xác định tỉ lệ trầm cảm và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


TRẦN ĐÌNH PHƢƠNG

XÁC ĐỊNH TỈ LỆ TRẦM CẢM
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
GIAI ĐOẠN CUỐI
Chuyên ngành: TÂM THẦN
Mã số: CK 62 72 22 45
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGƠ TÍCH LINH

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực và
chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Trần Đình Phƣơng

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 2
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Suy thận mạn............................................................................................. 3
1.2. Rối loạn trầm cầm ................................................................................... 17
1.3.Các yếu tố liên quan đến rối loạn trầm cầm ở bệnh nhân suy thận mạn . 34
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 38
2.2. Thời gian và địa điểm ............................................................................. 38
2.3. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 38
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ................................................................................. 38
2.5. Kỹ thuật chọn mẫu .................................................................................. 39
2.6. Thu thập dữ kiện ..................................................................................... 40
2.7. Kiểm soát sai lệch ................................................................................... 47
2.8. Xử lý dữ liệu ........................................................................................... 48
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................... 49


Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 50
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 69

4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................................... 69
4.2 Rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân suy thận mạn......................................... 72
4.3. Các yếu tố liên quan đến rối loạn trầm cảm trên bệnh nhân suy thận mạn
tính. ........................................................................................................ 75
KẾT LUẬN .................................................................................................... 83
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BDI

: Beck Depression Inventory

CKD

: Chronic Kidney Disease

DSM IV-TR : Diagnostic and Statistical Manual IV-Text Revision
ESKD

: End Stage Kidney Disease

ESRD

: End Stage Renal Disease

ICD-10

: International Code Disease-10

IL-6

: Interleukine -6

K/DOQI

: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative.

MHD

: Maintenance Hemodialysis

WHO

: World Health Organization


DANH MỤC CÁC BẢNG – BIỂU ĐỒ

Trang
Bảng 1.1. Phân chia mức độ suy thận ............................................................. 10
Bảng 2.1. Tính tốn cỡ mẫu tương ứng với các nguồn thông tin tham khảo . 39
Bảng 3.1: Đặc điểm nền của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối............ 50
Bảng 3.2: Đặc điểm tiền sử bản thân và gia đình của bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối .................................................................................. 52
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối .................. 53
Bảng 3.4: Đặc điểm cận lâm sàng bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối ............ 54

Bảng 3.5: Đặc điểm trầm cảm ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ...... 58
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa trầm cảm và các đặc điểm nền của bệnh nhân
suy thận mạn giai đoạn cuối ........................................................... 61
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa trầm cảm và tiền sử bản thân và gia đình của
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối .......................................... 63
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa trầm cảm và lâm sàng bệnh suy thận mạn giai
đoạn cuối ......................................................................................... 64
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa trầm cảm và cận lâm sàng bệnh suy thận mạn
giai đoạn cuối .................................................................................. 65

Biểu đồ 3.1: Số triệu chứng trầm cảm trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
cuối .................................................................................................................. 60


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Hình ảnh tổn thương thận ................................................................. 6
Hình 1.2. Hình ảnh mơ tả sỏi thận .................................................................... 7
Hình 1.3. Hình ảnh bể thận và niệu quản .......................................................... 7
Hình 1.4. Hình ảnh suy thận, thiếu máu thận ................................................... 8
Hình 1.5. Tăng huyết áp và biến chứng suy thận .............................................. 9
Hình 1.6. Bệnh thận do tiểu đường ................................................................... 9
Hình 1.7. Tự tử do dùng thuốc quá liều .......................................................... 17
Hình 1.8. Trầm cảm do stress.......................................................................... 18
Hình 1.9. Lạm dụng chất kích thích ................................................................ 19
Hình 1.10. Minh họa tự tử do trầm cảm .......................................................... 19
Hình 1.11. Minh họa tự sát do trầm cảm ........................................................ 20
Hình 1.12. Trầm cảm ở phụ nữ sau sinh ......................................................... 21
Hình 1.13. Hình ảnh minh họa trầm cảm ........................................................ 23
Hình 1.14. Hình ảnh minh họa trầm cảm do hơn nhân gia đình ..................... 25

