sự khác biệt của các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân trong nhồi máu não do tắc động mạch não giữa đoạn gần và đoạn xa

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHẠM CHÍ ĐỨC

SỰ KHÁC BIỆT CỦA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
VÀ NGUYÊN NHÂN TRONG NHỒI MÁU NÃO DO
TẮC ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA ĐOẠN GẦN VÀ ĐOẠN XA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHẠM CHÍ ĐỨC

SỰ KHÁC BIỆT CỦA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
VÀ NGUYÊN NHÂN TRONG NHỒI MÁU NÃO DO
TẮC ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA ĐOẠN GẦN VÀ ĐOẠN XA

Ngành: Nội khoa (Thần kinh)
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN HUY THẮNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp bác sĩ Nội Trú “Sự khác biệt của các yếu
tố nguy cơ và nguyên nhân trong nhồi máu não do tắc động mạch não giữa đoạn gần
và đoạn xa” là cơng trình nghiên cứu của cá nhân tơi. Các số liệu trong luận văn là
trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

TP.Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng 10 năm 2019
Người cam đoan

Phạm Chí Đức

.


i.

MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i
MỤC LỤC .................................................................................................................. ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... vii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ...................................... viii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................ xi
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................... i
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................3
1.1. Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não .......................................................................3
1.1.1. Cơ chế tắc mạch (huyết khối tại chỗ) .......................................................4
1.1.2. Cơ chế lấp mạch .......................................................................................5
1.1.3. Cơ chế lưu lượng thấp: .............................................................................5
1.2. Sinh lý bệnh nhồi máu não: .............................................................................6
1.3. Sự hình thành huyết khối: ................................................................................8
1.4. Yếu tố nguy cơ của nhồi máu não .................................................................10
1.4.1. Tăng huyết áp .........................................................................................10
1.4.2. Tăng lipid máu ........................................................................................10

1.4.3. Đái tháo đường .......................................................................................10
1.4.4. Béo phì ....................................................................................................10

.


.

i

1.4.5. Tiền sử gia đình ......................................................................................11
1.4.6. Rung nhĩ .................................................................................................11
1.4.7. Bệnh mạch vành .....................................................................................11
1.4.8. Hút thuốc lá ............................................................................................11
1.5. Nguyên nhân của nhồi máu não .....................................................................12
1.6. Giải phẫu hệ thống mạch máu não ................................................................13
1.6.1. Hệ tuần hoàn trước (hay hệ cảnh) ..........................................................13
1.6.2. Hệ tuần hồn sau (hệ sống - nền) ...........................................................16
1.6.3. Vịng động mạch Willis ..........................................................................16
1.7. Tuần hoàn bàng hệ .........................................................................................17
1.7.1. Giải phẫu.................................................................................................17
1.7.2. Cơ chế sinh lý bệnh ................................................................................19
1.7.3. Thang điểm đánh giá tuần hồn bàng hệ trên CTA ................................21
1.7.4. Vai trị của tuần hoàn bàng hệ trong đột quỵ .........................................22
1.8. Lược qua một số nghiên cứu có liên quan đến tắc đoạn gần và đoạn xa động
mạch não giữa .......................................................................................................23
1.8.1. Nghiên cứu của Kim và cộng sự ...........................................................23
1.8.2. Nghiên cứu của Behme và cộng sự ........................................................24
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................25

2.1.1. Dân số mục tiêu ......................................................................................25
2.1.2. Dân số chọn mẫu ....................................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................25
2.2.2. Kĩ thuật chọn mẫu ..................................................................................25
2.2.3. Cỡ mẫu....................................................................................................25
2.2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu..............................................................................26
2.3. Phương pháp thu thập số liệu.........................................................................27

.


v.

2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................27
2.3.2. Biến số trong nghiên cứu ........................................................................27
2.3.3. Cách thu thập số liệu ..............................................................................29
2.4. Phương pháp xử lí số liệu ..............................................................................30
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu..............................................................................31
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...............................................................33
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ..........................................................................33
3.1.1. Phân nhóm bệnh nhân theo vị trí tắc động mạch não giữa.....................33
3.1.2. Giới .........................................................................................................34
3.1.3. Tuổi .........................................................................................................35
3.1.4. Yếu tố nguy cơ mạch máu ......................................................................36
3.1.5. Tiền căn dùng thuốc ...............................................................................36
3.1.6. Điểm NIHSS ...........................................................................................37
3.1.7. Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương: .............................................37
3.1.8. Vị trí tắc bên trái hoặc phải ....................................................................38
3.1.9. Điểm ASPECT .......................................................................................38

3.1.10. Điểm tuần hoàn bàng hệ .......................................................................39
3.1.11. Hẹp > 50% động mạch nội sọ ..............................................................39
3.1.12. Hẹp > 50% động mạch cảnh trong ngoài sọ .........................................40
3.1.13. Siêu âm tim có bất thường ....................................................................40
3.1.14. Nguyên nhân theo TOAST ...................................................................41
3.2. Đặc điểm dân số, yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng và phân nhóm
nguyên nhân trong nhóm bệnh nhân tắc đoạn gần động mạch não giữa…… ......41
3.2.1. Đặc điểm dân số và yếu tố nguy cơ ........................................................41
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân ....................................42
3.3. Đặc điểm dân số, yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng và phân nhóm
nguyên nhân trong nhóm bệnh nhân tắc đoạn xa động mạch não giữa…… ........43
3.3.1. Đặc điểm dân số và yếu tố nguy cơ ........................................................43

.


