luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm rối loạn chuyển hóa và tác dụng điều trị của propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

PHAN QUỐC KHÁNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA
VÀ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA PROPRANOLOL
TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

PHAN QUỐC KHÁNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA
VÀ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA PROPRANOLOL
TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9 72 01 04

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Nguyễn Như Lâm
2. TS Nguyễn Hải An

HÀ NỘI - 2021


LỜI CẢM ƠN
Tính đến lúc bảo vệ, năm 2021, tơi đã theo đuổi đề tài gần 6 năm. Quả
thật 6 năm qua là quảng thời gian khó khăn, vất vả nhưng cũng không kém
phần hạnh phúc của tôi. Tôi cảm thấy may mắn vì trong quá trình học tâp
nghiên cứu tại Học viện Quân Y đã được nhiều tổ chức, cá nhân quan tâm, tạo
điều kiện giúp đỡ. Người đầu tiên cho tơi tất cả những may mắn đấy, chính là
Nguyễn Như Lâm. Tôi biết ơn duyên ngộ, biết ơn và kính u thầy!
Tơi xin chân thành cảm ơn thầy Nguyễn Hải An người thầy đã trực
tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện giúp đỡ, trong suốt quá trình lấy số liệu và hồn
thiện luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn thầy Nguyễn Ngọc Tuấn - Chủ nhiệm bộ
môn Bỏng và YHTH cùng các thầy cô giảng viên bộ môn đã luôn quan
tâm, động viên và tạo điều kiện, giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hồn
thành luận án này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Đảng ủy - Ban giám đốc
Học viện Quân y, Đảng ủy - Ban giám đốc Bệnh viện Bỏng Quốc Gia Lê
Hữu Trác, Phòng sau đại học và Hệ sau đại học Học viện Quân y đã tạo
điều kiện cho tôi nghiên cứu và hồn thiện luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn tới Đảng ủy – Ban giám đốc Bệnh viện
Quân y 4 đã luôn tin tưởng, tạo điều kiện giúp đỡ trong suốt q trình cơng
tác và học tập nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn anh em bạn bè, đồng chí, đồng nghiệp, đồng
hương Nam Đàn và các thủ trưởng đã luôn chia sẻ động viên, quan tâm giúp
đỡ tơi trong q trình cơng tác, học tập và hồn thành luận án.
Tơi biết ơn gia đình mình vì đã luôn thấu hiểu và giúp đỡ tôi, cho tôi sự
cân bằng và những điều tốt nhất trong khả năng có thể.

Hà nội, ngày tháng năm 2021


Tác giả

Phan Quốc Khánh


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán b

Các kết kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài
Tác giả

Phan Quốc Khánh


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3

1.1. Bệnh bỏng và rối loạn chuyển hóa trong bỏng.......................................3
1.1.1. Đại cương bệnh bỏng........................................................................3
1.1.2. Các giai đoạn chuyển hóa trong bỏng...............................................4
1.1.3. Các rối loạn chuyển hóa trong bỏng.................................................5
1.1.4. Cơ chế tăng chuyển hóa trong bỏng................................................11
1.1.5. Hậu quả của tăng chuyển hóa trong bỏng.......................................15
1.2. Chuyển hóa năng lượng và các phương pháp đo tiêu hao năng lượng
...............................................................................................................16
1.2.1. Chuyển hóa năng lượng, tỷ lệ chuyển hóa.....................................16
1.2.2. Các phương pháp đo tiêu hao năng lượng......................................17
1.3. Điều trị rối loạn chuyển hóa trong bỏng...............................................19
1.3.1. Các phương pháp khơng dùng thuốc..............................................19
1.3.2. Các phương pháp dùng thuốc.........................................................22
1.4. Sử dụng propranolol điều trị rối loạn chuyển hóa trong bỏng..............26
1.4.1. Thuốc propranolol...........................................................................26


1.4.2. Cách thức sử dụng propranolol trên bệnh nhân bỏng.....................28
1.5. Nghiên cứu trên thế giới về tác dụng của propranolol trên bệnh nhân
bỏng nặng..............................................................................................30
1.6. Nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa và tác dụng của propranolol trên
bệnh nhân bỏng nặng ở Việt Nam.........................................................32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............34
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................34
2.2. Phương tiện nghiên cứu........................................................................34
2.2.1. Dụng cụ đo tiêu hao năng lượng lúc nghỉ.......................................34
2.2.2. Cân điện tử scaletronix (Mỹ)..........................................................35
2.2.3. Dụng cụ và máy phục vụ cho chẩn đoán và điều trị bệnh nhân......35
2.2.4. Máy xét nghiệm máu.......................................................................36
2.2.5. Thuốc Dorocardyl (Propranolol).....................................................37

