Đặc điểm lâm sàng bệnh trĩ nội và các yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh tại khoa Ngoại bệnh viện Tuệ Tĩnh năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG


NGUYỄN THỊ HOA

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH TRĨ NỘI VÀ CÁC YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN TUỆ TĨNH NĂM 2020

LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI - 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG


NGUYỄN THỊ HOA

Mã học viên: C01296

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH TRĨ NỘI VÀ CÁC YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN TUỆ TĨNH NĂM 2020
Chuyên ngành: Điều dưỡng
Mã số: 8.72.03.01

LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS. TS. Vương Thị Hòa

HÀ NỘI - 2021


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành bản luận văn tốt nghiệp thạc sỹ điều dưỡng này, với lịng
kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:
Ban Giám hiệu, Phịng Sau Đại học cùng các thầy cơ giáo trong bộ
môn Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tận tình dạy dỗ và truyền
đạt lại cho tơi nhiều kiến thức quý báu trong chuyên môn nghề nghiệp. Các
thầy, các cơ đã ln dìu dắt, chỉ bảo tơi trong suốt q trình học tập, tạo
điều kiện để tơi làm tốt đề tài này.
PGS. TS. Vương Thị Hòa - Người Thầy đã giúp tôi phát triển ý tưởng,
định hướng nghiên cứu ngay từ những ngày đầu làm luận văn và đã tận tình
hướng dẫn, tạo điều kiện tốt nhất để tơi hồn thành luận văn này.
Ban Giám đốc bệnh viện Tuệ Tĩnh, Lãnh đạo khoa Ngoại cùng các cô
chú, anh chị bác sỹ, điều dưỡng viên trong khoa Ngoại bệnh viện Tuệ Tĩnh
đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học tập và nghiên cứu
tại khoa.
Cuối cùng, tơi xin xin dành trọn tình u thương và lòng biết ơn sâu
sắc tới cha mẹ, chồng, con, anh chị em và bạn bè đồng nghiệp đã luôn giúp
đỡ, động viên, khuyến khích, tạo mọi điều kiện giúp tơi học tập.
Tơi xin ghi nhận những tình cảm q báu và cơng lao to lớn đó.
Hà Nội, ngày 31 tháng 03 năm 2021
Tác giả

Nguyễn Thị Hoa

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự
hướng dẫn khoa học của PGS.TS Vương Thị Hòa. Các số liệu, kết quả nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ
cơng trình khác.
Hà Nội, ngày 31 tháng 03 năm 2021
Tác giả

Nguyễn Thị Hoa


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BYT
NB
CLS
SL
PTCS
PTTH
CĐ
ĐH
NC
YHHĐ

Bộ Y Tế
Người bệnh
Cận lâm sàng
Số lượng
Phổ thông cơ sở
Phổ thông trung học

Cao đẳng
Đại học
Nghiên cứu
Y học hiện đại


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC CÁC HÌNH


9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh trĩ là tập hợp những bệnh lý có liên quan đến biến đổi của cấu
trúc mạng mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch này ở vùng hậu
môn [7], [44]. Bệnh trĩ tuy không đe dọa tính mạng người bệnh, nhưng nó
làm ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, gây sự khó chịu và ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống.
Trên thế giới theo Y.H.Ho (2011) có trên 50% dân số mắc bệnh trĩ [67].
Tại Việt Nam theo Nguyễn Mạnh Nhâm, Nguyễn Xuân Hùng và cộng sự tỷ lệ
mắc bệnh trĩ chiếm 55% dân số [28]; theo Lê Quang Nghĩa bệnh trĩ chiếm tỷ
lệ 85% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [26].
Bệnh trĩ tiến triển âm thầm từng đợt, bệnh nặng lên nếu có nhiễm trùng
vùng hậu mơn, bệnh trĩ thường có những biến chứng như chảy máu, tắc mạch,
nhồi máu, gây đau đớn, khó chịu cho người bệnh. Do bệnh tiến triển từ từ lại
nằm ở vùng kín, nhạy cảm nên đa số người bệnh ngại đi khám bệnh, nên chủ

yếu là tự mua thuốc uống hoặc dùng thuốc nam. Chỉ đến khi bệnh nặng, trĩ
gây chảy máu, trĩ sa ra ngồi khơng tự đẩy lên được hoặc nhồi máu trĩ mới
đến khám và điều trị thực thụ [61].
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ chưa thật rõ ràng, nên
chưa có các biện pháp dự phịng hiệu quả mà chủ yếu tập trung vào việc điều
trị và chăm sóc. Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị bệnh trĩ: Điều trị
nội khoa, Đông Y, thủ thuật, phẫu thuật phù hợp với từng mức độ và diễn biến
của bệnh. Trong điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật có nhiều phương pháp khác
nhau, phù hợp với từng loại và độ sa trĩ [52], [53].
Mục tiêu cơ bản của điều trị bệnh trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gây
khó chịu và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Điều trị trĩ cho đến nay
có rất nhiều phương pháp như: điều chỉnh chế độ ăn uống, chế độ làm việc, vệ
sinh tại chỗ, dùng thuốc đơng tây y tồn thân hoặc tại chỗ, các thủ thuật can


