khảo sát tế bào sàng bướm ở bệnh nhân viêm đa xoang mạn tính trên phim chụp cắt lớp điện toán từ tháng 62019 đến tháng 62020 tại bệnh viện nguyễn tri phương

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


PHẠM ĐÌNH OAI

KHẢO SÁT TẾ BÀO SÀNG BƢỚM Ở BỆNH NHÂN VIÊM
ĐA XOANG MẠN TÍNH TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN
TOÁN TỪ THÁNG 6/2019 ĐẾN THÁNG 6/2020 TẠI BỆNH
VIỆN NGUYỄN TRI PHƢƠNG
NGÀNH: TAI MŨI HỌNG
MÃ SỐ: 8720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. LÂM HUYỀN TRÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Kết quả nghiên
cứu dƣới đây chƣa từng cơng bố trong một cơng trình nghiên cứu khác.

Ký tên

Phạm Đình Oai

.


.

MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
1.

CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................ 4
1.1

SỰ HÌNH THÀNH XOANG SÀNG ................................................. 4

1.2

GIẢI PHẪU XƢƠNG SÀNG ........................................................... 4

1.2.1 Mảnh sàng ..................................................................................... 6
1.2.2 Mảnh thẳng đứng .......................................................................... 6
1.2.3 Mê đạo sàng .................................................................................. 6

1.2.4 Trần sàng ....................................................................................... 7
1.2.5 Tế bào sàng ................................................................................... 8
1.2.6 Mảnh nền cuốn mũi giữa ............................................................ 10
1.3

XOANG SÀNG SAU ...................................................................... 11

1.4.1 Xoang sàng sau ........................................................................... 11
1.4.2 Tế bào Onodi ............................................................................... 12
1.4

THẦN KINH THỊ GIÁC ................................................................. 17

1.5

HÌNH ẢNH XOANG TRÊN CT-SCAN ......................................... 21

1.5.1 Mặt cắt trục (Axial) ..................................................................... 21
1.5.2 Mặt cắt trán (Coronal) ................................................................. 22
1.5.3 Đánh giá viêm xoang trên CT-Scan theo thang điểm LundMackay .................................................................................................... 23
1.6

CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC........................ 23

1.6.1 Trong nƣớc .................................................................................. 23
1.6.2 Trên thế giới ................................................................................ 25
2.

CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

.


.

2.1

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ......................................................... 29

2.2

TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH ......................................................... 29

2.3

TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ ............................................................. 29

2.4

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................... 29

2.6

TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU.......................................................... 30

2.6.1 Phƣơng tiện và dụng cụ ............................................................... 30
2.6.2 Thu thập số liệu ........................................................................... 30
2.6.3 Tiến hành khảo sát và đo đạc ...................................................... 31
2.7

PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ................... 34

2.7.1 Biến số nghiên cứu ...................................................................... 34
2.7.2 Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu ...................................... 36
2.8

Y ĐỨC VÀ BẢO MẬT THÔNG TIN............................................. 36

2.8.1 Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................... 36
2.8.2 Bảo mật thông tin ........................................................................ 36
3.

CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................... 37
3.1

ĐẶC ĐIỂM CỦA TẾ BÀO ONODI TRÊN CT-SCAN .................. 37

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi ....................................................... 37
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính................................................ 37
3.1.3 Tần suất xuất hiện tế bào Onodi.................................................. 38
3.1.4 Phân loại tế bào Onodi ................................................................ 41
3.1.5 Kích thƣớc tế bào Onodi ............................................................. 46
3.1.6 Mối liên quan giữa tế bào Onodi và dây thần kinh thị giác ........ 48
3.2
4.

ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM ĐA XOANG MẠN TÍNH ...................... 55

CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN .................................................................. 62
4.1

ĐẶC ĐIỂM CỦA TẾ BÀO ONODI TRÊN CT-SCAN .................. 62

4.1.1 Tuổi bệnh nhân ............................................................................ 62

.


.

4.1.2 Giới tính ...................................................................................... 62
4.1.3 Tần suất xuất hiện tế bào Onodi.................................................. 63
4.1.4 Phân loại tế bào Onodi ................................................................ 68
4.1.5 Kích thƣớc tế bào Onodi ............................................................. 70
4.1.6 Mối liên quan giữa tế bào Onodi và dây thần kinh thị giác ........ 70
4.2

ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM ĐA XOANG MẠN TÍNH ...................... 74

5.

