Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và các yếu tố tiên lượng nhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính là hình thức tàn khốc
nhất của đột quỵ thiếu máu não cấp đặc trưng bởi mức độ lớn của tổn thương
thiếu máu não cục bộ chiếm trên 50% diện tích vùng cấp máu của động mạch
não giữa (MCA) và có thể mở rộng đến các vùng lân cận [1], tần suất xảy ra ở
khoảng 8% các trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp tính với tỷ lệ tử vong
sớm và rất cao từ 25% - 80%, di chứng nghiêm trọng có thể để lại ở những
bệnh nhân sống sót mặc dù được điều trị y tế tích cực[2], [3]. Do tiên lượng
xấu của bệnh nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm xác định các đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh học nhằm đưa ra các yếu tố dự báo sự tiến triển cũng
như dự báo kết cục của nhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính qua
đó giúp lựa chọn những biện pháp điều trị với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong và
cải thiện kết cục chức năng [2],[4],[5]. Phẫu thuật mở sọ giảm áp sọ giảm áp
hiện nay được khuyến cáo mức độ I bằng chứng A ở những bệnh nhân tắc
động mạch não giữa ác tính [6], tuy vậy do những hạn chế về tiêu chuẩn chọn
bệnh nhân như tuổi, thời gian mắc đột quỵ…khoảng một nửa số bệnh nhân
không được can thiệp, vậy câu hỏi đặt ra là kết cục của những bệnh nhân này
ra sao? và những yếu tố nào ảnh hưởng tới kết cục của bệnh nhân. Để đánh
giá tiên lượng NMN, các nghiên cứu trước đây, người ta sử dụng các thang
điểm NIHSS, Glasgow để tiên lượng mức độ nặng của đột quỵ, dùng thang
điểm mRS để nhắm đến kết cục chức năng [7]. Ngày nay, nhiều kỹ thuật hình
ảnh học ra đời như CLVT, CHT…giúp thể hiện hình ảnh cụ thể về vị trí và
kích thước vùng tổn thương nhồi máu não cũng như ảnh hưởng mô não xung
quanh, đặc biệt là vai trò của tuần hoàn bàng hệ và thể tích ổ nhồi máu ngày
càng được biết đến như một yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến kết cục của


2

bệnh nhân NMN nói chung. Ở Việt Nam chưa có tác giả nghiên cứu nhóm
bệnh nhân đặc biệt này. Do đó cần thiết phải có một nghiên cứu khảo sát một
cách có hệ thống từ đặc điểm lâm sàng, mức độ tổn thương trên hình ảnh học,
thực trạng tuần hoàn bàng hệ, đến kết cục của bệnh với điều trị nội khoa cũng
như tìm các yếu tố có thể tiên lượng kết cục này. Nếu bệnh cảnh thực sự nặng
nề, việc ứng dụng các can thiệp tái thông khẩn là cần thiết nhằm giảm tỷ lệ tử
vong và cải thiện kết cục chức năng. Đồng thời việc tìm ra các yếu tố tiên
lượng kết cục giúp chúng ta chủ động hơn trong việc điều trị và lựa chọn
những bệnh nhân có nguy cơ cao để đưa vào nghiên cứu can thiệp tích cực như
phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp. Đây cũng là cơ sở để chúng tôi tiến hành nghiên
cứu : ‟Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và các yếu tố tiên lượng
nhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính ”. Với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của bệnh nhân nhồi máu
não do tắc động mạch não giữa ác tính.
2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng kết cục của bệnh nhân
nhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính điều trị nội khoa.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược về đặc điểm giải phẫu và tưới máu hệ động mạch não:
- Nhu mô não được nuôi dưỡng bởi hai nguồn động mạch là hệ động
mạch cảnh và động mạch sống nền, hệ động mạch cảnh được gọi là tuần hoàn
trước, hệ sống nền là tuần hoàn sau [7], [8]. Mỗi bên có một động mạch cảnh
trong và một động mạch đốt sống. Giữa các động mạch nuôi não có sự nối
thông với nhau qua đa giác Willis, vòng nối giữa các nhánh động mạch cảnh
trong và cảnh ngoài, ngoài ra có vòng nối quanh vỏ não nối thông giữa các