.

3.3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân ....................................44
3.4. So sánh tỉ lệ các yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại nguyên
nhân giữa nhóm bệnh nhân tắc đoạn gần và nhóm bệnh nhân tắc đoạn xa động
mạch não giữa .......................................................................................................45
3.4.1. So sánh đặc điểm dân số và yếu tố nguy cơ giữa 2 nhóm bệnh nhân… 45
3.4.2. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân giữa 2 nhóm
bệnh nhân ..........................................................................................................47
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................................51
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ..........................................................................51
4.1.1. Vị trí tắc động mạch não giữa ................................................................51
4.1.2. Giới .........................................................................................................51
4.1.3. Tuổi .........................................................................................................52

4.1.4. Tăng huyết áp .........................................................................................53
4.1.5. Đái tháo đường .......................................................................................54
4.1.6. Rối loạn lipid máu ..................................................................................54
4.1.7. Rung nhĩ .................................................................................................55
4.1.8. Tiền căn đột quỵ .....................................................................................57
4.1.9. Điểm NIHSS lúc nhập viện ....................................................................57
4.1.10. Huyết áp lúc nhập viện ........................................................................59
4.1.11. Điểm ASPECT .....................................................................................59
4.1.12. Vị trí tắc bên trái ...................................................................................60
4.1.13. Điểm tuần hịan bàng hệ .......................................................................61
4.1.14. Hẹp > 50% động mạch nội sọ ..............................................................63
4.1.15. Siêu âm tim bất thường ........................................................................63
4.1.16. Nguyên nhân theo TOAST ...................................................................64
4.2. Đặc điểm dân số học, yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng và phân nhóm
nguyên nhân trong nhóm bệnh nhân tắc đoạn gần động mạch não giữa…… ......65
4.2.1. Đặc điểm dân số và yếu tố nguy cơ ........................................................65

.


.

i

4.2.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ..........................................................67
4.2.3. Đặc điểm nguyên nhân ...........................................................................68
4.3. Đặc điểm dân số, yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng và phân nhóm
nguyên nhân trong nhóm bệnh nhân tắc đoạn xa động mạch não giữa…… ........69
4.3.1. Đặc điểm dân số và yếu tố nguy cơ ........................................................69
4.3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ..........................................................70

4.3.3. Đặc điểm nguyên nhân ...........................................................................72
4.4. So sánh tỉ lệ các yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại nguyên
nhân giữa nhóm bệnh nhân tắc đoạn gần và nhóm bệnh nhân tắc đoạn xa động
mạch não giữa .......................................................................................................73
4.4.1. So sánh đặc điểm dân số và yếu tố nguy cơ giữa 2 nhóm bệnh nhân. ...73
4.4.2. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân… ...74
4.4.3. So sánh nguyên nhân giữa 2 nhóm bệnh nhân .......................................77
KẾT LUẬN ..............................................................................................................81
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

.


.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BN

: bệnh nhân

cs

: cộng sự

ĐMNG

: Động mạch não giữa

NC

: Nghiên cứu

THBH

: Tuần hoàn bàng hệ

TIẾNG ANH
ASPECT

: Alberta Stroke Program Early CT Score

NIHSS

: National Institutes of Health Stroke Scale

ODT

: Onset-to-Door Time

TICI

: Thrombolysis In Cerebral Infarction

TOAST

: Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment

.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
CT

: Computed tomography
Phim chụp cắt lớp vi tính

CTA

: Computed Topography Angiography
phim chụp cắt lớp vi tính mạch máu não

dM1

: distal M1
Đoạn M1 xa động mạch não giữa

DSA

: Digital Subtraction Angiography
Phim chụp mạch máu số hóa xóa nền

ECG:

Electrocardiography
Điện tim thường

HRMRI

: High Resolution Magnetic Resonance Imaging
Phim chụp cộng hưởng từ độ phân giải cao

MCA

: Middle Cerebral Artery
Động mạch não giữa

MRA

: Magnetic Resonance Angiography
Phim chụp cộng hưởng từ mạch máu

MRI

: Magnetic Resonance Imaging
Phim chụp cộng hưởng từ

pM1

: proximal M1
Đoạn M1 gần động mạch não giữa

rtPA

: recombinant Tissue Plasminogen Activator
Chất hoạt hóa plasminogen mơ tái tổ hợp

TOF

: Time of Flight
Thời gian bay

.


x.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Nguyên nhân nhồi máu não theo phân loại TOAST ................................12
Bảng 1.2: Hai nhóm bệnh tim xếp theo nguy cơ thuyên tắc .....................................13
Bảng 3.1: Đặc điểm dân số học và yếu tố nguy cơ trong nhóm bệnh nhân tắc đoạn
gần động mạch não giữa ...................................................................................41
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân trong nhóm bệnh nhân
tắc đoạn gần động mạch não giữa ....................................................................42
Bảng 3.3: Đặc điểm dân số học và yếu tố nguy cơ trong nhóm bệnh nhân tắc đoạn
xa động mạch não giữa .....................................................................................43
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, nguyên nhân trong nhóm bệnh nhân
tắc đoạn xa động mạch não giữa ......................................................................44
Bảng 3.5: Đặc điểm dân số học, yếu tố nguy cơ trong nhóm bệnh nhân tắc đoạn gần
và nhóm bệnh nhân tắc đoạn xa động mạch não giữa ......................................45
Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân trong nhóm bệnh nhân

