Đối chiếu hình ảnh bất thường trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não với lâm sàng và căn nguyên bệnh viêm màng não mủ ở trẻ em

B GIO DC V O TO B Y T


TRNG I HC Y H NI





HONG SN




đối chiếu hình ảnh bất thờng
trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não với lâm sng
v căn nguyên bệnh viêm mng não mủ ở trẻ em


CHUYấN NGNH : NHI KHOA

M S : 60.72.16



LUN VN THC S Y HC




NGI HNG DN : TS. BI V HUY

H NI - 2008

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




HOÀNG SƠN






ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH BẤT THƯỜNG TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP
VI TÍNH SỌ NÃO VỚI LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN BỆNH VIÊM
MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC









HÀ NỘI – 2008



LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này cho phép tôi được gửi lời cảm ơn
tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi
Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Ban
lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung ương, tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Truyền
nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuậ
n lợi cho
tôi trong quá trình học và làm luận văn tốt nghiệp.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô
trong Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội. Các thầy cô trong Hội đồng
thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, những người đã
cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: TS. Bùi Vũ Huy là người Thầy

trự
c tiếp hướng dẫn tôi, đã truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng.
Tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng
là cơ quan chủ quản đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình
học tập.
Tôi vô cùng bi
ết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp đã động viên, chia sẻ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.

Hà Nội ngày 31 tháng 12 năm 2008
Hoàng Sơn


LỜI CAM ĐOAN




Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu “Đối chiếu hình ảnh bất thường
trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não với lâm sàng và căn nguyên bệnh
viêm màng não mủ ở trẻ em” là đề tài do bản thân tôi thực hiện. Các số liệu
là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố.

Tác giả
Hoàng Sơn

MỤC LỤC

TĐẶT VẤN ĐỀT 1
CHƯƠNG 1: TTỔNG QUAN TÀI LIỆUT 3
T1.1. Định nghĩa VMNM.T 3
T1.2. Giải phẫu mô học màng não tuỷ, mạch máu nuôi dưỡng và sự lưu
thông dịch não tuỷ.
T 3
T1.2.1. Giải phẫu mô học màng não tuỷ.T 3
T1.2.2. Sự sản xuất và lưu thông dịch não tuỷ.T 5
T1.2.3. Mạch máu nuôi dưỡng não và màng não.T 7
T1.3. Sơ lược máy CCLVT và cộng hưởng từ T 7
T1.3.1. Máy CCLVTT 7
T1.3.2. Sơ lược máy chụp cộng hưởng từ T 9
T1.3.3. Một vài đặc điểm CCLVT và MRI trong chẩn đoán hình ảnh.T 9
T1.3.4. Đặc điểm một vài hình ảnh bất thường trên phim CCLVTSN trong
bệnh VMNM ở trẻ em.
T 10
T1.4. Dịch tễ VMNM.T 11
T1.4.1. Tình hình VMNM trên thế giớiT 11
T1.4.2. Tình hình VMNM tại Việt Nam.T 13
T1.4.3. Vi khuẩn gây bệnh.T 15
T1.5. Sinh lý bệnh của bệnh VMNM.T 16
T1.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị VMNM ở trẻ em.T 20
T1.6.1. Đặc điểm lâm sàng:T 20
T1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng.T 21
T1.6.3. Điều trị VMNM.T 23
T1.7. Biến chứng trong VMNM T 25
T1.7.1. Biến chứng sớm.T 25
T1.7.2. Biến chứng trong giai đoạn toàn phátT 25
T1.7.3. Biến chứng và di chứng thần kinhT 25