2.2.6. Thuốc và vật liệu điều trị toàn thân, tại chỗ tổn thương bỏng........38
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................38
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................38
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................39
2.3.3. Cách chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................................39
2.4. Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá..........................................................40
2.4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân bỏng....................................................40
2.4.2. Xác định một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa sau bỏng nặng......43
2.4.3. Đánh giá tác dụng điều trị của Propranolol.....................................51
2.5. Xử lý số liệu nghiên cứu.......................................................................56
2.6. Vấn đề đạo đức nghiên cứu...................................................................56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................58
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...........................................................58
3.2. Một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa của bệnh nhân bỏng nặng.........59
3.2.1. Biến đổi nhịp tim và thân nhiệt.......................................................59


3.2.2. Đặc điểm cân nặng, tiêu hao năng lượng lúc nghỉ và các yếu tố
liên quan..........................................................................................60
3.2.3. Biến đổi nồng độ huyết thanh của một số hormone chuyển hóa
và IL-1β...........................................................................................65
3.2.4. Biến đổi một số chỉ tiêu huyết học và dinh dưỡng.........................71
3.2.5. Biến đổi kích thước gan sau bỏng nặng..........................................81
3.3. Tác dụng của propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng...........................82
3.3.1. Sử dụng propranolol điều trị bệnh nhân bỏng nặng........................82
3.3.2. Tác dụng trên một số chỉ tiêu lâm sàng..........................................83
3.3.3 Tác dụng trên một số chỉ tiêu huyết học và dinh dưỡng..................86
3.3.4. Tác dụng trên cân nặng và tiêu hao năng lượng lúc nghỉ...............90
3.3.5. Biến đổi kích thước gan..................................................................91
3.3.6. Thời gian và chi phí điều trị............................................................92

3.3.7. Các biến chứng và kết quả điều trị..................................................92
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................93
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...........................................................93
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính..........................................................93
4.1.2. Đặc điểm về diện tích bỏng, bỏng hô hấp, chỉ số bỏng và chỉ số
tiên lượng bỏng...............................................................................93
4.1.3. Thời gian đến viện và tác nhân gây bỏng.......................................95
4.2. Một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân bỏng nặng.............95
4.2.1. Thân nhiệt.......................................................................................95
4.2.2. Nhịp tim..........................................................................................97
4.2.3. Biến đổi trọng lượng cơ thể............................................................98
4.2.4. Biến đổi tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ở bệnh nhân bỏng nặng......99
4.2.5. Biến đổi nồng độ một số hormon chuyển hóa và cytokine ở bệnh
nhân bỏng nặng.............................................................................103
4.2.6. Biến đổi kích thước gan của bệnh nhân bỏng nặng......................107


4.2.7. Biến đổi nồng độ một số chỉ số lipid máu của bệnh nhân bỏng
nặng...............................................................................................108
4.3. Tính an tồn khi sử dụng propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng.......110
4.4. Ảnh hưởng của propanolol trên một số chỉ tiêu chuyển hóa và dinh
dưỡng...................................................................................................112
4.4.1. Diễn biến một số chỉ tiêu lâm sàng...............................................112
4.4.2. Diễn biến chuyển hóa một số chất dinh dưỡng.............................115
4.4.3. Biến đổi kích thước gan................................................................119
4.4.4. Biến đổi tiêu hao năng lượng lúc nghỉ..........................................120
4.4.5. Ảnh hưởng trên quá trình liền vết thương.....................................121
4.4.6. Thời gian điều trị, biến chứng và kết quả điều trị.........................122
4.5. Một số hạn chế của luận án.................................................................124
KẾT LUẬN...................................................................................................125

KIẾN NGHỊ..................................................................................................127
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

TT
1.

Phần viết tắt
AMPc

2.

ARDS

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
11.
12.

BEE
BHH

BI
BMR
BN
CS
DTBC
DTBS
DTCT
GH

13.

GM-CSF

14.
15.
16.
17.
18.

HATB
HATĐ
HATT
HDL
HST

19.

IGF1

20.

IGFBP3

21.
22.
23.
24.
25.
26.

IL
LDL
MCP1
MIP-1 β
NKH
PBI

27.

REE

10.