tắc đoạn gần và nhóm bệnh nhân tắc đoạn xa động mạch não giữa.................47
Bảng 4.1: Các yếu tố nguy cơ mạch máu trong các nghiên cứu ...............................57
Bảng 4.2: Điểm NIHSS trong nhóm bệnh nhân tắc bên trái và nhóm bệnh nhân tắc
bên phải.............................................................................................................61
Bảng 4.3: Tương quan điểm tuần hồn bàng hệ và mức độ tái thơng tốt ................62
Bảng 4.4: Nguyên nhân nhồi máu não theo phân loại TOAST ................................64
Bảng 4.5: Đặc điểm dân số và yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân tắc ĐMNG đoạn
gần ....................................................................................................................65
Bảng 4.6: Nguyên nhân nhồi máu não trong nhóm bệnh nhân tắc ĐMNG đoạn gần
..........................................................................................................................68
Bảng 4.7: Đặc điểm dân số và yếu tố nguy cơ ..........................................................69
Bảng 4.8: Điểm NIHSS và điểm ASPECT trong các nghiên cứu ............................70
Bảng 4.9: Nguyên nhân nhồi máu não trong nhóm bệnh nhân tắc ĐMNG đoạn xa 72

.


.

Bảng 4.10: Tỉ lệ rung nhĩ trong nhóm tắc ĐMNG đoạn gần và nhóm tắc ĐMNG
đoạn xa ..............................................................................................................73
Bảng 4.11: Các yếu tố nguy cơ trong nghiên cứu của Kim và cộng sự ....................74
Bảng 4.12: Phân bố vị trí tổn thương trên MRI trong nghiên cứu của Kim và cs ...75
Bảng 4.13: Thời gian từ lúc khởi phát đến khi nhập viện (ODT) trong 2 nhóm ......76
Bảng 4.14: Các đặc điểm cận lâm sàng trong 2 nhóm ..............................................76
Bảng 4.15: So sánh 2 nhóm nguyên nhân trong nghiên cứu của Kim và cộng sự....77

.

.

i

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố vị trí tắc động mạch não giữa trên DSA ...................... 34
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu .......................................... 34
Biểu đồ 3.3: Phân bố tuổi trong mẫu nghiên cứu............................................ 35
Biểu đồ 3.4: Các yếu tố nguy cơ mạch máu trong mẫu nghiên cứu ............... 36
Biểu đồ 3.5: Tiền căn dùng thuốc trong mẫu nghiên cứu ............................... 36
Biểu đồ 3.6: Phân bố điểm NIHSS trong mẫu nghiên cứu ............................. 37
Biểu đồ 3.7: Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương lúc nhập viện ........... 37
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ vị trí tắc bên trái hoặc phải trong mẫu nghiên cứu ............ 38
Biểu đồ 3.9: Điểm ASPECT trong mẫu nghiên cứu ....................................... 38
Biểu đồ 3.10: Điểm tuần hoàn bàng hệ trong mẫu nghiên cứu....................... 39
Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ hẹp > 50% động mạch nội sọ trong mẫu nghiên cứu ...... 39
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ hẹp > 50% động mạch cảnh trong ngoài sọ trong mẫu
nghiên cứu ............................................................................................... 40
Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ siêu âm tim có bất thường trong mẫu nghiên cứu ........... 40
Biểu đồ 3.14: Phân nhóm nguyên nhân theo phân loại TOAST trong mẫu
nghiên cứu ............................................................................................... 41
Biểu đồ 3.15: Các yếu tố nguy cơ mạch máu theo vị trí tắc đoạn gần và đoạn
xa động mạch não giữa ........................................................................... 47
Biểu đồ 3.16: Nguyên nhân theo vị trí tắc đoạn gần và đoạn xa động mạch
não giữa ................................................................................................... 49
Biểu đồ 3.17: Điểm tuần hoàn bàng hệ theo vị trí tắc đoạn gần và đoạn xa
động mạch não giữa ................................................................................ 50

.

.

i

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Mơ hình đường ống nước mơ tả các cơ chế nhồi máu não .........................4
Hình 1.2: Ba ngun nhân chính của nhồi máu não ...................................................6
Hình 1.3: Vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) và lõi nhồi máu (ischemic core) ....8
Hình 1.4: Con đường đơng máu ngoại sinh và nội sinh..............................................9
Hình 1.5: Các đoạn của động mạch não giữa............................................................16
Hình 1.6: Vịng động mạch Willis ở não ..................................................................17
Hình 1.7: Tuần hồn bàng hệ ....................................................................................19
Hình 1.8: CTA trong nhồi máu não thuộc vùng chi phối MCA bên trái ..................21
Hình 2.1: Các phân vùng chấm điểm ASPECT trên CT scan .................................28
Hình 4.1: Mơ tả dịng chảy tầng và dịng chảy rối tại vị trí chia đơi động mạch cảnh
chung. CCA: động mạch cảnh chung; ICA: động mạch cảnh trong; ECA: động
mạch cảnh ngồi ...............................................................................................78
Hình 4.2: Các dạng hình thái động mạch não giữa trên phim MRA và vị trí mảng xơ
vữa tương ứng trên phim HRMRI trong nghiên cứu của Kim và cộng sự: dạng
hình thẳng (a), dạng chữ U (b), dạng chữ U ngược (c), dạng chữ S (d) ..........80