10
thiệp vào búi trĩ như tiêm xơ, thắt vòng, các phương pháp phẫu thuật khác
nhau như Milligan - Morgan, Ferguson ... Các phương pháp cắt trĩ đã được
thực hiện từ rất lâu, và nếu được chỉ định và thực hiện đúng, đều mang lại kết
quả rất khả quan. Tuy nhiên đau, hẹp hậu mơn, ỉa són sau mổ và thời gian
nằm viện hậu phẫu khá dài vẫn là mối quan ngại cho người bệnh và ngay cả
các phẫu thuật viên [50].
Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về bệnh
trĩ, có nhiều phương pháp điều trị mới được áp dụng và từng bước giải
quyết các phiền toái của bệnh trĩ làm thay đổi chất lượng cuộc sống của
người bệnh [31], [50], [60], [64].
Tại Việt Nam, đã có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá kết quả gần
và xa của các phương pháp trong điều trị bệnh trĩ, tuy nhiên các nghiên cứu
này mới chỉ thực hiện tại bệnh viện khi người bệnh đến điều trị và tái khám
sau điều trị [6],[9], [10], [33], [34]; có những nghiên cứu điều tra dịch tễ về

bệnh trĩ, điều tra cắt ngang để xác định tỷ lệ mắc bệnh [28], [41]. Tuy nhiên
chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tình hình chăm sóc người bệnh sau điều trị
bệnh trĩ.
Bệnh viện Tuệ Tĩnh là bệnh viện hạng II trực thuộc BYT, mỗi năm bệnh
viện khám và điều trị cho hàng nghìn lượt người bệnh trong đó NB điều trị trĩ.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng bệnh trĩ
nội và các yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh tại khoa
Ngoại bệnh viện Tuệ Tĩnh năm 2020” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh trĩ nội
tại khoa Ngoại bệnh viện Tuệ Tĩnh năm 2020.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người
bệnh trĩ.


11

Chương 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa bệnh trĩ
Trĩ là một hệ thống đám rối tĩnh mạch sinh lý bình thường nằm ở vùng
hậu môn trực tràng, do một nguyên nhân cơ hội nào đó làm cho hệ thống tĩnh
mạch trĩ sa giãn không hồi phục.
Nếu búi trĩ xuất phát phía trên đường lược (hay cịn gọi là đường hậu
mơn-trực tràng) thì được gọi là trĩ nội, và búi trĩ được bao phủ bởi niêm mạc
và lớp biểu mô chuyển tiếp.
Khi búi trĩ xuất phát phía dưới đường lược được gọi là trĩ ngoại. Lúc
này búi trĩ được phủ bởi lớp biểu mô vảy và nằm bên dưới lớp da bao quanh
hậu môn [32].
1.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của trĩ theo y học hiện đại
1.2.1. Nhắc lại giải phấu và sinh lý ống hậu môn

1.2.1.1. Giải phẫu ống hậu mơn
Ống hậu mơn bắt đầu ở nơi mà bóng trực tràng đột ngột hẹp lại và từ
đây chạy xuống dưới và ra sau tới hậu mơn. Nó dài khoảng 4 cm ở người
trưởng thành, thành trước của nó hơi ngắn hơn thành sau. Ở sau ống hậu môn
là một khối mô xơ cơ, gọi là thể hậu môn - cụt, ngăn cách nó với đỉnh xương
cụt; ở phía trước, nó được thể đáy chậu ngăn cách với niệu đạo màng và hành
dương vật hoặc với phần dưới âm đạo; ở hai bên là các hố ngồi trực tràng.
Trên toàn bộ chiều dài của nó, ống hậu mơn được vây quanh bởi các cơ thắt
giữ cho nó ở trạng thái đóng, trừ đại tiện [20].
Niêm mạc của nửa trên ống hậu môn (khoảng 15 mm) là thượng mô trụ
đơn giống như trực tràng. Tại đây có 6 - 10 nếp dọc nhô lên gọi là các cột hậu
môn, mỗi cột chứa môt nhánh tận cùng của động mạch và tĩnh mạch trực
tràng trên và các bó sợi cơ dọc. Đây là nơi các tĩnh mạch trực tràng trên của