T1.8. Các nghiên cứu trên thế giới về chụp cắt lớp vi tính trong VMNM ở
trẻ em.
T 26
TCHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30T
T
2.1. Đối tượng nghiên cứu.T 30
T2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu.T 30
T2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.T 30
T2.2. Phương pháp nghiên cứu.T 30
T2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.T 30
T2.2.2. Các biến số và chỉ số dùng trong nghiên cứu.T 31
T2.2.3. Cách thức tiến hành và thu thập số liệu.T 33
T2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu.T 36
T2.3. Nội dung nghiên cứu.T 37
T2.3.1. Đánh giá hình ảnh bất thường trên phim CCLVTSN.T 37
T2.3.2. Đối chiếu các hình ảnh bất thường trên phim CCLVTSN với lâm
sàng và căn nguyên.
T 37
T2.4. Thu thập và xử lý số liệu.T 38
T2.5. Đạo đức nghiên cứu.T 38
TCHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39T
T
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị
của 52 bệnh nhân nghiên cứu.
T 39
T3.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ của 52 bệnh nhân nghiên cứu.T 39
T3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 52 bệnh nhân nghiên cứu.T 41
T3.1.3. Kết quả điều trịT 47
T3.2. Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não.T 47
T3.2.1. Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não lần 1T 47

T3.2.2. Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não lần 2.T 48

T3.3. Đối chiếu kết quả CCLVTSN với căn nguyên, lâm sàng, xét nghiệm
và kết quả điều trị.
T 49
T3.3.1. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 1 với căn nguyên, lâm sàng và
xét nghiệm.
T 49
T3.3.2. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 với căn nguyên, lâm sàng, xét
nghiệm và kết quả điều trị.
T 52
TCHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62T
T
4.1. Các đặc điẻm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của
52 bệnh nhân VMNM được nghiên cứu.
T 62
T4.1.1. Dịch tễ.T 62
T4.1.2. Về lâm sàng và cận lâm sàng.T 63
T4.1.3. Về kết quả điều trị.T 68
T4.2. Về kết quả CCLVTSN lần 1 và đối chiếu với LS, CLS, VK.T 70
T4.3. Về kết quả CCLVTSN lần 2 và đối chiếu VK, lâm sàng, cận lâm sàngT 73
T4.3.1. Về kết quả trên phim CCLVTSN.T 73
T4.3.2. Đối chiếu kết quả CCLVT lần 2 với VK, lâm sàng, cận lâm sàngT 74
T4.4. Về chỉ định can thiệp ngoại khoa.T 80
TKẾT LUẬNT 81
TKIẾN NGHỊT 82
TTÀI LIỆU THAM KHẢOT
PHỤ LỤC

CHỮ VIẾT TẮT

BC : Bạch cầu
BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính
BN : Bệnh nhân
CCLVT : Chụp cắt lớp vi tính
CCLVTSN : Chụp cắt lớp vi tính sọ não
CLS : Cận lâm sàng
CTM : Công thức máu
DMC : Dưới màng cứng
DNT : Dịch não tuỷ
ĐGĐ : Điện giải đồ
H.i.b : Heamophylus influenzae typ b
LS : Lâm sàng
XN : Xét nghiệm
VK : Vi khuẩn
VMNM : Viêm màng não mủ

DANH MỤC BẢNG
TUBảng 1.1. Dịch não tuỷ bình thường ở trẻ em UT 6
TUBảng 3.1. Phân bố theo ngày nhập viên của 52 bệnh nhân VMNMUT 40
TUBảng 3.2. Kết quả xét nghiệm công thức máu khi vào viện của 52 bệnh nhânUT 42
TUBảng 3.3. Kết quả sinh hoá máu của 52 bệnh nhân khi vào việnUT 43
TUBảng 3.4. Kết quả tế bào và sinh hoá DNT của 52 bệnh nhân khi vào việnUT .44
TUBảng 3.5. Kết quả kháng sinh đồ của H.i.b.UT 46
TUBảng 3.6. Kết quả CCLVTSN lần 1 của 26 bệnh nhân.UT 47
TUBảng 3.7. Kết quả CCLVTSN lần lần 2 của 52 bệnh nhânUT 48
TUBảng 3.8. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 1 của 26 bệnh nhân với VK gây bệnh.UT 49
TUBảng 3.9. Đối chiếu kết quả CCLVTSN bất thường lần 1 của 26 bệnh nhân
với ngày nhập viện
UT 50