Phần viết đầy đủ
Cyclic adenosine monophosphate (AMP vịng)
Acute respiratory distress syndrome
(Hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển)
Basal energy expenditure (Chuyển hóa cơ bản)
Bỏng hơ hấp
Burn index (Chỉ số bỏng)

Basal Metabolic Rate (Tỷ lệ chuyển hóa cơ bản)
Bệnh nhân
Cộng sự
Diện tích bỏng chung
Diện tích bỏng sâu
Diện tích cơ thể
Growth hormone (Hóc mơn tăng trưởng)
Granulocyte colony-stimulating factor
(Yếu tố kích thích bạch cầu hạt)
Huyết áp động mạch trung bình
Huyết áp động mạch tối đa
Huyết áp động mạch tối thiểu
High density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao)
Huyết sắc tố
Insulin-like growth factor - I
(Yếu tố tăng trưởng giống insulin -1)
Insulin-like growth factor binding protein-3 (Yếu tố
tăng trưởng giống insulin kết hợp với protein -3)
Interleukin
Low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp)
Monocyte chemoattractant protein-1
Macrophage inflammatory protein 1β
Nhiễm khuẩn huyết
Prognostic burn index (Chỉ số tiên lượng bỏng)
Resting Energy Expenditure
(Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ)


TT

Phần viết tắt

28.

rhGH

29.

TEE

30.

TNF

Phần viết đầy đủ
Recombinant human growth hormone
(Hóc mơn tăng trưởng tái tổ hợp)
Total energy expenditure (Tổng tiêu hao năng lượng –
Tiêu hao năng lượng thực tế)
Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử khối u)

DANH MỤC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

3.1.

Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...........................................................58

3.2.

Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tác nhân gây bỏng.......................59

3.3.

Biến đổi nhịp tim, thân nhiệt theo thời gian..........................................59

3.4.

Liên quan giữa tăng 10% trọng lượng cơ thể và kết quả điều trị..........60

3.5.

Liên quan giữa giảm 10% trọng lượng cơ thể và kết quả điều trị.........61

3.6.

REE, BMR và tỷ lệ REE/BMR theo thời gian sau bỏng.......................62

3.7.

Liên quan giữa REE và bỏng hô hấp.....................................................62

3.8.

Liên quan giữa REE và giới tính...........................................................63

3.9.

Liên quan giữa REE và diện tích bỏng..................................................63

3.10. Biến đổi REE theo nhiệt độ phòng bệnh................................................64
3.11. Liên quan giữa REE và kết quả điều trị...................................................64
3.12. Liên quan giữa REE và thân nhiệt.........................................................65
3.13. Biến đổi nồng độ adrenaline và noradrenaline huyết thanh.......................65
3.14. Biến đổi nồng độ cortisol và IL1β huyết thanh.........................................66
3.15. Biến đổi nồng độ adrenaline huyết thanh theo các yếu tố liên quan..........67
3.16. Biến đổi nồng độ noradrenaline huyết thanh theo các yếu tố liên quan.....68
3.17. Biến đổi nồng độ cortisol huyết thanh và các yếu tố liên quan.............69
3.18. Biến đổi nồng độ interleukin 1β huyết thanh và các yếu tố liên quan........70
3.19. Biến đổi số lượng hồng cầu, huyết sắc tố máu theo thời gian...............71
3.20. Biến đổi nồng độ glucose huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hô
hấp và kết quả điều trị...........................................................................72
3.21. Biến đổi nồng độ protein tồn phần huyết thanh theo diện tích bỏng,
bỏng hô hấp và kết quả điều trị.............................................................74
3.22. Biến đổi nồng độ albumin huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hơ
hấp và kết quả điều trị...........................................................................75

Bảng

Tên bảng

Trang

3.23. Biến đổi nồng độ triglycerid huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng
hơ hấp và kết quả điều trị......................................................................77
3.24. Biến đổi nồng độ cholesterol huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng
hô hấp và kết quả điều trị......................................................................78
3.25. Biến đổi nồng độ HDL huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hơ hấp
và kết quả điều trị..................................................................................80
3.26. Biến đổi kích thước gan theo thời gian.................................................81
3.27. Biến đổi kích thước gan theo giới tính, diện tích bỏng chung và diện
tích bỏng sâu..........................................................................................81
3.28. Liều dùng và thời gian dùng propranolol..............................................82
3.29. Tác dụng trên huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, huyết áp trung bình
theo thời gian.........................................................................................84
3.30. Thời gian liền vết thương bỏng nơng và vùng lấy da............................85
3.31. Kết quả ghép da ở 2 nhóm.....................................................................85
3.32. Tác dụng trên số lượng hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố máu...........86
3.33. Biến đổi nồng độ glucose, protein, albumin huyết thanh ở 2 nhóm......87
3.34. Biến đổi nồng độ HDL và LDL huyết thanh.........................................89
3.35. Tác dụng trên cân nặng bệnh nhân theo thời gian (kg).........................90
3.36. Đặc điểm các bệnh nhân siêu âm gan....................................................91
3.37. Biến đổi kích thước gan giữa 2 nhóm...................................................91
3.38. Thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian nằm hồi sức cấp cứu và thời
gian nằm viện........................................................................................92
3.39. Các biến chứng sau bỏng và kết quả điều trị.........................................92


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Biến đổi cân nặng theo thời gian...........................................................60

3.2.

