khảo sát xương giấy ở bệnh nhân viêm đa xoang mạn tính trên phim ct scan ứng dụng vào phẫu thuật nội soi mũi xoang từ tháng 62019 đến tháng 62020 tại bệnh viện đại học y dược tp hồ chí minh cơ sở 1 và cơ sở 2
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4.36 MB, 118 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
BỘ Y TẾ
VÕ NHẬT QUANG
KHẢO SÁT XƯƠNG GIẤY Ở BỆNH NHÂN
VIÊM ĐA XOANG MẠN TÍNH TRÊN PHIM CT SCAN
ỨNG DỤNG VÀO PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG
TỪ THÁNG 6/2019 ĐẾN THÁNG 6/2020
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
- CƠ SỞ 1 VÀ CƠ SỞ 2
NGÀNH: TAI MŨI HỌNG
MÃ SỐ: 8720155
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PSG.TS. VÕ HIẾU BÌNH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong
bất kì cơng trình nghiên cứu nào khác.
Người thực hiện đề tài
Võ Nhật Quang
.
.
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3
1.1. TÓM TẮT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MŨI XOANG .................. 3
1.1.1. Giải phẫu mũi xoang ..................................................................... 3
1.1.2. Chức năng và sinh lý mũi xoang ................................................. 10
1.1.3. Cấu tạo ổ mắt và xương giấy ...................................................... 14
1.2. CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN ......................................................... 17
1.2.1. Lịch sử chụp cắt lớp điện toán .................................................... 17
1.2.2. Nguyên lý của máy CT Scan....................................................... 18
1.2.3. Sơ lược về CT Scan mũi xoang ................................................... 19
1.3. PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG ........................................... 20
1.3.1. Lịch sử của phẫu thuật nội soi mũi .............................................. 20
1.3.2. Nguyên lý cơ bản trong phẫu thuật nội soi mũi xoang ............... 22
1.4. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang .......................... 23
1.4.1. Các biến chứng trong mổ ............................................................ 23
1.4.2. Các tai biến sau mổ ..................................................................... 24
.
.
1.4.3. Các yếu tố nguy cơ có thể gây biến chứng trong phẫu thuật nội soi
mũi xoang............................................................................................. 26
1.4.4. Các nguyên tắc phòng tránh biến chứng phẫu thuật nội soi mũi
xoang .................................................................................................... 27
1.5. Biến chứng ổ mắt trong phẫu thuật nội soi mũi xoang ....................... 29
1.5.1. Tụ máu ổ mắt và giảm thị lực ..................................................... 29
1.5.2. Biến chứng song thị .................................................................... 30
1.5.3. Biến chứng tổn thương ống lệ ..................................................... 31
1.6. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới .............................. 31
1.6.1. Trên thế giới ............................................................................... 31
1.6.2. Tại Việt Nam .............................................................................. 32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 34
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................. 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ..................................................... 34
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. ....... 34
2.2.2. Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện..................................................... 34
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ............................................................. 34
2.2.4. Thời gian nghiên cứu .................................................................. 34
2.3. TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ............................................................ 35
2.4. THU THẬP SỐ LIỆU ....................................................................... 43
2.5. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................. 44
2.6. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI ........................................... 45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 46
3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .................................................... 46
3.1.1. Đặc điểm về giới ......................................................................... 46
.
.