12
hệ thống cửa tiếp nối với các tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới. Đường nối
đầu trên của các cột hậu môn là đường nối hậu môn - trực tràng. Nền của các
cột hậu môn ở dưới được nối với nhau bằng các nếp hình bán nguyệt gọi là
các van hậu môn. Ở trên mỗi van là một ngách nhỏ gọi là xoang hậu môn.
Các van hậu môn nằm dọc theo đường lược, một đường nằm ngang mức giữa
cơ thắt hậu môn trong. Ống hậu môn kéo dài tới 15mm dưới các van hậu môn
như là vùng chuyển tiếp hậu môn hay lược hậu môn. Thượng mô của vùng
này là thượng mơ lát tầng khơng sừng hóa. Vùng chuyển tiếp tận cùng ở dưới
tại một vùng hẹp gọi là rãnh gian cơ thắt hậu môn hay đường trắng, rãnh này
nằm trong khoảng giữa bờ dưới của cơ thắt hậu môn trong và phần dưới da
của cơ thắt hậu mơn ngồi. Dưới đường trắng, 8 mm cuối cùng của ống hậu
môn được phủ bằng da thực sự [9].

Hình 1. 1: Giải phẫu ống hậu môn [13]

(Nguồn Atlas giải phẫu người Frank H. Netter)
Cơ vùng hậu mơn: Vùng hậu mơn có nhiều cơ tạo thành hình thể ống
hậu mơn và góp phần quan trọng trong hoạt động chức năng của hậu môn.
Một số cơ chính có tác dụng lớn với hoạt động của vùng hậu mơn:
* Cơ thắt ngồi: thuộc hệ cơ vân, hình ống và bao quanh bên ngồi cơ
thắt trong, vượt quá bờ dưới cơ thắt trong khi đi sâu xuống phía dưới tiến sát


13
tới da rìa hậu mơn. Cơ thắt ngồi là cơ riêng của vùng này, gồm có 3 phần:
phần dưới da, phần nông và phần sâu.
- Phần dưới da: nông nhất, ngay ở lỗ hậu mơn, xun qua phần này có
các sợi xơ- cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống, bám
vào da tạo nên cơ nhăn da, làm cho da có các nếp nhăn. Các nếp nhăn này xếp
theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu môn.
- Phần sâu: nằm trên phần nông. Các thớ cơ của phần này hòa lẫn với
các thớ cơ của cơ nâng hậu mơn 2 bó này duy trì góc hậu mơn trực tràng và
có chức năng đặc biệt trong tự chủ hậu môn.
* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ vịng hậu
mơn. Cấu trúc hình ống dẹt, cao 4-5 cm, dày 3-6 mm, màu trắng ngà, co bóp
tự động [24].
* Cơ nâng hậu môn: gồm 2 phần là phần thắt và phần nâng
- Phần thắt: xịe giống hình cái quạt, gồm 3 bó (bó mu bám ở mặt sau
xương mu, bó ngồi bám ở gai hơng, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong), cả 3
bó đều tụ lại chạy ở 2 bên trực tràng, tới sau hậu mơn đính với nhau, đính vào
xương cụt hình thành phên đan hậu môn- xương cụt.
- Phần nâng: chỉ bám vào xương mu, ở phía trên phần thắt, bám tận
bằng hai bó ở phía trước và phía trên hậu mơn. Hai bó ở 2 bên đan vào nhau ở
phía trước của hậu mơn. Bó trên của hai bên đan vào lớp cơ của thành trực
tràng và bám vào bó sâu của cơ thắt ngoài.

* Cơ dọc dài phức hợp: tạo bởi các thớ cơ dọc và các cơ thành trực
tràng. Dải cơ dọc này chạy giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, xuống phía
dưới tỏa thành hình nan quạt và tận cùng của phần thấp của cơ thắt trong tạo
nên các dây chằng Parks cố định niêm mạc hậu môn và mặt trong cơ thắt
trong [24].
Lớp niêm mạc hậu mơn: lịng ống hậu mơn được phủ bởi lớp biểu mơ
có 3 lớp từ trong ra ngoài, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn, tiếp đến biểu mô