Biến đổi REE theo thời gian.................................................................61

3.3.

Biến đổi nồng độ glucose huyết thanh theo thời gian sau bỏng............71

3.4.

Biến đổi nồng độ protein toàn phần huyết thanh theo thời gian...........73

3.5.

Biến đổi nồng độ albumin huyết thanh theo thời gian..........................73

3.6.

Biến đổi nồng độ triglycerid huyết thanh theo thời gian.......................76

3.7.

Biến đổi nồng độ cholesterol huyết thanh theo thời gian......................76

3.8.

Biến đổi nồng độ LDL huyết thanh theo thời gian................................79

3.9.

Biến đổi nồng độ HDL huyết thanh theo thời gian...............................79

3.10. Tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc propranolol....................82
3.11. Tác dụng trên nhịp tim theo thời gian...................................................83
3.12. Tác dụng trên thân nhiệt theo thời gian.................................................83
3.13. Tác dụng trên nồng độ triglycerid huyết thanh.....................................88
3.14. Tác dụng trên nồng độ cholesterol huyết thanh....................................88
3.15. Biến đổi tiêu hao năng lượng lúc nghỉ theo thời gian...........................90


DANH MỤC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Diễn biến tăng chuyển hóa sau bỏng.......................................................5

1.2.

Đáp ứng tăng chuyển hóa trong bỏng và các bệnh lý khác.....................6

1.3.

Thay đổi nội tiết đáp ứng với stress, bỏng, chấn thương........................9

1.4.

Mơ hình đo tiêu hao năng lượng của máy R860...................................18

2.1.

Đo tiêu hao năng lượng lúc nghỉ bằng máy Carescape R860...............35

2.2.

Cân bệnh nhân bằng cân Scaletronix....................................................35

2.3.

Máy siêu âm 4D Logiq S7....................................................................36

2.4.

Các bộ kít, bệnh phẩm và kết quả xét nghiệm ELISA..........................37

2.5.

Máy đọc ELISA DTX 880 ...................................................................37

2.6.

Cơng thức hố học, lọ và viên thuốc Dorocardyl..................................38

2.7.

Phản ứng tạo màu trong đĩa ELISA 96 giếng........................................46

2.8.

Đường chuẩn xây dựng từ các mẫu chuẩn để tính nồng độ trong mẫu
xét nghiệm.............................................................................................46

2.9.

Bộ dây trích mẫu khí.............................................................................48

2.10. Đo REE cho bệnh nhân tự thở...............................................................49
2.11. Đo REE cho bệnh nhân thở máy...........................................................49
2.12. Sơ đồ mơ hình nghiên cứu....................................................................57



17
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bỏng là một tai nạn thường gặp trong lao động và sinh hoạt. Theo Tổ
chức Y tế thế giới, hàng năm trên thế giới có khoảng 180.000 người tử vong do
bỏng, trong đó hai phần ba nạn nhân ở Châu Phi và Đơng Nam Á [1]. Mặc dù
có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán và điều trị như hồi sức dịch thể,

kiểm soát nhiễm khuẩn, dinh dưỡng sớm, chẩn đốn sớm và điều trị tích cực
bỏng hô hấp cùng với các biện pháp tiên tiến điều trị tại chỗ tổn thương bỏng,
tỷ lệ biến chứng và tử vong ở bệnh nhân bỏng nặng vẫn còn cao [2]. Một trong
những “chìa khóa” quan trọng gây nên diễn biến bất lợi dẫn đến biến chứng và
tử vong ở bệnh nhân bỏng nặng đó là tình trạng rối loạn chuyển hóa.
Đáp ứng tăng chuyển hóa bắt đầu từ 48 đến 72 giờ đầu sau bỏng, ngay
sau thời kỳ sốc bỏng, đạt tới mức tối đa vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 12 sau
bỏng, sau đó giảm dần tùy thuộc vào diện tích bỏng, tốc độ che phủ và đóng
kín tổn thương. Tuy nhiên, mức độ chuyển hố vẫn cịn duy trì ở mức cao hơn
bình thường khi q trình liền vết thương đã hồn thành, thậm chí kéo dài tới
hai năm sau bỏng. Mức độ tăng chuyển hóa trong bỏng được coi là lớn nhất
so với bất kỳ loại chấn thương hay phẫu thuật nào khác [2], [3], [4]. Mặc dù
đáp ứng tăng chuyển hóa sau bỏng là nhằm bảo vệ cơ thể trước tổn thương
bỏng. Tuy nhiên, tăng chuyển hóa nặng và kéo dài sẽ dẫn đến rối loạn chức
năng các cơ quan, suy giảm miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng, làm chậm
quá trình liền vết thương, kéo dài thời gian hồi phục, gia tăng chi phí điều trị,
biến chứng và tử vong.
Hiện nay, cơ chế bệnh sinh của đáp ứng tăng chuyển hóa trong bỏng
vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Nhiều nghiên cứu tập trung vào vai
trị của các hormone chuyển hố trong đó có các catecholamine, cortisol,
insulin, hormone tăng trưởng… một số khác tập trung vào vai trò các
cytokine như Interleukin 6, Interleukin 1, sự biến đổi gen [2], [4], [5], [6].