3.1.2. Đặc điểm về tuổi ......................................................................... 46
3.2. VỊ TRÍ XƯƠNG GIẤY ..................................................................... 47
3.3. BẤT THƯỜNG XƯƠNG GIẤY ....................................................... 52
3.4. HÌNH DẠNG XƯƠNG GIẤY .......................................................... 54
3.5. CHIỀU CAO XƯƠNG GIẤY ........................................................... 57
3.5.1. Chiều cao xương giấy phía trước trên CT Coronal ...................... 57
3.5.2. Chiều cao xương giấy phía sau trên CT Coronal ......................... 58
3.6. CHIỀU DÀI XƯƠNG GIẤY ............................................................. 59
3.7. KHOẢNG CÁCH HAI XƯƠNG GIẤY ............................................ 60
3.7.1. Khoảng cách hai xương giấy trên CT Coronal ............................ 60
3.7.2. Khoảng cách hai xương giấy trên CT Axial ................................ 61
3.8. LIÊN QUAN XƯƠNG GIẤY VỚI MỎM MÓC ............................... 63
3.9. ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ BIẾN CHỨNG Ổ MẮT 65
3.9.1. Chẩn đoán trước phẫu thuật ........................................................ 65
3.9.2. Các chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang.................................. 66
3.9.3. Tai biến và biến chứng ổ mắt ...................................................... 67
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 68
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .................................................... 68
4.1.1. Đặc điểm về giới ......................................................................... 68
4.1.2. Đặc điểm về tuổi ......................................................................... 69
4.2. VỊ TRÍ XƯƠNG GIẤY ..................................................................... 70
4.3. BẤT THƯỜNG XƯƠNG GIẤY ....................................................... 70
4.4. HÌNH DẠNG XƯƠNG GIẤY .......................................................... 72
4.5. CHIỀU CAO XƯƠNG GIẤY ........................................................... 73
4.5.1. Chiều cao xương giấy phía trước trên CT Coronal ...................... 73
4.5.2. Chiều cao xương giấy phía sau trên CT Coronal ......................... 75
4.6. CHIỀU DÀI XƯƠNG GIẤY ............................................................. 76
.
.
4.7. KHOẢNG CÁCH HAI XƯƠNG GIẤY ............................................ 77
4.7.1. Khoảng cách hai xương giấy trên CT Coronal ............................ 77
4.7.2. Khoảng cách hai xương giấy trên CT Axial ................................ 78
4.8. LIÊN QUAN XƯƠNG GIẤY VỚI MỎM MÓC ............................... 79
4.9. PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG VÀ BIẾN CHỨNG Ổ MẮT
................................................................................................................. 81
4.9.1. Chẩn đoán trước phẫu thuật ........................................................ 81
4.9.2. Các chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang.................................. 82
4.9.3. Biến chứng ổ mắt ........................................................................ 84
4.9.4. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào phẫu thuật nội soi mũi xoang
........................................................................................................... ..85
KẾT LUẬN .................................................................................................. 87
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
CT Scan
Computed Tomography Scan
Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắp lớp điện tốn
CT
Computed Tomography
Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắp lớp điện tốn
MSCT
Multislice Computer
Tomography
Chụp cắt lớp điện tốn đa
lát cắt
Internal nasal valve
Van mũi trong
Spiral CT scanner
Chụp cắt lớp vi tính xoắn
ốc
Secrectory film
Tấm lọc tuyến
Vacuum sinusitis
Viêm xoang tách biệt
Concha bullosa
Khí hóa cuốn mũi
MMA
Middle meatal antrostomy line
FESS
AEF
Ostiomeatal complex
Phức hợp lỗ ngách
(Phức hợp lỗ thông khe)
Functional Endoscopic Sinus
Surgery
Phẫu thuật nội soi mũi
xoang chức năng
Anterior ethmoidal foramen
Lỗ sàng trước
PEF
Posterior ethmoidal foramen
Lỗ sàng sau
EMS
Ethmoidomaxillary suture
Khớp sàng hàm
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Cấu tạo mũi ngồi ........................................................................... 3
Hình 1.2: Giải phẫu hốc mũi và các xoang cạnh mũi ...................................... 5
Hình 1.3: Phức hợp lỗ thơng khe .................................................................... 6
Hình 1.4: Vách ngăn mũi ............................................................................... 7
Hình 1.5: Các xoang cạnh mũi ....................................................................... 9
Hình 1.6: Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang ............................................. 10
Hình 1.7: Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm ............................................. 11
Hình 1.8: Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán............................. 12
Hình 1.9: Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang ................ 13
Hình 1.10: Các chức năng sinh lý của mũi ................................................... 14
Hình 1.11: Các thành của ổ mắt .................................................................... 15
Hình 1.12: Hình ảnh phẫu tích xương giấy ................................................... 16
Hình 1.13: Xương giấy ................................................................................. 17
Hình 1.14: Nguyên lý của máy CT ............................................................... 19
Hình 1.15: Phẫu thuật nội soi xoang chức năng ............................................ 24
Hình 1.16: Tổn thương ổ mắt trong phẫu thuật nội soi mũi xoang ................ 32
Hình 2.1: Phân loại vị trí xương giấy ............................................................ 35
Hình 2.2: Đo chiều cao phía trước xương giấy trên CT Coronal ................... 37
Hình 2.3: Đo chiều cao phía sau xương giấy trên CT Coronal ...................... 37
Hình 2.4: Đo chiều dài trước sau của xương giấy trên CT Axial .................. 38
Hình 2.5: Khuyết xương giấy bên phải trên CT Axial .................................. 38
Hình 2.6: Khuyết xương giấy phải trên CT Coronal ..................................... 39
Hình 2.7: Các kiểu bám tận của phần cao của mỏm móc .............................. 40
Hình 2.8: Đo khoảng cách trên và dưới hai bên xương giấy trên CT
Coronal ........................................................................................................ 41
.
