan đơn r

Pericallosum

Viền chai

Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage (PMSAH)
XHDN quanh thân não / quanh não giữa
khơng do túi phình
Phase Contrast

Tương phản pha

Phase Contrast Magnetic Resonance Angiography (PC MRA)
Kỹ thuật cộng hưởng từ mạch máu tương
phản pha
Phần tử diện tích ảnh

Pixel

Posterior cerebral artery (PCA), P1,P2 Động mạch não sau, đoạn P1, P2
Posterior communicating artery

Động mạch thông sau

Posterior inferior cerebellar artery

Động mạch tiểu não sau dưới

Pretruncal nonaneurysmal SAH = Perimesencephalic nonaneurysmal SAH
XHDN quanh thân não/ quanh não giữa
khơng do túi phình động mạch não
Proton density

Đậm độ proton

Proximal dural ring

Vòng màng cứng gần

Receiver operating characteristic curve (ROC curve) Đường cong ROC
Relative Risk (RR)

Nguy cơ tương đối

Signal to noise ratio (SNR)

Tỉ lệ tín hiệu trên nhiễu

Subarachnoid hemorrhage (SAH)

Xuất huyết dưới nhện

.


.

Superior cerebellar artery

Động mạch tiểu não trên

Superior hypophyseal artery

Động mạch yên trên

Surface shaded display (SSD)

Hiển thị bề mặt bóng mờ

T1 Weighted images (T1W)

Hình cộng hưởng từ T1

T2 Weighted images (T2W)

Hình cộng hưởng từ T2

Tilt-Optimized Nonsaturated Excitation or ramped excitation (TONE)

Kích thích khơng bão hịa tối ưu hóa độ
nghiêng góc đập
Time – of – flight (TOF)

Thời gian bay

Time of echo (TE)

Thời gian dội

Time of repeat (TR)

Thời gian lập lại

Time-of-Flight 3D Magnetic Resonance Angiography (TOF 3D MRA)
Kỹ thuật cộng hưởng từ mạch máu thời
gian bay 3 chiều
Volume rendering technique (VRT)

Dựng hình thể tích

Voxel

Phần tử thể tích ảnh

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Chất lượng hình ảnh CLVTMM và CHTMM ..........................................66
Bảng 3.2. Giá trị chẩn đoán TPĐMN trên cơ sở mỗi bệnh nhân ..............................67
Bảng 3.3. Giá trị chẩn đốn TPĐMN trên cơ sở mỗi túi phình ................................68
Bảng 3.4. Giá trị chẩn đốn TPĐMN ở nhóm TPĐMN kích thước rất nhỏ
(<3mm) ....................................................................................................69
Bảng 3.5. Giá trị chẩn đoán TPĐMN ở nhóm TPĐMN kích thước ≥ 3mm .............70
Bảng 3.6. Giá trị chẩn đốn TPĐMN của CLVTMM 64 lát cắt khi có XHDN .......70
Bảng 3.7. Giá trị chẩn đoán TPĐMN của CHTMM 1.5 Tesla khi có XHDN ..........71
Bảng 3.8. Giá trị chẩn đốn của CLVTMM khi có XHDN và giảm tri giác ............71
Bảng 3.9. Giá trị chẩn đốn của CHTMM khi có XHDN và giảm tri giác ..............72
Bảng 3.10. Giá trị chẩn đốn TPĐMN trên hình T2W CHT ....................................72
Bảng 3.11. Túi phình trên vịng tuần hồn não (VĐG Willis) ..................................73
Bảng 3.12. Các động mạch não có túi phình ............................................................73
Bảng 3.13. Vị trí túi phình theo các động mạch ni ...............................................74
Bảng 3.14. Hình dạng túi phình ................................................................................75
Bảng 3.15. Kích thước túi phình (mm) .....................................................................75
Bảng 3.16. Phân nhóm kích thước túi phình .............................................................76
Bảng 3.17. Vị trí của các TPĐMN kích thước rất nhỏ < 3mm .................................77
Bảng 3.18. Kích thước cổ và loại cổ của túi phình dạng túi .....................................78
Bảng 3.19. Đánh giá dấu hiệu bề mặt túi phình bằng CLVTMM và CHTMM........79
Bảng 3.20. Độ nhạy chẩn đốn túi phình vỡ bằng dấu hiệu bề mặt túi phình ..........80
Bảng 3.21. Đặc điểm đa túi phình theo giới tính ......................................................80
Bảng 3.22. Phát hiện co thắt mạch não .....................................................................81
Bảng 3.23. Tương quan giữa CTMN với TPĐMN đã vỡ có XHDN........................81
Bảng 3.24. TPĐMN đã vỡ và chưa vỡ ......................................................................82

.

.