14
vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu mô giả da cuối cùng ở ống hậu môn.
Bên cạnh sự chuyển tiếp cấu trúc là sự thay đổi về chức năng sinh lý quan
trọng trong lịng ống hậu mơn.
- Đường lược: là mốc quan trọng trong giải phẫu ống hậu mơn trực
tràng, cách rìa hậu mơn ra khoảng 1,5-2 cm, đường lược được tạo nên bởi sự
tiếp nối các van hậu mơn, xen giữa là các cột trực tràng vì vậy nhìn đường
lược có hình răng cưa.
Đường lược chia ống hậu môn thành hai phần: trên van và dưới van mà
sự khác biệt mô học là rõ rệt.
Phần trên van là biểu mơ trụ đơn (niêm mạc lỏng lẻo có màu đỏ thẫm)
lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ gồm 3 bó ở vị trí 3 giờ, 8 giờ, 11
giờ (người bệnh nằm ngửa) khi đám rối này bị giãn sẽ tạo ra trĩ nội. Phần dưới
van là biểu mơ khơng sừng hóa, khơng có tuyến bã và nang lơng gọi là niêm
mạc Herman, ở dưới có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài. Phần dưới van lại chia
làm 2 vùng: vùng lược và vùng da, niêm mạc Herman có cấu trúc 3-6 lớp tế
bào, rất giàu các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner,
Golgi, Paccini, Krauss) để nhận cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực
và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí) do vậy vùng niêm mạc này rất
quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh lý của ống hậu môn. Ứng dụng
trong lâm sàng việc thực biện các thủ thuật, phẫu thuật điều trị trĩ: để không

gây đau đớn cho người bệnh, tất cả cần được thực hiện ở phần trên của ống
hậu môn, nghĩa là trên đường lược ít nhất 0,5cm [16], [24].
Mạch máu của hậu mơn trực tràng.
* Động mạch: có 3 động mạch cấp máu cho vùng này.
- Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của động
mạch mạc treo tràng dưới. động mạch này chia ba nhánh, nhánh phải trước,
nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí 3 búi trĩ chính thường gặp


15
trên lâm sàng) 3 giờ, 8 giờ, 11 giờ. Các nhánh này nối thông với nhau và nối
thông với các tĩnh mạch qua shunt [16].
- Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực
tràng giữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máu
cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn.
- Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): động mạch trực
tràng dưới bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu
cho hệ thống cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng
da hậu môn [24].

1. Động mạch trực
tràng trên
2. Động mạch trực
tràng giữa

3. Động mạch trực
tràng dưới
Hình 1.2: Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn [13].
* Tĩnh mạch: các đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ
ngoài

- Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được
dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ
cửa). Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội [24].
- Các nối thông động- tĩnh mạch: Durett cho thấy có sự thơng thương
giữa động - tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn và máu ở trĩ là


16
máu động mạch nên tác giả đưa ra lý thuyết thơng động tĩnh - mạch góp phần
gây bệnh [6].

Hình 1.3: Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn [13]
Thần kinh: hậu môn trực tràng được chi phối bởi thần kinh sống và
thần kinh thực vật. Hoạt động bài tiết phân thực hiện được tự chủ thông qua
sự chi phối của hai hệ thần kinh này.
* Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu mơn, tách từ
dây cùng III và dây cùng IV. Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác
vùng quanh ống hậu môn, phẫu thuật làm tổn thương dây này sẽ gây nên mất
tự chủ đại tiện.
* Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách từ
đám rối hạ vị. Các dây giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng. Các sợi phó
giao cảm xuất phát từ 2 nguồn. Các sợi tận cùng của dây thần kinh X đi qua
đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các


17
nhánh này vận động và chỉ huy việc tiết dịch trực tràng. Các dây cùng tách ra
từ đoạn cùng của tủy sống và mượn đường đi của rễ trước thần kinh cùng II,
III, IV tới đám rối hạ vị chi phối các tạng niệu dục, điều này giải thích cho
việc rối loạn tiểu tiện ở các người bệnh có phẫu thuật ở vùng hậu môn trực

tràng do sự chi phối của thần kinh thực vật [20], [56].
1.2.2. Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh của trĩ nội theo YHHĐ
1.2.2.1. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi
* Nguyên nhân: Nguyên nhân của bệnh hiện nay chưa được xác định rõ
ràng và chắc chắn. Những yếu tố sau đây được coi là điều kiện thuận lợi cho
bệnh phát sinh. [15] [19] [65].
*Yếu tố thuận lợị
- Tư thế đứng: Khi nghiên cứu về các áp lực tĩnh mạch trĩ ở người
bệnh mắc bệnh trĩ, người ta thấy ở tư thế nằm áp lực của tĩnh mạch trĩ là
25cm nước, khi đứng tăng vọt lên 75cm nước. Trên lâm sàng, bệnh trĩ thường
gặp nhiều ở những người đứng nhiều, ngồi lâu, ít đi lại như nhân viên bán
hàng, thợ may, thư ký bàn giấy…
- Táo bón kinh niên
Người bệnh mắc táo bón khi đại tiện phải dặn nhiều. Khi rặn áp lực lên
ống hậu môn tăng 10 lần, táo bón lâu ngày làm xuất hiện các búi trĩ. Các búi
trĩ dần dần to lên và khi to quá sẽ sa ra ngoài.
- Hội chứng lỵ
Những người bệnh bị bệnh lỵ một ngày đi đại tiện nhiều lần và mỗi lần
khi đại tiện đau quặn bụng, bắt buộc phải rặn, rặn làm áp lực ổ bụng tăng lên
rất nhiều.
- Hội chứng ruột kích thích:
Những năm gần đây hội chứng ruột kích thích ( IBS: Irritable bowel
syndrome) được nhắc tới nhiều. Người bệnh mắc hội chứng này thường mỗi
ngày có nhiều cơn đau quặn bụng và mót đại tiện, khi đại tiện là phải rặn.