.
Hình 2.9: Đo khoảng cách hai bên xương giấy trên CT Axial ...................... 42
Hình 2.10: Hình dạng xương giấy trên CT Axial .......................................... 42
Hình 3.1: Xương giấy loại I .......................................................................... 48
Hình 3.2: Xương giấy loại II ........................................................................ 49
Hình 3.3: Xương giấy loại III ....................................................................... 50
Hình 3.4: Vị trí xương giấy hai bên khác nhau ............................................. 51
Hình 3.5: Vị trí xương giấy hai bên giống nhau ............................................ 52
Hình 3.6: Lồi xương giấy vào trong khối mê đạo sàng bên (T) ..................... 53
Hình 3.7: Khuyết (hở) xương giấy bên (T) ................................................... 54
Hình 3.8: Xương giấy có hình dạng lồi ra ngồi ở giữa ................................ 55
Hình 3.9: Xương giấy có dạng hình thang .................................................... 55
Hình 3.10: Xương giấy có dạng hình lõm giữa ............................................. 56
Hình 3.11: Xương giấy có dạng hình chữ nhật ............................................. 56
Hình 3.12: Mỏm móc bám trực tiếp vào xương giấy hai bên ........................ 64
Hình 3.13: Mỏm móc bám vào xương giấy và chỗ nối cuốn giữa - mảnh
sàng .............................................................................................................. 64
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1: Phân loại vị trí xương giấy ........................................................... 36
Bảng 2.2: Các biến số nghiên cứu ................................................................ 43
Bảng 3.1: Phân bố đặc điểm về tuổi ............................................................. 46
Bảng 3.2: Phân bố đặc điểm về nhóm tuổi .................................................... 47
Bảng 3.3: Phân bố vị trí xương giấy ............................................................. 47
Bảng 3.4: So sánh sự giống nhau của vị trí xương giấy hai bên .................... 50
Bảng 3.5: Phân bố về bất thường xương giấy ............................................... 52
Bảng 3.6: Phân bố hình dạng xương giấy ..................................................... 54
Bảng 3.7: Chiều cao xương giấy phía trước bên phải trên CT Coronal ......... 57
Bảng 3.8: Chiều cao xương giấy phía trước bên trái trên CT Coronal .......... 57
Bảng 3.9: So sánh chiều cao xương giấy phía trước bên phải và bên trái trên
CT Coronal .................................................................................................. 58
Bảng 3.10: Chiều cao xương giấy phía sau bên phải trên CT Coronal .......... 58
Bảng 3.11: Chiều cao xương giấy phía sau bên trái trên CT Coronal ............ 58
Bảng 3.12: So sánh chiều cao xương giấy phía sau bên phải và bên trái trên
CT Coronal .................................................................................................. 59
Bảng 3.13: Chiều dài xương giấy bên phải trên CT Axial ............................ 59
Bảng 3.14: Chiều dài xương giấy bên trái trên CT Axial .............................. 59
Bảng 3.15: So sánh chiều dài xương giấy bên phải và bên trái trên CT
Axial ............................................................................................................ 60
Bảng 3.16: Khoảng cách hai xương giấy phía trên trên CT Coronal ............. 60
Bảng 3.17: Khoảng cách hai xương giấy phía dưới trên CT Coronal ............ 61
Bảng 3.18: So sánh khoảng cách hai xương giấy phía trên và phía dưới trên
CT Coronal .................................................................................................. 61
Bảng 3.19: Khoảng cách hai xương giấy phía trước trên CT Axial ............... 61
.
.