Bảng 3.25. Sự khác biệt theo giới tính ......................................................................83
Bảng 3.26. Đặc tính tuổi ...........................................................................................83
Bảng 3.27. Phân bố túi phình theo nhóm tuổi ...........................................................84
Bảng 3.28. Sự khác biệt theo nhóm tuổi ...................................................................84
Bảng 3.29. Sự khác biệt về các triệu chứng lâm sàng...............................................85
Bảng 3.30. Liệt dây III liên quan vị trí và kích thước túi phình ...............................85
Bảng 3.31. Sự khác biệt vị trí TP đã vỡ và TP chưa vỡ ............................................86
Bảng 3.32. Sự khác biệt vị trí vịng tuần hồn não ...................................................87
Bảng 3.33. Sự khác biệt về kích thước túi phình ......................................................88
Bảng 3.34. Sự khác biệt kích thước túi phình > 5,15mm .........................................89
Bảng 3.35. Sự khác biệt kích thước cổ túi phình dạng túi ........................................90
Bảng 3.36. Sự khác biệt theo phân loại kích thước cổ túi phình dạng túi ................90
Bảng 3.37. Sự khác biệt tỷ lệ túi / cổ túi phình dạng túi ...........................................90
Bảng 3.38. Sự khác biệt tỷ lệ túi / cổ > 1,46 .............................................................92
Bảng 3.39. Sự khác biệt hình dạng TP đã vỡ và TP chưa vỡ ...................................92
Bảng 3.40. Đặc điểm đa TPĐMN .............................................................................92
Bảng 3.41. Sự khác biệt dấu hiệu bề mặt túi phình ..................................................93
Bảng 3.42. Sự khác biệt tiền sử XHDN ....................................................................93
Bảng 3.43. Số TPĐMN thuận lợi cho điều trị can thiệp nội mạch ...........................93
Bảng 3.44. Phân tích mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ đến vỡ túi phình ....94
Bảng 3.45. Phân tích mối tương quan độc lập giữa các yếu tố nguy cơ đến vỡ TP .95
Bảng 3.46. Bảng các yếu tố nguy cơ dự báo túi phình vỡ ........................................96
Bảng 3.47. Giá trị bảng điểm ....................................................................................98
Bảng 4.48. So sánh các kết quả nghiên cứu CLVTMM giữa các tác giả ...............103
Bảng 4.49. So sánh các kết quả nghiên cứu CHTMM giữa các tác giả ..................113

.

.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân phối kích thước túi phình động mạch não ...................................76
Biểu đồ 3.2. Tương quan kích thước túi phình trên CLVTMM với CMMNXN......77
Biểu đồ 3.3. Tương quan kích thước túi phình trên CHTMM với CMMNXN ........78
Biểu đồ 3.4. Tương quan kích thước cổ túi phình trên CLVTMM 64 lát cắt và
CHTMM 1.5 Tesla so với CMMNXN ....................................................79
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ đa túi phình ...................................................................................81
Biểu đồ 3.6. Phân bố TPĐMN theo giới tính ............................................................82
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ......................................................83
Biểu đồ 3.8. Đường cong ROC xác định ngưỡng kích thước túi phình ...................89
Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC xác định ngưỡng tỉ lệ túi / cổ của túi phình ............91
Biểu đồ 3.10. Tổng điểm các yếu tố dự báo nguy cơ túi phình vỡ ...........................97
Biểu đồ 3.11. Đường cong ROC xác định ngưỡng số điểm dự báo vỡ ....................98

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu. ....................................................................47

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Phân đoạn của Gibo và cộng sự, 1981 ........................................................4
Hình 1.2. Phân đoạn mới của Bouthilier và cộng sự, năm 1996 và Phân đoạn trong

chụp CMMNXN động mạch não của Anna Osborn. ................................4
Hình 1.3. VĐG Willis .................................................................................................5
Hình 1.4. Sự khác nhau về cấu trúc vi thể thành động mạch não và thành TPĐMN .9
Hình 1.5. Phân loại TPĐMN theo hình dạng ............................................................14
Hình 1.6. Các vị trí TPĐMN thường gặp. Đa số TP ở VĐG Willis,
chỗ chia nhánh ĐM. .................................................................................16
Hình 1.7. Các vị trí TPĐMN thường gặp nhất ở đoạn trên giường của ĐMCT. ......16
Hình 1.8. Các vị trí TPĐMN thường gặp nhất ở đoạn trên giường của ĐMCT. ......17
Hình 1.9. Túi phình ĐMNG ......................................................................................18
Hình 1.10. Các túi phình ĐMTT. ..............................................................................18
Hình 1.11. Vị trí TPĐMN thường gặp nhất ở phần xa của ĐMNT ..........................19
Hình 1.12. Các vị trí TPĐMN ở các ĐMĐS – ĐMTN .............................................19
Hình 1.13. Tần suất phân bố túi phình động mạch não ............................................20
Hình 1.14. CMMNXN chọn lọc ĐMCT ...................................................................24
Hình 1.15. CLVTMM động mạch não DHTT ba chiều, kỹ thuật xóa xương chỉ hiển
thị các động mạch não và dựng hình mạch máu kết hợp xương sàn .......27
Hình 1.16. CHTMM kỹ thuật tương phản pha tốc độ dịng ......................................28
Hình 1.17. Bản đồ động mạch não chụp bằng kỹ thuật CHTMM thời gian bay ba
chiều, tái tạo HCCĐTĐ và DHTT. ..........................................................29
Hình 1.18. Bản đồ động mạch não chụp bằng kỹ thuật CHTMM có thuốc tương
phản từ tái tạo HCCĐTĐ và DHTT ba chiều. .........................................30
Hình 1.19. CHTMM tái tạo HCCĐTĐ và HTBMBM ..............................................33

.