18
Các liệu pháp điều trị nhằm hạn chế hậu quả của đáp ứng tăng chuyển hoá
cũng đã và đang được nghiên cứu, trong đó vai trị của thuốc chẹn beta
(propranolol dùng đơn độc hoặc kết hợp) đối với tiêu hao năng lượng, chuyển
hố các chất dinh dưỡng, q trình liền vết thương, diễn biến bệnh lý và kết
quả điều trị đã được ứng dụng rộng rãi tại các trung tâm bỏng ở các nước phát

triển đặc biệt trên đối tượng trẻ em bỏng nặng [7], [8], [9].
Tại Việt Nam, đã có một số cơng trình nghiên cứu có đề cập đến một số
khía cạnh của rối loạn chuyển hóa sau bỏng [4], [10], [11]. Tuy nhiên, chưa có
nghiên cứu nào đề cập đến đặc điểm rối loạn chuyển hóa cũng như vai trò của
thuốc chẹn beta trong điều trị bệnh nhân bỏng nặng. Xuất phát từ những nhận
xét trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn chuyển hóa
và tác dụng điều trị của Propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng” với các mục
tiêu:
1. Xác định một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa trên bệnh nhân bỏng nặng
2. Đánh giá tác dụng điều trị của Propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng.


19
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh bỏng và rối loạn chuyển hóa trong bỏng
1.1.1. Đại cương bệnh bỏng
Theo Jeschke M.G. và CS (2020) bệnh nhân (BN) người lớn có diện
tích bỏng > 20% diện tích cơ thể (DTCT) được xem là bỏng nặng [12].
Chấn thương bỏng nặng gây ra các rối loạn chức phận trong cơ thể, các
phản ứng toàn thân để tự bảo vệ và phục hồi. Quá trình từ khi bị bỏng đến
khi phục hồi (hay tử vong) có thể phát sinh các rối loạn toàn thân và các
biến đổi tại chỗ vết bỏng bằng các hội chứng bệnh lý xuất hiện có tính chất
quy luật được gọi là bệnh bỏng. Theo Lê Thế Trung, bệnh bỏng thường
diễn biến qua 4 thời kỳ [13].
Thời kỳ thứ nhất (2 – 3 ngày đầu sau bỏng), còn được gọi là thời kỳ của
các đáp ứng và các biến đổi bệnh lý cấp tính mà đặc trưng nhất là trạng thái
sốc bỏng [13].
Thời kỳ thứ hai (từ ngày thứ 3 tới ngày thứ 60 sau bỏng), còn gọi là
thời kỳ nhiễm trùng nhiễm độc: Đối với bỏng nông, đây là thời kỳ liền sẹo

và khỏi bệnh, tuy nhiên nếu diện tích bỏng rộng hoặc sức chống đỡ của cơ
thể kém có thể xuất hiện các biến chứng toàn thân. Đối với bỏng sâu, đây
là thời kỳ viêm mủ và tan rữa các tổ chức hoại tử bỏng. Nhiễm khuẩn tại
chỗ, biến chứng nhiễm khuẩn vùng lân cận và nhiễm khuẩn toàn thân là
bệnh cảnh chính của giai đoạn này. Tình trạng rối loạn chuyển hóa xuất
hiện nổi bật và rõ rệt nhất trong thời kỳ này. Nếu vết bỏng khơng được che
phủ kín thì các rối loạn chuyển hóa kéo dài sẽ dẫn đến trạng thái vòng xoắn
bệnh lý luẩn quẩn, rối loạn miễn dịch. Đây cũng là thời kỳ có nhiều biến
chứng và tỷ lệ tử vong cao nhất.