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ là bệnh lý phổ biến và thường gặp trong thần kinh, gây ra những hậu
quả nặng nề không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến vấn đề sức khỏe, chất lượng sống của
người bệnh mà còn gây ra gánh nặng về kinh tế cho thân nhân cũng như gia đình bệnh
nhân [67]. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong
đứng thứ hai sau nhồi máu cơ tim và chiếm tỉ lệ về mặt tàn phế đứng thứ 3 sau nhồi
máu cơ tim và nhiễm trùng đường hô hấp dưới [94]. Quan trọng hơn, 70% bệnh nhân
đột quỵ xảy ra tại các quốc gia có mức thu nhập thấp và trung bình và con số này
đang ngày một gia tăng với tỉ lệ mới mắc tăng lên hơn 2 lần trong 4 thập kỉ vừa qua
[93]. Trong đó, nhồi máu não chiếm đa số, với tỉ lệ trong khoảng 80% - 90% [9]. Đặc
biệt, điều trị đột quỵ thiếu máu não trong giai đoạn cấp là mối quan tâm hàng đầu
hiện nay, với các liệu pháp tái tưới máu trong cửa sổ 6 giờ đã chứng minh có hiệu
quả trong việc cải thiện chức năng và hồi phục về mặt lâm sàng [13]. Động mạch não
giữa là mạch máu cung cấp máu cho não bộ nhiều nhất, là vị trí tổn thương thường
gặp nhất trong nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn cũng như có bệnh cảnh lâm
sàng nặng nề nhất, tỉ lệ tử vong và di chứng cao [40]. Mặc dù vậy, các phương pháp
điều trị tái tưới máu trong giai đoạn cấp như rtPA hay can thiệp nội mạch lấy huyết
khối bằng dụng cụ cơ học lại có hiệu quả cao trong tắc động mạch não giữa so với
các mạch máu khác. Trong 1 nghiên cứu đăng trên tạp chí Stroke vào năm 2010, tỉ lệ
tái thông của rtPA đối với động mạch não giữa là khoảng 30% [14]. Các kết quả từ
nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tái thông của động mạch não giữa lên đến 80% - 90%
sau khi lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học [15], [34], [81]. Tuy nhiên, hiệu quả của
điều trị tái tưới máu dù đã được can thiệp tái thông tốt vẫn phụ thuộc vào nhiều yếu
tố khác. Trong đó, vị trí huyết khối, đặc biệt là ở đơng mạch não giữa, có vai trị quan
trọng trong tiên lượng hiệu quả điều trị rtPA cũng như lấy huyết khối bằng dụng cụ
cơ học, với sự khác biệt rõ giữa tắc động mạch não giữa đoạn gần và đoạn xa [12],
[70]. Cụ thể, nghiên cứu của Saarinen và cộng sự cho thấy điểm cắt ở chính giữa

.

.

đoạn M1 là vị trí liên quan đến kết cục lâm sàng sau điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch [80]. Tương tự, trong nghiên cứu của Behme và cộng sự thực hiện trên các bệnh
nhân nhồi máu não cấp được can thiệp lấy huyết khối cơ học, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về kết cục chức năng thần kinh sau 3 tháng giữa 2 vị trí tắc đoạn M1 gần
và đoạn M1 xa [12]. Do sự hình thành và phân bố huyết khối phụ thuộc vào cơ chế
bệnh sinh đột quỵ nên vị trí huyết khối liên quan đến nguyên nhân và các yếu tố nguy
cơ của đột quỵ. Vì vậy, bên cạnh khác biệt về hiệu quả điều trị, sự phân bố vị trí tắc
đoạn gần và đoạn xa động mạch não giữa có thể liên quan đến các nguyên nhân và
yếu tố nguy cơ đột quỵ khác nhau. Sự liên quan này là có ý nghĩa thống kê qua kết
quả trong nghiên cứu của Kim và cộng sự ở Hàn Quốc vào năm 2018 [53]. Tuy nhiên,
nghiên cứu này có hạn chế là vị trí tắc động mạch não giữa chỉ được đánh giá qua
phim TOF MRA nên có độ tin cậy chưa cao. Thêm vào đó, ngồi nghiên cứu của Kim
và cộng sự, chúng tơi ghi nhận chưa có nghiên cứu nào khác liên quan đến vấn đề
này. Mặt khác, các yếu tố nguy cơ trong đột quỵ lại bị ảnh hưởng bởi dịch tễ học. Vì
những lý do trên, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm so sánh các yếu tố nguy
cơ và nguyên nhân trong nhồi máu não do tắc động mạch não giữa đoạn gần và đoạn
xa với các mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Mô tả đặc điểm dân số học, yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên
nhân theo phân loại TOAST trong nhóm bệnh nhân tắc đoạn gần động mạch
não giữa.
2. Mô tả đặc điểm dân số học, yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên
nhân theo phân loại TOAST trong nhóm bệnh nhân tắc đoạn xa động mạch
não giữa.
3. So sánh tỉ lệ các yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại nguyên
nhân giữa 2 nhóm bệnh nhân tắc đoạn gần và đoạn xa động mạch não giữa.

.

.