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh thận. Nó làm tích
lũy nhiều chất thải và sản phẩm chuyển hoá trong cơ thể. Nhiều chất trong số
này gây tổn thương hệ thần kinh trung ương và làm thay đổi những hoạt động
của hệ tâm thần. Sự tích lũy quá nhiều chất thải, phải nhập viện liên tục, phụ
thuộc quá nhiều vào y tế được cho là những nguyên nhân có ảnh hưởng sâu
sắc nhất tới chức năng tâm thần.
Người ta thấy rằng, với những bệnh nhân bị suy thận mạn thì họ
thường bị mắc thêm các rối loạn tâm thần như rối loạn lo âu và rối loạn cảm
xúc. Thậm chí nhiều người trong số này phải dùng thêm các thuốc chống rối
loạn tâm thần. Số người phải dùng đến thuốc trị tâm thần cao hơn so với các
bệnh khác như nhồi máu cơ tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính vào khoảng
1,5 – 3 lần.
Trầm cảm là một vấn đề thường gặp ở những bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối (ESRD), với tỉ lệ cao đến 30% ở nhiều trung tâm chạy thận. Có
ít dữ liệu dịch tễ hơn đối với trầm cảm ở những bệnh nhân bệnh thận mạn giai
đoạn sớm (CKD), nhưng gánh nặng bệnh tật cũng có thể cao. Trầm cảm cũng
có thể làm bệnh tật xấu đi, bao gồm cả tăng tỉ lệ tử vong.
Các nghiên cứu về trầm cảm trên bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối
(ESRD) ở Việt nam vẫn cịn ít do đó nghiên cứu này được thực hiện để xem
xét tỉ lệ trầm cảm và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân suy thận mạn xem có
mối liện hệ nào hay khơng cũng như tìm tịi các khía cạnh liên quan, bổ sung
kiến thức y học góp phần trong nghiên cứu y khoa.


2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định tỉ lệ bệnh nhân trầm cảm và một số yếu tố liên quan đến trầm
cảm trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỉ lệ trầm cảm trên bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận
nhân tạo tại Khoa lọc máu nhân tạo ở Bệnh viện Nguyễn Tri
Phương, từ tháng 9/2016 đến tháng 9/2017.
2. Phân tích mối tương quan tỉ lệ trầm cảm trên bệnh nhân suy thận
mạn với một số yếu tố liên quan như: giới, tuổi, nơi cư trú, tình
trạng kinh tế, tình trạng hơn nhân, nghề nghiệp, trình độ học vấn,
thời gian mắc bệnh, các bệnh kèm theo, sử dụng chất, các chỉ số
cận lâm sàng.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SUY THẬN MẠN
1.1.1. Định nghĩa
Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận-tiết niệu mạn tính
làm chức năng thận giảm sút dần dần tương ứng với số lượng nephron của
thận bị tổn thương và mất chức năng không hồi phục. Suy thận mạn gây ra
mức lọc cầu thận giảm, urê và creatinin máu tăng, rối loạn cân bằng nướcđiện giải, rối loạn cân bằng kiềm-toan và rối loạn các chức năng nội tiết khác
của thận.
Trong quá trình tiến triển của suy thận mạn có từng đợt nặng lên và
cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng
hồn tồn, địi hỏi phải điều trị thay thế thận.

