VAI TRÒ CỦA VI TUẦN HOÀN TRONG SỐC

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.82 MB, 45 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

VAI TRỊ CỦA VI TUẦN HỒN

TRONG SỐC

PGS. TS. BS. Lê Minh Khôi

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2></div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY

1.

Giới thiệu

2.

Giải phẫu và chức năng Vi tuần hồn

3. Vai trị

của VTH trong bệnh sinh của sốc

4. Các PP

đánh giá VTH trên lâm sàng

5.

Đông máu và Viêm ở VTH

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

Công

cụ đánh giá huyết động trên lâm sàng

Các thông

số huyết động học đại thể (

macrocirculation

)

được sử dụng trên lâm sàng:

➢ Huyết áp / huyết áp trung bình (MAP)

➢ Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP),

➢ Cung lượng tim (CO),

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

SVxHR = CO ~ 
MAP
Tiền

tải
Hậu tải
Sức co 
bóp cơ
tim

Đánh giá huyết động đại thể

DO2

SaO2/PaO
2

VO2

SvO

2

ScvO

2

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

… nhiều nghiên cứu đã chứng minh có sự “phân ly” giữa

các

chỉ số huyết động đại thể và tình trạng vi tuần hồn ở

các

bệnh nhân nặng/sốc

1. De Backer et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:98-104.
2. Sakr et al. Crit Care Med. 2004;32:1825-31.

3. Trzeciak et al. Ann Emerg Med. 2007;49:88-98.

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

Các cơng

bố về vi tuần hồn

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

Những thay đổi ở dịng máu vi tuần hồn có thể liên quan trực tiếp

đến sự xuất hiện của rối loạn chức năng cơ quan (1,2,3,4)

(1)De Backer et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:98-104. (2)Sakr et al. Crit Care Med.
2004;32:1825-31. (3)Trzeciak et al. Ann Emerg Med. 2007;49:88-98. (4)Trzeciak et al. Intensive
Care Med. 2008;34(12):2210-7. (5)De Backer Crit Care Med. 2013;41(3):791-9

Tuy nhiên…

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

Các nghiên cứu đã gợi ý rằng việc đánh giá và từ đó tối ưu hóa
sớm các chỉ số vi tuần hồn có thể đưa đến dự hậu tốt hơn ở
bệnh nhân hồi sức.

De Backer D, Ospina-Tascon G, Salgado D, Favory R, Creteur J, Vincent JL. Monitoring the
microcirculation in the critically ill patient: current methods and future approaches. Intensive Care
Med. 2010;36:1813-25

Vì

vậy,

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY

1.

Giới thiệu

2.

Giải phẫu và chức năng Vi tuần hồn

3. Vai trị

của VTH trong bệnh sinh của sốc

4. Các PP

đánh giá VTH trên lâm sàng

5.

Đông máu và Viêm ở VTH

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11></div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

do Amaral Tafner et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(2):238-247

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

Chức năng vi tuần hoàn

1. Thành phần tiên quyết để đảm bảo cung cấp ôxy tổ chức và
chức năng cơ quan.

➢ Vận chuyển ôxy và dưỡng chất cho tế bào.

➢ Thực hiện chức năng miễn dịch.

➢ Nơi thuốc điều trị được đưa đến tế bào.

2. Cấu trúc và chức năng rất khác nhau ở các cơ quan khác nhau.
3. Các yếu tố quyết định dòng máu trong vi tuần hồn:

➢ Lực đẩy ban đầu (vai trị của huyết áp)

➢ Trương lực tiểu động mạch

➢ Biến hình học

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

Hệ nội mô mạch máu (endothelium)

1. Một trong những cơ quan lớn nhất trong cơ thể.

➢ Số lượng 1013 tế bào.

➢ Trọng lượng khoảng 1kg.

➢ Diện tích 5000m2.

2. Nhiều chức năng sinh lý quan trọng.

➢ Kiểm soát trương lực mạch máu.