CHƯƠNG 1:
1.1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não
Nhồi máu não là hậu quả của việc giảm lưu lượng dịng máu đến ni nhu mơ

não. Có ba cơ chế chính gây nhồi máu não: tắc mạch, lấp mạch và lưu lượng thấp.
Phân tích mơ hình đường ống nước trong ngôi nhà hai tầng giúp chúng ta phân biệt
được rõ ràng hơn về ba cơ chế này: giả sử có một người chủ nhà gọi điện thoại cho
người thợ sửa ống nước và bảo rằng vòi nước trong nhà vệ sinh trên tầng hai bị hỏng,
khi mở vịi khơng có nước chảy ra. Người thợ ống nước phát hiện ra đường ống nước
nối vào vòi nước này bị gỉ nên bị tắc nghẽn nên ông ta sửa cái ống nước đó và khơi
phục được dịng chảy trở lại. Q trình tắc nghẽn tại chỗ của ống nước đó chính là
do cơ chế tắc mạch tại chỗ, có nghĩa là q trình xảy ra tại chỗ trong lịng mạch máu.
Giả sử rằng đường ống bị tắc bởi những chất cặn có nguồn gốc từ bồn chứa nước thì
lúc này cơ chế lại là lấp mạch, nghĩa là vật liệu gây tắc khơng có nguồn gốc tại chỗ
mà là từ nơi khác đến, lúc này việc sửa ống nước không thể ngăn chặn những chất
cặn từ bồn nước có thể gây tắc nghẽn lại hoặc các ống nước khác. Lại giả sử rằng
người thợ sửa ống nước phát hiện nước không chảy nữa là do áp lực nước thấp do
cái bồn chứa bị rò rỉ hay do hệ thống bơm yếu, đó chính là cơ chế lưu lượng thấp, ở
đây khơng có vấn đề gì với đường ống nước mà thay vào đó là vấn đề của tồn bộ hệ
tuần hồn chung hoặc do yếu tố làm hạn chế dòng chảy tuần hồn. Rõ ràng, đối với
mỗi tình huống trên người thợ có những cách xử trí khác nhau, đó là lý do mà người
ta phân biệt ra các cơ chế khác nhau trong nhồi máu não [19].

.


.

:
Hình 1.1: Mơ hình đường ống nước mơ tả các cơ chế nhồi máu não [19]
Mơ hình chỉ ra những vị trí có vấn đề: (1) mực nước khơng đủ trong bồn nước,
(2) áp lực bơm thấp, (3) áp lực nước trong đường ống thấp, (4) cặn lắng làm tắc
đường ống dẫn vào bồn nước
1.1.1. Cơ chế tắc mạch (huyết khối tại chỗ)
Người ta quy ước rằng, huyết khối tại chỗ là để nói sự tắc nghẽn tại chỗ trong
một hay nhiều mạch máu. Lòng mạch bị hẹp lại hay tắc hoàn toàn bởi sự thay đổi
của thành mạch hay sự hình thành cục huyết khối trên thành mạch. Bệnh lý mạch
máu thường gặp nhất đó là xơ vữa động mạch: fibrin và mô cơ tăng sản quá mức ở
lớp dưới nội mạc, và sau đó là sự hình thành các vật liệu mỡ tạo nên các mảng xâm
lấn qua lớp nội mạc vào trong lòng mạch. Tiếp theo, là sự bám lên lần lượt của các
thành phần tiểu cầu, fibrin, thrombin tạo thành cục huyết khối tại chỗ, làm hẹp lòng
hoặc tắc mạch máu. Xơ vữa động mạch ảnh hưởng chủ yếu các động mạch lớn trong
và ngoài sọ. Đôi khi, trong một số trường hợp, cục huyết khối được tạo thành ngay
trong lòng mạch do các bệnh lý huyết học như đa hồng cầu, tăng tiểu cầu hay tình
trạng tăng đơng hệ thống. Đối với các động mạch nhỏ, như các nhánh xuyên hay các
tiểu động mạch thường bị tổn thương bởi tăng huyết áp hơn là do xơ vữa động mạch.
Trong những trường hợp này, sự gia tăng áp lực động mạch gây nên sự phì đại lớp

.


.

trung mạc và đẩy các vật liệu fibrin vào phía trong thành mạch làm hẹp lòng mạch
vốn đã nhỏ bé. Một số bệnh lý mạch máu hiếm gặp hơn góp phần trong cơ chế này
là loạn sản sợi cơ- tăng sản quá mức của lớp trung mạc và lớp nội mạc mạch máu
làm ảnh hửởng đến tính co thắt và kích thước lịng mạch, viêm động mạch đặc biệt
là Takayasu hay thể tế bào khổng lồ, bóc tách động mạch, xuất huyết trong mảng xơ
vữa. Ở một vài thời điểm, sự bất thường mạch máu tại chỗ là do thay đổi sinh lý tính
co thắt của mạch máu. Sự co thắt mạch máu quá mức có thể dẫn đến giảm lưu lượng
và hình thành huyết khối tại chỗ [19].
1.1.2. Cơ chế lấp mạch
Trong cơ chế lấp mạch, một vật liệu gây tắc hình thành ở một nơi khác đến
làm tắc động mạch thoáng qua hay kéo dài nhiều giờ, nhiều ngày trước khi di chuyển
xa hơn. Nó có thể được hình thành từ nơi thường gặp nhất là tim, hay từ các động
mạch lớn như động mạch chủ, động mạch cảnh, các động mạch đốt sống, hay từ các
tĩnh mạch hệ thống. Huyết khối hình thành từ tim có thể do bệnh lý van tim, u trong
tâm nhĩ hay tâm thất. Thuyên tắc từ động mạch đến động mạch bao gồm huyết khối,
mảng tiểu cầu hay các mảnh vỡ của các mảng xơ vữa từ các mạch máu gần đó. Huyết
khối từ tĩnh mạch hệ thống có thể lên đến não thông qua shunt từ tĩnh mạch tới động
mạch bao gồm khiếm khuyết ở tim như tồn tại lỗ bầu dục, thường được gọi là huyết
khối nghịch thường. Hiếm hơn, đơi khi vật liệu thun tắc có thể là vi khuẩn, ngoại
vật, tế bào u, hay thuốc dạng đường tiêm vào được hệ thống mạch máu lên não [19].
1.1.3. Cơ chế lưu lượng thấp:
Trong cơ chế lưu lượng thấp, sự giảm dịng máu đến mơ não bị gây ra bởi áp
lực tưới máu hệ thống thấp, nguyên nhân thường gặp nhất là do suy bơm (nhồi máu
cơ tim hay rối loạn nhịp) và tụt huyết áp (mất máu hay giảm thể tích). Trong những
trường hợp như vậy, sự giảm tưới máu não lan tỏa hơn là do tắc mạch hay lấp mạch
và thường ảnh hưởng hai bên bán cầu. Cơ chế giảm lưu lượng thường gặp nhất ở các
vùng ranh giới giữa các động mạch [19].