1.1.2. Dịch tễ học [105]
Xác định tỉ lệ mới mắc, mắc bệnh suy thận mạn là một vấn đề khó khăn
bởi trong suy thận mạn giai đoạn đầu người bệnh thường ít đi khám bệnh vì ít
hoặc khơng có triệu chứng lâm sàng. Suy thận mạn trước giai đoạn cuối ít
được biết rõ vì khơng có đăng ký và khơng được theo dõi, nhưng tỉ lệ mới
mắc suy thận mạn giai đoạn cuối cần được điều trị thay thế thận suy thì người
ta có thể biết được một cách chính xác. Theo thống kê ở Pháp tỉ lệ mới mắc
suy thận mạn giai đoạn cuối là 120 trường hợp/ 1 triệu dân/ năm. Ở Mỹ và
Nhật là 300 trường hợp / 1 triệu dân / năm (số liệu năm 2003).
Tỉ lệ mắc bệnh suy thận mạn có khuynh hướng gia tăng theo thời gian
và khác nhau giữa nước này và nước khác.


4

Suy thận mạn là một bệnh lý xảy ra chủ yếu ở người lớn. Thống kê của
Pháp trong số 70 bệnh nhân mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối thì chỉ có 5
bệnh nhân là trẻ em và thanh niên, và 65 bệnh nhân là người lớn. Suy thận
mạn cũng có liên quan với giới tính, nam mắc bệnh hơn nữ hai lần (2/1). Độ
tuổi trung bình của số bệnh nhân mới bắt đầu điều trị suy thận mạn giai đoạn
cuối tăng dần: năm 1987 là 55 tuổi, năm 1998 là 61 tuổi.
1.1.3. Nguyên nhân [30]
Nguyên nhân trƣớc thận
MẠCH MÁU
Hẹp động mạch thận
Nguyên nhân tại thận
BỆNH CẦU THẬN
Bệnh cầu thận nguyên phát
Viêm cầu thận (sau nhiễm khuẩn, do miễn dịch, không rõ nguyên nhân)
Hội chứng thận hư

Bệnh thận thứ phát
Tiểu đường
Bệnh của chất tạo keo
Nhiễm độc
VIÊM THẬN KẼ
Viêm bể thận mạn tính
Bệnh gút
Các chất gây độc cho thận
+ Thuốc kháng viêm không phải steroid, kháng sinh
+ Kim loại nặng và các chất độc khác
Calci huyết cao không rõ nguyên nhân


5

MẠCH MÁU
Huyết áp cao, xơ hóa mạch thận
DI TRUYỀN
Thận đa nang
Bệnh Alport
Bệnh Fabry
Loạn dưỡng lipid khơng hồn tồn
Loạn sản móng và xương
TÂN SINH
Đa u tủy
Leucemi
U lympho ác tính
TÁC NHÂN VẬT LÝ
Bức xạ ion hóa
Ngun nhân sau thận

BỆNH THẬN CĨ TẮC NGHẼN
U xơ và ung thư tuyến tiền liệt
Sỏi đường tiết niệu
Khối u bàng quang,chậu, sau phúc mạc
Xơ hóa sau phúc mạc
Nguyên nhân hay gặp nhất là huyết áp cao, tắc đường niệu, tiểu đường,
viêm thận kẽ, thận đa nang.
Về nguyên nhân gây suy thận mạn tính mất bù trừ : mỗi trường hợp suy
thận có mức độ tiến triển liên tục, nhanh chậm khác nhau nhưng nói chung là
đều. Các bệnh kể dưới đây làm suy thận tiến triển nhanh tới suy thận mạn
tính:
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhất là viêm bể thận


6

Cao huyết áp, nhất là khi huyết áp tâm trương ≥ 120 mmHg
Tắc đường dẫn nước tiểu.
Cơn đau trong bệnh Gout có tăng acid uric huyết.
Dùng thuốc lợi tiểu khơng tác dụng lên kali.
Có globulin miễn dịch “chuỗi nhẹ”: đa u tủy.
Thuốc độc với thận, nhất là thuốc giảm đau và kháng sinh.
Mất nước giảm thể tích tuần hồn.
Ứ nhiều nước, tăng thể tích tuần hồn, suy tim
1.1.4. Sinh lý bệnh
Chức năng của thận bị giảm từ từ và không có triệu chứng trong một
thời gian dài; nhưng khi lọc ở cầu thận bị giảm 30% so với bình thường thì
các sản phẩm có nitơ bình thường được thải theo nước tiểu nay bị ứ đọng và
gây ra hội chứng nhiễm độc do urê huyết cao. Urê huyết cao trở nên nặng khi
lọc ở cầu thận chỉ còn 10% và ở giai đoạn cuối thì lọc ở cầu thận chỉ cịn 5%.

