Hội chứng buồng trứng đa nang polycystic ovary syndrome (PCOS) - Trường Đại học Công nghiệp Thực phẩm Tp. Hồ Chí Minh

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

Chương 20

<b>HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG</b>

<b>Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) </b>

<i>Paraskevi Mentzelopoulos</i>

<b>GIỚI THIỆU</b>

Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) là <i>bệnh lý nội tiết hay gặp nhất ở </i>
<i>phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (7-10%)</i> và là ngun nhân chính của vơ sinh. Hội
chứng buồng trứng đa nang được mô tả lần đầu tiên vào năm 1935 bởi Stein và
Levinthal như một hội chứng bao gồm các triệu chứng kinh nguyệt thưa, rậm lông,
tăng kích thước buồng trứng và béo phì, với mức độ nặng khác nhau ở từng cá thể.
Các đặc điểm sinh lý bệnh của hội chứng vẫn còn chưa rõ ràng và định nghĩa hội
chứng này tiếp tục là vấn đề tranh cãi.

<b>Định nghĩa</b>

Năm 1990, hội thảo về hội chứng buồng trứng đa nang của Học viện Sức khỏe
Quốc gia (NIH) đề xuất tiêu chuẩn chẩn đốn sau đây:

•

Khơng rụng trứng mạn tính

•

Biểu hiện lâm sàng (mụn trứng cá, rậm lơng) hoặc sinh hóa (tăng nồng độ
androgen) của cường androgen.

Cần cả hai đặc điểm trên để chẩn đoán HCBTĐN. Gần đây, tiêu chuẩn sửa đổi
đã được đề xuất tại Hội thảo nhóm đồng thuận về HCBTĐN Rotterdam năm 2003.
Theo các tiêu chuẩn sửa đổi này, chỉ cần có 2 trong 3 tiêu chuẩn dưới đây là đủ để
chẩn đốn HCBTĐN:

•

Ít hoặc khơng rụng trứng.

•

Bằng chứng lâm sàng hoặc sinh hóa của cường androgen.

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

<b>Loại trừ được các nguyên nhân khác gây cường androgen ở nữ</b> như
u tiết androgen, hội chứng Cushing, tăng sản thượng thận bẩm sinh khơng điển
hình, <i>là điều căn bản để chẩn đoán trong <b>cả hai t</b>iêu chuẩn Chẩn đoán năm 1990 </i>
<i>và 2003.</i>

<b>Sinh lý bệnh</b>

Nguyên nhân gây HCBTĐN vẫn chưa được biết. Các đặc điểm nổi bật của hội
chứng là các bệnh lý sinh sản (tăng adrogen máu, khơng rụng trứng) và có rối loạn
chuyển hóa (kháng insulin, béo phì) đến mức khơng rõ đâu là bệnh có trước. Khơng
có một yếu tố bệnh ngun đơn lẻ nào có thể giải thích cho tất cả các bất thường
gặp trong HCBTĐN.

Tăng tần suất giải phóng GnRH (gonadotropin-releasing hormone) từ vùng dưới
đồi đã được tìm thấy ở phụ nữ có HCBTĐN. Tuy nhiên, cịn chưa rõ là sai sót trong
phát sinh nhịp GnRH này là bất thường tiên phát hay thứ phát. Tăng tần suất GnRH
có lợi cho tiết LH (luteinizing hormone) hơn FSH (follicle-stimulating hormone) từ
thùy trước tuyến yên nên nhịp tiết LH cũng tăng cả về tần suất và biên độ. Tăng
tỉ số LH / FSH có thể thấy ở hầu hết các phụ nữ có HCBTĐN. Buồng trứng trong
HCBTĐN đáp ứng với kích thích LH với tăng ưu thế trong sản xuất androgen so với
estrogen. Nồng độ progestin tuần hồn thấp (kết quả của ít rụng trứng) và nồng độ
androgen tăng tạo nên feedback, sau đó có thể gây tiết khơng hợp lý hormon sinh
dục vùng dưới đồi - tuyến yên và dẫn tới một chu kỳ sai. Nồng độ estrogen điển
hình bình thường hoặc thấp, nhưng nồng độ estrone tăng lên đáng kể. Điều này do
chuyển hóa từ androstenedione thành estrone ở mơ mỡ - làm kích thích LH và ức
chế FSH.