nhánh nông của các động mạch não trước, não giữa và não sau. Bình thường
các động mạch não cấp máu cho một vùng nhất định nhu mô não, trường hợp
bị tắc nghẽn một động mạch nào đó, các vòng nối sẽ phát huy tác dụng.
- Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh trong.
Động mạch não giữa là nhánh phức tạp nhất của tuần hoàn trước. Các nhánh
của động mạch não giữa cấp máu cho phần lớn bề mặt của bán cầu đại não,
phía ngoài của nền sọ và bề mặt trên trong của bán cầu đại não. Các nhánh
xuyên quan trọng xuất phát từ hạch nền cũng xuất phát từ động mạch não
giữa. Động mạch não giữa xuất phát bên dưới chất thủng trước, ở đầu trong
phần sâu khe Sylvian (hoặc bể dịch não tuỷ Sylvian). Nó nằm ngoài giao thoa
thị giác và phía sau chỗ dải khứu tách ra thành các tia khứu ngoài và trong.
Động mạch chạy bên ngoài và song song với cánh nhỏ xương bướm, sau đó
chạy ra sau và lên trên, bên dưới nếp liềm thuỳ đảo. Động mạch não giữa kích
thước từ 2.4 đến 4.6mm (trung bình 3.9mm) ở chỗ xuất phát. Động mạch não
giữa chia làm bốn đoạn, dựa vào cấu trúc giải phẫu của khe Sylvian:


4
- Đoạn M1 gọi là đoạn nằm ngang hoặc đoạn xương bướm. Đoạn này
nằm trong khoang bướm của khe Sylvian và chạy ra sau song song với xương
bướm. Động mạch chạy hướng về phía mặt bên của chất thủng trước và viền
thuỳ đảo. Sau đó nó quay một góc khoảng từ 90-130 độ, lên trên và ra sau,
phía trên liềm thuỳ đảo, cho nên đoạn này được gọi là đoạn gối động mạch
não giữa. Đoạn M1 được chia thành đoạn trước ngã ba và đoạn sau ngã ba.
Đoạn trước ngã ba chỉ có một thân động mạch, đoạn sau ngã ba gồm 2 thân
trong 84%, ba thân trong 14%.
- Đoạn M2 còn gọi là đoạn thuỳ đảo. Đoạn này bắt đầu từ gối động mạch
ở chỗ các thân chính động mạch não giữa đi qua nếp thuỳ đảo và tận hết ở
rãnh tròn của thuỳ đảo. Nhánh lớn nhất của động mạch não giữa xuất phát từ
phần trước của thuỳ đảo, cách xa gối động mạch. Các nhánh vỏ não cấp máu

cho thuỳ trán trước và thái dương chạy một đoạn ngắn trên bề mặt thuỳ đảo,
trong khi đó các nhánh sau cấp máu cho thuỳ đỉnh và thái dương sau chạy
trên toàn bề mặt thuỳ đảo và ra khỏi khe Sylvian sau. Thường có thân nhánh
M2 chính, một thân trên và một thân dưới. Trong hầu hết các trường hợp, thân
dưới to hơn thân trên và phụ trách cấp máu cho thái dương và đỉnh. Đoạn M2
cũng phân nhánh cấp máu cho thuỳ đảo và các vùng vỏ não bao phủ thể vân
và hạch nền hoặc bao trong. M2 phân nhánh cấp máu cho rãnh trung tâm chạy
dọc theo rãnh trung tâm của thuỳ đảo.
- Đoạn M3 hay đoạn góc bắt đầu từ rãnh vòng của thuỳ đảo và kết thúc ở
bề mặt khe Sylvian. Các nhánh này liên quan mật thiết với nắp trán đỉnh và
thái dương, đi qua các vùng này để ra vỏ não. Trên đường đi, các nhánh ra
trán và đỉnh quay 180 độ hai lần (theo mô tả của Lazorthes và cs). Khi đi đến
rãnh tròn của thuỳ đảo ở đầu trên và đầu dưới nắp trán đỉnh, chúng quay
xuống dưới trên bờ thuỳ trán đỉnh để đi ra bề mặt não. Vòng thứ hai nằm ở bề


5
mặt khe Sylvian, khi các nhánh quay ngược lại hoàn toàn để đi ra trước,
hướng đến mặt bên của thuỳ trán và thuỳ đỉnh. Vòng quay đầu tiên nằm ở
rãnh vòng trước của thuỳ đảo, điểm chính giữa của vòng này trên phim chụp
động mạch được gọi là điểm Sylvian. Vòng quay thứ hai nằm ở bờ trong mặt
trên của thuỳ thái dương ngang trước (thuỳ Heschl) và nằm ngoài thành ngoài
của tiền đình não thất bên. Điểm này thường là ranh giới sau của thuỳ đảo,
hạch nền và là nơi tận hết của khe Sylvian ở vỏ não.
- M4 hoặc đoạn vỏ bắt đầu từ bề mặt khe Sylvian và trải rộng trên vỏ não.
- Định khu tưới máu của động mạch não giữa [9]:
+ Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các động mạch
xuyên (các động mạch đồi thị - thể vân và thấu kính - thể vân), cấp máu cho
vùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, và bao
cực ngoài.

+ Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não - màng mềm) của động
mạch não giữa gồm hai nhánh chính là nhánh trên và nhánh dưới. Hai thân
nhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não và các cấu trúc dưới
vỏ thuộc mặt lồi bán cầu. Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấp máu cho thùy đảo
(các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới và trán ổ mắt (động
mạch trán nền), và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồi ngang của Heschl
(các động mạch thái dương).
+ Các đoạn M4 và M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu
não, gồm các phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm và rãnh tam
giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm:
đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương (các động mạch thái dương trước,
giữa, và sau). Động mạch thái dương sau còn cấp máu cho một phần thùy
chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh tận, cấp máu cho hồi góc.


6
Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùng ngôn
ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới).
1.1.1. Các vòng nối của tuần hoàn não [9], [10]
- tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ. trong
nhu mô não, giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có
những nhánh mạch nối có tầm quan trọng về mặt lâm sàng. Ngược lại giữa
ngoài sọ và trong sọ, mạng nối các mạch máu rất quan trọng và pháy triển tới
mức khi có sự tắc mạch vẫn đảm bảo tuần hoàn não và không biểu hiện các
triệu chứng lâm sàng. Mạng nối này chia làm 3 vòng khác nhau:
+ vòng thứ nhất: sự nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnh
ngoài qua động mạch võng mạc trung tâm.
+ vòng thứ hai: giữa hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống
thân nền qua đa giác willis. Đây được coi là vòng nối quan trọng nhất bổ sung
máu trong trường hợp có tắc một động mạch não lớn trong sọ.

+ vòng thứ ba: ở lớp nông của bề mặt vỏ não. Các động mạch tận thuộc
hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch thân nền đến vùng vỏ hình thành
một mạng lưới chằng chịt trên bề mặt vỏ não. Mạng lưới này được coi là
nguồn tưới máu bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước với động
mạch não giữa, động mạch não giữa với động mạch não sau, động mạch não
trước với động mạch não sau.


7

Hình 1.1: Các động mạch não.

Hình 1.2: Vùng chi phối của động mạch não giữa


8
1.2. Định nghĩa và phân loại NMN
1.2.1. Định nghĩa [11]
Nhồi máu não là các tế bào não bị chết do thiếu máu xác định dựa vào:
Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thương não cục
bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định. Bằng chứng lâm sàng
thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng tồn tại >24h hoặc tử vong, loại
trừ các nguyên nhân khác (Chú ý: Nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm
cả nhồi máu não và nhồi máu chảy máu typ I và II)
1.2.2. Phân chia giai đoạn nhồi máu não [12]: Nhồi máu não cục bộ được
phân chia thành các giai đoạn sau
- Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ.
- Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ.
- Giai đoạn bán cấp 24h- 1 tuần.
- Giai đoạn bán cấp muộn: từ 1 tuần- 2 tháng.

- Giai đoạn mạn tính: sau 2 tháng.
1.1.3. Nguyên nhân NMN [13]: Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172
in Acute Stroke Treatment), nhồi máu não được chia làm 5 nhóm:
- Nhồi máu não do tổn thương xơ vữa mạch lớn.
- Nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối.
- Nhồi máu não do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết).
- Nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp.
- Nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định.