18
- Tăng áp lực ổ bụng
Người bệnh ho nhiều do viêm phế quản mãn tính, do giãn phế quản,
người bệnh suy tim, xơ gan… và những người thường xuyên lao động nặng

nhọc, áp lực ổ bụng liên tục tăng lên, cản trở máu tĩnh mạch của vùng hậu
môn trở về hệ thống tn hồn chung.
- Khối u hậu mơn trực tràng và các vùng xung quanh
Thai nhiều tháng, ung thư trực tràng, ung thư tử cung, u xơ tử cung, các
u vùng tiểu khung, đáy chậu…Khi to có thể chèn ép cản trở đường về máu
của tĩnh mạch, làm cho các đám rối trĩ căng phồng lên tạo thành búi trĩ. Trong
những trường hợp này trị được tạo nên do những nguyên nhân cụ thể, rõ ràng
nên được gọi trĩ triệu chứng. Về phương thức điều trị, trĩ bệnh và trĩ triệu
chứng rất khác nhau.
Ngồi ra cịn một số ngun nhân như ho mãn tính, rặn đái do u phì đại
tiền liệt tuyến, làm công việc nặng nhọc…
1.2.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Có nhiều thuyết cắt nghĩa bệnh trĩ nhưng có 2 thuyết được nhiều người
cơng nhận, để giải thích cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ là thuyết cơ học và
thuyết động học [54].
- Thuyết cơ học
Các đám rối tĩnh mạch trĩ nằm ở lớp dưới niêm mạc được giữ nguyên
tại chỗ bởi các dải sợi cơ chun đàn hồi, lúc đầu các sợi này chắc, nhưng từ
tuổi 20, có hiện tượng thối hóa keo, chúng nhẽo dần và chùng ra. Vì thế, trên
lâm sàng ít thấy trĩ ở trẻ em.
Khi đã có thối hóa keo cộng thêm tình trạng tăng áp lực ổ bụng do táo
bón lâu ngày hay có rối loạn nhu động ruột trong viêm đại tràng, ruột bị kích
thích dẫn đến các đám tĩnh mạch sa dần xuống dưới và ra ngồi lỗ hậu mơn,
các huyết quản sẽ dãn ra, căng phồng lên tạo thành búi trĩ.
- Thuyết huyết động học


19
Thuyết động học cho rằng trong lớp dưới niêm mạc ở phần thấp của
bóng trực tràng và ở ống hậu mơn có rất nhiều khoang mạch. Vách các

khoang mạc này chỗ dày chỗ mỏng tạo thành các hang. Ở vùng này có sự
thơng nối giữa động mạch và tĩnh mạch. Chảy máu trong bệnh trĩ do rối loạn
tuần hoàn tại chỗ của chính các mạch máu đó.
1.2.2.3. Bản chất của trĩ
Kết quả các cơng trình nghiên cứu về mạch máu và mô hoc cho thấy trĩ
là một cấu trúc mạng mạch bình thường được nhiều tác giả cơng nhận.
Thomson 1975 đã tìm ra lớp đệm hậu mơn tại vị trí các búi trĩ nó có độ dày
khơng đồng đều sắp xếp khơng đối xứng trong lịng ống hậu mơn tại các vị trĩ
3h, 8h, 11h (tư thế nằm ngửa). Sự sắp xếp trên là để các niêm mạc có thể thích
nghi được các kích thước ln thay đổi của ống hậu môn. Như vậy các búi trĩ
không chỉ là cấu trúc bình thường mà cịn có ích lợi. Khả năng phồng xẹp của
các khoang mạch máu ở lớp dưới niêm mạc ống hậu thể hiện chức năng điều
hòa lượng máu như một ngã tư đường của cả mạng tuần hoàn rộng lớn: phía
trên là hệ thống cửa, phía dưới là tĩnh mạch thuộc khối cơ chi dưới và tầng
sinh môn, phía trước là đám rối niệu-sinh dục, phía sau là khoang tĩnh mạch ở
xung quanh ống tủy. Trong điều kiện bệnh lý nào đó một động mạch bị tắc
nghẽn thì mạng mạch sẽ đóng vai trị bù trừ mà bình thường tầm quan trọng
của nó ít được biết đến. Khi khả năng bù trừ sẽ nảy sinh ra bệnh trĩ và xuất
hiện triệu chứng chảy máu gặp trong bệnh trĩ. [44], [47].
1.3. Chẩn đoán và phân biệt bệnh trĩ theo YHHĐ
1.3.1. Chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng: gồm 5 triệu chứng hay gặp nhất là:
* Đại tiện ra máu tươi: là triệu chứng sớm hay gặp nhất. Thường biểu
hiện ở các mức độ khác nhau như máu chảy thành tia, nhỏ giọt hoặc dính vào
giấy vệ sinh. Mất máu kéo dài gây tình trạng thiếu máu mãn tính.