TUBảng 3.10. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 1 của 26 bệnh nhân với lâm sàng
lúc vào viện.
UT 50
TUBảng 3.11. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 1 với Protein và tế bào DNT khi
vào viện.
UT 51
TUBảng 3.12. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 với các căn nguyên gây bệnhUT 52
TUBảng 3.13. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 của 52 bệnh nhân với ngày
nhập viện
UT 53
TUBảng 3.14. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 của 52 bệnh nhân với biểu hiện
lâm sàng lúc vào viện.
UT 53
TUBảng 3.15. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 của 52 bệnh nhân với số ngày
có sốt
UT 54
TUBảng 3.16. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 với kết quả tế bào và protein
DNT khi vào viện.UT 54
TUBảng 3.17. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 của 52 bệnh nhân với màu sắc,
đường DNT khi vào viện.
UT 55
TUBảng 3.18. Đối chiếu kết quả trên phim CCLVTSN lần 2 với Protein dịch não
tuỷ khi kết thúc điều trị kháng sinh.UT 56
TUBảng 3.19. Đối chiếu kết quả CCLVT lần 2 với kết quả điều trị.UT 57
TUBảng 3.20. Chỉ định can thiệp ngoại khoa đối với những bệnh nhân có kết quả
CCLVTSN lần 2 bất thường.
UT 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

TUBiểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của 52 bệnh nhân.UT 39
TUBiểu đồ 3.2. Phân bố theo tháng nhập viện của 52 bệnh nhân UT 40
TUBiểu đồ 3.3. Các biểu hiện lâm sàng khi vào viện UT 41
TUBiểu đồ 3.4. Màu sắc dịch não tuỷ của 52 bệnh nhân.UT 44
TUBiểu đồ 3.5. Kết quả cấy vi khuẩn của 52 bệnh nhân UT 45
TUBiểu đồ 3.7. Kết quả điều trị của 52 bệnh nhân được đánh giá trên lâm sàng.UT 47


5,39-41,44,45,47
1-4,6-38,42,43,46,48-99
ẢNH MINH HOẠ




Bệnh nhân 10 tuổi. VMNM do Liên cầu
Biến chứng áp xe não thuỳ Trán phải
Đã mổ đặt dẫn lưu ổ áp xe
Ra viện: di chứng lác mắt phải



Bệnh nhân 6 tháng. VMNM do Phế cầu.
Biến chứng tràn dịch DMC
Dẫn lưu duới màng cứng
Ra viện: không có di chứng trên lâm sàng



Bệnh nhân 5 tháng.VMNM do HIb

Biến chứng tràn dịch DMC
Không dẫn lưu
Ra viện: không có di chứng trên lâm sàng



BN 4 tháng. VMNM do Tụ cầu.
Biến chứng giãn não thất.
Không đặt van não thất.
Ra viện: không có di chứng trên lâm sàng




BN 2 tháng. VMNM do HIb
Hình 1: Trước khi được can thiệp phẫu thuật






BN 2 tháng. VMNM do HIb
Hình 2: Sau khi được dẫn lưu não thất
Tình trạnh xuất viện: có sụp mi mắt.

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não mủ (VMNM) là bệnh nhiễm trùng thần kinh hay găp ở