.

Hình 1.20. CMMNXN hiển thị túi phình nhỏ của ĐMNT A2 và túi phình ở chỗ chia
đơi ĐMCT. CHTMM tái tạo HCCĐTĐ mơ tả hai túi phình, nhưng túi

phình ĐMNT khó thấy hơn. CHTMM tái tạo DHTT ba chiều mơ tả rõ
hai túi phình. ............................................................................................34
Hình 2.21: 6 hướng tái tạo hệ động mạch não, xử lý trên trạm làm việc..................51
Hình 2.22: Các hướng tái tạo toàn thể và tái tạo khu trú, phóng đại các đoạn động
mạch não ..................................................................................................52
Hình 2.23. Phương pháp dựng hình đa mặt phẳng lát mỏng ....................................52
Hình 2.24. Phương pháp xóa xương của CLVTMM ................................................53
Hình 2.25. Phương pháp đo kích thước ....................................................................54
Hình 2.26. PP DHTT mạch máu não kết hợp xương của CLVTMM .......................54
Hình 2.27. Hình T1W và T2W xác định túi phình là hình bầu dục có tín hiệu dịng
trống ở cạnh trái bể trên n ....................................................................57
Hình 2.28. Cách xác định tỉ lệ túi / cổ của túi phình .................................................60
Hình 2.29. Hình ảnh dấu hiệu bề mặt túi phình ........................................................61

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các nghiên cứu đã cho thấy khoảng 0,2-10% dân số nói chung có mang túi
phình động mạch não [43], [47], [101], [154], đây được xem là loại bệnh lý mạch
máu não nguy hiểm do có nguy cơ vỡ. Xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình thật sự
vẫn là một biến chứng nặng, có tỉ lệ tàn phế, tử vong cao [26], [43], [59].
Việc chẩn đốn nhanh, chính xác, ít biến chứng, sẽ giúp điều trị kịp thời loại
bỏ túi phình vỡ hoặc có nguy cơ vỡ, làm cho tiên lượng bệnh tốt hơn, đồng thời
giảm thời gian nằm viện chờ đợi chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.
Trong thời đại ngày nay, trình độ y học đã phát triển cao, các phương pháp

chẩn đoán và điều trị được lựa chọn theo tiêu chí can thiệp ít nhất, xâm lấn tối thiểu.
Trong chẩn đốn hình ảnh, nhờ sự phát triển nhanh chóng của cơng nghệ chế tạo
máy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc đa lát cắt và các máy cộng hưởng từ từ trường cao,
thời gian chụp nhanh hơn, cải tiến liên tục về độ phân giải khơng gian hình ảnh và
khả năng thu nhận các khối thể tích ảnh lớn, nên trong những năm qua, hai phương
pháp chụp cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu đã thực hiện được
hầu hết các qui trình chụp mạch chẩn đốn đối với các mạch máu toàn thân, mà từ
trước đến nay vẫn được thực hiện bằng phương pháp chụp mạch máu thường qui
xâm lấn qua ống thông. Từ thời kỳ đầu phát triển (đầu thập niên 90) đến nay, cắt
lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu đã giúp khảo sát được các động
mạch lớn, gần đây (1998 - 2002) đã có thể khảo sát các động mạch nhỏ ngoại biên
và hệ động mạch não với chất lượng hình ảnh ngày càng tốt hơn. Hiện tại, kỹ thuật
chụp cắt lớp vi tính mạch máu 64 lát cắt, với ưu điểm là thời gian chụp nhanh, ứng
dụng tốt trong các tình huống cấp cứu, cũng như kỹ thuật chụp cộng hưởng từ mạch
máu 1.5 Tesla, với ưu điểm là khơng có bức xạ ion hóa và khơng tiêm chất cản
quang, đều cho phép các nhà hình ảnh học trên thế giới chẩn đốn được hầu hết các
túi phình động mạch não một cách đáng tin cậy và không xâm lấn, tránh được các
biến chứng của phương pháp chụp động mạch não xâm lấn qua ống thông. Chụp cắt

.


.