KẾT LUẬN ............................................................................................ 76

6.

ĐỀ XUẤT ............................................................................................... 77

.

.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu xƣơng sàng ........................................................................ 5
Hình 1.2 Phân loại trần sàng theo Keros ........................................................... 7
Hình 1.3 Sơ đồ hệ thống sàng theo Terrier ....................................................... 9
Hình 1.4 Mảnh nền cuốn mũi giữa................................................................. 10
Hình 1.5 Tế bào Onodi và liên quan với thần kinh thị giác, xoang bƣớm ..... 13
Hình 1.6 Phân loại thần kinh thị giác theo Delano, với dạng 1 (A), dạng 2 (B),
dạng 3 (C), dạng 4 (D), mũi tên: thần kinh thị ........................................ 14
Hình 1.7 Mối liên quan giữa thần kinh thị và xoang bƣớm theo Peter S. Batra
................................................................................................................. 15
Hình 1.8 Dạng A: Tế bào sàng sau không tiếp xúc thần kinh thị giác ........... 16
Hình 1.9 Dạng B: Tế bào sàng sau tiếp xúc tối đa 2mm với thần kinh thị giác
................................................................................................................. 16
Hình 1.10 Dạng C: Tế bào sàng sau tiếp xúc >2mm với thần kinh thị giác,
khơng lồi thần kinh.................................................................................. 17
Hình 1.11 Dạng D: Tế bào sàng sau tiếp xúc >5mm với thần kinh thị giác,
kèm lồi thần kinh ..................................................................................... 17
Hình 1.12 Lồi và bộc lộ thần kinh thị giác vào tế bào sàng bƣớm ................. 18
Hình 1.13 Thần kinh thị giác........................................................................... 20
Hình 2.1 Hình ảnh tế bào nằm phía trên xoang bƣớm ở lát cắt Coronal ........ 32
Hình 2.2 Xác định lại tế bào ở lát cắt Axial, Sagittal (mũi tên: tế bào sàng sau)
................................................................................................................. 33
Hình 2.3 Đo diện tiếp xúc của tế bào sàng sau và thần kinh thị giác ở lát cắt
Axial và Sagittal ...................................................................................... 33
Hình 3.1 Lồi kèm bộc lộ thần kinh thị giác vào tế bào sàng bƣớm ở lát cắt
Axial và Sagittal (tế bào sàng sau dạng D) ............................................. 43

.

.

Hình 3.2 Tế bào sàng sau (mũi tên) khơng tiếp xúc với thần kinh thị giác ở lát
cắt Axial và Sagittal (tế bào sàng sau dạng A) ....................................... 43
Hình 3.3 Tế bào sàng sau tiếp xúc tối thiểu (tối đa 2mm) với thần kinh thị
giác (tế bào sàng sau dạng B).................................................................. 44
Hình 3.4 Đo kích thƣớc tế bào sàng bƣớm ..................................................... 47
Hình 3.5 Viêm xoang phân độ 0 theo Lund – Mackey ................................... 59
Hình 3.6 Viêm xoang phân độ I theo Lund – Mackey.................................... 60
Hình 3.7 Viêm xoang phân độ II theo Lund – Mackey .................................. 60
Hình 3.8 Viêm xoang phân độ III theo Lund – Mackey ................................. 61
Hình 3.9 Viêm xoang phân độ IV theo Lund – Mackey................................. 61

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân độ viêm xoang theo Lund – Mackey trên CT-Scan................ 23
Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu .......................................................................... 34
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi............................................................ 37
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính .................................................... 37
Bảng 3.3 Tần suất xuất hiện tế bào Onodi ...................................................... 38
Bảng 3.4 Phân bố tế bào Onodi theo vị trí ...................................................... 38
Bảng 3.5 Phân bố tế bào Onodi theo giới tính ................................................ 39
Bảng 3.6 Phân bố tế bào Onodi theo giới tính và vị trí................................... 39
Bảng 3.7 Tần suất viêm tế bào Onodi ............................................................. 40