trẻ em đặc biệt ở trẻ dưới 1 tuổi. Bệnh có tính trên toàn cầu không chỉ ở các
nước đang phát triển mà còn gặp ở các nước đã phát triển [3], [33], [42], [54],
[66]. Theo thống kê của Tổ chức Y Tế Thế Giới (1997) hàng năm có 426.000
trẻ dưới 5 tuổi mắc VMNM, trong đó có 85.000 trẻ tử vong [52]. Vào đầu
thập kỷ 90, theo thống kê ở Hoa Kỳ hàng n
ăm có chừng 15.000 đến 20.000
trẻ em mắc bệnh VMNM [34]. Ở Pháp số trẻ mắc bệnh từ 3000 đến 3500 mỗi
năm [2]. Trong những năm gần đây tần suất mắc bệnh tại các nước này cũng
như ở các nước phát triển khác đang giảm dần do áp dụng vac xin phòng
Heamophilus Influenzae typ b (Hib) nhưng hầu như không thay đổi ở các
nước nghèo, đặc biệt ở châu Phi: đơn cử tại Nigeria trong hơn 4 tháng
đầu
năm 1996 đã có khoảng 14.000 trẻ mắc VMNM do não mô cầu [2].
Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ về tần suất mắc bệnh, tuy nhiên theo
các nghiên cứu tại Viện Nhi Trung ương thì VMNM là bệnh đứng hàng thứ 3
trong các nhóm bệnh do Vi khuẩn [16]. Chỉ tính riêng trong năm 1996 đã có
227 trẻ nhập Viện Nhi Trung ương vì VMNM [26]. Tương tự ở khoa Nhi
bệnh viện Trung ương Huế có 448 trẻ mắc bệnh VMNM trong 10 năm từ
1976-1985 [11]. Tại bệnh vi
ện Nhi Đồng I cũng đã tiếp nhận 110 trẻ bị
VMNM từ tháng 6/1995 đến tháng 5/1997 [69].
VMNM là bệnh diễn biến nặng, có tỷ lệ tử vong cao và di chứng để lại
rất nặng nề. Hoa Kỳ là một nước đã phát triển nhưng tỷ lệ tử vong vẫn từ 5-
20% vào những năm của thập kỷ 90 [39]. Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện
Sainte-Justine(Montreal-Canada) trong 10 năm những năm 80 của Th
ế kỷ

2
trước thì tỷ lệ tử vong là 13% [70]. Các nghiên cứu cũng cho thấy, ngoài các
biến chứng xuất hiện sớm ngay sau giai đoạn toàn phát thì ở những trẻ được

điều trị khỏi cũng xuất hiện các di chứng muộn như: điếc, liệt, chậm phát triển
tinh thần vận động. Ở Việt Nam, Trần Văn Luận tổng kết tại Viện Nhi Trung
ương từ 1981 đến 1990 cho thấ
y tỷ lệ tử vong và di chứng tương ứng là 8,4%,
8,8% [16]. Tỷ lệ này là 6% và 16% theo các nghiên cứu từ 1995 đến 1997 tại
Viện Nhi Đồng 1 [69].
Những thành tựu của Y học Thế giới đã và đang được nghiên cứu áp
dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh VMNM. Trong những thập kỷ gần đây,
trên Thế giới đã có nhiều nghiên cứu về VMNM ở trẻ em bằng chụp cắt lớ
p vi
tính (CCLVT) và đã mang lại giá trị nhất định đặc biệt giúp phát hiện những
hình ảnh bất thường của sọ - não, Từ đó có những khuyến cáo hợp lý về can
thiệp ngoại khoa, góp phần giảm bớt tỷ lệ tử vong và di chứng, cũng như định
hướng cho việc theo dõi các di chứng có thể xuất hiện sau này.
Ở Việt Nam, máy CCLVT đã được ứng dụng trong chẩn đoán và điều tr
ị
một số bệnh. Tuy nhiên chưa có các nghiên cứu sâu CCLVT trong bệnh
VMNM nói chung và VMNM ở trẻ em nói riêng [26].
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả các hình ảnh bất thường của não- màng não trên phim
CCLVTSN trong bệnh VMNM ở trẻ em.
2. Đối chiếu các hình ảnh bất thường đó với diễn biến lâm sàng và
căn nguyên gây bệnh VMNM ở trẻ em.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa VMNM.
VMNM là tình trạng bệnh lý gây nên do các vi khuẩn (đôi khi có thể do