2

lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu thật sự là hai phương pháp chụp
mạch máu não mới và có giá trị trên thế giới.
Ở Việt Nam, các kỹ thuật này đã được sử dụng ở các bệnh viện và trung tâm
lớn, đã có một số đề tài đánh giá giá trị chẩn đoán của kỹ thuật, nhưng xét thấy hiện

chưa có nghiên cứu đánh giá đồng thời về cả hai phương pháp chụp cắt lớp vi tính
mạch máu 64 lát cắt và cộng hưởng từ mạch máu 1.5 Tesla kỹ thuật thời gian bay
ba chiều (không dùng thuốc tương phản từ) trong bệnh lý túi phình động mạch não,
mỗi phương pháp có những ưu, khuyết điểm khác nhau, vì vậy chúng tơi muốn thực
hiện nghiên cứu để có cái nhìn tổng quan, từ đó đưa ra phác đồ chỉ định chẩn đốn
phù hợp với các tình huống thực tế lâm sàng khác nhau. Bên cạnh đó việc lập kế
hoạch, chọn lựa phương pháp điều trị tốt cũng cần có phương tiện hình ảnh học mơ
tả đúng các đặc điểm của túi phình. Và hiện cũng chưa có nghiên cứu xác định các
yếu tố dự báo nguy cơ túi phình vỡ, trừ trong đề tài luận văn nội trú của Trần Anh
Tuấn [7] (2008) có rút ra kết luận: đặc điểm hay gặp của các túi phình đã vỡ là

có bờ khơng đều, có núm hay 2 đáy. Thật sự là, các yếu tố dự báo nguy cơ vỡ
túi phình, là các yếu tố quan trọng để các bác sĩ ngoại thần kinh quyết định thời
điểm can thiệp điều trị đối với các túi phình chưa vỡ do tình cờ phát hiện và đây
cũng là đề tài vẫn đang được các tác giả trên thế giới tiếp tục nghiên cứu.
Từ những nhu cầu thiết thực trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Giá
trị ứng dụng của hai phương pháp chụp cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ
mạch máu để đánh giá túi phình động mạch não” với các mục tiêu sau:
1. Xác định giá trị chẩn đốn túi phình động mạch não của hai phương pháp
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu 64 lát cắt và Cộng hưởng từ mạch máu 1.5 Tesla kỹ
thuật thời gian bay ba chiều (không dùng thuốc tương phản từ).
2. Xác định các đặc điểm hình ảnh học của túi phình động mạch não trên
hình chụp cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu.
3. Xác định các yếu tố dự báo nguy cơ vỡ túi phình động mạch não.

.


.

3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU HỌC CÁC ĐỘNG MẠCH NÃO
Có hai cặp động mạch chính cấp máu cho não là động mạch cảnh trong và
động mạch đốt sống. Hệ ĐMCT là hai động mạch lớn nhất, tạo thành vịng tuần
hồn trước, cấp máu chủ yếu cho hai bán cầu đại não. Hai ĐMĐS nối với nhau
thành động mạch thân nền, tạo thành vịng tuần hồn sau, cấp máu cho phần còn lại
của não [3], [4], [43], [92], [102], [103].
1.1.1. Động mạch cảnh trong
ĐMCT có đường đi ở ngồi và trong sọ, liên quan với nhiều cấu trúc giải
phẫu, có phần ngồi màng cứng và trong màng cứng, đoạn trong sọ - trong màng
cứng hay trên giường, có liên quan với bệnh lý TPĐMN với tỉ lệ cao nhất. ĐMCT
có nhiều cách phân đoạn khác nhau.
Theo Fischer [15] (1938), ĐMCT được chia thành 5 đoạn từ C1 đến C5, bắt
đầu từ đầu tận ở trong sọ và đi ngược chiều dòng chảy.
Gibo, Rhoton và cộng sự [102] (1981) chia ĐMCT thành bốn đoạn: Đoạn cổ
(C1) từ gốc đến lỗ ngoài ống động mạch cảnh trong xương đá, đoạn xương đá (C2)
nằm trong xương đá, đoạn xoang hang (C3) nằm trong xoang hang, đoạn trong sọ
(đoạn trên giường yên) (C4) xuyên qua vòng màng cứng chui vào trong màng cứng
đến chỗ chia đôi thành ĐMNT và ĐMNG. Đoạn trên giường yên (C4) được chia chi
tiết thành ba phân đoạn dựa vào vị trí gốc của động mạch mắt, ĐMTS và ĐMMMT.
Cách phân đoạn này đã bỏ qua đoạn mấu giường.

.


.

4

Hình 1.1. Phân đoạn của Gibo và cộng sự, 1981
“Nguồn: Rhoton (2003). Cranial anatomy and surgical approaches” [102]
Bouthillier và cộng sự [15] (1996) ĐMCT được chia thành bảy đoạn: C1:
đoạn cổ; C2: đoạn xương đá; C3: đoạn lỗ rách; C4: đoạn xoang hang; C5: đoạn mấu
giường; C6: đoạn mắt; và C7: đoạn thông nối. Cách phân đoạn này khoa học và hữu
ích hơn cho thực hành phẫu thuật thần kinh. Anna Osborn cũng sử dụng cách phân
đoạn này trong chụp mạch cản quang [92].