20
Thời kỳ thứ ba (thời kỳ suy mòn): Biến đổi bệnh lý nổi bật là rối loạn
chuyển hóa và dinh dưỡng của các cơ quan toàn cơ thể. Trong thời kỳ này
thường thấy các ổ mủ trong nội tạng và nhiễm khuẩn mủ huyết.
Thời kỳ thứ tư (thời kỳ hồi phục): Khi vết bỏng đã được che phủ kín và
liền sẹo, ổ nguyên phát gây bệnh đã được loại trừ, các rối loạn chức phận nội
tạng sẽ hồi phục dần, các rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng dần trở về mức
bình thường.
1.1.2. Các giai đoạn chuyển hóa trong bỏng
Đáp ứng chuyển hoá trong bỏng bao gồm 3 giai đoạn: Giảm chuyển hố
trong thời kỳ sốc, tăng chuyển hóa trong thời kỳ 2 và 3 bệnh bỏng và giai đoạn
hồi phục [4]. Giảm chuyển hóa thường xảy ra trong 48 đến 72 giờ đầu sau
bỏng (thời kỳ sốc bỏng), đặc trưng bởi hạ thân nhiệt, tăng tính thấm mao mạch,
giảm khối lượng tuần hoàn, giảm tưới máu tổ chức, giảm cung lượng tim, mất
cân bằng dịch thể, giảm tiêu thụ oxy, giảm chuyển hoá các chất và giảm tiêu
hao năng lượng [2]. Nếu BN được hồi sức chống sốc hiệu quả, đáp ứng sẽ
chuyển sang giai đoạn tăng chuyển hóa với sự tăng cường các hoạt động của tế
bào cơ thể để tham gia vào quá trình tái tạo và sửa chữa. Trong giai đoạn này
có sự thay đổi về bài tiết các hormone, tăng tốc độ phân hủy glucid, lipid,

protein, kháng insulin, rối loạn chức năng gan, giảm khối nạc và khối lượng cơ
thể. Việc tăng tạo glucose ở gan và sự tăng phân huỷ protein ở cơ xương và nội
tạng từ đó giải phóng ra các acid amin nhằm đáp ứng cho q trình đồng hố
tại chỗ vết bỏng [4], [14].
Giai đoạn hồi phục với việc tăng đồng hoá và phục hồi trọng lượng cơ thể
đi cùng với quá trình liền vết thương. Trong giai đoạn này, rối loạn chuyển hóa
giảm dần theo tốc độ che phủ tổn thương bỏng. Tỷ lệ chuyển hố gần như về bình
thường khi vết thương bỏng được che phủ hoàn toàn [13]. Tuy nhiên, kết quả
nghiên cứu của Jeschke M. G. và CS (2011) cho thấy, đáp ứng tăng chuyển hóa
sau bỏng kéo dài hơn, nồng độ cortisol nước tiểu, cytokine, catecholamine huyết
thanh và đáp ứng viêm còn tăng đến 3 năm sau bỏng [2].


21
1.1.3. Các rối loạn chuyển hóa trong bỏng
Đáp ứng tăng chuyển hóa sau bỏng nặng đã được mơ tả lần đầu tiên
vào thế kỷ 19 [8], mặc dù nhận thức được vai trò quan trọng của đáp ứng này,
nhưng cho đến nay đáp ứng tăng chuyển hóa sau bỏng vẫn chưa được hiểu
biết 1 cách đầy đủ.
Bệnh nhân bỏng nặng

Giảm chuyển hóa và tưới máu mơ

Sau 48 - 72 giờ sau bỏng
Làm trầm trọng thêm

Tăng chuyển hóa

Kháng insuline

Tăng glucose máu

Phân hủy lipid

Ứ đọng mỡ
trong gan và
cơ

Tăng gánh tim

Suy tim

Loãng xương

Phân hủy protein

Giảm tăng trưởng

Rối loạn miễn
dịch, chậm liền vết
thương

Tăng biến chứng và tử vong

Hình 1.1. Diễn biến tăng chuyển hóa sau bỏng
*Nguồn: theo Chew E.C.S. và CS (2015)[15]

* Tiêu hao năng lượng
Bỏng nặng được đặc trưng bởi đáp ứng tăng chuyển hóa, mức độ đáp
ứng tăng chuyển hóa tương ứng với độ lớn của tổn thương bỏng [16]. Mặc dù

những thay đổi về chuyển hóa sau chấn thương bỏng nặng là tương tự như bất
kỳ chấn thương lớn khác, bỏng nặng được đặc trưng bởi đáp ứng tăng chuyển
hóa là cao hơn và duy trì lâu hơn mọi chấn thương khác [3]. Theo Herndon D.