kí sinh trùng) có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não với bệnh cảnh
lâm sàng chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn cấp và hội chứng màng não.
Chẩn đoán xác định bệnh bắt buộc phải dựa vào kết quả chọc dò dịch não tuỷ:
tìm được vi khuẩn (kí sinh trùng) qua soi và nuôi cấy hoặc tìm được kháng
nguyên vi khuẩn đặc hiệu. Trong trường hợp không xác
định được vi khuẩn
(kí sinh trùng) thì có thể dựa vào biến đổi của dịch não tuỷ về sinh hoá, tế bào
có xu hướng sinh mủ [2].
1.2. Giải phẫu mô học màng não tuỷ, mạch máu nuôi dưỡng và sự lưu
thông dịch não tuỷ.
1.2.1. Giải phẫu mô học màng não tuỷ.
Não và tuỷ sống được bao bọc bởi 3 lớp màng, từ ngoài vào trong là:
Màng cứng, màng nhện, màng mềm. Những màng này có tác dụng nâng đỡ,
nuôi dưỡng và bảo vệ cho não - tuỷ [4].
- Màng cứng: là m
ột màng xơ gồm nhiều lớp sợi tạo keo và ít sợi chun.
Ở não, màng cứng nằm sát với mặt trong xương sọ (trừ những nơi có xoang
tĩnh mạch màng cứng đi giữa màng cứng và xương sọ). Ở tuỷ, màng cứng
cách xương bởi một khoang ngoài màng cứng. Giữa màng cứng và màng
nhện là khoang dưới cứng.
Mặt trong của màng não cứng có những vách đi vào trong ngăn cách
các phần của não: liềm đại não ng
ăn cách 2 bán cầu đại não, lều tiểu não ngăn

4
cách đại não với tiểu não, liềm tiểu não ngăn cách 2 bán cầu tiểu não, hoành
yên tạo thành mái hố tuyến yên. Các xoang tĩnh mạch màng cứng đi giữa
màng cứng và cốt mạc nội sọ hoặc đi trong màng cứng.
Khoang ngoài màng cứng (ở tuỷ) ngăn cách giữa màng cứng và thành
ống sống, trong có chứa mỡ và đám rối tĩnh mạch sống. Màng tuỷ cứng

không có những vách tiến vào trong và cũng không có xoang tĩnh mạch như
màng não c
ứng.
- Màng nhện: là màng liên kết không có mạch, chạy sát ngay dưới
màng cứng. Hai mặt của màng nhện được phủ bởi các tế bào trung-biểu mô.
Màng nhện nối với màng mềm bởi các dây xơ, giữa 2 màng có một khoang
gọi là khoang dưới nhện chứa đầy DNT. Khoang dưới nhện của não có những
chỗ giãn rộng tạo nên các bể dưới nhện. Khoang này thông với hệ thống não
thất qua các lỗ giãn rộng, tạo nên các bể dưới nhệ
n. Khoang dưới nhện thông
với hệ thống não thất qua các lỗ giữa và bên ở mái não thất 4, liên hệ với
xoang tĩnh mạch màng cứng bằng các hạt màng nhện (hạt màng nhện là
những mỏm của màng nhện lồi vào xoang màng cứng có tác dụng dẫn lưu
DNT từ khoang dưới nhện về xoang tĩnh mạch).
- Màng mềm: là màng mô liên kết chứa nhiều mạch máu, nằm sát với
bề mặt của não và tuỷ sống.
Ở não, màng mềm lách cả vào các khe của bán
cầu não, nó dày lên ở quanh các não thất và tạo nên các tấm mạch mạc và các
đám rối mạch mạc.
Màng mềm bao bọc lấy các mạch máu đi vào nuôi hệ thần kinh Trung
ương. Tuy vậy giữa màng mềm và thành mạch vẫn có một khoang hẹp quanh
mạch gọi là khoang Virchow-Robin, khoang này thông với khoang dưới nhện
chứa DNT. Màng mềm tận hết khi các mạch máu chuyển thành mao mạch.

5
Màng mềm có vai trò nuôi dưỡng các nơ ron của não và tuỷ sống, vì
vậy còn gọi là màng nuôi.
Giữa máu và mô thần kinh có một hàng rào chức năng, đó là hàng rào
máu - não [4], [5].

Sơ đồ giải phẫu màng não

1.2.2. Sự sản xuất và lưu thông dịch não tuỷ.
Ở não thất 3, não thất 4 và một số nơi của thành não thất bên có những
đám rối màng mạch. Chức năng chủ yếu của đ
ám rối màng mạch là tạo ra
DNT do các tế bào biểu mô của đám rối đảm nhiệm.
Sự chuyển dịch DNT là do sự lay động của vi nhung mao và lông
chuyển có ở mặt ngọn của những tế bào thần kinh đệm, tế bào thần kinh đệm
lót mặt trong não thất và ống trung tâm.