Bảng 3.8 Phân bố viêm tế bào Onodi theo giới tính và vị trí ......................... 40
Bảng 3.9 Tần suất tế bào sàng sau tiếp xúc thần kinh thị giác ....................... 41
Bảng 3.10 Phân bố tiếp xúc tế bào sàng sau với thần kinh thị giác theo vị trí 41
Bảng 3.11 Phân loại tế bào Onodi................................................................... 42
Bảng 3.12 Kích thƣớc tế bào Onodi (cm) ....................................................... 46
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa kích thƣớc tế bào Onodi và giới tính ............. 47
Bảng 3.14 Phân bố lồi thần kinh thị giác theo vị trí ....................................... 48
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa lồi thần kinh thị giác và giới tính ................... 49
Bảng 3.16 Phân bố lồi thần kinh thị giác vào xoang bƣớm và tế bào Onodi . 49
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa lồi thần kinh thị giác và tế bào Onodi ............ 50
Bảng 3.18 Phân bố bộc lộ thần kinh thị giác theo vị trí .................................. 51
Bảng 3.19 Phân bố bộc lộ thần kinh thị giác vào xoang bƣớm và tế bào Onodi
................................................................................................................. 51
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa bộc lộ thần kinh thị giác và giới tính ............. 52
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa bộc lộ thần kinh thị giác và tế bào Onodi ...... 52
Bảng 3.22 Phân bố bộc lộ thần kinh thị giác bên phải theo dạng tế bào Onodi
................................................................................................................. 53

.


.

Bảng 3.23 Phân bố bộc lộ thần kinh thị giác bên trái theo dạng tế bào Onodi
................................................................................................................. 54
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa tế bào Onodi và bộc lộ thần kinh thị giác vào tế
bào ........................................................................................................... 55
Bảng 3.25 Phân bố tỷ lệ tổn thƣơng xoang đánh giá trên CT-Scan................ 55
Bảng 3.26 Phân bố viêm xoang theo vị trí ...................................................... 56
Bảng 3.27 Tình trạng phức hợp lỗ thơng khe trên CT-Scan ........................... 57

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa viêm xoang và giới tính ................................. 57
Bảng 3.29 Phân độ viêm xoang trên CT-Scan theo thang điểm Lund-Mackay
................................................................................................................. 58
Bảng 3.30 Phân bố mức độ viêm xoang trên CT-Scan theo giới tính ............ 59
Bảng 4.1 Các nghiên cứu về tần suất tế bào sàng bƣớm trên CT-Scan, định
nghĩa theo hội nghị quốc tế về bệnh xoang............................................. 63
Bảng 4.2 Phân bố vị trí của tế bào Onodi ....................................................... 67
Bảng 4.3 Tần suất viêm tế bào Onodi ............................................................. 67
Bảng 4.4 Phân loại tế bào Onodi..................................................................... 68
Bảng 4.5 Tần suất lồi và bộc lộ thần kinh thị giác của các nghiên cứu .......... 70
Bảng 4.6 Mối liên quan giữa dạng tế bào Onodi và bộc lộ thần kinh thị giác
vào tế bào Onodi ..................................................................................... 72

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố dạng tế bào Onodi bên phải theo giới tính .................... 44
Biểu đồ 3.2 Phân bố dạng tế bào Onodi bên trái theo giới tính ...................... 45
Biểu đồ 3.3 Tần suất lồi thần kinh thị giác ..................................................... 48
Biểu đồ 3.4 Tần suất bộc lộ thần kinh thị giác................................................ 50

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CT, CT-Scan: chụp cắt lớp vi tính
PTNSMX: Phẫu thuật nội soi mũi xoang

.


.