9

1.3. Các yếu tố nguy cơ của NMN:
- Tuổi [14]:
 Tỷ lệ mắc đột quỵ tăng theo tuổi, hầu hết xảy ra ở tuổi trên 65, rất ít
khi xảy ra ở tuổi dưới 40.
- Giới, Chủng tộc [14], [15]:
 Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, ở Mỹ, người gốc phi có tỷ lệ mắc cao
hơn các nhóm khác.
- Tăng huyết áp [16]:
 THA là yếu tố nguy cơ mạnh nhất đã được công nhận từ lâu. Cả
HATT và huyết áp tâm trương đều có vai trò trong nguy cơ đột quỵ do làm
tăng nhanh tiến trình xơ vữa động mạch và thúc đẩy bệnh lý mạch máu nhỏ.
Nhiều tác giả thường coi huyết áp tâm trương có vai trò quan trọng hơn trong
việc làm tăng nguy cơ đột quỵ và các nghiên cứu lâm sàng cũng dùng huyết
áp tâm trương để làm cơ sở để phân loại. Tuy nhiên nhiều bằng chứng hiện
nay cho thấy HATT vẫn là trị số quan trọng nhất cho nguy cơ tim mạch nói
chung, bao gồm nguy cơ đột quỵ.
- Bệnh tim [16]:
 Bệnh tim, đặc biệt là rung nhĩ, bệnh van tim, NMCT, bệnh mạch

vành…có liên quan đến đột quỵ thiếu máu cục bộ não.
 Theo nghiên cứu Framingham (1991), rung nhĩ là yếu tố dự báo đột
quỵ mạnh, làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gần 5 lần.
 Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng ít nhất một phần sáu tổng số ca
đột quỵ là do thuyên tắc từ tim.


10

- Đái tháo đường [16], [17]:
 Tiểu đường làm tăng nguy cơ đột quỵ với nguy cơ tương đối là 1,5 –
3, tuỳ loại tiểu đường và mức độ nặng nhẹ. Nguy cơ này giống nhau ở cả nam
và nữ, không giảm theo tuổi và độc lập với huyết áp. Hầu hết các nghiên cứu
đều thấy có một mối liên hệ quan trọng giữa tăng đường huyết và tăng tỉ lệ
mắc đột quỵ.
- Rối loạn lipid máu [17]:
 Rối loạn lipid máu liên quan đến bệnh lý tim mạch nói chung và đột
quỵ nói riêng. Các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy dùng statins điều trị rối
loạn lipid máu làm giảm nguy cơ đột quỵ ở các bệnh nhân có bệnh lý mạch
vành hoặc các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác.
 Một nghiên cứu phân tích gộp của Amarenco và cộng sự thu thập dữ
liệu trên 90.000 bệnh nhân cho thấy việc giảm nguy cơ đột quỵ chủ yếu liên
quan đến mức độ giảm của LDL – Cholesterol.
 Nghiên cứu SPARCL là nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm đánh giá
trực tiếp vai trò của statins trong phòng ngừa thứ phát đột quỵ[18]. Kết quả
cho thấy statins liều cao làm giảm tốt LDL – cholesterol và làm giảm nguy cơ
đột quỵ ngay trên những bệnh nhân đột quỵ mà không có tiền sử bệnh mạch
vành.
- Hút thuốc lá [16]:
 Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ độc lập về sinh học của đột

quỵ. Nguy cơ đột quỵ tăng theo số điếu thuốc đã hút. Nó là một yếu tố nguy
cơ mạnh nhất góp phần thành lập khối xơ vữa động mạch.
 Trong các loại đột quỵ thì nguy cơ do thuốc lá là cao nhất cho xuất huyết
dưới nhện, trung bình cho NMN, và thấp nhất cho xuất huyết não.


11
1.4. Tổng quan về tắc động mạch não giữa ác tính:
1.4.1. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
- Tắc động mạch não giữa ác tính chiếm khoảng dưới 10% tổng số bệnh
nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ trên lều [1], [2]. Tỷ lệ mắc hàng năm khoảng
10 đến 20 trên 100.000 người [1], [18].
- So với đột quỵ thiếu máu cục bộ khác, những người tắc động mạch não
giữa ác tính thường có tiền sử đột quỵ thiếu máu cục bộ. Hơn nữa, phụ nữ, người
trẻ, và những người có bệnh lý hẹp, tắc động mạch cảnh trong có nhiều khả năng
bị bệnh [18], [19]. Các nguyên nhân của nhồi máu não do tắc động mạch não
giữa ác tính chủ yếu là do huyết khối tắc mạch, tắc của động mạch cảnh trong
hoặc đoạn gần của động mạch não giữa. một số bất thường về giải phẫu và bệnh
lý bao gồm các bất thường của vòng nối đa giác Willis [19].
1.4.2.Đặc điểm lâm sàng tắc động mạch não giữa ác tính
Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: Tùy thuộc vào vị trí nhánh
động mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng [20].
- Tổn thương nhánh nông trên:
Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người khác bên ưu thế tay - mặt, rối
loạn cảm giác khác bên ưu thế tay - mặt, bán manh bên đồng danh, thất ngôn
Broca.
- Tổn thương nhánh nông dưới:
Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người thuận tay phải) có thể thấy:Bán
manh góc, thất ngôn Wernicke, mất thực dụng ý vận. Hội chứng Gerstman
bao gồm: mất nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phải

trái, mất khả năng viết.