Bảng 3.20: Khoảng cách hai xương giấy ở giữa trên CT Axial ..................... 62
Bảng 3.21: Khoảng cách hai xương giấy phía sau trên CT Axial .................. 62
Bảng 3.22: Vị trí bám của phần cao mỏm móc ............................................. 63
Bảng 3.23: So sánh sự giống nhau về vị trí bám của phần cao mỏm móc hai
bên ............................................................................................................... 65
Bảng 3.24: Chẩn đốn trước phẫu thuật ........................................................ 65
Bảng 3.25: Các chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang ................................. 66
Bảng 3.27: Tai biến và biến chứng ổ mắt ..................................................... 67
Bảng 4.1: Phân bố giới tính của các nghiên cứu ........................................... 68
Bảng 4.2: Độ tuổi trung bình của các nghiên cứu ......................................... 69
Bảng 4.3: Phân bố nhóm tuổi của các nghiên cứu......................................... 69
Bảng 4.4: Phân bố vị trí xương giấy của các nghiên cứu .............................. 70
Bảng 4.5: Tỷ lệ bất thường xương giấy của các nghiên cứu.......................... 71
Bảng 4.6: Chiều cao xương giấy phía trước của các nghiên cứu ................... 74
Bảng 4.7: Chiều cao xương giấy phía sau của các nghiên cứu ...................... 75
Bảng 4.8: Chiều dài xương giấy của các nghiên cứu .................................... 76
Bảng 4.9: Khoảng cách giữa hai xương giấy trên CT Coronal của các nghiên
cứu ............................................................................................................... 77
Bảng 4.10: Khoảng cách giữa hai xương giấy trên CT Axial của các nghiên
cứu ............................................................................................................... 78
Bảng 4.11: Vị trí bám của phần cao mỏm móc có liên quan xương giấy của
các nghiên cứu ............................................................................................. 81
Bảng 4.12: Tỷ lệ biến chứng ổ mắt của các nghiên cứu ................................ 85
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính ...................................................................... 46
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TP.HCM
Thành phố Hồ Chí Minh
TMH
Tai mũi họng
CVLT
Cắt lớp vi tính
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang mạn tính là một trong các bệnh lý hay gặp nhất ở các
phòng khám tai mũi họng của nước ta cũng như trên thế giới, rất nhiều trường
hợp viêm mũi xoang mạn cần phải được điều trị phẫu thuật. Cùng với sự tiến
bộ của khoa học kỹ thuật và những thành tựu này được áp dụng vào trong y học
nói chung và ngành Tai Mũi Họng nói riêng. Đặc biệt, sự ra đời của ống nội soi
cứng, camera, chụp cắt lớp điện toán tạo ra bước đột phá trong phẫu thuật điều
trị bệnh lý mũi xoang [4].
Phẫu thuật nội soi mũi xoang ngày càng được áp dụng rộng rãi ở các bệnh
viện tuyến địa phương, đây là một phẫu thuật tương đối phức tạp và có thể gây
nhiều biến chứng, tai biến hay gặp nhất là mổ vào hốc mắt. Mối liên hệ giải
phẫu gần gũi giữa ổ mắt và các xoang cạnh mũi làm tăng nguy cơ tổn thương
ổ mắt trong quá trình phẫu thuật gây ra các biến chứng như tụ máu hốc mắt,
tràn máu kết mạc, tổn thương cơ vận nhãn gây song thị, mù mắt do chén ép
thần kinh thị. Biến thể giải phẫu của ổ mắt và những xoang cạnh mũi khơng chỉ
khác biệt giữa các cá nhân mà cịn khác biệt giữa hai bên trong cùng một người.
Các biến thể giải phẫu như vậy có thể được phát hiện trong quá trình đọc phim
CT Scan cẩn thận trước mổ, đây là một bước quan trọng lập kế hoạch trước mổ
cho phẫu thuật nội soi mũi xoang [34], [49].
Xương giấy là điểm yếu nhất của thành trong ổ mắt, nó tạo liên kết giữa
những xoang cạnh mũi và ổ mắt, do đó xác định xương giấy là chìa khóa để
tránh chấn thương ổ mắt trong quá trình phẫu thuật [23]. Với mục đích góp
phần hạn chế tổn thương ổ mắt gây ra trong q trình phẫu thuật, chúng tơi tiến
hành đề tài: “Khảo sát xương giấy ở bệnh nhân viêm đa xoang mạn tính trên
phim CT Scan ứng dụng vào phẫu thuật nội soi mũi xoang từ tháng 6/2019 đến
tháng 6/2020 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh - Cơ sở 1 và Cơ
sở 2”.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát xương giấy ở bệnh nhân viêm đa xoang mạn tính được chụp CT
Scan mũi xoang tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM cơ sở 1 và cơ sở 2 từ
tháng 06/2019 tới tháng 06/2020.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Khảo sát vị trí xương giấy theo Herzallah [37].