20
* Sa trĩ: có sa từng búi hoăc cả vịng trĩ, búi trĩ sa nặng nhẹ tùy theo
mức độ có thể tự co lên hoặc dùng tay đẩy vào, có khi tồn bộ sa tụt hẳn ra

ngồi lỗ hậu mơn. Sa trĩ ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt làm người bệnh
rất khó chịu đau rát hậu mơn, rỉ dịch gây ẩm ướt, viêm loét hậu môn.
* Đau: trĩ bình thường khơng gây đau, trừ khi có biến chứng tụ máu,
huyết khối, viêm hoặc kèm theo các bệnh khác (nứt kẽ hậu môn).
* Ngứa: thường gặp gây trầy xước và chảy máu (sang thương bờ hậu
môn chiếm 50% trường hợp).
* Chảy dịch: trong bệnh trĩ xuất tiết là kết quả của q trình viêm gồm
chất lỏng hoặc nhày, có thể người bệnh chỉ cảm thấy ẩm ướt ở bờ hậu mơn
hoặc xuất tiết làm bẩn quần lót, chất tiết có thể gây ngứa hoặc làm chảy máu
do gãi [47].
Thăm và soi hậu mơn
* Thăm khám: Nhìn có thể thấy trĩ ngoại (da thừa, sa búi trĩ- niêm mạc
hậu môn).
* Thăm trực tràng: là động tác bắt buộc đối với người bệnh trĩ, thăm
trực tràng bằng ngón tay trỏ để kiểm tra khả năng co thắt của cơ thắt vòng hậu
mơn, xác định tổn thương của búi trĩ xem có hiện tượng tắc mạch không, xác
định tổn thương đi cùng với người bệnh như áp xe, rị hậu mơn, nứt kẽ hậu
môn, ung thư hậu môn trực tràng…
* Soi trực tràng để đánh giá tổn thương của bệnh trĩ, qua soi hậu môn
trực tràng để phân độ trĩ và cho phép đánh giá các tổn thương khác như nứt
kẽ, polyp hậu môn, viêm loét trực tràng và đặc biệt là phát hiện ra ung thư
trực tràng về đại thể. Những tổn thương viêm loét, ung thư trực tràng nhiều
khi dễ nhầm với bệnh trĩ do chúng cũng có biểu hiện đại tiện ra máu [19].
1.3.2. Trĩ nội theo YHHĐ và cách phân chia độ trĩ
* Trĩ nội: nằm ở dưới niêm mạc, phía trên đường lược, từ khoang cạnh
hậu mơn dưới niêm mạc xuất phát từ đám rối trĩ trong, lúc đầu búi trĩ còn nhỏ,


21
nằm trên đường lược, càng về sau to dần ra, các mơ nâng đỡ và dây chằng

Parks chùng ra thì thấy búi trĩ sa xuống dưới và ra ngoài ống hậu môn [15].
Theo mức độ: hiện nay phân độ theo tiêu chuẩn của bệnh viện ST
Marks (London) chỉ áp dụng cho trĩ nội:
Độ 1: biểu hiện đại tiện ra máu tươi, khơng có triệu chứng gì quan
trọng thuộc vùng hậu môn trực tràng. Các búi trĩ nhô lên thấy cương tụ,
không bị sa tụt khi gắng rặn đại tiện.
Độ 2: đại tiện ra máu tươi, búi trĩ lấp ló ở hậu mơn nhưng cịn tự co lên
được, trĩ độ 2 thường kèm tiết dịch gây ẩm ướt ngứa hậu môn.
Độ 3: búi trĩ nội khá lớn, khơng có ranh giới giữa búi trĩ nội và trĩ ngoại
mặc dù có sa lồi nhưng do tổ chức sợi cơ bên trong còn giữ được phần nào
tính đàn hồi nên búi trĩ hỗn hợp nội, ngoại vẫn ở bên trong lòng ống hậu mơn,
chỉ sa ra ngồi khi rặn và người bệnh phải lấy tay nhét búi trĩ sa vào hậu môn.
Độ 4: búi trĩ thường xuyên sa ra ngoài dù chỉ một gắng sức nhẹ, chảy
dịch rất nhiều, trợt niêm mạc, đồng thời sự phù nề gây thắt nghẽn mạch làm
đau đớn cho người bệnh [2], [15].