12
Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton – Babinski bao gồm: phủ định,
không chấp nhận nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, mất nhận biết
không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, đôi khi lú lẫn.
- Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1):
Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện. Thường không có rối
loạn cảm giác, không có rối loạn thị trường. Có thể gặp thất ngôn dưới vỏ.
- Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa:
Triệu chứng nặng nề của cả nhánh nông và sâu kết hợp: liệt nửa người và
mất cảm giác nặng bên đối diện, bán manh đồng danh, rối loạn ý thức, thất
ngôn (khi tổn thương bán cầu ưu thế).
1.4.3. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán tắc động mạch não
giữa ác tính
1.4.3.1. Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não:
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não là một trong những kỹ thuật hình ảnh cận
lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ. Trên phim chụp CLVT sọ não
không cản quang có thể phát hiện các dấu hiệu sớm của nhồi máu não do tắc
động mạch não giữa [21], [22]:
+ Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch như dấu hiệu “tăng
đậm” (hyperdense sign) và điểm chấm (dot sign). Các dấu hiệu này có ý nghĩa
chỉ điểm là có tắc động mạch nhưng không có nghĩa là nhồi máu trong vùng
cấp máu của động mạch đó. Dấu hiệu “tăng đậm” thường gặp trong tắc nghẽn
đoạn M1 còn dấu hiệu “điểm chấm” gặp do huyết khối gây tắc đoạn M2 hoặc
M3 của động mạch não giữa.
+ Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não: giảm tỷ trọng nhân
bèo, dấu hiệu ruy băng thùy đảo (insular ribbon sign), mất phân biệt chất xám
và chất trắng.

13
+ Thêm vào đó nếu diện tích vùng nhồi máu vượt quá 50% vùng cấp
máu của động mạch não giữa (MCA) dự đoán nhồi máu ác tính với độ nhạy
61% và độ đặc hiệu là 94% [23], [24].
+ Một khối lượng nhồi máu của> 220 ml cũng như sự đè đẩy đường
giữa> 3.9 mm là tiên đoán của phù não nặng và thoát vị [25].
- Thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score), đưa
ra năm 2000. Theo đó diện cấp máu động mạch não giữa được chia làm 10
vùng: Nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, thùy đảo, các vùng vỏ não M1,M2,M3
tương ứng với các nhánh trước, giữa và sau của động mạch não giữa, các
vùng M4,M5,M6 tương ứng các nhánh trên nhưng ở tầng cao hơn

Hình 1.3: Phân chia các vùng theo thang điểm ASPECTS: I: thùy đảo,
IC:bao trong, L: nhân bèo, C: nhân đuôi. Các vùng vỏ não từ M1- M6.
Theo thang điểm này, bình thường, không có nhồi máu não được tính 10
điểm. Mỗi vùng bị tổn thương sẽ bị trừ đi 1 điểm. Khi tổn thương >3 vùng
(ASPECTS <7), tương ứng diện tổn thương >1/3 động mạch não giữa.


14
Nguy cơ tiến triển thành nhồi máu não ác tính có thể được ước tính bằng
điểm ASPECTS, với một điểm cắt 7 điểm sẽ xác định sự tiến triển đến nhồi
máu não ác tính với độ nhạy 50% và độ đặc hiệu 86% [26].
- Trên CLVT tưới máu não (PCT) với diện tích lớn hơn hai phần ba vùng
tưới máu của động mạch não giữa dự đoán tiến triển thành nhồi máu ác tính
với độ nhạy cao (92%) và độ đặc hiệu (94%) [27]. PCT cũng có thể đánh giá
sự gia tăng tính thấm hàng rào máu não, dẫn đến nhồi máu ác tính [28].
- Mức độ tuần hoàn bàng hệ đến vùng thiếu máu cục bộ có thể được