Màng mềm
Màng nhện
Màng cứng

6
DNT chứa đầy trong các não thất, trong các ống nội tuỷ trung tâm và
lưu thông trong các khoảng gian bào của não và tuỷ sống, trong các khoang
dưới nhện, khoang Virchow-Robin [4].
DNT từ não thất bên qua lỗ Monro vào não thất 3, qua cống Sylvius
vào não thất 4, qua lỗ Magendie và lỗ Luschka đổ vào các xoang tĩnh mạch và

khoang dưới nhện của não và tuỷ sống. Tái hấp thu DNT được thực hiện bởi
lông nhung màng nhện (tức các hạt Pacchioni) [4], [26].
Bảng dưới đây cho biết tính chất DNT bình thường:

Bảng 1.1 : Dịch não tu
ỷ bình thường ở trẻ em [2], [38], [47].

Tuổi
Tính chất dịch não tuỷ
Sơ sinh Ngoài tuổi sơ sinh
Áp lực khi nằm 50-100 mmHB
2
BO 100-200 mmHB
2
BO
Màu sắc Trong, ánh vàng Trong
Bạch cầu < 30/mm3 < 10/mm3
Tỷ lệ đa nhân trung tính < 60% < 10%
Protein 0,4 – 0,8g/l < 0,45g/l
Glucose > 60% glucose máu > 50% glucose máu
NaCl 122mmol/l 122mmol/l


7
1.2.3. Mạch máu nuôi dưỡng não và màng não.
- Động mạch: tưới máu não nhờ vào 2 nguồn động mạch: động mạch
cảnh và động mạch sống nền. Các nhánh của đông mạch cảnh trong (tách từ
động mạch cảnh gốc) cấp máu cho hầu hết bề mặt bán cầu đại não (vỏ não):
động mạch não trước cấp máu cho gần hết mặt trong bán cầu, động mạch não
giữa cấp máu cho gần hết mặt ngoài bán c

ầu. Hai động mạch này còn cấp
máu cho phần mặt dưới bán cầu nằm trước rãnh bên và cho các nhánh xuyên
vào trong bán cầu.
Động mạch thân nền tách từ động mạch gai sống trước, phân nhánh tưới
máu vùng thân não hố sau và phân ra động mạch não sau.
- Tĩnh mạch của não và các xoang màng cứng:
Các tĩnh mạch của não bao gồm các tĩnh mạch của đại não, các tĩnh
mạch của tiểu não và các tĩnh mạch của thân não. Chúng xuyên qua màng
nhện và lớp trong của màng cứng để
đổ vào các xoang tĩnh mạch sọ hay đổ
vào các xoang tĩnh mạch màng cứng. Máu từ trong các xoang cuối cùng đều
đổ về tĩnh mạch cảnh trong [5], [8], [9].
1.3. Sơ lược máy CCLVT và cộng hưởng từ (MRI).
1.3.1. Máy CCLVT
1.3.1.1. Lược sử máy CCLVT.
Người Mỹ và Anh gọi là Computer Tomography Scanner, người Pháp
gọi Tomodensitometrie hoặc Scanner do nhà vật lý người Mỹ A.M.Cormack
và kỹ sư người Anh G.M.Hounsfield phát minh năm 1971.
Ngày 1/10/1971 Hounsfield và Ambrose cho ra đời chiếc máy CCLVT
đầu tiên, thời gian chụp cho một quang ảnh lúc này phải mất 2 ngày. Năm
1974 Ledley (Mỹ) hoàn thành chiếc máy CCLVT toàn thân đầu tiên, thời gian

8
để có một quang ảnh phải mất vài phút. Năm 1977 máy CCLVT, thời gian
một quang ảnh chỉ còn mất 20 giây (máy CCLVT thế hệ thứ nhất ). Các tiến
bộ nhanh chóng của kỹ thuật, các máy thế hệ sau ra đời thì thời gian tạo một
quang ảnh ngày càng rút ngắn đáng kể. Ngày nay với máy hiện đại thời
gian tạo một quang ảnh chỉ mất 1 giây và với máy tối tân chỉ mất 1/10 đến
1/30 giây.
Từ khi máy CCLVT ra đời đến nay