Quan sát đầu tiên cho rằng tăng insulin máu là một đặc điểm của HCBTĐN
được đưa ra đầu tiên năm 1980. Trước đó, người ta cho rằng phụ nữ có các hội
chứng của kháng insulin cực độ thì cũng có tăng androgen máu và khơng rụng
trứng. Insulin và IGF-1 (insulin-like growth factor 1) có thể tác động đến rất một
vài con đường góp phần vào sinh bệnh học của HCBTĐN. Chúng kích hoạt các
tế bào mơ vỏ tổng hợp androgen thơng qua kích thích bởi LH. Insulin làm giảm
tổng hợp globulin gắn hormon sinh dục (SHBG), hậu quả là làm tăng hoạt tính
sinh học của androgen. Vai trò trực tiếp của insulin trong sản xuất androgen
thượng thận và trong các bệnh lý của trục dưới đồi - tuyến yên - sinh dục đã
được đề cập tới.

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

kết gene. Các nghiên cứu này cũng gợi ý rằng androgen hóa của thai nữ trước
sinh do các yếu tố về gene và môi trường, hoặc sự tương tác của cả hai, có thể
đặt chương trình cho biệt hóa mơ đích đối với sự phát triển của kiểu hình HCBTĐN
khi trưởng thành.

<b>BIỂU HIỆN</b>

<b>Biểu hiện lâm sàng</b>

HCBTĐN được đặc trưng bởi các triệu chứng cường androgen trên lâm sàng
và/hoặc trên xét nghiệm sinh hóa và bởi khơng rụng trứng mạn tính. Hầu hết các
đặc điểm của hội chứng phát triển khi bắt đầu thời kỳ dậy thì và mức độ nặng khác
biệt từ rậm lông nhẹ tới vô kinh và vô sinh. Vô sinh có thể là triệu chứng khiến bệnh
nhân phải đi khám.

<b>Thừa androgen</b>

Thừa androgen có thể gây rậm lơng, mụn trứng cá, tăng tiết bã nhờn, và rụng

tóc do androgen (hói trán kiểu nam). Rậm lơng được đặc trưng bởi thừa các lông
vĩnh viễn ở các vùng phân bố giống như của nam, và thường thấy ở cằm, môi trên,
quanh quầng vú và bụng dưới. Đánh giá rậm lông phụ thuộc vào một loạt yếu tố bao
gồm người quan sát, chủng tộc của bệnh nhân và có sử dụng các thuốc tẩy lông
thẩm mỹ hay không. Rụng tóc hiếm gặp trong HCBTĐN.

Các dấu hiệu của nam hóa như giọng trầm, tăng khối lượng cơ và phì đại âm vật
hiếm gặp trong HCBTĐN, và nếu có thì cần đánh giá xem có u tiết androgen hay không.

<b>Rối loạn kinh nguyệt</b>

Bất thường chu kỳ kinh là một tiêu chuẩn xác định của HCBTĐN và có thể biểu
hiện ở nhiều dạng khác nhau. Bất thường chu kỳ kinh thường liên quan tới ít hoặc
khơng rụng trứng mạn tính. Phụ nữ có HCBTĐN thường có đủ estrogen nhưng thiếu
progesterone. Điều này gây tăng sản nội mạc tử cung và ra máu tử cung bất thường
bởi kích thích của estrogen mạn tính – làm tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung.
Ít gặp hơn, phụ nữ có HCBTĐN có biểu hiện vơ kinh thứ phát (~24%), những phụ
nữ này có nồng độ estrogen thấp hơn, nồng độ testosterone và androgen tự do cao
hơn và ít đáp ứng với điều trị.

<b>Vơ sinh</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

<b>Béo phì</b>

Béo tạng trung tâm (béo bụng) ảnh hưởng 40% đến 50% phụ nữ có HCBTĐN.
Điều thú vị là, BMI (body mass index - chỉ số khối cơ thể) trung bình ở phụ nữ có
HCBTĐN ở Mỹ là 35 đến 40. Tuy nhiên ở châu Âu và các nước khác là 25 đến 28
hoặc thấp hơn.

Béo phì khơng chắc chắn là yếu tố khởi phát trong sự phát triển của hội chứng

nhưng lại là một yếu tố nguy cơ độc lập của các biến chứng về sinh sản và chuyển
hố. Kiểu hình cơ thể béo bụng (tăng tỉ số eo-hơng) có liên quan đến nguy cơ kháng
insulin cao hơn và tiến triển thành đái tháo đường type 2 đã được ghi nhận ở cả phụ
nữ có HCBTĐN cả béo phì và gầy.

<b>Tăng insulin máu/kháng insulin</b>

Tăng insulin máu và kháng insulin có thể xuất hiện thậm chí ở những người
khơng béo phì, nhưng những tình trạng này nếu xuất hiện sẽ làm trầm trọng thêm
bệnh. Kháng insulin nặng thường được nhận rõ trên lâm sàng bằng sự xuất hiện của
gai đen (acanthosis nigricans), nhưng nhiều phụ nữ biểu hiện thể nhẹ bằng tăng nhẹ
nồng độ insulin máu đói. Giảm kháng insulin bằng giảm cân hoặc thuốc (metformin
[Glucophage], thiazolidinedione) có thể làm tăng rụng trứng và làm giảm nồng độ
androgen. Do đó gợi ý đến vai trị quan trọng của kháng insulin trong sinh bệnh học
của hội chứng này.