A

B

Hình 1.2. A: Phân đoạn mới của Bouthilier và cộng sự, năm 1996.
B: Phân đoạn trong chụp CMMNXN động mạch não của Anna Osborn.
“Nguồn: Osborn AG (1999), Diagnostic Cerebral Angiography” [92]
Các nhánh của ĐMCT gồm: đoạn cổ không cho nhánh, đoạn xương đá cho
nhánh cảnh nhĩ đi vào hịm nhĩ, đoạn xoang hang khơng cho nhánh, đoạn đi vào
trong sọ ở mấu giường trước cho nhánh động mạch mắt đi vào ống thị giác, sau đó
là nhánh động mạch yên trên đi xuống dưới, và nhánh ĐMTS, ĐMMMT từ thành
sau chạy hướng ra sau và lên trên, tiếp đến hai nhánh tận là ĐMNT và ĐMNG.

.


.

5

1.1.2. Vòng đa giác Willis
Năm 1664, Thomas Willis là người đầu tiên công bố nghiên cứu về chức
năng bàng hệ của vòng nối động mạch não nằm ở vùng nền não người, vòng nối
động mạch này được gọi là VĐG Willis.

Hình 1.3. VĐG Willis
“Nguồn: Rhoton Albert L. (2002), The Supratentorial Arteries” [104]
VĐG Willis nằm ở vùng nền não, bao quanh mặt bụng của não trung gian.
VĐG Willis đầy đủ gồm mười đoạn động mạch đối xứng nhau hai bên, tạo thành
một đa giác mạch máu, có chín cạnh: phần đỉnh của hai ĐMCT từ sau chỗ chia
nhánh ĐMTS, hai đoạn A1 của ĐMNT, ĐMTT, hai ĐMTS, hai đoạn P1 của ĐMNS
và phần đỉnh ĐMTN. VĐG Willis gồm: VTHT có: phần đỉnh của hai ĐMCT, hai
đoạn A1 của ĐMNT, ĐMTT và VTHS có: hai ĐMTS, hai đoạn P1 của ĐMNS và
phần đỉnh ĐMTN. VĐG Willis có chức năng nối VTHT thuộc hệ ĐMCT với VTHS
thuộc hệ động mạch đốt sống-thân nền và nối các động mạch hai bên phải trái với
nhau, giúp duy trì sự tưới máu não đầy đủ trong tình trạng bình thường cũng như
trong những tình trạng bệnh lý gây thiếu hụt ở các nguồn cấp máu.
1.1.3. Động mạch não trƣớc
Là nhánh tận của ĐMCT, xuất phát tại đầu tận trong của khe sylvien, đi đến
mặt trong bán cầu đại não, vòng theo gối và chu vi thể chai. hai ĐMNT nối với
nhau bởi ĐMTT. ĐMNT gồm các đoạn: đoạn trước chỗ nối (A1), A2 (dưới thể
chai), A3 (trước thể chai), A4 (trên thể chai), A5 (sau thể chai), chia các nhánh động
mạch quanh chai và viền chai.

.


.

6

1.1.4. Động mạch thông trƣớc
Là một đoạn động mạch nhỏ nối hai đoạn A1 của ĐMNT với nhau.
1.1.5. Động mạch não giữa
Là nhánh tận của ĐMCT, có bốn đoạn chính: Đoạn ngang (M1) từ gốc đến
rãnh sylvien, đoạn thùy đảo (M2) vòng lên bề mặt thùy đảo, đoạn M3 chạy dưới nắp
thùy đảo, M4 là nhánh vỏ tận trên bề mặt bán cầu đại não.
1.1.6. Động mạch thông sau
từ mặt sau của ĐMCT ngay dưới ĐMMMT, chạy ra sau và vào trong, phía
trên trong thần kinh vận nhãn (dây III), nối với đoạn P1 của ĐMNS. ĐMTS cung
cấp một đường thông nối quan trọng giữa hệ ĐMCT và hệ ĐMĐS – thân nền. Gốc
ĐMTS là vị trí thường gặp nhất của các TPĐMN.
1.1.7. Động mạch não sau
Từ chỗ chia đôi tận của ĐMTN, ĐMNS được nối với ĐMTS. Có các đoạn
chính: đoạn trước thơng nối (P1 hay đoạn cuống); đoạn bao quanh (đoạn P2) từ chỗ
nối với ĐMTS vòng quanh não giữa, cho nhánh động mạch mạch mạc sau ngoài;
đoạn củ não sinh tư (đoạn P3) trong bể củ não sinh tư
1.1.8. Động mạch đốt sống và các động mạch tiểu não sau dƣới
Hai ĐMĐS đi vào màng cứng qua lỗ lớn xương chẩm, hợp lại ở khoảng
ngang mức rãnh cầu –hành, tạo thành ĐMTN.
ĐMTNSD: thường từ ĐMĐS, hoặc từ ĐMTN, vị trí từ lỗ chẩm đến chỗ nối
đốt sống –thân nền, đường đi quanh co phức tạp, cấp máu cho phần sau dưới của
bán cầu tiểu não.
1.1.9. Động mạch thân nền và các nhánh động mạch tiểu não
Hệ ĐMĐS –thân nền cung cấp 1/3 lượng máu cho não. ĐMTN chạy trong
rãnh nền ở mặt trước cầu não, cho các nhánh xuyên vào cầu não và nhánh vào tiểu
não là ĐMTNTD và ĐMTNT rồi chia thành các ĐMNS. ĐMTN trung bình dài
khoảng 3cm, đường kính từ 1.5 đến 4mm, lớn hơn 4,5mm nên được xem là bất
thường [92].