MỞ ĐẦU
Hiện nay, số ngƣời mắc bệnh lý mũi xoang ngày càng tăng. Việc giải
quyết bằng phẫu thuật là cần thiết đặt ra khi các trƣờng hợp điều trị nội khoa
không đáp ứng. Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi để điều trị bệnh vùng mũi
xoang đã phát triển rộng rãi với tỷ lệ tai biến giảm so với trƣớc đây, trong đó
phẫu thuật xoang sàng là kỹ thuật khó vì niêm mạc mỏng, lỗ thơng xoang nhỏ
và hẹp, cấu trúc xoang sàng là cấu trúc phức tạp nhất trong hệ thống các
xoang cạnh mũi, khó nhìn rõ bằng mắt thƣờng, chảy máu trong phẫu thuật
thƣờng nhiều và khó giải quyết, các cơ quan lân cận là những cơ quan rất
quan trọng nhƣ não, ổ mắt [6], [11], [65].
Tế bào sàng bƣớm, còn đƣợc biết đến dƣới tên tế bào Onodi, là một biến
thể giải phẫu của các xoang cạnh mũi, đƣợc mô tả lần đầu tiên năm 1903 bởi
Dr. Adolf Onodi, rất quan trọng do sự liên quan rất gần với dây thần kinh thị
giác và động mạch cảnh trong [16], [43], [75]. Các khảo sát trên thế giới cho
thấy tần suất tế bào sàng bƣớm dao động từ 7% đến 65% [22], [25], [40],
[42], [74], [83]. Sự xuất hiện tế bào sàng bƣớm làm cho xoang bƣớm nằm
phía trong và phía dƣới so với tế bào sàng sau, điều đó mang lại nguy cơ tai
biến mù mắt ở phẫu thuật mũi xoang khi can thiệp vào các tế bào sàng sau
[61], [70].
Do đó, việc nhận biết và đánh giá tế bào sàng bƣớm trƣớc phẫu thuật rất
quan trọng. Chụp cắt lớp vi tính là phƣơng tiện chẩn đốn hình ảnh cung cấp
nhiều thơng tin có giá trị hình ảnh các xoang cạnh mũi giúp đánh giá các biến

thể vùng mũi xoang [18], [77]. Hình ảnh đó cịn giúp đánh giá trƣớc mổ và
hƣớng dẫn phẫu thuật, trong đó đánh giá có hay khơng tế bào sàng bƣớm
trƣớc phẫu thuật nội soi mũi xoang là cần thiết nhằm tránh biến chứng tổn
thƣơng thần kinh thị giác và động mạch cảnh trong.

.


.

Trên thế giới có nhiều tài liệu nghiên cứu về tế bào sàng bƣớm [18],
[21], [35], [40], [54], [62], [63], [66], [67], [74], [75], [76], [78], [79]. Tại
Việt Nam, đã có một số cơng trình nghiên cứu về tần suất tế bào Onodi trên
CT-Scan [3], [29], [30], [47], [51], [72] tuy nhiên chƣa có cơng trình nào
khảo sát nhiều về tế bào sàng bƣớm trên CT-Scan và mối liên quan giữa viêm
đa xoang và tế bào sàng bƣớm. Nhằm để hiểu rõ cấu trúc của tế bào sàng
bƣớm, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.

Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tế bào sàng bƣớm ở bệnh nhân viêm đa xoang mạn tính đƣợc

chụp CT-Scan tại bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng từ 06/2019 tới 06/2020.
2.

Mục tiêu chuyên biệt

2.1

Khảo sát đặc điểm của tế bào sàng bƣớm (Onodi) trên phim CT-Scan.

2.2 Xác định đặc điểm của viêm đa xoang mạn tính có và khơng có tế bào
Onodi trên CT-Scan.

.


.

1. CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 SỰ HÌNH THÀNH XOANG SÀNG
Dấu hiệu sớm nhất về sự phát triển của xoang sàng đƣợc thấy vào tháng
thứ tƣ của thai kỳ. Xoang sàng có nguồn gốc hình thành từ nhiều trung tâm
mầm. Các tế bào sàng trƣớc xuất hiện nhƣ sự lồi ra thành bên hốc mũi của
khe mũi giữa. Sau đó, các tế bào sàng sau lồi lên khỏi niêm mạc hốc mũi
trong khe mũi trên. Tất cả tế bào này phát triển lớn dần trong suốt thời gian
thai kỳ.
Trong q trình tạo khoang khí tiên phát, cơ quan ngun thủy của
xoang sàng bao gồm các vết lõm của niêm mạc mũi vào trong thành bên mũi,
các vết lõm này có thể có nguồn gốc từ bất kỳ rãnh niêm mạc nào trong khe
mũi giữa hoặc dọc theo niêm mạc khe mũi trên. Nó dần dần sâu hơn và trở
thành các bóng khí. Khi các tế bào này phát triển đạt đến kích thƣớc tối đa và