Hình 1.1. Hình ảnh tổn thương thận


7

Cần chú ý là urê huyết cao là hội chứng lâm sàng được mơ tả dưới đây;
cịn tăng nitơ huyết (nitơ huyết cao) chỉ là urê máu tăng cao.

Hình 1.2. Hình ảnh mơ tả sỏi thận

Hình 1.3. Hình ảnh bể thận và niệu quản bình thường và bệnh lý


8

Các q trình sinh lý bệnh học chính:
- Giảm khả năng cô đặc nước tiểu: nước tiểu đẳng trương (độ thẩm thấu
300 mOsm/kg).
- Giảm khả năng bài xuất natri: tăng thể tích tuần hồn. Hiếm khi mất
nhiều natri (viêm thận kẽ, thận đa nang).
- Mất kali và bị nhiễm acid chuyển hóa: tăng kali huyết, giảm kali nội
bào.
- Giảm bài xuất ion H+ và NH3 : giảm bicarbonat, nhiễm acid chuyển
hóa.
- Giảm bài xuất phosphat: tăng phosphat máu, tăng bài tiết hormon cận
giáp.

Hình 1.4. Hình ảnh suy thận, thiếu máu thận

9

Hình 1.5. Tăng huyết áp và biến chứng suy thận

Hình 1.6. Bệnh thận do tiểu đường


10

Bảng 1.1. Phân chia mức độ suy thận
Mức độ
suy thận

Biểu hiện lâm sàng

Độ I

-Khơng có hội

(suy

chứng lâm sàng urê

thận

huyết cao.

nhẹ)

-Triệu chứng của

Creatinine

Độ thanh lọc

GFR ước đoán

máu

creatinine

(eGFR)
≥ 90ml/phút/1,73 m2

< 2 mg%

>50 ml/phút

2-4 mg%

30-50 ml/phút 60-89ml/phút/1,73

bệnh, nguyên nhân
(ví dụ: lupus)
Độ II

-Thiếu máu nhẹ

(suy

-Tăng huyết áp

thận

-Tiểu nhiều, tiểu

trung

đêm

m2

bình)
Độ

III -Triệu chứng suy

(suy

thận rõ

thận

-Thiếu máu

nặng )

-Toan huyết

4-8 mg%

10-30 ml/phút 30-59ml/phút/1,73
m2

-Calci giảm,
photphat tăng
Độ
(suy

IV Đầy đủ các biểu
hiện lâm sàng của

thận giai suy thận mạn
đoạn
cuối)