22
N. và CS (2004), BN người lớn bỏng ≥ 25% diện tích cơ thể (DTCT), tỷ lệ
chuyển hóa tăng từ 118 – 210% so với người bình thường khỏe mạnh được ước
tính theo cơng thức Harris- Benedict [17]. Wilmore D. W. và CS (1974) cho
rằng, bỏng kích thích vùng dưới đồi gây tăng tiết catecolamine làm tăng chuyển
hóa sau bỏng [18].
Bỏng nặng
Chấn thương lớn hoặc
phải hồi sức cấp cứu
Phẫu thuật lớn
% Tiêu hao
năng lượng
lúc nghỉ
Bình thường
Nhịn đói

Ngày thứ

Hình 1.2. Đáp ứng tăng chuyển hóa trong bỏng và các bệnh lý khác
*Nguồn: theo Cone J.B. và CS (1994) [19]

* Trọng lượng cơ thể
Theo Newsome T.W. và CS (1973) bỏng > 40% DTCT chỉ được ni
dưỡng bằng đường ruột đầy đủ có thể mất ¼ trọng lượng cơ thể trước lúc
nhập viện trong vòng 8 tuần sau bỏng, bỏng từ 20 đến 39% DTCT có thể

giảm 12% trọng lượng cơ thể sau 4 tuần [20].
* Huyết động
Đáp ứng tăng chuyển hóa ở BN bỏng nặng cũng bao gồm tăng nhịp
tim, tăng cung lượng tim (Cardiac output ), tăng công năng tim (cardiac work)
dẫn đến giảm hiệu quả tiêu thụ ô xy của cơ tim gây suy tim [14], [21]. Nhịp tim
của BN bỏng cao hơn 120 - 140% so với người bình thường trong vòng 1-3
tháng sau bỏng [9].


23
* Thân nhiệt
Bỏng nặng làm thay đổi các trung tâm kiểm soát nhiệt độ của thần kinh
trung ương, cường giao cảm, tăng nồng độ catecholamine huyết thanh, kích thích
cơ thể sản xuất nhiệt và huy động chất nền dẫn đến nhiệt độ cơ thể tăng cao [16].
* Chuyển hóa glucid
Glucid là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu của cơ thể. 70% năng
lượng của khẩu phần ăn là do glucid cung cấp. Phân giải hoàn toàn 1 phân tử
glucose sẽ giải phóng ra 38 Adenosin Triphosphat và 420Kcal dưới dạng
nhiệt. Glucid được dự trữ chủ yếu dưới dạng glycogen ở gan, một phần trong
cơ và trong các tế bào. Khi có nhu cầu, các tế bào gan lại phân tích glycogen
thành glucose để cung cấp cho cơ thể. Nồng độ glucose trong máu ln được
duy trì ổn định ở mức 3,9 – 6,6 mmol/L. Gan và một số hormone như insulin,
glucagon, adrenaline đóng vai trị quan trọng trong việc duy trì nồng độ
glucose máu [22].
Khi bị bỏng nặng, sản xuất glucose tăng lên rõ rệt có thể tới 400g/ngày,
do tăng tổng hợp glucose từ các acid amin sinh đường mà chủ yếu là từ alanin
và glutamin (chiếm khoảng 50 – 60% tổng lượng acid amin được giải phóng
từ cơ), tăng phân giải glucogen thành glucose. Ngồi ra glucose cịn được
tăng tổng hợp từ glycerol (tiền chất của triglycerid) là nguồn cung cấp glucose
tiềm tàng của cơ thể. Bình thường glycerol chỉ cung cấp khoảng 3% tổng

lượng glucose cho cơ thể. Trong trường hợp bỏng nặng, glycerol có thể được
huy động để sản xuất lên đến 20% tổng lượng glucose [22]. Tăng glucose
máu phản ánh tình trạng tăng tỷ lệ tổng hợp glucose mà không phải do giảm
sử dụng glucose. Glucagon và các hormone tăng đường máu khác tăng cao
chính là đáp ứng của cơ thể nhằm tăng tạo ra glucose để đáp ứng cho nhu cầu
năng lượng sau bỏng.
* Chuyển hóa lipid
Lipid trong cơ thể phần lớn ở dạng triglycerid (hợp chất của glycerol và
acid béo), là nguồn cung cấp năng lượng chính cho cơ thể. Lipid có thể chiếm
tới 40% trọng lượng và là nguồn dự trữ năng lượng lớn nhất cơ thể. Năng