bao phủ cấu trúc xƣơng lân cận thì chúng trở nên phẳng hơn.
Xoang sàng phát triển tƣơng đối đầy đủ lúc sinh. Từ 1-4 tuổi, xoang sàng
mở rộng về mọi hƣớng, phát triển nhiều hơn các xoang khác. Từ 4-8 tuổi,
xoang sàng phát triển chậm hơn các xoang khác. Từ 8-12 tuổi, sự khí hóa các
xoang nhanh chóng và tế bào sàng phát triển hoàn chỉnh.
1.2 GIẢI PHẪU XƢƠNG SÀNG
Xƣơng sàng là xƣơng nằm ở phần trƣớc giữa của nền sọ, giữa xƣơng
trán và xƣơng bƣớm: phần đứng ngăn cách hai hốc mũi, phần ngang có những
lỗ để sợi thần kinh khứu giác chạy qua, hai khối bên có sáu mặt gọi là mê đạo
sàng, mặt trong khối bên gọi là mảnh cuốn, nơi gắn bám của cuốn mũi giữa,
cuốn mũi trên, cuốn mũi trên cùng, bên dƣới là mỏm móc và bóng sàng; mặt
ngoài khối bên tƣơng ứng với xƣơng giấy [2], [4], [7], [8], [14].

.


.

Hình 1.1 Giải phẫu xƣơng sàng
A: nhìn từ sau; B: nhìn từ trƣớc; C: nhìn từ trên; D: nhìn từ dƣới
Nguồn: Howard L.Levine, M. Pais Clemente 2004 “Sinus Surgery endoscopic
and Microscopic Approaches”[49]
Xƣơng sàng bao gồm
o Mảnh sàng.
o Mảnh thẳng đứng – mào gà.
o Mê đạo sàng.

.

.

1.2.1 Mảnh sàng
Là mảnh xƣơng nằm ngang, ở giữa có mào gà. Mào gà dầy, hình tam
giác là nơi bám của liềm đại não. Bờ trƣớc của mào gà ngắn tạo thành cánh
mào gà khớp với xƣơng trán. Hai bên mào gà là mảnh sàng có nhiều lỗ sàng
để thần kinh khứu giác đi qua.
1.2.2 Mảnh thẳng đứng
Gồm 5 bờ
o Bờ trên: nằm ngang, tiếp liền với mảnh sàng.
o Bờ sau: nằm dọc, khớp với mào bƣớm trƣớc.
o Bờ trƣớc trên: chéo xuống dƣới và ra trƣớc, khớp với mào sau của gai
mũi xƣơng trán phía trên, phần giữa hai xƣơng mũi phía dƣới.
o Bờ trƣớc dƣới: chéo xuống dƣới và ra sau, là phần dày nhất của mảnh
đứng xƣơng sàng khớp với sụn vách ngăn mũi.
o Bờ sau dƣới: chéo xuống dƣới và ra trƣớc, khớp với xƣơng lá mía, hai
mặt có những rãnh để thần kinh bƣớm khẩu cái chạy qua.
1.2.3 Mê đạo sàng
Treo lơ lửng phía dƣới hai bên mảnh sàng, gồm nhiều phịng khí,
khơng đều nhau gọi là các xoang sàng. Là khối hình thang gồm 6 mặt.
o Mặt trƣớc giáp với xƣơng lệ và ngành lê xƣơng hàm trên.
o Mặt sau giáp với xoang bƣớm, xoang sàng sau ngăn cách với xoang
bƣớm bởi mảnh nền cuốn mũi trên hoặc cuốn mũi trên cùng.
o Mặt trong liên quan trực tiếp với cuốn mũi giữa và cuốn mũi trên mà
mảnh xƣơng có các cuốn mũi này bám vào.
o Mặt ngoài liên quan trực tiếp đến ổ mắt qua xƣơng giấy.
o Mặt trên là trần xoang sàng: có hai rãnh khi hợp cùng xƣơng trán tạo ra
ống sàng trƣớc và sau có mạch sàng trƣớc và sau đi qua.

.