2. Khảo sát hình dạng và kích thước của xương giấy trên CT Scan.
3. Khảo sát vị trí bám của mỏm móc vào xương giấy.
4. Ứng dụng phẫu thuật nội soi và biến chứng ổ mắt.
.
.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÓM TẮT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MŨI XOANG
1.1.1. Giải phẫu mũi xoang [21], [17], [20], [27], [40]
Hô hấp là chức năng đầu tiên và quan trọng nhất của thế giới sinh vật, để
thực hiện các chức năng đặc biệt này, hốc mũi có một cấu trúc giải phẫu rất
phức tạp, có liên hệ mật thiết về giải phẫu và chức năng với đường hơ hấp dưới
trong đó nhiệm vụ bảo vệ đường thở đóng vai trị quan trọng bật nhất.
1.1.1.1. Mũi ngồi
Trước trên của hốc mũi ngồi tạo bởi xương chính mũi và ngành lên xương
hàm trên, phía dưới được tạo bởi sụn bên và sụn cánh mũi.
1.1.1.2. Tháp mũi
Chức năng chính của tháp mũi là thẩm mỹ và bảo vệ niêm mạc hốc mũi,
sụn bên và sụn cánh mũi và mô liên kết bao phủ tồn bộ tháp mũi góp phần
điều tiết luồng khơng khí ra vào mũi.
Hình 1.1: Cấu tạo mũi ngoài
“Nguồn: Frank H. Netter, 2013” [35]
.
.
1.1.1.3. Hốc mũi
Hốc mũi là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành:
thành ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong. Trong đó quan trọng nhất
đối với phẫu thuật nội soi mũi xoang là thành trên và thành ngồi:
Thành trên gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía
ngồi, tạo thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là
chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc
trước sau.
Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều nhóm
xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt, đây là
vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương. Thơng
thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn giữa, cuốn trên.
Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngồi được bao phủ bởi niêm
mạc đường hô hấp. Về mặt cấu tạo chỉ có xương cuốn mũi dưới thực sự là
xương riêng biệt. Ngách mũi là thành phần nằm bên dưới cuốn mũi, ở thành
ngồi có ba ngách mũi là ngách mũi trên, giữa và dưới. Có các cấu trúc giải
phẫu rất quan trọng nằm trong ngách mũi giữa đó là mỏm móc, bóng sàng, khe
bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách.
Mỏm móc là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngồi hốc mũi có
chiều cong ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thơng xoang hàm ở phía sau.
Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều, gây
chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt. Bóng
sàng là một tế bào sàng trước lớn nhất và hiện diện trong mê đạo sàng, ngay
sau mỏm móc. Ở phía trên bóng sàng có thể phát triển đến sàn sọ và tạo nên
giới hạn sau của ngách trán, phía sau hịa vào mảnh nền cuốn giữa.
.
.
Khe bán nguyệt là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có hình
trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một rãnh
hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên rãnh này nằm phía trước dưới
rãnh bán nguyệt. Rãnh này có hình phễu nên được gọi là phễu sàng. Rãnh bán
nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng. Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của
hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm.
Hình 1.2: Giải phẫu hốc mũi và các xoang cạnh mũi
“Nguồn: Frank H. Netter, 2013” [35]
Phức hợp lỗ ngách là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các
xoang sàng trước, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và
khe bán nguyệt, có lỗ thơng của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng
trước. Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi. Bất
kỳ một cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang
và dẫn đến viêm xoang. Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong
cơ chế sinh bệnh viêm xoang.
.
.
Hình 1.3: Phức hợp lỗ thơng khe
“Nguồn: Howard L. Levine, 2005” [38]
1.1.1.4. Vách ngăn mũi
Vách ngăn mũi là một dải sụn – xương ngăn cách 2 hốc mũi, bờ trên gắn
với mảnh sàng của xương sàng, bờ sau phía trên gắn với thân xương bướm,
phía dưới tự do tạo thành bờ trong của cửa mũi sau. Vách ngăn được phủ 2 mặt
bởi niêm mạc hốc mũi, gồm có: mảnh đứng của xương sàng, xương lá mía, sụn
vách ngăn và niêm mạc vách ngăn.