24
lượng do lipid cung cấp là từ 18 – 25% tổng số nhu cầu năng lượng trong một
ngày (thối hóa 1 gam triglycerid cung cấp 9,3Kcal). Tuy nhiên, khác với
glucose, lipid khi thối hóa khơng thể cung cấp trực tiếp năng lượng cho cơ
thể sử dụng mà phải qua nhiều khâu trung gian mới tạo thành Adenosin
Triphosphat để cung cấp năng lượng.
Trong cơ thể, lipid tồn tại dưới các dạng: (1) kết hợp với glucid hoặc
protid tham gia vào thành phần cấu tạo của tế bào ở các mô, (2) dự trữ trong các
mô mỡ, (3) vận chuyển trong máu dưới dạng các lipoprotein. Dựa vào tốc độ
điện di khi siêu ly tâm phân tích, lipoprotein được chia thành 4 nhóm;
lipoproetin tỷ trọng rất thấp, lipoproetin tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein LDL), lipoprotein tỷ trọng trung gian và lipoproetin tỷ trọng cao (High density
lipoprotein - HDL). Phần lớn lipid của lipoprotein tỷ trọng trung gian và
lipoproetin tỷ trọng rất thấp là triglycerid, trong khi HDL và LDL được hợp
thành chủ yếu bởi cholesterol và phospholipid. Lượng mỡ dự trữ chỉ là tạm thời,
chúng luôn được đổi mới, huy động vào máu về gan chủ yếu dưới dạng acid béo
tự do, triglycerid và phospholipid để tham gia vào quá trình chuyển hóa cung cấp
năng lượng hoặc q trình tổng hợp nên chất mới [22].
Khi bị bỏng nặng, việc huy động và sử dụng chất béo từ các kho dự trữ

tăng lên do cơ thể tăng tiết các hormone như catecholamine, glucagon, cortisol
[4]. Các hormone này làm tăng giải phóng các acid béo tự do khỏi tổ chức mỡ,
tăng thuỷ phân triglycerid dự trữ và làm tăng nồng độ acid béo tự do trong huyết
tương [22].
* Chuyển hóa protid
Bỏng nặng làm tăng chuyển hóa và tăng tiêu hao năng lượng, vì vậy
đòi hỏi phải huy động một lượng lớn protein và acid amin để duy trì sức khỏe
và phục hồi, điều này dẫn tới sự tăng phân hủy protien cơ tạo nên cân bằng
nitơ âm tính, giảm khối nạc cơ thể, làm thưa xương và chậm liền vết thương
[8]. Lượng nitơ bài tiết qua nước tiểu trong thời kỳ nhiễm khuẩn, nhiễm độc có


25
thể lên tới 30g/24h, gấp 2 đến 3 lần so với bình thường, lượng nitơ thốt ra qua
vết bỏng cũng khá lớn ở mức 5 – 7gam/24 giờ [4]. Kết quả nghiên cứu của
Jeschke M.G. và CS (2011) cho thấy, nồng độ prealbumin, transferrin huyết
thanh giảm ngay sau bỏng và duy trì ở mức thấp tới 90 ngày sau bỏng, nồng độ
albumin huyết thanh giảm thấp tới 3 năm sau bỏng [2].
Sau bỏng có sự gia tăng đáng kể lượng protein cơ bị phân hủy trong khi
không tăng hoặc tăng ít lượng protein được tổng hợp dẫn đến teo cơ. Tùy theo
mức độ cơ bắp bị mất, hậu quả lâm sàng có thể là nhiễm trùng, bệnh cảnh lâm
sàng nặng nề đến tử vong. Mất 10 -15% khối nạc cơ thể làm tăng có ý nghĩa
tỷ lệ nhiễm trùng và làm chậm liền vết thương, mất khối nạc cơ thể nhiều hơn
nữa có thể làm bệnh cảnh lâm sàng tăng nặng và nếu mất khoảng 40% khối
nạc cơ thể có thể gây tử vong [8].
* Nồng độ hormone
Stress, bỏng, chấn thương

ĐÁP ỨNG CỦA CÁC HORMONE

Nồng độ hormone Tạo glucose ở gan
Catechol

Dị hóa

ĐÁP ỨNG VIÊM
(Tại chỗ và tồn thân)
Phá hủy tế
bào do các
mediator

Các chất gây
sốt làm tăng
thân nhiệt

Cortison
Glucagon
Insulin
Hormone phát
triển

Tỷ lệ chuyển hóa
Thân nhiệt
Sản xuất glucose tại gan
Dị hóa: mất protein

Hình 1.3. Thay đổi nội tiết đáp ứng với stress, bỏng, chấn thương
*Nguồn: theo Demling R. H. và CS (2000) [23]