.

o Mặt dƣới: là mặt rất quan trọng vì là nơi dẫn lƣu của nhóm tế bào sàng
trƣớc, là nơi hội tụ dẫn lƣu của các xoang hàm, trán.
1.2.4 Trần sàng
Từ mảnh ổ mắt xƣơng trán có một cấu trúc mỏng hở ở trên băng qua tới
mảnh bên của mảnh sàng tạo nên trần hoặc mái che cho các tế bào sàng với
những lõm, khe tƣơng ứng. Là cấu trúc phức tạp và không đồng nhất. Sự khác
biệt ở mỗi ngƣời là khác nhau tùy vào chiều dài mảnh bên mảnh sàng. Keros
dựa trên khoảng cách giữa trần sàng và trần khe khứu chia làm 3 dạng trần
sàng khác nhau.
o Dạng 1: trần sàng thấp, mảnh bên của mảnh sàng rất ngắn, khoảng cách
giữa rảnh khứu và trần sàng 1-3mm.
o Dạng 2: trần sàng trung bình, mảnh bên cao vừa, khoảng cách này 48mm.
o Dạng 3: trần sàng cao, mảnh bên cao tạo rảnh khứu sâu từ 8-16mm, là
loại trần sàng nguy hiểm.

Hình 1.2 Phân loại trần sàng theo Keros
CG: mào gà; CP: mảnh sàng; EC: tế bào sàng; PP: mảnh thẳng đứng; MT:
cuốn mũi giữa; ST: cuốn mũi trên; OW: thành ổ mắt; FE: hố sàng
Nguồn: Howard L.Levine, M. Pais Clemente 2004 “Sinus Surgery endoscopic
and Microscopic Approaches”[49]

.


.

1.2.5 Tế bào sàng
Mỗi tế bào sàng là một hốc xƣơng mỏng chứa khí, có niêm mạc lót, hình
đa giác dẹt, kích thƣớc bình qn 4-6mm, nhƣng rất thay đổi, sắp xếp liên tiếp
nhƣ tổ ong. Mỗi tế bào sàng đều thông vào mũi qua lỗ riêng hoặc qua lỗ
chung với tế bào sàng lân cận. Các tế bào sàng sau thƣờng lớn hơn tế bào
sàng trƣớc. Hệ thống tế bào sàng có cấu trúc tƣơng đối phức tạp, lại khác biệt
tƣơng đối lớn giữa các cá thể nên trong quá khứ có nhiều cách phân loại tế
bào sàng đƣợc đƣa ra:
o Phân loại của Légend: theo định khu và theo sự xâm lấn của xoang
sàng vào các xƣơng kế cận.
o Hệ thống sàng của Mouret: phân chia căn cứ vào lỗ đổ của xoang sàng
vào khe giữa hay khe trên và vị trí các lỗ đổ này so với rễ bám của
xƣơng cuốn.
o Phân loại của Ballenger (Mỹ, 1971): phân chia thành hệ thống xoang
sàng chính chống và nhóm xoang sàng xâm lấn vào các xƣơng lân cận.
o Phân chia của Ranglaret: đƣợc nhiều ngƣời thừa nhận, lấy mặt phẳng
đứng ngang theo phần đứng của mảnh nền cuốn giữa mà chia thành 2
nhóm sàng trƣớc và sàng sau [9].
Sự ra đời và hoàn thiện dần dần của các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính
(Housfield 1972) [10] và các thế hệ máy định vị không gian ba chiều
(Watanable 1980) [26], nhiều nhà phẫu thuật đã có những nghiên cứu và phân
loại riêng về xoang sàng để bổ sung vào các kiến thức giải phẫu. Ví dụ nhƣ
tác giả Kuhn đã nghiên cứu về các tế bào ngách trán và có phân loại các tế
bào xung quanh ngách trán. Hiện nay, hầu hết các nhà phẫu thuật Anh-Mỹ
đều sử dụng các thuật ngữ trong phân loại của ông [31], [68]. Tác giả Terrier
đã nghiên cứu, tổng hợp và đƣa ra một số hệ thống phân loại tế bào sàng [73].

.

.

Năm 2008 hội Tai Mũi Họng và phẫu thuật đầu cổ Pháp đã đề nghị sử dụng
cách phân loại này trong các PTNSMX [46], [73].