➢ Duy trì tính dịch thể của dịng máu

➢ Kiểm soát sự vận chuyển nước, dưỡng chất, bạch cầu qua lòng mạch

➢ Chức năng miễn dịch bẩm sinh và tập nhiễm

➢ Tạo mạch máu

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY

1.

Giới thiệu

2.

Giải phẫu và chức năng Vi tuần hồn

3. Vai trị

của VTH trong bệnh sinh của sốc

4. Các PP

đánh giá VTH trên lâm sàng

5.

Đông máu và Viêm ở VTH

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

Những bất thường VTH trong bệnh sinh của sốc

1. Giảm mật độ mao mạch chức năng

➢ Tăng khoảng cách khuếch tán của ôxy từ
dịng máu đến tế bào

2. Tăng tính bất đồng nhất của vùng tưới
máu.

➢ Chiết tách ôxy từ máu ở các vùng tưới
máu khác nhau sẽ khác nhau

➢ Ngay cả khi tưới máu tổng được duy trì
thì vẫn có vùng thiếu ôxy

➢ SvO2 không thể phân biệt được tình trạng
này

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

Bạch cầu đa

nhân trung tính

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18>

Bạch cầu đa

nhân trung tính

</div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

Ince C. The microcirculation is the motor of sepsis. Critical Care 2005, 9(suppl 4):S13-S19

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20></div>
(21)<div class='page_container' data-page=21>

Tổn thương vi mao mạch và tế bào trong sốc

</div>
(22)<div class='page_container' data-page=22>

Các

kiểu chết tế bào trong sốc

</div>
(23)<div class='page_container' data-page=23>

Tác động

Đáp ứng viêm

hệ thống

Vi tuần hồn

Huyết động học Hạ ơxy máu

Tổn thương/chết tế bào CT

MODS

Nhiễm trùng hoặc

không nhiễm trùng

Gan

Phổi
Huyết học
Thần kinh TW

Tuần hồn

Thận

Giãnmạch
ức chế cơtim
Tái phân bố/tạo shunt

Chức năng tế bàonộimơ
Vi huyết khôi

Thiếumáu niêmmạc ruột

Cơquan

</div>
(24)<div class='page_container' data-page=24>

Liên quan

giữa tưới

máu VTH và

tử

vong

ở

b

ệnh

nhân NKH

</div>
(25)<div class='page_container' data-page=25>

CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY

1.

Giới thiệu

2.

Giải phẫu và chức năng Vi tuần hồn

3. Vai trị

của VTH trong bệnh sinh của sốc

4. Các PP

đánh giá VTH trên lâm sàng

5.

Đông máu và Viêm ở VTH

</div>
(26)<div class='page_container' data-page=26>

Vì sao

phải đánh giá vi tuần hồn trong sốc?

1. Cải thiện chức năng VTH trong NKH sau khi hồi sức sớm liên
quan đến giảm tần suất rối loạn chức năng cơ quan (1).

2. Rối loạn chức năng VTH vẫn tồn tại sau hồi sức ban đầu đi
kèm với dự hậu xấu (2).

3. Tái lập được các thông số huyết động đại thể bình thường
khơng phải lúc nào cũng đảm bảo được sự cải thiện về dòng
máu vi tuần hoàn (3).

1. Trzeciak et al. Intensive Care Med 2008; 34: 2210–2217.
2. Sakr et al. Crit Care Med. 2004;32:1825-31.

</div>
(27)<div class='page_container' data-page=27>

Charlton et al. Journal of the Intensive Care Society 2017;18: 221–227

</div>
(28)<div class='page_container' data-page=28>

Các

phương

pháp

đánh

giá vi

tuần

hoàn trên lâm sàng

</div>
(29)<div class='page_container' data-page=29>

Quay video Vi

tuần

hoàn (videomicroscopy)

Khảo sát trực tiếp vi tuần hoàn (niêm mạc dưới lưỡi)

Đèn soi phát tia sáng xanh phân cực (polarized green light) ➔

hòng cầu hấp thụ ➔ tạo hình ảnh đen trên màn hình.