phân tích bằng hình ảnh trên CTA. Một điểm tuần hoàn bàng hệ nhỏ hơn 2 dự
đoán tiến triển phù não ác tính [29].
1.4.3.2. Vai trò Chụp cộng hưởng (CHT) sọ não:
- Chụp CHT là một kỹ thuật chuẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, không
độc hại, tạo ảnh trên cả bình diện dọc và ngang, cho hình ảnh rõ nét cả vùng
hố sau, đáy não. Chụp CHT sọ não có giá trị chẩn đoán hơn hẳn so với chụp
CLVT sọ não trong đột quỵ não cấp với độ đặc hiệu tương đương, nhưng có
độ nhạy cao hơn nhiều lần, cho phép đo thể tích vùng nhồi máu một cách dê
dàng và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dê dàng tổn thương có
chảy máu hay không, phát hiện vùng giảm tưới máu dựa vào sự không tương
xứng giữa xung tưới máu và xung khuếch tán, ngoài ra còn cho phép phát
hiện vị trí mạch máu bị tắc.
- Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán:
Các xung CHT cơ bản có độ nhạy thấp hơn chụp khuếch tán trong giai
đoạn cấp của đột quỵ não, do vậy chụp khuếch tán là thành phần không thể
thiếu trong trong chẩn đoán đột quỵ não bằng kỹ thuật CHT. Chụp CHT
khuếch tán có khả năng phát hiện các tổn thương cấp chỉ trong vòng ít phút


15
sau khi xảy ra tình trạng thiếu máu não cục bộ, trong khi đó nếu sử dụng xung
CHT truyền thống thì cần ít nhất vài giờ để có thể ghi nhận được bất kỳ sự
thay đổi nào.
CHT khuếch tán (DWI) nhạy hơn CT để phát hiện sớm các tổn thương
thiếu máu cục bộ. Một thể tích tổn thương 145 ml là tiên đoán nhồi máu ác
tính (độ nhạy 100%, 94% độ đặc hiệu) [30], một thể tích > 82 ml trong vòng 6
giờ các triệu chứng khởi đầu dự đoán nhồi máu ác tính với độ đặc hiệu cao
(98%) nhưng độ nhạy thấp (52%) [31]. Theo dõi kiểm tra sau 24h cải thiện độ
nhạy 79%, trong khi giá trị tiên đoán đặc hiệu dương và giá trị tiên đoán âm
tính vẫn không thay đổi [32].

1.4.4. Chẩn đoán nhồi máu não do tắc động mạch não giữa
- Hiện nay vẫn chưa có một tiêu chuẩn thống nhất để chẩn đoán xác định
nhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính, nhưng các nghiên cứu đều
đưa ra một số tiêu chuẩn chung dựa trên các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh
học [33], [34], [35]:
+ Trong hầu hết các trường hợp nhồi máu ác tính trong vòng 24h thường
cho thấy sự phát triển của tình trạng phù não với triệu chứng và dấu hiệu bao
gồm đau đầu, nôn, phù gai thị, suy giảm chức năng thần kinh, và giảm mức
độ ý thức.
+ Liệt nửa người và mất cảm giác nặng bên đối diện, bán manh đồng
danh, thất ngôn
+ NIHSS trên 15 điểm với bán cầu ưu thế hoặc trên 20 điểm với bán cầu
không ưu thế
+ CLVT sọ não: giảm tỷ trọng trên 50% vùng chi phối của động mạch
não giữa và, hoặc thể tích ổ nhồi máu trên CHT khuếch tán lớn hơn 145 cm3.


16
1.4.5. Một số biện pháp điều trị nhồi máu não do tắc động mạch não giữa
ác tính hiện nay:
- Điều trị nội khoa chuẩn cho bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch
não giữa ác tính gồm điều trị tăng ALNS với các biện pháp như điều chinh tư
thế bệnh nhân, liệu pháp thẩm thấu và tăng thông khí, kiểm soát huyết áp,
nhiệt độ, và quản lý đường huyết, giám sát chặt chẽ các biến chứng thần kinh
như thoát vị não và co giật, phòng ngừa các biến chứng phụ như huyết khối
tĩnh mạch sâu.
- Gần đây, các hướng dẫn cho việc điều trị bệnh nhân tắc động mạch não
giữa ác tính đã được công bố [36], [37]. Trong số các biện pháp điều trị nội
khoa nói chung, chỉ có hạ thân nhiệt cho thấy một số tác dụng có lợi: hạ thân
nhiệt giảm tăng cường tưới máu ở vùng thiếu máu trước đó. Ở những bệnh