Hình 1.3 Sơ đồ hệ thống sàng theo Terrier
Nguồn: Terrier, F. 1985 “Anatomy of the ethmoid: CT, endoscopic, and
macroscopic” [73]
1: xoang trán; 2: tế bào tiền ngách; 3: tế bào ngách trƣớc; 4: tế bào mỏm móc
trên; 5: tế bào mỏm móc sau; 6:tế bào mỏm móc trƣớc; 7: tế bào bóng dƣới;
8: tế bào mỏm móc dƣới; 9: lỗ thơng xoang; 10: tế bào ngách sau; 11: tế bào
bóng trên; 12: tế bào sàng sau trƣớc; 13: tế bào sàng sau trung tâm; 14: tế bào
sàng sau cùng.
A: rễ bám mỏm móc; B: rễ bám của bóng sàng; C: rễ bám cuốn giữa; D: rễ
bám cuốn trên

.


.

0

1.2.6 Mảnh nền cuốn mũi giữa
Là một mảnh xƣơng mỏng dính cuốn mũi giữa với thành bên mũi, là nơi
quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, đột phá mảnh nền cuốn mũi
giữa để đi từ sàng trƣớc vào sàng sau, gồm 3 phần:
o 1/3 trƣớc: nằm ở mặt phẳng đứng dọc, gắn vào nền sọ ở ngay thành bên
mảnh sàng.
o 1/3 giữa: gập góc quặt ra ngồi bám vào xƣơng giấy, rồi mỏng dần rồi đi

xuống theo mặt phẳng trán.
o 1/3 sau: chạy theo hƣớng nằm ngang.

Hình 1.4 Mảnh nền cuốn mũi giữa

Nguồn: Pedro Monteiro, Darlene Lubbe 2014 “Endoscopic (FESS)
ethmoidectomy surgical technique”[64]

.


.

1

1.3 XOANG SÀNG SAU
1.4.1 Xoang sàng sau
Các tế bào sàng sau nằm ở phía sau mảnh nền cuốn mũi giữa, số lƣợng
3-5 tế bào nhƣng thƣờng có mức độ thơng khí khá cao, dẫn lƣu vào hốc mũi ở
ngách trên [36]. Theo nghiên cứu của Terrier, có tới 70% các cá thể chỉ có 3
tế bào sàng sau [73]. Mảnh nền cuốn trên đi từ chỗ bám vào mặt sau của
mảnh nền cuốn giữa ra sau và xuống dƣới đến mặt trƣớc xoang bƣớm, chia
xoang sàng thành hai tầng: tầng dƣới là tế bào sàng sau trung tâm, tầng trên
thƣờng có hai tế bào là tế bào sàng sau trƣớc và tế bào sàng sau cùng.
 Tế bào sàng sau trung tâm: đƣợc giới hạn bởi mảnh nền cuốn mũi trên,
phần đứng và phần ngang của mảnh nền cuốn mũi giữa và phần dƣới
của mặt trƣớc xoang bƣớm. Tế bào này ln có mặt, kích thƣớc thƣờng
lớn, là mốc giải phẫu quan trọng để mở vào sàng sau.
 Tế bào sàng sau trƣớc: Là tế bào trƣớc nhất của hệ thống sàng sau.
Nằm ở phía trên tế bào sàng sau trung tâm và phía sau của tế bào bóng,

nó đƣợc giới hạn bởi: thành trƣớc là đoạn trên của phần đứng mảnh nền
cuốn mũi giữa, thành sau là vách xƣơng đi từ mảnh nền cuốn mũi trên
lên nền sọ, thành dƣới là mảnh nền cuốn mũi trên, thành trên là nền sọ
[73]. Cần nghiên cứu kỹ tế bào này trên phim CT trƣớc khi phẫu thuật
vào vùng xoang sàng sau [68].
 Tế bào sàng sau cùng: Nằm giữa vách xƣơng và mặt trƣớc xoang
bƣớm, phát triển vào thân xƣơng bƣớm, và liên quan trực tiếp đến thần
kinh thị giác.

.


.