.
.
Hình 1.4: Vách ngăn mũi
“Nguồn: Frank H. Netter, 2013” [35]
1.1.1.5. Các xoang cạnh mũi [5]
Xoang hàm:
Nằm trong xương hàm trên, có hình tháp tam giác mà đáy ở trong, đỉnh là
gị má. Xoang hàm gồm có 4 thành: thành trước, thành trên, thành sau và thành
mũi. Thành của xoang hàm được lót bởi lớp niêm mạc kéo dài từ niêm mạc hốc
mũi.
Xoang hàm phát triển từ tháng thứ 4 trong bụng mẹ. Đó là xoang duy nhất
đã hồn chỉnh khi đứa bé lọt lòng mẹ. Khi trẻ lên 2 – 3 tuổi chụp phim bắt đầu
thấy hình ảnh xoang. Xoang tiếp tục phát triển cho đến tuổi dậy thì 15 – 16 tuổi.
Trong q trình phát triển xoang hàm, có sự khí hóa quan trọng đến phần dưới
khi răng vĩnh viễn mọc, sự khí hóa có thể lan rộng đến mức xoang tiếp xúc với
chân răng qua một lớp màng xương mỏng, chính sự khí hóa này nên nền xoang
hàm có thay đổi, từ 9 tuổi nền xoang hàm nằm cùng bình diện với sàn hốc mũi,
sau đó nền xoang hàm tiếp tục tụt xuống nằm thấp hơn sàn hốc mũi từ 1 đến
5,5mm khi trẻ được 12 tuổi. Xoang hàm thông với hốc mũi qua một lỗ nhỏ gọi
.
.
là lỗ thông tự nhiên. Lỗ này ở cách đáy xoang độ 15mm về phía trên và đổ ra
khe mũi giữa [18], [12], [38].
Xoang sàng:
Xoang sàng được tạo nên bởi các hốc xương nhỏ gọi là tế bào sàng (7 – 9
tế bào) nằm trong hai khối bên của xương sàng. Các tế bào xuất hiện từ tháng
thứ 5, thứ 6. Khi mới sinh các tế bào sàng rất nhỏ, rồi sau đó phát triển rất nhanh
trong những tháng đầu tiên nhất là xoang sàng trước. Tới 4 tuổi tế bào sàng mới
bắt đầu lan vào xương trán. Xoang sàng phát triển hoàn thiện ở tuổi 13 – 14.
Thực tế thông bào không chỉ giới hạn ở khối bên của xương sàng mà còn
chui vào xương lân cận (xương trán, xương bướm, xương khẩu cái, xương hàm
trên), mặt ngoài giáp với ổ mắt (xương giấy), mặt trong với hốc mũi, mặt trên
với nền sọ, mặt dưới với khe mũi giữa, mặt trước với xương chính mũi và mặt
sau với xoang bướm. Xoang sàng chia làm 2 phần: xoang sàng trước thông với
khe mũi giữa, xoang sàng sau thông với khe mũi trên, các tế bào sàng có thành
xương rất mảnh, được lót bởi niêm mạc từ niêm mạc hốc mũi chui vào [18],
[12], [38].
Xoang trán:
Xoang trán là một tế bào sàng trước rất lớn chui vào giữa 2 bản của xương
trán. Xoang trán có hình tháp tam giác đáy ở dưới, có 1 vách ngăn giữa hai
xoang trán, xoang trán được lót niêm mạc từ hốc mũi, có nhiều tuyến tiết nhầy.
Xoang trán hình thành khi trẻ được 2 tuổi; ở độ từ 6 – 8 tuổi, chụp X-quang có
thể thấy xoang trán tương đối rõ. Xoang trán phát triển toàn diện từ 15 - 20 tuổi,
nền của xoang trán gồm 2 phần: phần ngoài liên quan với ổ mắt, phần trong
thấp hơn và dính liền với phễu sàng. Xoang trán thông với hốc mũi qua ống
mũi trán, ống này đi từ phễu sàng xuyên qua các tế bào xoang sàng trước và đổ
vào khe mũi giữa ngay phía trước lỗ thông tự nhiên của xoang hàm [18], [12],
[38].
.
.