.

.

Hình 1.2: Ba ngun nhân chính của nhồi máu não [19]
(A) huyết khối tại chỗ. (B) huyết khối từ nơi khác đến, (C) hạ huyết áp hệ thống
Cả ba cơ chế trên đều có thể gây ra những tổn thương nhu mô não tạm thời
hay vĩnh viễn. Tổn thương vĩnh viễn được gọi là nhồi máu não. Mao mạch và các mạch
máu khác trong vùng nhồi máu cũng có thể bị tổn thương, nên việc tái tưới máu sẽ
làm rò rỉ máu vào trong vùng nhồi máu gây nên nhồi máu xuất huyết. Phạm vi của
tổn thương phụ thuộc vào vị trí và thời gian giảm tưới máu não cũng như tuần hồn
bàng hệ. Huyết áp, thể tích máu, độ nhớt của máu cũng gây ảnh hưởng dòng máu
chảy đến vùng nhồi máu. Tổn thương nhu mô não và mạch máu có thể gây phù não
qua nhiều giờ, nhiều ngày sau đột quỵ. Trong giai đoạn mạn tính, các tế bào thần kinh
đệm và đại thực bào sẽ ăn các mô hoại tử trong vùng nhồi máu dẫn đến thu nhỏ lại
thể tích vùng nhồi máu hoặc hình thành các khoang trống trong vùng nhồi máu [19].
1.2.

Sinh lý bệnh nhồi máu não:
Khi dòng chảy tưới máu đến một vùng nhu mơ não giảm, thì khả năng sống

cịn của vùng não đó phụ thuộc vào mức độ, thời gian thiếu máu và tình trạng tuần
hồn bàng hệ. Những nghiên cứu trên động vật đã ước lượng các ngưỡng thiếu máu
não. Khi lưu lượng tưới máu não thấp hơn 20ml trên 100g mỗi phút, hoạt động trên
điện não đồ có bất thường và tỉ lệ chuyển hóa oxy của não bắt đầu giảm. Ở mức độ

.


.

thấp hơn 10ml trên 100g mỗi phút, chức năng tế bào bị ảnh hưởng nghiêm trọng.
Neuron không thể tồn tại lâu nếu lưu lượng tưới máu não thấp hơn 5ml trên 100g mỗi
phút. Tổn thương thiếu máu não là kết quả của mức độ và thời gian giảm lưu lượng
tưới máu não, có thể được bù trừ bằng tuần hồn bàng hệ và khả năng chịu đựng của
từng vùng nhu mô não cụ thể khác nhau. Khi neuron bị thiếu máu ni, một số thay
đổi sinh hóa xảy ra và gia tăng chu trình chết tế bào: K+ đi ra ngồi khoang ngoại bào,
cịn Ca2+ đi vào trong tế bào và kiểm soát sự dịch chuyển ion qua màng tế bào và gây
tổn thương ti thể. Giảm oxy dẫn đến việc tạo ra các phân tử oxy có các eletron không
được bắt cặp, các gốc tự do này khử oxit các acid béo trong cơ quan nội bào và màng
bào tương làm suy giảm trầm trọng tế bào. Giảm oxy cũng dẫn đến ly giải đường
huyết yếm khí gây nên sự tích tụ acid lactic và giảm pH gây toan chuyển hóa. Các
chất dẫn truyền thần kinh kích thích tăng hoạt động đáng kể trong vùng nhu mô não
bị thiếu máu. Oxy máu thấp, hạ đường huyết, thiếu máu não gây tăng giải phóng
glutamate nhưng lại đồng thời giảm tái hấp thu glutamate, dẫn đến khả năng chết tế
bào cao hơn do các tế bào thần kinh bị ngộ độc glutamate. Glutamate còn làm mở
màng tế bào, kéo theo Na+ và Ca2+ đi vào trong tế bào. Sự dịch chuyển nội bào của
Na+ kéo theo Clo và nước vào trong tế bào làm phù tế bào. Những sự thay đổi chuyển
hóa cục bộ nói trên tạo ra một chu trình thay đổi liên tục dẫn đến việc phá hủy và làm
chết tế bào. Không chỉ vậy, những thay đổi về nồng độ Na+, K+, Ca2+, phóng thích
các gốc tự do oxy, toan chuyển hóa, tiết ra các chất dẫn truyền thần kinh kích thích
càng làm tổn thương tế bào nhiều hơn. Tại một vài thời điểm, quá trình thiếu máu não
không thể hồi phục mặc dù nhu mô não được tái tưới máu đầy đủ. Điều này được lý
giải do thiếu máu não đã được thiết lập trong quá trình chết tế bào theo chương trình.
Mức độ thiếu máu não khác nhau tùy theo vùng được chi phối bởi động mạch khác
nhau. Vùng trung tâm nhu mô não bị thiếu máu là nơi được tưới máu ít nhất và tổn
thương nặng nề nhất, được gọi là lõi nhồi máu. Vùng ngoại vi của thiếu máu não có
sự cấp máu từ tuần hoàn bàng hệ, nên dù bị suy giảm chức năng hoạt động với lưu
lượng máu não 10-20ml/100g/ mỗi phút nhưng không tổn thương tế bào vĩnh viễn.