< 4 mg%

<10 ml/phút

15-29ml/phút/
1,73m2


11

1.1.5. Hội chứng
1.1.5.1. Tiền triệu chứng
Suy thận có thể khơng có biểu hiện trong vài năm hoặc chỉ thể hiện

bằng mệt mỏi, gầy sút, bất lực ở nam giới, mất ham muốn tình dục ở phụ nữ.
các dấu hiệu sớm là tiểu tiện nhiều về đêm và huyết áp cao.
1.1.5.2. Tồn phát
- Nhợt nhạt, da màu chì
- Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nơn, nơn. Ở giai đoạn muộn, hơi thở
có mùi hơi, khai của nước tiểu, viêm miệng, viêm thực quản, viêm dạ dày,
viêm đại tràng, xuất huyết đường tiêu hóa.
- Rối loạn thần kinh cơ: chuột rút, rối loạn cảm giác chi dưới, rung bó
cơ, cơn tetani (hạ calci máu). Đến giai đoạn nặng thì có lú lẫn, vật vã, bệnh
não do chuyển hóa, hơn mê do urê huyết cao. Nếu lọc máu thì các rối loạn
thần kinh ngoại biên sẽ hết.
- Rối loạn tim mạch: hay bị cao huyết áp, đơi khi có cơn kịch phát với
bệnh não có huyết áp cao, suy tim, bệnh cơ tim, loạn nhịp do tăng kali huyết,
viêm màng ngoài tim do urê huyết cao. Bệnh xơ vữa động mạch tiến triển
nhanh.
- Rối loạn ở phổi: thường bị phù phổi do suy tim nhưng cũng có viêm
phổi do urê huyết cao vì phế nang bị tổn thương.
- Rối loạn ở mắt: viêm kết mạc, bệnh giác mạc do lắng đọng calci ở kết
mạc và ở giác mạc, đục nhân mắt.
- Rối loạn về huyết học: thiếu máu, hội chứng chảy máu.
- Rối loạn về xương: đau nhức xương, gãy xương bệnh lý do nhuyễn
xương hay do loạn dưỡng xương bởi thận (ưu năng tuyến cận giáp thứ phát)


12

- Rối loạn nội tiết: không dung nạp glucose, vô kinh, nhược năng tuyến
sinh dục.
- Rối loạn ở da: da mất màu hay có màu sẫm (tăng sắc tố). Đơi khi bị
ngứa dữ dội. Mảng xuất huyết

1.1.6. Xét nghiệm cận lâm sàng
Độ thanh thải creatinin suy thận là:
- Vừa phải:50-80 ml/phút
- Nặng: 15-50 ml/phút
- Rất nặng: dưới 15ml/phút
- Cần lọc máu nếu < 10 ml/phút.
Về sinh hóa máu
- Urê và creatinin: tăng, đơi khi gấp 10 lần giá trị bình thường. urê tăng
phụ thuộc vào mức lọc ở cầu thận và cung cấp protein. Tăng creatinin huyết
chỉ phụ thuộc vào quá trình lọc ở cầu thận.
- Điện giải:
+ Tăng kali huyết
+ Giảm natri huyết, nhất là trong bệnh thận có tắc nghẽn, viêm bể thận
mạn tính và viêm thận kẽ
+ Tăng phosphat huyết và giảm calci huyết. Về lâu dài, các rối loạn
calci- phosphat có thể dẫn đến loạn dưỡng xương do thận: nhuyễn xương và
ưu năng tuyến cận giáp thứ phát.
+ Tăng magnesi huyết.
- Nhiễm acid chuyển hóa, có giảm bicarbonat CO2 toàn phần (< 18
mmol/L)
- Tăng acid uric huyết hay gặp.


13

- Protein toàn phần và albumin giảm. Phosphat kiềm tăng trong trường
hợp bị ưu năng tuyến cận giáp thứ phát. Nồng độ các triglycerid tăng.
NƯỚC TIỂU: Tùy theo căn nguyên của suy thận mạn tính, trong nước
tiểu có protein niệu, hồng cầu, bạch cầu, các loại trụ niệu, vi khuẩn với các
mức độ khác nhau. Nước tiểu luôn đẳng trương (trọng lượng riêng thấp, xung