➢ OPS (orthogonal polarization spectral imaging)

➢ SDF (sidestream dark feld)

➢ IDF (incident dark feld illumination)

</div>
(30)<div class='page_container' data-page=30></div>
(31)<div class='page_container' data-page=31>

Gomez H et al. Crit Care 2009; 13: S3

</div>
(32)<div class='page_container' data-page=32>

Điều trị hướng đích

vi

tuần

hoàn?

1. Cải thiện huyết động đại thể

2. Dịch trong giai đoạn sớm

3. Các thuốc giãn mạch tác động đến vi tuần hoàn
4. Lựa chọn các thuốc vận mạch hợp lý

5. Chống đông máu ở mức vi thể

6. Các thuốc điều hòa đáp ứng miễn dịch, điều hòa chức năng
của hệ nội mô mạch máu

</div>
(33)<div class='page_container' data-page=33>

CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY

1.

Giới thiệu

2.

Giải phẫu và chức năng Vi tuần hồn

3. Vai trị

của VTH trong bệnh sinh của sốc

4. Các PP

đánh giá VTH trên lâm sàng

5.

Đông máu và Viêm ở VTH

</div>
(34)<div class='page_container' data-page=34>

Nhiễm

trùng: khơng

chỉ

có viêm

</div>
(35)<div class='page_container' data-page=35>

Đơng máu vi tuần hồn

1. Viêm và hoạt hố đơng máu bất thường gây vi huyết
khối.

2. Nội độc tố và cytokine hoạt hoá yếu tố tổ chức. TF
hoạt hố con đường đơng máu cũng như sản xuất
các cytokine viêm, đặc biệt là TNFα.

</div>
(36)<div class='page_container' data-page=36>

Nguồn gốc tiến

hóa

của

Viêm &

Đơng

máu

</div>
(37)<div class='page_container' data-page=37>

Con Sam

Hóa thạch 1 tỉ năm có cấu trúc tương tự

Khơng thay đổi từ 250 triệu năm (hóa thạch sống- living fossil)

Hệ tuần hồn mở, khơng có tế bào máu biệt hóa

➔ Huyết bào (hemocyte) hay amebocyte
Khi sam bị vết thương?

➔ hemocyte = tiểu cầu (phóng hạt) + bạch cầu (thực bào)

</div>
(38)<div class='page_container' data-page=38>

Con Sam

Nat Geo Channel

</div>
(39)<div class='page_container' data-page=39></div>
(40)<div class='page_container' data-page=40>

LAL và quy

định của

FDA

“sensitive enough to isolate a threat the equivalent size

</div>
(41)<div class='page_container' data-page=41>

Huyết bào

(Hemocyte)

Tiểu cầu

(Platelet)

Hồng cầu

(Erythrocyte)

Bạch cầu

(Leukocyte)

Chuyên chở Miễn dịch/Viêm Đông cầm máu

Bệnh nặng ➔ Tồn vong ➔ Ký ức tiến hóa được đánh thức?

</div>
(42)<div class='page_container' data-page=42>

ĐÔNG MÁU

➔

VIÊM

ĐÔNG MÁU VIÊM

Yếu tố VIIIa
Thrombin

Yếu tố Xa

MT-SP1
matriptase

Tế bào Nội mô

PAR-1, PAR-2

Tế bào đơn nhân

TF, PAR-1

Tế bào Cơ trơn

TF, PAR-1, PAR-2

Tiểu cầu

PAR-1, PAR-4

Phóng thích

Cytokine: IL6, IL8

Tăng sinh

Di chuyển

Hoạt hóa, Kết tập,

</div>
(43)<div class='page_container' data-page=43>

Fiusa et al. BMC Medicine (2015) 13:105

Khởi hoạt đơng máu
trong nhiễm trùng ➔

Lợi ích của đông máu
trong nhiễm trùng ➔

</div>
(44)<div class='page_container' data-page=44>

CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY

1.