Xoang bướm:
Xoang bướm nằm ở vùng cao nhất và sâu nhất của hốc mũi, phần sau trên
của vòm, chiếm vị trí trung tâm của nền sọ. Xoang bướm phát triển từ tháng
thứ 4 trong bụng mẹ, khi mới lọt lòng xoang bướm chỉ là một hốc rất nhỏ, 5
tuổi to bằng hạt đậu, 12 tuổi xoang bướm chiếm phần trước dưới thân xương
bướm và 15 tuổi sự phát triển hoàn thành. Lỗ thông xoang bướm nằm cao hơn
sàn xoang 10 - 15mm, nằm ở thành trước xoang gần sát vách ngăn ở phía ngồi,
thơng với khe mũi trên ở phía trước và đổ ra ngách bướm sàng ở phía sau [7].
Hình 1.5: Các xoang cạnh mũi
“Nguồn: Frank H. Netter, 2013” [35]
.
0.
1.1.2. Chức năng và sinh lý mũi xoang [5], [12], [36], [40]
Toàn bộ hốc mũi xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hơ hấp, mặt
trên có một lớp tế bào trụ có lơng chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào tuyến
tiết nhầy và tế bào đáy. Theo Jankowski, hai chức năng đảm bảo tồn bộ vai
trị của xoang là dẫn lưu và thơng khí [39].
Hình 1.6: Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang
“Nguồn: Bologer W.E, 1991” [26]
1.1.2.1. Sự thơng khí
Sự thơng khí của xoang liên quan đến hai yếu tố: thứ nhất là kích thước
của lỗ thông mũi xoang, thứ hai là hoạt động của hệ thống lơng chuyển.
1.1.2.2. Sự dẫn lưu bình thường của xoang
Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang phụ thuộc vào số lượng và
thành phần của dịch tiết, hoạt động của lơng chuyển và tình trạng các lỗ thơng
xoang, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào của vùng
này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang.
Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm:
Trong xoang hàm sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi lan
ra xung quanh lên các thành của xoang theo kiểu hình sao, dịch vận chuyển dọc
.
1.
theo trần xoang, từ đây dịch tiết được vận chuyển về lỗ thơng chính của xoang
hàm dù chỉ có một lỗ thơng hoặc có thêm lỗ thơng xoang hàm phụ hoặc khi mở
lỗ thơng xoang hàm qua khe dưới.
Hình 1.7: Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm
“Nguồn: Nguyễn Tấn Phong, 1998” [15]
Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng:
Những tế bào sàng có lỗ thơng ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận chuyển theo
đường thẳng xuống lỗ thông xoang, cịn xoang sàng có lỗ thơng cao nằm trên
thành của xoang thì vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy rồi đi lên đổ
vào lỗ thông của xoang. Các tế bào sàng trước sẽ đổ dịch tiết vào vùng phễu
sàng thuộc khe giữa. Tất cả các tế bào sàng sau thì đổ dịch tiết vào ngách bướm
sàng.
Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang trán:
Chỉ có xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt, Niêm dịch
bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang hay vách liên xoang, đi lên phía
trên rồi dọc theo thân của xoang trán ra phía sau và ra phía ngồi rồi đi dọc theo
thành trước và sau của xoang trán để cùng hội tụ về lỗ thông của xoang trán
.
2.
dọc theo thành bên của lỗ này. Tuy vậy chỉ có một phần thốt ra ngồi, cịn một
phần lại đi qua lỗ thông xoang đến thành trong của xoang để tiếp tục lặp lại chu
trình vận chuyển niêm dịch trong xoang.
Hình 1.8: Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán
“Nguồn: Nguyễn Tấn Phong, 1998” [15]
Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm:
Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tuỳ thuộc vào lỗ thông của
xoang. Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xốy trơn ốc mà
đỉnh của đường xốy này là lỗ thơng của xoang bướm, từ đó niêm dịch đi xuống
đổ vào ngách bướm sàng.
Sự vận chuyển niêm dịch ngoài xoang (trên vách mũi - xoang):
Thứ nhất các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng trước
tập trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh phễu sàng. Từ vùng nay dịch tiết vượt
qua phần sau mỏm móc rồi đi theo mặt trong cuốn giữa đến vùng mũi họng, rồi
dịch tiết vượt qua phần trước và dưới của loa vòi. Thứ hai là dịch tiết từ xoang
sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi hội tụ lại ở khe bướm sàng. Từ đây dịch tiết
được vận chuyển đến phần sau và trên của họng rồi đi đến sau loa vòi.
.