quanh 1.010)
HUYẾT ĐỒ: Thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu có kích thước bình thường.
Thiếu máu tỉ lệ với nồng độ urê huyết cao. Số lượng tiểu cầu bình thường
hoặc giảm. chức năng tiểu cầu thường bị rối loạn.
Xét nghiệm bổ sung: khi chụp X quang có thể thấy các thận nhỏ, hình
ảnh loạn dưỡng xương do thận.
1.1.7. Điều trị
1.1.7.1. Bằng dinh dƣỡng và bằng thuốc
- Cung cấp nước: cần duy trì lượng nước tiểu hằng ngày là 1,5-2 lít.
Nếu độ thanh thải creatinin dưới 10ml/phút thì khơng cung cấp q 2 lít/ngày.
- Cung cấp protein: nhu cầu hằng ngay là 0,5-0,6g/kg (20-40g/ngày)+
lượng mất theo nước tiểu.
- Cung cấp natri: cần phải hạn chế trong trường hợp bị suy tim và huyết
áp cao nặng mà không được điều trị. Một số trường hợp suy thận, nhất là do
viêm bể thận mạn tính làm mất nhiều natri và cần phải bù lại.
- Cung cấp kali: nếu kali huyết cao thì phải hạn chế kali ở mức 50-60
mEq/ngày. Điều trị tăng kali huyết bằng chất trao đổi ion (polystyren
sulphonat).
- Calci và phospho: nếu bị hạ calci huyết thì bổ sung calci vào thức ăn
và nếu cần thì cho vitamin D hay dẫn xuất hydroxyl của vitamin D (alfa
calcidol, calcifediol,calcitriol) và phải theo dõi thường xuyên calci huyết. Có


14

thể làm giảm phosphat bằng gel hydroxyl alumin (khơng có muối magnesi)
liều 4-6g/ngày.
- Điều trị nhiễm khuẩn niệu cần chú ý liều kháng sinh đã được điều
chỉnh theo mức độ suy thận.
- Nếu bị suy tim, liều digoxin cần được tính theo chức năng của thận,

nên dùng digoxin được đào thải qua gan. Các thuốc lợi tiểu thường khơng có
tác dụng và đơi khi cịn nguy hiểm.
- Cao huyết áp: nên dùng methyldopa, một thuốc chẹn beta hay một
thuốc ức chế men chuyển. Có thể dùng Furosemid nhưng phải thận trọng.
- Acid uric trong máu cao: allopurinol 200-300mg/ ngày nếu acid uric
cao hơn 150mg/ml. Nếu bị bệnh thận cấp do gút sau khi dùng thuốc gây độc
tế bào để điều trị bệnh máu ác tính thì dùng allopurinol liều 600-900mg/ngày,
kết hợp với kiềm hóa nước tiểu. Thẩm phân nếu dùng thuốc khơng có kết quả.
- Nhiễm acid chuyển hóa: thận trọng khi cho natri bicarbonat
- Thiếu máu: chỉ dùng erythropoietin trong trường hợp thiếu máu do
suy thận nặng (độ thanh thải creatinin<30ml/phút) với điều kiện kiểm soát
được huyết áp và chức năng thận.
- Ngứa thường là triệu chứng ưu năng tuyến cận giáp và có thể hết sau
khi cắt bỏ tuyến cận giáp. Điều trị nấc bằng chlorpromazin.
1.1.7.2.Điều trị bằng thẩm phân
Chỉ định thẩm phân:
- Suy thận cấp đe dọa tính mạng bệnh nhân.
- Suy thận mạn tính mất bù (urê huyết cao) có độ thanh thải creatinin 510ml/phút.
- Ngộ độc thuốc nặng (thuốc có thể thẩm phân được).


15

THẨM PHÂN PHÚC MẠC:là phương pháp lọc máu ngoài thận bằng khuếch
tán, dùng phúc mạc như một màng bán thấm giữa máu và dung dịch có thành
phần gần giống như huyết tương bình thường được bơm vào khoang phúc
mạc. Phúc mạc đóng vai trị một màng bán thấm. Dung dịch thẩm phân là
dung dịch chuẩn, vơ khuẩn, có chứa 132-138 mEq/l natri, 30 mEq/l
bicarbonat dưới dạng acetat, 0-3mEq/l kali, 3,5-4mEq/l calci và glucose đẳng
trương hay ưu trương. Dung dịch được cho vào khoang phúc mạc và được rút