<b>XỬ TRÍ</b>

<b>Chẩn đốn</b>

HCBTĐN thuộc về một nhóm bệnh được đặc trưng bởi các hormon sinh dục
bình thường, không rụng trứng nồng độ androgen cao và nồng độ estrogen bình
thường, và <b>bệnh được chẩn đốn khi đã loại trừ các bệnh khác</b>. Tất cả các
phụ nữ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN nên được sàng lọc để loại trừ các
nguyên nhân thường gặp khác của không rụng trứng như tăng prolactin máu và
suy giáp, và để loại trừ các nguyên nhân khác của cường androgen ở nữ, bao
gồm u tiết androgen (thượng thận hoặc buồng trứng), tăng sản thượng thận bẩm
sinh không điển hình hoặc hội chứng Cushing. Sử dụng androgen ngoại sinh
hoặc thuốc, như các thuốc tâm thần, có thể gây bệnh cảnh tương tự nên cần loại
trừ bằng cách hỏi rõ tiền sử. HCBTĐN được chẩn đoán theo các tiêu chuẩn lâm

sàng (<i><b>Bảng 20-1</b></i>).

<i><b>Đánh giá xét nghiệm</b></i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>

tăng đáng kể nồng độ <b>testosterone </b>(>200 ng/dL) và dehydroepiandrosterone
sulfate (<b>DHEA-S</b>) (>600 mcg/dL). LH huyết thanh thường bị ức chế. Nồng độ

<b>17-hydroxyprogesterone</b> bất kỳ <200 ng/dL loại trừ tăng sản thượng thận
bẩm sinh khơng điển hình. Tham khảo thêm về các xét nghiệm sâu hơn để
chẩn đoán tăng sản thượng thận bẩm sinh khơng điển hình ở Chương 12, Tăng
sản thượng thận bẩm sinh ở người trưởng thành. Cortisol máu sáng sau làm
nghiệm pháp <b>ức chế 1 mg dexamethasone</b> qua đêm <1.2 ng/mL loại trừ hội
chứng Cushing.

<i><b>Bảng 20-1. Các đặc đi</b></i><b>ểm lâm sàng và sinh hóa của hội chứng buồng trứng </b>
<b>đa nang</b>

<b>1. Dấu hiệu lâm sàng của cường androgen</b>

•

Mụn trứng cá

•

Rụng tóc

•

Rậm lơng

<b>2. Rối loạn kinh nguyệt có liên quan đến ít hoặc khơng rụng trứng mạn </b>
<b>tính</b>

<b>3. Buồng trứng có nhiều nang</b>

<b>4. Loại trừ các nguyên nhân khác của tăng androgen máu</b>
<b>5. Các đặc điểm kèm theo (không bắt buộc để chẩn đốn)</b>

•

Bất thường trục dưới đồi - tuyến yên (tăng tỷ số LH/FSH > 2)

•

Kháng insulin và béo phì

<b>FSH: follicle-stimulating hormone; LH: luteinizing hormone </b>

Tăng prolactin máu và suy giáp thường không liên quan đến tăng androgen
máu, nhưng nên kiểm tra nồng độ <b>prolactin</b> và <b>TSH</b> ở mọi phụ nữ có rối loạn kinh
nguyệt. <b>Khơng có định nghĩa được chấp nhận tồn cầu cho HCBTĐN dựa trên </b>
<b>tiêu chuẩn hormon</b>, nhưng thường gặp các bất thường sinh hóa sau:

•

Gần 80% phụ nữ có HCBTĐN có nồng độ androgen máu tăng, cả nồng độ
testosterone toàn phần và tự do đều tăng từ mức cao của bình thường đến gấp đơi
giá trị bình thường.

•

Do giảm sản xuất các globulin gắn hormon sinh dục ở gan, nồng độ
testosterone tồn phần có thể ở trong giới hạn bình thường trong khi testosterone
tự do tăng. Nồng độ DHEA-S đơi khi tăng nhẹ.

</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>

•

Nồng độ estrone máu có thể tăng (với nồng độ estradiol máu bình thường).

•

Có thể gặp tăng nhẹ prolactin ở các phụ nữ có HCBTĐN.