đã trải qua 5 thế hệ và hiện nay với
máy chụp Cine-Scanner là loại hình máy chụp với kỹ thuật tiến bộ vượt bậc:
tất cả các bộ phận đều đứng yên trừ bộ phận di chuyển bệnh nhân và có thể
tạo được từ 10-30 quang ảnh trong 1 giây [12], [13].
1.3.1.2. Chụp CLVT có sử dụng chất cản quang.
Trong CCLVT nhiều khi phải dùng chất cản quang. Mục đích của việc
sử dụng chấ
t cản quang là dễ dàng phát hiện những cấu trúc khác nhau mà với
CCLVT thông thường khó phát hiện. Có 2 hình thức đưa chất cản quang vào
cơ thể: đưa vào khoang tự nhiên (ống tiêu hoá, khoang dưới nhện…) và trong
lòng mạch.
Chất cản quang cần có những điều kiện nhất định sau:
- Dung dịch cản quang phải có độ cản quang ổn định, chất cản quang
phải được hoà tan đều trong dung dịch, không có hiện tượng kết tủa.
- Dung dị
ch cản quang phải có áp lực thẩm thấu cân bằng với cơ thể
(330mosmol/l) để tránh hiện tượng cô đặc hoặc hoà loãng thuốc cản quang do
trao đổi với dịch cơ thể.
- Độ cản quang của dung dịch không được cao quá để tránh hình thành
các nhiễu ảnh nhân tạo.

9
Dung dịch thuốc cản quang có thể dùng với liều lượng 1-2ml/kg cân
nặng loại thuốc chứa từ 30-38% iốt. Hiện nay đang sử dụng 2 nhóm lớn các
chất tương phản: dạng ion hoá và không ion hoá [12], [13].

1.3.2. Sơ lược máy chụp cộng hưởng từ (MRI).
Phương pháp chụp MRI ra đời vào những năm 1980, cũng như CCLVT,
MRI ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
Hình ảnh thu đượ

c từ máy MRI có độ phân giải cao hơn các phương
pháp chụp khác.
Nguyên lý cơ sở để tạo ảnh của máy MRI có thể tóm tắt như sau: nguyên
tử Hydro có rất nhiều trong các mô ở cơ thể con người, hạt nhân của nguyên
tử Hydro chỉ có một proton. Khi những proton của những nguyên tử Hydro
của các mô được đặt trong một từ trường có cường độ lớn và được cung cấp
năng lượng dưới dạng những sóng có t
ần số radio thì khi ngừng cung cấp
những sóng đó, hệ thống sẽ hồi trả lại năng lượng và các proton sẽ phát ra tín
hiệu. Các tín hiệu này sẽ được bộ phận tinh vi trong máy và máy vi tính xử lý
để biến thành hình ảnh [12], [13].
1.3.3. Một vài đặc điểm CCLVT và MRI trong chẩn đoán hình ảnh.
Với sự phát triển của kỹ thuật CCLVT vào những năm 1970 và MRI vào
những năm 1980, vai trò của phương pháp hiện hình trong chẩn đoán hình
ảnh các b
ệnh thần kinh đã được nâng cao đáng kể.
Nhìn chung MRI có độ phân giải cao hơn CCLVT trong việc đánh giá
hầu hết các thương tổn xảy ra ở nhu mô não và tuỷ sống, tuy nhiên CCLVT
có độ nhạy hơn MRI để nhìn thấy các chi tiết xương và xuất huyết não (ở nhu
mô hay khoang dưới nhện) [12], [13], [25].