ra sau khi đã mang các chất hịa tan mà thận khơng cịn đào thải được nữa.
thẩm phân phúc mạc có thể cách quãng, liên tục, làm tại bệnh viện hay tại
nhà. Thẩm phân liên tục ngoại trú có một số ưu điểm: nhẹ nhàng, dễ được
dung nạp, cho phép thêm insulin vào dung dịch thẩm phân ở bệnh nhân bị tiểu
đường không ổn định. Có thể có biến chứng là làm giảm protein huyết (mất
10g/ngày), đau bụng, đau lưng, viêm phúc mạc, giảm natri huyết, tăng đường
huyết, tăng cân nhiều (dùng dung dịch glucose ưu trương).
Thẩm phân cách quãng: mỗi lần 12-15 giờ, tuần 3 lần.
Thẩm phân phúc mạc liên tục tại nhà, sau một thời gian huấn luyện,
bệnh nhân có thể tự điều trị bằng cách sử dụng các túi chất dẻo chứa dung
dịch thẩm phân.
THẨM PHÂN MÁU: là phương pháp lọc máu ngoài thận bằng khuếch tán,
máu của bệnh nhân chảy trong bộ phận thẩm phân (màng bán thấm) tiếp xúc
với một dung dịch muối có thành phần gần giống như huyết tương (màng bán
thấm) rồi được đưa trở về tĩnh mạch của bệnh nhân. Máu của bệnh nhân được
dẫn từ một ống bằng Teflon ở chỗ thông động- tĩnh mạch đã được tạo ra trước
đó tới một màng lọc (màng bán thấm bằng cellophan hay các sợi cellulose).
Phía bên kia màng có dung dịch thẩm phân lưu chuyển (dung dịch này giống
như dung dịch để thẩm phân phúc mạc nhưng có ít glucose hơn). Máu cần
phải được chống đơng bằng heparin. Một số máy chạy theo nguyên lý khuếch


16

tán, một số máy chạy theo nguyên lý siêu lọc. Để điều trị suy thận mạn tính,
có thể tiến hành lọc máu tại bệnh viện hay tại trung tâm tự lọc máu. Mỗi lần
lọc kéo dài khoảng 4 giờ, thường phải làm 4 lần /tuần. Tự lọc máu là bệnh
nhân tự làm tại một trung tâm gần nhà mình, có đầy đủ phương tiện cần thiết
và có sự trợ giúp tối thiểu hoặc tự làm tại nhà. Mỗi lần lọc kéo dài 3-8 giờ,
mỗi tuần làm 2-3 lần. Bệnh nhân mất trung bình 6% thời gian của mình để tự

điều trị.
Về mặt tâm lý xã hội: thẩm phân máu rất tốn kém, đặt ra nhiều vấn đề
cho bệnh nhân và gia đình, cần có nhóm chun mơn chăm sóc bệnh nhân.
Tính cách, khả năng thích nghi của bệnh nhân và khả năng chấp nhận sự gị
bó, hạn chế có vai trò trong việc bệnh nhân chịu đựng được điều trị dài ngày.
Các thống kê trên người được thẩm phân khác nhau tùy theo nước và
tùy theo trung tâm: 25-90% bệnh nhân có hoạt động bình thường, 50% phải
nhập viện ít nhất 1 lần mỗi năm, có người phải tới 10 lần nên hay gặp trầm
cảm và tự sát.
LỌC MÁU: là phương pháp lọc ngoài thận bằng siêu lọc, sử dụng một màng
lọc để lấy nước thừa và các chất điện giải trong huyết tương và thay thế bằng
một dung dịch muối đẳng trương. Lọc máu đôi khi được kết hợp với với thẩm
phân máu.
1.1.8. Tiên lƣợng
Tỉ lệ tử vong hằng năm của bệnh nhân được thẩm phân là 10%. Nguyên
nhân gây tử vong thường gặp nhất là các bệnh tim mạch (2/3 số trường hợp),
do nhiễm khuẩn (15%), do rối loạn nội tiết và chuyển hóa (10%), do biến
chứng của thẩm phân (chảy máu ào ạt, tắc mạch do hơi). Với các bệnh nhân
kém chịu đựng thẩm phân, khơng có chỉ định ghép thận, có bệnh thận và bệnh
ngồi thận khơng tiến bộ lên hay trầm trọng hơn thì thẩm phân chỉ là biện
pháp điều trị vơ vọng, khó mà chấm dứt.