Hình 1. 4. Hình ảnh minh hoa mức độ trĩ


22
1.3.3. Một số phương pháp điều trị bệnh trĩ nội theo YHHĐ
Bệnh trĩ có thể điều trị đơn giản bằng điều chỉnh chế độ ăn uống (chống
táo bón, hạn chế sử dụng bia rượu, chất kích thích...), điều chỉnh chế độ làm
việc, sinh hoạt, đến dùng thuốc trong điều trị nội khoa, y học cổ truyền, cho
đến các biện pháp can thiệp vào búi trĩ như: nong hậu môn, tiêm xơ, dùng tia
hồng ngoại, thắt trĩ bằng vòng cao su, hay bằng các phẫu thuật cắt bỏ búi trĩ
(phương pháp Whitehead, Toupet, Milligan - Morgan, Ferguson...) hay không
cắt búi trĩ mà chỉ triệt mạch nuôi trĩ theo phương pháp Longo, triệt mạch trĩ
nhờ định vị bằng siêu âm [9], [60].
1.3.3.1. Điều trị nội khoa

- Về chế độ ăn uống: tăng cường các chất xơ, các chất có tính nhuận
tràng trính táo bón, kiêng uống rượu bia, kiêng gia vị cay, nóng. Vệ sinh hậu
mơn (sau khi đi ngồi ngâm rửa vệ sinh bằng nước ấm 10-15 phút, ngày 2-3
lần), vệ sinh lao động, thay đổi tư thế lao động.
Theo Lê Quang Nghĩa và CS cho biết chế độ ăn uống nhiều chất xơ giúp
phịng ngừa táo bón và làm giảm triệu chứng của bệnh trĩ [26].
- Dùng thuốc:
Tại chỗ dùng các thuốc dạng viên đạn đặt ống hậu môn, trực tràng có tác
dụng giảm đau, chống viêm, tăng sức bền thành mạch.
Toàn thân: đặc biệt tốt cho các đợt kịch phát (trĩ chảy máu, sa trĩ tắc
mạch), dùng Daflon 500 mg ngày 4 - 6 viên và các thuốc giảm đau, chống
viêm chống co thắt. Tác dụng không mong muốn của thuốc là rối loạn tiêu
hoá, rối loạn thần kinh thực vật nhẹ [30].
Điều trị nội khoa có tác dụng chữa bệnh ở giai đoạn đầu trĩ độ 1, độ 2 và
nó cũng rất tốt cho các trường hợp trước và sau phẫu thuật, được coi như một
biện pháp điều trị hỗ trợ hữu hiệu để chuẩn bị mổ và giảm đau sau mổ.


23
Điều trị Đông y: dùng bài thuốc khô trĩ tán để điều trị bệnh trĩ, theo
Nguyễn Thị Thanh Nguyên ở bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương dùng bài
thuốc "khô trĩ tán A" chữa cho 10465 người bệnh trĩ, kết quả 80% rụng trĩ [34].
1.3.3.2. Điều trị bằng can thiệp thủ thuật
- Tiêm xơ búi trĩ:
Theo Zollinger (2008) người đầu tiên thực hiện phương pháp này là
Morgani ở Dublin từ năm 1869 [68], mục đích của tiêm xơ là làm giảm lưu
lượng máu đến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới niêm mạc giúp
giảm triệu chứng chảy máu. Quá trình sinh tổ chức sẹo xơ là giảm sự tưới
máu và có tác dụng cố định niêm mạc hậu môn vào cơ thắt trong.
Các chế phẩm dùng để tiêm xơ: Kinurea 5%, Anusclerol, Polydocanol...

- Thắt bũi trĩ bằng vòng cao su: nguyên tắc là làm ngừng cấp máu cho
búi trĩ, búi trĩ sẽ rụng sau 3- 4 ngày, vòng cao su còn nằm lại lâu hơn, mục
đích là tạo mơ sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới niêm mạc, do đó sẽ cố định ống
hậu mơn đúng với nguyên tắc bảo tồn lớp đệm hậu môn. Phương pháp thắt
vòng cao su được thực hiện từ thế kỷ 19 nhưng vì thắt chung với da quanh
hậu mơn nên sau thắt rất đau, sau này được cải tiến áp dụng bằng súng bắn
vòng cao su, chọn thắt búi trĩ ở trên đường lược, áp dụng cho các búi trĩ riêng
rẽ, tốt nhất cho 01 bó sa đơn độc.
- Quang đông hồng ngoại: phương pháp này được Neiger mổ tả năm
1979. Mục tiêu của phương pháp này là làm cho mơ bị đơng lại bởi tác
động của sức nóng, tạo nên sẹo xơ, làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ và
cố định trĩ vào ống hậu môn. Sự xuyên thấu mô của tia hồng ngoại được
định trước bằng cách điều chỉnh tốc độ của tia và độ hội tụ chính xác trên
lớp mơ này [17].