•

Rối loạn dung nạp glucose (và thậm chí đái tháo đường thật sự) thấy ở 30%
đến 40% phụ nữ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose. Nồng độ glucose máu đói
có thể bình thường. Guideline năm 2003 gợi ý sàng lọc các phụ nữ béo phì (BMI >27
kg/m2_{) có HCBTĐN bằng nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT).}

•

Rối loạn lipid máu. Tỉ lệ mắc rối loạn các thành phần lipid gây xơ vữa mạch
[tăng lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), tăng lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL), giảm
lipoprotein tỷ trọng cao (HDL)] tăng ở các phụ nữ có HCBTĐN sau khi đã hiệu chỉnh

theo BMI. Nồng độ HDL thấp có liên quan với béo phì và nồng độ LDL cao có liên
quan đến tăng androgen máu.

<i><b>Tiêu chuẩn siêu âm</b></i>

Đặc điểm siêu âm đặc hiệu được đề xuất trong đồng thuận năm 2003 là (a)
có ≥ 12 nang ở mỗi buồng trứng có đường kính từ 2 đến 9 mm và (b) tăng thể tích
buồng trứng (> 10 mL) và mơ đệm. Chỉ một buồng trứng có các tiêu chuẩn trên là
đủ. <b>Biểu hiện chủ quan của buồng trứng nhiều nang không nên thay thế cho </b>
<b>định nghĩa này</b>. Tiêu chuẩn siêu âm này <i>không áp dụng cho phụ nữ đang sử dụng </i>
<i>viên uống tránh thai (OCP)</i>. Nếu có bằng chứng của nang ưu thế (>10 mm), nên
làm siêu âm lại.

<b>ĐIỀU TRỊ</b>

Điều trị phụ nữ có HCBTĐN nên cá nhân hóa cho từng bệnh nhân và có thể bao
gồm các tiếp cận điều trị dùng thuốc và khơng dùng thuốc. Có nhiều lựa chọn điều
trị cho các biểu hiện của HCBTĐN. Hầu hết các biểu hiện có thể đảo ngược thơng
qua cải thiện kháng insulin, bằng giảm cân hoặc dùng thuốc. Điển hình, đáp ứng với
điều trị thường chậm, với các triệu chứng lâm sàng thay đổi sau các tiến triển trên
xét nghiệm sinh hóa hàng tháng. <b>Nên loại trừ có thai trước khi khởi đầu điều trị </b>
<b>bằng thuốc với viên uống tránh thai hoặc thuốc kháng androgen</b>. Bảng 20-2
liệt kê các lựa chọn điều trị khác nhau cho các triệu chứng gây khó chịu chính của
phụ nữ có HCBTĐN.

<b>Điều trị khơng dùng thuốc</b>

<i><b>Giảm cân/ Điều chỉnh lối sống</b></i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(7)</span><div class='page_container' data-page=7>

<i><b>Rậm lơng</b></i>

Rậm lơng có thể điều trị bằng tẩy lông, cạo lông, điện phân hoặc chiếu tia laser.

<i><b>Bảng 20-2.</b></i><b> Lựa chọn điều trị cho các triệu chứng thường gặp nhất của hội </b>
<b>chứng buồng trứng đa nang</b>

<b>1. ÍT HOẶC VÔ KINH</b>

<b>A. Bệnh nhân quá cân và béo phì</b>

•

Thay đổi lối sống để đạt mục tiêu giảm cân trong ít nhất 6 tháng là lựa
chọn đầu tay.

•

Nếu thất bại, sử dụng thuốc viên tránh thai với estrogen liều thấp và
một thuốc kháng androgen hoặc progestin hoạt tính androgen thấp với
metformin.

<b>B. Bệnh nhân gầy </b>

•

Thuốc viên tránh thai hoặc dừng progesterone định kỳ +/- metformin
(nếu có các dấu hiệu lâm sàng của kháng insulin).

<b>2. RẬM LÔNG</b>

<b>A. Điều trị triệu chứng/tại chỗ</b>

•

Nhổ, cạo lơng, chiếu laser

•

Eflornithine hydrochloride 13.9% (kem Vaniqa)

<b>B. Giảm sản xuất testosterone</b>

•

Nếu thừa cân, béo phì: đầu tiên là thay đổi lối sống/giảm cân

•

Nếu gầy: thuốc viên tránh thai với progestin kháng androgen

•

Metformin (gián tiếp, thơng qua giảm nồng độ insulin).

<b>C. Giảm hoạt động testosterone</b>

•

Spironolactone

•

Tăng globulin gắn hormon sinh dục (luyện tập, giảm nồng độ insulin
bằng giảm cân hoặc sử dụng các thuốc tăng nhạy cảm insulin).

<b>3. VÔ SINH</b>

<b>A. Bệnh nhân quá cân và béo phì: đầu tiên là thay đổi lối sống và </b>
<b>giảm cân</b>

<b>B. Metformin</b>

<b>C. Clomiphene citrate +/- metformin trong 6-9 chu kỳ</b>

</div>

<!--links-->