.


.

7

ĐMTNT là nhánh của ĐMTN hoặc của ĐMNS, bao quanh thân não gần chỗ
nối cầu não - cuống đại não, cấp máu cho phần trên của tiểu não và thùy nhộng.
ĐMTNTD là nhánh của ĐMTN, đi qua phần góc cầu tiểu não, gần dây
VII-VIII, cấp máu cho phần trước dưới tiểu não và cuống tiểu não giữa.
1.2. BỆNH HỌC TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
1.2.1. Định nghĩa túi phình động mạch não
Từ “aneurysm” xuất phát từ một từ Latin “aneurysma” nghĩa là dãn
(dilatation). Túi phình là chỗ dãn bất thường khu trú, lồi ra thành túi ở thành mạch
máu, thường là động mạch. Do các đặc điểm về mô bệnh học và yếu tố huyết động
khác nhau nên túi phình động mạch thường xảy ra nhất ở động mạch não so với các
động mạch khác trong cơ thể [24].
1.2.2. Dịch tễ học túi phình động mạch não
Tần suất TPĐMN theo các nghiên cứu phẫu xác thay đổi từ 0,2-7,9% [43].
Tỉ lệ bệnh thay đổi còn tuỳ thuộc dân số lấy mẫu, nhóm bệnh chỉ bao gồm các túi
phình chưa vỡ hay cả túi phình đã vỡ và chưa vỡ, kỹ thuật được dùng để phát hiện
tổn thương (phẫu xác hay hình ảnh học, chất lượng và kinh nghiệm…). (Nếu tính
theo tỉ lệ bệnh phổ biến khoảng 1-5% dân số: Dân số Việt Nam năm 2009 khoảng
86 triệu người thì số bệnh TPĐMN là khoảng 860 ngàn đến 4,3 triệu người và dân
số TPHCM năm 2009 khoảng 7 triệu người thì số bệnh TPĐMN là khoảng 70 ngàn
đến 350 ngàn người). Đa túi phình chiếm tỉ lệ 10-30% tổng số TPĐMN, trong đó
75% có hai túi phình, 15% có ba túi phình và 10% có hơn ba túi phình, số túi phình
tối đa đã được phát hiện và báo cáo trong tài liệu là 13 túi phình. Đa TPĐMN

thường xảy ra ở nữ. Đa TPĐMN cũng liên quan với các bệnh lý mạch máu như là
loạn sản sợi cơ và các bệnh rối loạn mô liên kết khác [11], [22], [43].
Về tuổi: Tần suất TPĐMN tăng theo tuổi, hầu hết xảy ra trong khoảng tuổi từ
40 đến 60 hoặc 70 tuổi. Tuổi trung bình là khoảng 50 tuổi cho cả nam và nữ, hiếm
khi ở người trẻ. Túi phình ở trẻ con không thường gặp, chỉ chiếm khoảng 2% đến

.


.

8

4% của tất cả các TPĐMN, thường do chấn thương và nhiễm nấm hơn là do thối
hóa và có tỷ lệ trẻ nam nhiều hơn một chút [22], [24], [59].
Tỉ lệ bệnh ở nữ cao hơn nam gấp 3-5 lần (3:1 đến 5:1) [24], [26].
1.2.3. Sinh lý bệnh sự tạo thành túi phình động mạch não
Về sự phát triển của TPĐMN mới chỉ được hiểu biết một phần. Sinh lý bệnh
học chính xác về sự phát triển túi phình vẫn cịn tranh cãi. Các quan điểm hiện nay
cho rằng có nhiều cơ chế kết hợp, gồm: khiếm khuyết thành mạch bẩm sinh, xơ vữa
thành mạch, tăng huyết áp, nhiễm trùng, chấn thương, các bệnh di truyền, gia đình,
các yếu tố nội sinh và ngoại sinh kết hợp… Trong đó có hai nhóm yếu tố quan trọng
liên quan đến sự phát triển và lớn lên của các TPĐMN là: yếu tố mô học và yếu tố
huyết động [8], [24], [43], [59], [136].
Tăng huyết áp, với tác động huyết động học và xơ vữa mạch kết hợp với các
điểm yếu tự nhiên ở thành mạch não được cho là các yếu tố quan trọng gây ra các
thay đổi thối hóa ở thành mạch. Sự căng dãn thành mạch do huyết động đóng một
vai trò ưu thế trong việc tạo thành các túi phình dạng túi tự phát ở các vị trí chia
nhánh động mạch và các túi phình ở chỗ cong, gập góc của thân động mạch.
1.2.3.1. Các yếu tố mơ học:

- Cấu trúc vi thể thành động mạch não:
Có những khác biệt so với các động mạch hệ thống: áo trong có lớp nội mạc
mạch máu và lá đàn hồi trong phát triển tốt, nhưng áo giữa có ít sợi đàn hồi, áo
ngồi có ít mơ liên kết và khơng có lá đàn hồi ngồi. Ở chỗ chia nhánh thường có
các khoảng thiếu lớp cơ trơn của áo giữa và được thay thế bởi các mô liên kết, được
gọi là “sự khiếm khuyết lớp giữa”. Sự thiếu hụt ở lá đàn hồi ngoài và thiếu lớp cơ
trơn áo giữa làm yếu thành mạch và làm cho thành mạch kém sức chịu đựng với
những thay đổi áp lực trong lòng mạch. Mặt khác, các động mạch não có tỉ lệ thành
và lịng mạch nhỏ hơn so với các động mạch hệ thống. Một yếu tố thuận lợi nữa là
các mạch máu não lớn, đặc biệt là VĐG Willis nằm trong khoang dưới nhện có rất
ít mơ liên kết nâng đỡ nên có thể phát triển túi phình dạng túi [43].

.


.

9

Hình 1.4. Sự khác nhau về cấu trúc vi thể thành động mạch não và thành TPĐMN
“Nguồn: Yousem David (2010). Neuroradiology: the requisites” [154]
- Các yếu tố ảnh hưởng đến mô học thành mạch, bao gồm các yếu tố nội sinh
và ngoại sinh gây xáo trộn quá trình tổng hợp protein của mô liên kết [24],[43].
+ Các yếu tố nội sinh: Nhiều bệnh rối loạn mô liên kết di truyền hoặc mắc
phải như: lupus đỏ hệ thống, bệnh Takayasu, viêm động mạch tế bào khổng lồ, bệnh
thận đa nang nhiễm sắc thể trội, hội chứng Marfan, bệnh đa u sợi thần kinh loại 1.
+ Các yếu tố ngoại sinh: thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, thuốc lá
làm giảm hiệu quả của alpha 1-antitrypsin, là chất ức chế co giãn, vì vậy làm tăng
nguy cơ tạo thành đa TPĐMN và tăng gấp ba lần nguy cơ XHDN do túi phình.
Uống rượu nhiều cũng là yếu tố nguy cơ cao gây phát triển và vỡ các túi phình.

Cocain cũng được báo cáo là yếu tố thúc đẩy vỡ túi phình và phát triển túi phình.
1.2.3.2. Các yếu tố huyết động
Đã có các nghiên cứu chứng minh sự căng dãn do huyết động đóng vai trị
quan trọng nhất trong sự phát triển của các TPĐMN [24], [59].
Ở các vị trí chia nhánh động mạch, trong các trường hợp có biến thể của
VĐG Willis, cũng như tồn tại các động mạch phôi thai bất thường, hay bệnh lý bẩm
sinh dị dạng động-tĩnh mạch có dịng chảy nhanh đều dẫn đến các thay đổi huyết
động học gây ra các lực tác động lên các điểm xung yếu của thành mạch. Ở những
chỗ chia nhánh hay đường cong của động mạch là nơi dịng máu chảy xốy nhất và
lực xé tác động lên thành động mạch là lớn nhất.Sự căng dãn do huyết động dẫn đến

.


.

10

hai lực vật lý khác nhau: (1) Lực va chạm, hướng vng góc với thành mạch, tương
ứng với lực qn tính của dịng máu chảy và có thể xem như là sự tăng huyết áp tại
chỗ bị tác động.(2) Lực căng dãn xé rách thành mạch, hướng song song với thành
mạch, gây ra bởi sự ma sát nhớt của dòng máu chảy.
Tăng huyết áp động mạch là yếu tố góp phần vào cơ chế tạo thành TPĐMN
và được cho là tạo ra các khiếm khuyết thối hóa đầu tiên ở thành động mạch. Tăng
huyết áp động mạch cũng dẫn đến sự phát triển đa túi phình và làm tăng nguy cơ vỡ
túi phình.
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ cao và nguyên nhân của TPĐMN
Từ cơ chế sinh bệnh học của TPĐMN có thể tổng hợp về các yếu tố nguy cơ
tạo thuận lợi cho sự tạo thành TPĐMN: Các bệnh nhân có các bệnh lý di truyền,
bệnh rối loạn mơ liên kết: Bệnh thận đa nang nhiễm sắc thể trội (tỉ lệ túi phình 441%), loạn sản sợi cơ, hội chứng Ehlers-Danlos type IV, hội chứng Marfan, u vàng