24
Nhìn chung các kỹ thuật trên cho kết quả tốt 70 - 90% trong một thời
gian nhất định, về lâu dài có nguy cơ tái phát, có trường hợp phải tiến hành lại
thủ thuật sau 1 năm hoặc phải chỉ định phẫu thuật.
- Nong hậu môn, theo Nguyễn Trung Học, Lê Quang Nghĩa: Lord đã
dùng phương pháp này từ năm 1968 bằng cách dùng 4 ngón tay của 2 bàn tay
hoặc bằng dụng cụ vì Lord cho rằng sự co thắt của cơ vịng hậu mơn là
ngun nhân của trĩ nội, gây trở ngại cho việc đi ngoài, tăng áp lực trong lòng
trực tràng và tắc nghẽn [26], [18] hiện nay phương pháp này chỉ được áp dụng
cho trong và sau phẫu thuật để dự phịng hẹp hậu mơn.
1.3.3.3. Điều trị bằng phẫu thuật
Điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật có từ lâu đời [68] là phương pháp điều
trị tiệt căn nhất, cho đến nay tuy có nhiều cải tiến về mặt kỹ thuật, nhưng nói
chung phẫu thuật vẫn nằm trong 2 nhóm: cắt búi trĩ riêng lẻ và cắt vòng niêm

mạc và mạch máu của búi trĩ.
- Phẫu thuật Milligan - Morgan
Do Milligan và Morgan đề xướng năm 1937 và nhanh chóng được chấp
nhận rộng rãi. Với nguyên tắc cắt bỏ một cách hệ thống 3 búi trĩ với phẫu tích
cao và thắt ở cuống hoặc ở các trục mạch, phẫu tích tất cả vùng da của búi trĩ
và phải bảo vệ cầu da và niêm mạc tránh đau sau mổ và hẹp hậu môn. Chỉ
định cho trĩ nội độ 3, độ 4, trĩ ngoại tắc mạch hoặc sa lồi búi trĩ và tắc nghẹt
gây đau đớn phải mổ cấp cứu, hiện tại được coi là phẫu thuật cơ bản được
nhiều phẫu thuật viên ứng dụng nhất [49], [64].
- Phẫu thuật Whitehead
Xuất phát từ nước Anh, do Whitehead công bố năm 1882 với nguyên tắc
lấy toàn bộ búi trĩ và niêm mạc ống hậu môn bằng bốn đường rạch dọc theo
trục hậu mơn, sau đó đính niêm mạc phần trực tràng lành với da hậu mơn, tuy
có ưu điểm là rất triệt để nhưng hẹp hậu môn, đại tiện mất tự chủ, hậu môn


25
luôn tiết dịch lại là mối lo ngại cho các phẫu thuật viên và người bệnh [44],
[29].
- Phẫu thuật Toupet. A (1969)
Đây là phẫu thuật Whitehead cải tiến bởi tác giả người Pháp Toupet khắc
phục nhược điểm hẹp hậu môn, đại tiện không tự chủ và sa niêm mạc [14],
[17]. Chỉ định cho trĩ vòng sa độ 3, độ 4 có thể kèm theo polyp, nứt kẽ hậu
mơn, trĩ vịng sa tắc mạch [14].
- Phẫu thuật Parks (1965).
Theo Nguyễn Mạnh Nhâm, phẫu thuật Parks ra đời từ năm 1965: Rạch
niêm mạc ống hậu mơn từ trong ra ngồi theo hình chữ Y lộn ngược, phẫu
tích cắt bỏ búi trĩ sau đó khâu phủ niêm mạc trong ống hậu mơn, cịn gọi là
cắt trĩ dưới niêm mạc, với mục đích giảm đau sau mổ. Đa số các ý kiến cho
rằng đây là phẫu thuật khó, thường phải truyền máu trong khi mổ [29].

- Phẫu thuật Ferguson.
Phẫu thuật do Ferguson - Heaton đề xuất năm 1959, cắt bỏ cùng lúc 3
búi trĩ nhưng sau đó khâu kín lại niêm mạc ở hậu mơn nên cịn gọi là cắt trĩ
kín, với ưu điểm ít chảy máu trong mổ và nhanh liền sẹo, phẫu thuật rất thịnh
hành ở Mỹ [29].