Giới thiệu

2.

Giải phẫu và chức năng Vi tuần hồn

3. Vai trị

của VTH trong bệnh sinh của sốc

4. Các PP

đánh giá VTH trên lâm sàng

5.

Đông máu và Viêm ở VTH

</div>
(45)<div class='page_container' data-page=45>

Kết luận

1. Rối loạn VTH thường gặp trong sốc và không thể tiên đốn rối loạn này
dựa trên các thơng số huyết động đại thể

2. Cải thiện huyết động đại thể không phải luôn luôn đi kèm với sự cải thiện
vi tuần hồn. BN có VTH khơng/chậm cải thiện sau khi bình thường huyết
động đại thể sec có dự hậu xấu hơn.

3. Phát hiện/đánh giá rối loạn VTH có thể giúp chẩn đốn sớm và tiên
lượng chính xác hơn BN sốc

</div>

VAI TRÒ CỦA VI TUẦN HOÀN TRONG SỐC

<b>VAI TRỊ CỦA VI TUẦN HỒN </b>

<b>TRONG SỐC</b>

<b>CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY</b>

<b>1.</b>

<b>Giới thiệu</b>

<b>2.</b>

<b>Giải phẫu và chức năng Vi tuần hồn</b>

<b>3. Vai trị</b>

<b>của VTH trong bệnh sinh của sốc</b>

<b>4. Các PP</b>

<b>đánh giá VTH trên lâm sàng</b>

<b>5.</b>

<b>Đông máu và Viêm ở VTH</b>

<b>Công</b>

<b>cụ đánh giá huyết động trên lâm sàng</b>

Các thông

số huyết động học đại thể (

<i>macrocirculation</i>

)

được sử dụng trên lâm sàng:

<b>Đánh giá huyết động đại thể</b>

<b>DO2</b>

<b>VO2</b>

<b>SvO</b>

<b><sub>2</sub></b>

<b>ScvO</b>

<b>2</b>

… nhiều nghiên cứu đã chứng minh có sự “phân ly” giữa

các

chỉ số huyết động đại thể và tình trạng vi tuần hồn ở

các

bệnh nhân nặng/sốc

<b>Các cơng</b>

<b>bố về vi tuần hồn</b>

<b>Tuy nhiên…</b>

<b>Vì</b>

<b>vậy, </b>

<b>CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY</b>

<b>1.</b>

<b>Giới thiệu</b>

<b>2.</b>

<b>Giải phẫu và chức năng Vi tuần hồn</b>

<b>3. Vai trị</b>

<b>của VTH trong bệnh sinh của sốc</b>

<b>4. Các PP</b>

<b>đánh giá VTH trên lâm sàng</b>

<b>5.</b>

<b>Đông máu và Viêm ở VTH</b>

<b>Chức năng vi tuần hoàn</b>

<b>Hệ nội mô mạch máu (endothelium)</b>

<b>CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY</b>

<b>1.</b>

<b>Giới thiệu</b>

<b>2.</b>

<b>Giải phẫu và chức năng Vi tuần hồn</b>

<b>3. Vai trị</b>

<b>của VTH trong bệnh sinh của sốc</b>

<b>4. Các PP</b>

<b>đánh giá VTH trên lâm sàng</b>

<b>5.</b>

<b>Đông máu và Viêm ở VTH</b>

<b>Những bất thường VTH trong bệnh sinh của sốc</b>

Bạch cầu đa

nhân trung tính

Bạch cầu đa

nhân trung tính

<b>Tổn thương vi mao mạch và tế bào trong sốc</b>

<b>Các</b>

<b>kiểu chết tế bào trong sốc</b>

Liên quan

giữa tưới

máu VTH và

tử

vong

ở

b

ệnh

nhân NKH

<b>CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY</b>