giả sợi chun. Một số bệnh lý khác: hẹp eo động mạch chủ, dị dạng động tĩnh mạch
não (tỉ lệ túi phình 2,7-30%), moyamoya, xơ vữa động mạch.
Theo Nghiên cứu TPĐMN có tính chất gia đình, là nghiên cứu quốc tế đa
trung tâm, thì nguy cơ TPĐMN trong dân số nói chung là 2%, của những họ hàng
đời đầu trong gia đình có 1 thành viên có túi phình là 2-4%, và của những họ hàng
đời đầu trong gia đình có ≥ 2 thành viên có túi phình là 10% [47].
Các yếu tố khác: nữ, lớn tuổi, tăng huyết áp, hút thuốc, nghiện rượu, cocaine.
Nguyên nhân hiếm gặp: nhiễm trùng, chấn thương, u, chiếu xạ, gây ra do điều trị.
1.2.5. Diễn tiến tự nhiên của TPĐMN và các yếu tố nguy cơ vỡ TPĐMN
Ước lượng khoảng 50-80% các TPĐMN chưa vỡ trong quá trình sống [25].
Ước lượng nguy cơ vỡ túi phình nói chung khoảng 1-2% / năm, tăng lên 6% mỗi
năm ở túi phình có triệu chứng [24]. Theo Nghiên cứu quốc tế về TPĐMN chưa vỡ
(ISUIA) [56], [146], xuất bản năm 1998 (phần hồi cứu) và năm 2003 (phần tiến
cứu) gồm 2621 và 4060 cá thể có túi phình khơng can thiệp, để xác định tiền sử tự
nhiên và nguy cơ vỡ, nghiên cứu đã làm thay đổi những hiểu biết vẫn có từ trước.
Nghiên cứu thấy rằng đối với túi phình <7mm của vịng tuần hồn trước ở bệnh

.


.

11

nhân chưa bị xuất huyết lần nào nguy cơ vỡ cực kỳ nhỏ, chỉ 0,05% mỗi năm ở
nghiên cứu hồi cứu và nguy cơ vỡ tích lũy 5 năm là 0-5% ở nghiên cứu tiến cứu,
tùy vị trí túi phình. Các túi phình ở vị trí như đỉnh ĐMTN và ĐMTS, các túi phình
>10mm, và túi phình ở các bệnh nhân đã từng bị xuất huyết do vỡ túi phình có nguy
cơ cao hơn, khoảng 0,5% mỗi năm. Trong một nghiên cứu gần đây của Nhật Bản
xuất bản năm 2012, gồm 5720 bệnh nhân với 6697 túi phình, nhận thấy tỷ lệ vỡ

trung bình hàng năm thấp khoảng 0,5% đối với các túi phình <7mm, tỷ lệ vỡ tăng
đến 33,4% đối với các túi phình > 25mm, tỷ lệ vỡ chung là 0,95% [126]. Trong một
nghiên cứu phân tích tổng quan hệ thống của Gabriel và cộng sự [38], tiến hành
phân tích các nghiên cứu đã được xuất bản từ 1955 đến 1996, với 56304 bệnh nhân,
đã báo cáo tần suất túi phình ở người lớn nói chung và khơng có nguy cơ XHDN là
khoảng 2%, hầu hết là túi phình nhỏ ≤ 10mm, có tỉ lệ vỡ hàng năm khoảng 0,7%.
Nhưng một số báo cáo khác mới đây vẫn tiếp tục ước lượng nguy cơ vỡ đối với các
túi phình chưa vỡ là 1-2% [59].
Nguy cơ xuất huyết từ TPĐMN chưa vỡ khác biệt với túi phình đã vỡ [133].
Nguy cơ thực sự thì khơng biết chắc chắn. Nghiên cứu lớn nhất, chi tiết nhất cho
đến nay là Nghiên cứu quốc tế về TPĐMN chưa vỡ (ISUIA). Dường như có 2 loại
khác nhau của TPĐMN: những túi phình vỡ, và những túi phình có xu hướng ổn
định. Hầu hết các TPĐMN chưa vỡ gặp trên lâm sàng rơi vào nhóm thứ hai. Huyết
khối tự phát của túi phình có thể xảy ra nhưng hiếm (ước tính trong nghiên cứu
phẫu xác là 9-13%). Tuy nhiên túi phình có thể tái phát và vỡ muộn đơi khi có thể
xảy ra nhiều năm sau [43].
Trong sách giao khoa Sổ tay về bệnh lý mạch máu và các kỹ thuật can thiệp
thần kinh, 2009 [47] đã có thống kê về các dấu hiệu đe dọa vỡ, chủ yếu là các dấu
hiệu liên quan đến tình trạng giải phẫu bệnh của thành mạch và dấu hiệu chồi, núm,
túi con hay còn gọi là dấu núm Murphy ở thành túi phình, dấu hiệu này có thể được
tìm thấy ở cả các túi phình đã vỡ cũng như chưa vỡ. Cũng tương tự, sách Sổ tay
phẫu thuật thần kinh, 2010 [43] đưa ra dấu hiệu chỉ điểm túi phình vỡ là hình dạng
bề mặt khơng đều, hay còn gọi là dấu núm Murphy. Sách X quang thần kinh thiết

.