10
1.3.4. Đặc điểm một vài hình ảnh bất thường trên phim CCLVTSN trong
bệnh VMNM ở trẻ em.
- Phù não: Giảm tỷ trọng nhu mô não quanh vùng tổn thương, các não
thất có thể xẹp do chèn ép.
- Áp xe não.
+ Giai đoạn trước hoá mủ: có dấu hiệu khối choán chỗ nhưng không xác
định được giới hạn của tổn thương, chỉ có thể thấy quầng phù não nhất là
trung tâm phù não nằm tại vùng chất trắng. Cấu trúc đường gi

ữa bịđẩy lệch
sang phía đối diện với bên có tổn thương. Não thất có thể bị đè ép ở nhiều
mức độ khác nhau tuỳ thuộc vào hiện tượng phù não.
+ Giai đoạn ổ áp xe: vùng tỷ trọng hỗn hợp, chủ yếu là giảm ở trung tâm
và viền tăng nhẹ tỷ trọng, thuốc cản quang ngấm theo kiểu dạng vòng xung
quanh có phù não rộng và dấu hiệu choán chỗ bán cầu.
+ Giai đoạ
n ổ áp xe tiến triển tốt: giảm hiệu ứng choán chỗ, tổn thương
thu hẹp, kiểu ngấm thuốc từ dạng vòng sang dạng nốt có thể tồn tại hàng
tháng sau điều trị. Ở giai đoạn muộn hơn ổ áp xe có thể trở thành một ổ giảm
tỷ trọng di chứng.
- Tụ dịch dưới màng cứng: hình ảnh trên phim CCLVT là vùng tỷ trọng
dịch ở dướ
i vòm sọ.
- Tụ mủ dưới màng cứng: hình ảnh trên phim là một hình liềm hoặc hình
elip, tỷ trọng thấp ở dưới vòm sọ, có thể thấy bất thường nhu mô: phù não,
nhồi máu nhỏ…Sau khi tiêm thuốc cản quang có thể nhìn thấy ngấm thuốc
màng cứng và vỏ áp xe.
- Giãn não thất: trên phim CCLVT cho thấy các não thất giãn ra.

11
- Ổ nhồi máu não: biểu hiện bằng vùng giảm tỷ trọng thuộc vùng tưới
máu của mạch máu [12], [13].
1.4. Dịch tễ VMNM.
VMNM hiện vẫn là một bệnh phổ biến khắp thế giới, là một trong
những bệnh nhiễm khuẩn thần kinh hay gặp nhất ở trẻ em và thuờng có tỷ lệ
tử vong cao hoặc để lại những di chứng nặng nề về tinh thần vận
động [2],
[24]. Bệnh vẫn phổ biến ở các nước phát triển cho dù đã áp dụng tiêm phòng
một số loại văc xin và càng gặp nhiều hơn ở các nước đang phát triển, trong

đó Việt nam không phải là ngoại lệ.
Trước những năm 70 của thế kỷ trước, VMNM thường rộ lên vào mùa
đông - xuân thành các vụ dịch đặc biệt do não mô cầu. Ngày nay đã có những
thay đổi về mùa mắc bệnh (trừ khu vự
c Châu phi), bệnh thường xảy ra quanh
năm tuy nhiên có nhiều hơn chút ít ở mùa đông – xuân, nhưng sự khác biệt
này không có ý nghĩa thống kê [2].
Về tuổi mắc bệnh VMNM, các tác giả trong và ngoài nước đều nhận
thấy 70-80% trẻ dưới 5 tuổi [18], [17], [29], [56]. Theo Phạm Nhật AN- Ninh
Thị Ứng thì tỷ lệ VMNM ở trẻ em từ 60-80% trong đó tập trung chủ yếu trẻ
dưới 3 tuổi, đặc biệt trẻ dưới 1 tuổi [2].
1.4.1. Tình hình VMNM trên thế
giới:
Người ta khó có thể thống kê được một cách toàn diện về dịch tễ của
VMNM. Tổ chức Y Tế Thế gới đã đánh giá có 426.000 trẻ dưới 5 tuổi bị mắc
VMNM một năm và tử vong là 85.000 trẻ. Không những thế nhiều khi
VMNM còn gây ra những vụ dịch lớn nguy hiểm, như vụ dịch gây ra do não mô
cầu ở Trung phi làm 200.000 trẻ bị mắc bệnh và 25.000 trẻ bị tử vong [52].