2

1.4.2 Tế bào Onodi
Tế bào Onodi hay tế bào sàng bƣớm là tế bào sàng sau cùng có thể khí
hóa về phía sau ngồi xoang bƣớm, đƣợc mơ tả lần đầu tiên năm 1903 bởi nhà
thanh quản học ngƣời Hungary tên Adolf Onodi [55], [77]. Do đó xoang
bƣớm sẽ nằm vị trí khác với bình thƣờng, nằm phía sau và trong xoang sàng
sau. Đã có nhiều định nghĩa khác nhau về tế bào Onodi. Do đó, tùy theo
phƣơng pháp xác định mà tần suất tế bào này cũng thay đổi. Hai định nghĩa
về tế bào sàng bƣớm theo y văn là:
Là tế bào sàng sau nhất, phát triển về phía trên ngoài xoang bƣớm kèm
với lồi ống thần kinh thị giác vào bên trong (Kainz và Stammberger 1992)
[53]. Là tế bào sàng sau phát triển vào xƣơng bƣớm, nằm gần hay ấn vào
thành ống thần kinh thị giác (Stammberger và Kennedy 1995) [71].
Kể từ khi đƣợc mô tả, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã đƣợc thực hiện
nhằm khảo sát tần suất của tế bào Onodi. Sự phát triển của CT-Scan khiến

cho việc chẩn đoán và đánh giá hệ thống xoang trƣớc phẫu thuật trở nên dễ
dàng hơn. Các nghiên cứu về tế bào sàng bƣớm cho thấy tỷ lệ tế bào Onodi từ
7% tới 65% % [19], [22], [24], [25], [40], [74]. Tần suất tế bào Onodi ở bệnh
nhân châu Á cao hơn phƣơng tây [54], [75]. Sự chênh lệch giữa các tỷ lệ này
mang lại câu hỏi về tần suất thực sự của tế bào Onodi.
Phân tích tế bào Onodi ở mặt phẳng đơn độc có thể gây ra thiếu sót hoặc
xuất hiện nhiều hơn tế bào. Tần suất tế bào Onodi cao hơn khi đánh giá trên
CT-Scan ở cả hai mặt phẳng axial và coronal [19], [77]. Đánh giá ở nhiều
mặt phẳng rất quan trọng cho phẫu thuật mũi xoang. Stammberger thấy rằng
chiều dày trung bình của vỏ xƣơng che phủ dây thần kinh thị đi lồi trong tế
bào sàng sau cùng là 0,28mm; ở 12% trƣờng hợp hồn tồn khơng có vỏ
xƣơng [15].

.


.

3

Sự xuất hiện vách ngăn, ngăn chia xoang bƣớm thành hai tầng gợi ý sự
xuất hiện tế bào sàng bƣớm [82]. Những tế bào này gần với ống động mạch
cảnh trong và ống thần kinh thị, do đó có mối liên quan lâm sàng với bệnh lý
mũi xoang [44]. Điều đó mang lại sự quan trọng khi phẫu thuật có thể tổn
thƣơng thần kinh thị và động mạch cảnh trong [7], [59], [67]. Tế bào Onodi
có thể bị nhầm lẫn với xoang bƣớm, gây ra sự phẫu thuật không đầy đủ ở
những bệnh nhân có bệnh lý xoang bƣớm [32].

B

A

Hình 1.5 Tế bào Onodi và liên quan với thần kinh thị giác, xoang bƣớm
A: giải phẫu xoang sàng sau, liên quan với xoang bƣớm và thần kinh thị
B: mặt phẳng sagittal chỉ ra mối liên quan với thần kinh thị, tế bào sàng sau
Nguồn: Howard L.Levine, M. Pais Clemente 2004 “Sinus Surgery endoscopic
and Microscopic Approaches”[49]

.


.

4

Delano và cộng sự năm 1996 đã phân loại sự liên quan của thần kinh thị giác
thành 4 dạng [37].
o Dạng 1: thần kinh thị giác không tiếp xúc với xoang bƣớm và xoang
sàng sau.
o Dạng 2: thần kinh thị giác lồi vào xoang bƣớm và không tiếp xúc với
xoang sàng sau.
o Dạng 3: thần kinh thị giác chạy ngang qua xoang bƣớm, lồi tối thiểu
50% chu vi vào trong xoang bƣớm.
o Dạng 4: thần kinh thị giác nằm gần kề với xoang bƣớm và tế bào sàng
sau/sự xuất hiện tế bào Onodi.

Hình 1.6 Phân loại thần kinh thị giác theo Delano, với dạng 1 (A), dạng
2 (B), dạng 3 (C), dạng 4 (D), mũi tên: thần kinh thị
Nguồn: Anston Braggs, Krishna Kiran S (2018) “CT Study of Relationship of
Optic Nerve to Posterior Paranasal Sinuses”[28]

.