17

1.2. RỐI LOẠN TRẦM CẦM
1.2.1. Một số khái niệm và đặc điểm rối loạn trầm cảm
Trầm cảm là một rối loạn tâm thần với các biểu hiện khí sắc trầm, mất
quan tâm và thích thú, mất hoặc giảm sinh lực, giảm hoạt động, giảm tập
trung và chú ý, giảm tự tin, khó khăn trong việc quyết định, rối loạn giấc ngủ,

giảm hoặc tăng thèm ăn uống, có mặc cảm tự ti và những ý tưởng bị tội, ý
tưởng tự sát [26],[29],[43].
Những trường hợp trầm cảm đã được ghi nhận từ thời cổ xưa,
Hippocrates (460 - 357) trước công nguyên đã dùng những thuật ngữ:
melancholia để mô tả bệnh sầu uất, tại Châu Âu, trong thế kỷ XVII - XVIII,
Richard Bruno, đã mô tả về rối loạn cảm xúc trong “Anatomy of Melancholy”
xuất bản 1632; Sau Richard Bruno, tác giả Thomas Willis (1621-1675) trong
“Cerebri Anatomi” xuất bản 1664, Thomas Wilis viết “Melancholy” là bệnh
lý của não và tim. Emil Kraepelin (1856-1926) mơ tả tình trạng sầu uất khởi
phát muộn (involutional melancholia) với các biểu hiện: sợ hãi, buồn chán,
gây hấn, hoang tưởng nghi bệnh và thuật ngữ trầm cảm dần thay thế những
quan niệm cũ [49],[52],[80],[82].

Hình 1.7. Tự tử do dùng thuốc quá liều


18

Trong những năm 1990, Tổ chức Y tế thế giới với những nghiên cứu
gánh nặng bệnh tật tồn cầu, thì trầm cảm đơn cực được xem là nguyên nhân
hàng đầu trong các nguyên nhân. Việc mở rộng các tiêu chuẩn chẩn đoán triệu
chứng và hội chứng trầm cảm ngày càng được chuẩn hóa, kế thừa, đầy đủ bởi
các tiêu chí chẩn đoán trong hai hệ thống được Tổ chức Y tế thế giới khuyến
cáo các bác sĩ đa khoa, chuyên khoa tâm thần sử dụng hiện nay là: DSM – IVTR và ICD – 10 [29],[42],[54],[82],[95].
Mặc dù trầm cảm đã được biết nhưng cũng chỉ có 50% trầm cảm được
điều trị thậm chí có những nước chỉ 10%, ngun nhân do thiếu đào tạo
nguồn lực và sự kỳ thị của xã hội đối với các rối loạn tâm thần [95]. Ngồi ra
do đặc điểm lâm sàng của trầm cảm có đặc điểm tiến triển rất dễ tái phát và
tái diễn theo thời gian sau khi hồi phục cơn cấp [57].

Hình 1.8. Trầm cảm do stress
Hiện nay ước tính có 350 triệu người trên toàn cầu bị ảnh hưởng bởi
trầm cảm, đây là con số đáng báo động trong nhóm bệnh khơng truyền nhiễm.
Trầm cảm thường có rối loạn lo âu kèm theo. Nặng nề nhất là trầm cảm có thể
dẫn đến tự tử, ước gần có một triệu vụ tự tử hàng năm, khoảng 3000 cái chết
do tự tử mỗi ngày, và trầm cảm là nguyên nhân gây tử vong vào hàng thứ hai
trên thế giới trong thập niên 2020,[95].