.

.

Vùng nhu mô não xung quanh lõi nhồi máu bị suy giảm chức năng nhưng có thể phục
hồi khi được tưới máu kịp thời và đầy đủ được gọi là vùng tranh tối tranh sáng [19].

Hình 1.3: Vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) và lõi nhồi máu (ischemic core)
[22]
1.3.

Sự hình thành huyết khối:
Huyết khối được tạo nên khi hệ thống đơng máu được kích hoạt và có tình

trạng tăng đơng trong máu. Bước cuối cùng của dịng thác đơng máu là việc chuyển
phân tử fibrinogen thành phân tử polymer không tan được gọi là fibrin. Thrombin
đóng vai trị trung tâm trong việc tạo lập cục máu đông. Thrombin phân cắt fibrinogen
thành fibrin, làm nền móng cho sự hình thành huyết khối. Các fibrin đơn phân này
nối với nhau tạo thành các sợi fibrin để từ đó hình thành mạng lưới của cục máu đông.
Các chuỗi nối chéo trong phân tử fibrin được ổn định bởi yếu tố XIII để tạo thành
mạng lưới fibrin bền vững. Như vậy, fibrin được hình thành phụ thuộc vào việc
chuyển đổi từ yếu tố II (prothrombin) thành thrombin. Prothombin được hoạt hóa
theo 2 cách khác nhau: trong con đường đơng máu ngoại sinh, khi có tổn thương nội
mô sẽ sản sinh ra yếu tố mô, từ đó kích hoạt tiểu cầu và các yếu tố đông máu khác,
đặc biệt là yếu tố V và VII. Phức hợp yếu tố mô -VIIa chuyển yếu tố X thành Xa.
Yếu tố Xa kích hoạt phức hợp prothombinase bao gồm yếu tố V, Ca2+, phospholipid
để xúc tác cho phản ứng prothrombin thành thrombin. Sự hoạt hóa tiểu cầu làm cho
chúng kết tập lại, kết dính vào thành mạch máu bị tổn thương, sản xuất ra các các
chất nội bào hoạt hóa ngược lại con đường đơng máu. Trong con đường đơng máu
nội sinh, từ sự hoạt hóa yếu tố XII thành dạng hoạt động sẽ tạo ra dòng thác hoạt hóa

các yếu tố khác như XI, IX, VIII thành dạng hoạt động để cuối cùng kích hoạt yếu tố

.


.

X xúc tác phản ứng chuyển prothrombin thành thrombin. Ngược lại, bên cạnh việc
hình thành fibrin từ fibrinogen, thrombin cịn ảnh hưởng nhiều đến tiểu cầu, làm
chúng kết tập lại và sản xuất ra các chất ảnh hưởng trương lực mạch máu và tình trạng
đơng máu. Tuy nhiên, q trình hình thành con đường đơng máu tồn tại song song
với hệ thống ly giải huyết khối một khi có sự hiện diện của cục máu đơng. Chất hoạt
hóa plasminogen mơ được kích hoạt bởi yếu tố XII, cùng với các chất khác chuyển
đổi plasminogen thành plasmin, một enzyme ly giải fibrin. Có 3 dạng huyết khối:
-

Huyết khối đỏ bao gồm chủ yếu hồng cầu và fibrin, được hình thành ở các
mạch máu có dịng chảy chậm và khơng cần bất thường thành mạch.

-

Huyết khối trắng bao gồm hầu hết tiểu cầu và fibrin, xuất hiện ở các mạch
máu có dịng chảy nhanh và có bất thường thành mạch.

-

Sự lắng đọng fibrin lan tỏa ở các mạch máu nhỏ.

Các dạng huyết khối này thì riêng biệt và do những tác nhân khác nhau, tuy
nhiên trong nhiều trường hợp, cục máu đông ban đầu là huyết khối trắng và sau đó

một huyết khối đỏ chồng lên [19], [40].

Hình 1.4: Con đường đơng máu ngoại sinh và nội sinh

.


0.

1.4.

Yếu tố nguy cơ của nhồi máu não

1.4.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của nhồi máu não cũng như xuất huyết
não. Theo các số liệu thống kê, người có huyết áp tâm thu lớn hơn 160 mmHg và
hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn 95 mmHg có nguy cơ đột quỵ cao gấp 4 lần người
có huyết áp bình thường. Khoảng 77% bệnh nhân có huyết áp lớn hơn 140/90 mmHg
sẽ gặp phải đột quỵ lần đầu [40].
1.4.2. Tăng lipid máu
Tăng cholesterol trong máu làm tăng nguy cơ mới mắc bệnh lý mạch vành,
tuy nhiên lại chưa có sự liên quan rõ ràng đối với đột quỵ. Nồng độ cholesterol toàn
phần và LDL – cholesterol trong máu liên quan trực tiếp đến xơ vữa động mạch cảnh
ngồi, trong khi HDL- cholesterol có tác dụng ngược lại. Trong 1 nghiên cứu trên
6276 người không bị đột quỵ đánh giá mối liên hệ giữa nồng độ HDL-C, LDL-C,
cholesterol toàn phần, triglyceride trong máu và nguy cơ mới mắc đột quỵ trong 10
năm, HDL-C thấp (≤ 40) làm tăng nguy cơ đột quỵ cao hơn 60%, triglyceride ảnh
hưởng đến nguy cơ bị đột quỵ tuy nhiên phụ thuộc vào tuổi, giới và các yếu tố nguy
cơ khác, trong khi khơng có mối liên quan giữa nguy cơ đột quỵ và nồng độ LDL-C
và cholesterol toàn phần trong máu. Mặc dù khơng có sự tương quan giữa đột quỵ và

LDL-C, việc sử dụng statin lại làm giảm nguy cơ bị đột quỵ. Điều này có thể được
giải thích bởi bên cạnh làm giảm nồng độ LDL-C trong máu, statin cịn có tác dụng
kháng viêm và giảm nồng độ CRP [40].
1.4.3. Đái tháo đường
80% bệnh nhân bị đái tháo đường típ 2 có các biến chứng mạch máu lớn, trong
đó có xơ vữa mạch máu não. Bên cạnh đó, tăng huyết áp cũng chiếm đến 60% ở nhóm
bệnh nhân có đái tháo đường. Trong 1 nghiên cứu đồn hệ, bệnh nhân bị đái tháo
đường có nguy cơ tương đối bị đột quỵ là 1,8 ở nam và 2,2 ở nữ [40].
1.4.4. Béo phì
Người béo phì có tỉ lệ bị tăng huyết áp, đái tháo đường và tăng lipid máu cao
hơn bình thường, do đó nguy cơ bị đột quỵ cũng nhiều hơn. Tuy nhiên, trong nghiên

.


1.

cứu tim mạch Honolulu, béo phì là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ. Trong 1
nghiên cứu khác, tỉ lệ mới mắc đột quỵ tương quan thuận trực tiếp với BMI ở phụ nữ
độ tuổi 30-55 [40].
1.4.5. Tiền sử gia đình
Tiền căn gia đình có đột quỵ là yếu tố nguy cơ quan trọng của đột quỵ. Trong
1 nghiên cứu ở Thụy Điển, nam giới có nguy cơ bị đột quỵ cao hơn nếu có mẹ tử
vong do đột quỵ trước đó. Trong nghiên cứu Framingham, ở những gia đình có cha
và mẹ bị đột quỵ trước 65 tuổi làm tăng nguy cơ bị đột quỵ ở con cái gấp 3 lần [40].
1.4.6. Rung nhĩ
Rung nhĩ liên quan đến bệnh tim hậu thấp và hẹp van 2 lá, và làm tăng nguy
cơ bị đột quỵ. Rung nhĩ mạn tính khơng do bệnh lý van tim có nguy cơ bị đột quỵ
cao hơn 5 lần. Rung nhĩ còn là rối loạn nhịp tim thường gặp nhất ở người lớn tuổi, tỉ
lệ bị đột quỵ do rung nhĩ cũng tăng dần lên theo tuổi, và lên đến 36,2% ở nhóm người

80-89 tuổi. Ngoài ra, rung nhĩ là yếu tố nguy cơ đột quỵ độc lập với bệnh mạch vành
và suy tim. Về mặt lâm sàng, đột quỵ do rung nhĩ thường ở mức độ nặng, tỉ lệ bị tái
phát đột quỵ mỗi năm là khoảng 20%, đặc biệt tỉ lệ tái phát trong năm đầu tiên là
6,6% đối với rung nhĩ mạn tính và 4,4% đối với rung nhĩ cơn [40].
1.4.7. Bệnh mạch vành
Là nguồn thuyên tắc từ tim gây ra đột quỵ hay gặp. Tỉ lệ đột quỵ từ 0,4% 4,7% trong 2 tuần sau nhồi máu cơ tim cấp. Ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi có rối loạn
chức năng tâm trương, nguy cơ bị đột quỵ tăng lên nhiều hơn sau nhồi máu cơ tim.
Cơ chế gây ra đột quỵ là do huyết khối được hình thành ở tâm trương thất trái và đi
lên gây thuyên tắc mạch máu não. Các số liệu thống kê từ nghiên cứu Framingham
cho thấy những bệnh nhân sống sót sau nhồi máu cơ tim có nguy cơ mới mắc đột quỵ
10 năm là 19,5% ở nam giới và 29,3% ở nữ giới [40].
1.4.8. Hút thuốc lá
Là yếu tố nguy cơ quan trọng của nhồi máu cơ tim, có liên quan rõ ràng đến đột
quỵ nhồi máu não. Trong 1 phân tích tổng hợp từ 32 nghiên cứu khác nhau, hút thuốc
lá là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ ở cả nam lẫn nữ, với nguy cơ tăng lên 50%

.