nhân với nhồi máu ác tính tắc động mạch não giữa, duy trì nhiệt độ cơ thể ở
33 ° C trong 48-72 h giảm tỷ lệ tử vong lên đến 44% [38]. So với mở sọ giảm
áp (DHC), hạ thân nhiệt là ít hiệu quả: tỷ lệ tử vong với hạ thân nhiệt là 47%
so với 12% với mở sọ giảm áp [39]. Trong kết hợp với mở sọ giảm áp, hạ
thân nhiệt có thể có một tác dụng có lợi bổ sung (cải thiện kết quả sau 6 tháng
mà không có tác dụng phụ) [40].
- Liệu pháp thẩm thấu được sử dụng để làm giảm phù não trong tắc động
mạch não giữa ác tính, nhưng các nghiên cứu với các phương pháp điều trị
muối ưu trương, mannitol và glycerol cho thấy tất cả đều có hiệu quả trong
việc làm giảm ít nhất là thoáng qua áp lực nội sọ, nhưng không cải thiện đáng
kể kết quả [41], [42]. Ngoài ra, steroid là hoàn toàn không có tác dụng trong
việc cải thiện kết cục chức năng hoặc giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân tắc động
mạch não giữa ác tính [43]. Tuy nhiên, liệu pháp thẩm thấu vẫn có thể có ích
để trì hoãn thời gian chờ can thiệp phẫu thuật.


17
- Theo hướng dẫn của Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ, phẫu thuật mở hộp
sọ giảm áp hiện nay được khuyến cáo mức độ I bằng chứng A ở những bệnh
nhân đột quỵ não do tắc động mạch não giữa ác tính dưới 60-65 tuổi vì đã làm
giảm tỷ lệ tử vong [6].
Phẫu thuật này lấy bỏ phần lớn xương vòm sọ, do vậy làm giảm tăng áp
lực trong sọ, làm giảm sự tiến triên của thiếu máu não, ngăn ngừa sự phù nề
của nhu mô não gây đè đẩy mô lành kế cận. Thường phải mở hộp sọ ít nhất
13cm mỗi cạnh để đảm bảo đủ diện tích chống phù não.
- Một nghiên cứu gộp của qua ba thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có
đối chứng ở châu âu [34], (DECIMAL, DESTINY và HAMLET) trên 93 bệnh
nhân tắc động mạch não giữa ác tính được phẫu thuật trong vòng 48 giờ . Kết
quả cho thấy, điểm tàn tật Rankin dưới 4 đạt được ở 75% số bệnh nhân so với
24% ở nhóm chứng, điểm Rankin dưới 3 đạt được ở 43% nhóm phẫu thuật so

với 21% ở nhóm chứng và tỷ lệ sống tương ứng là 78% so với 29%.
1.5. Các yếu tố tiên lượng nhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính:
1.5.1. các yếu tố tiên lượng nhồi máu não
- Veerbeek JM và cộng sự (2011) [44] đã tiến hành khảo sát tổng kê các
nghiên cứu tiên lượng cho chức năng hoạt động sống hằng ngày đánh giá sau
ít nhất ba tháng sau đột quỵ, ghi nhận có bằng chứng mạnh về ý nghĩa tiên
lượng của độ nặng tổn thương thần kinh đo bằng thang điểm NIHSS hoặc
thang điểm thần kinh Canada (CNS – Canadian Neurological Scale), đặc biệt
tiên lượng chức năng tốt hơn nếu mức độ yếu chi trên nhẹ hơn. Giá trị tiên
đoán cộng thêm của hình ảnh học được ghi nhận là không nhiều sau khi đã
tiên đoán bằng độ nặng lâm sàng. Ý nghĩa tiên lượng của độ nặng đột quỵ
cũng được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu khác, như nghiên cứu của Baird [45],
Bang [46], Johnston[47], Weimar [48], và các nghiên cứu trong nước như của


18
Nguyên Bá Thắng [49], Trương Văn Sơn [50], Phan Văn Mừng [51]. Tuy
nhiên, khác với nghiên cứu của Veerbeek, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận vai
trò lớn của thể tích nhồi máu hoặc độ nặng nhồi máu trên hình ảnh học trong
tiên đoán kết cục chức năng sau nhồi máu não, như nghiên cứu của Baird
[45], Bang [46], Johnston [47] và các nghiên cứu trong nước như của Phan
Văn Mừng [51], Doãn Thị Huyền [52].
- Một yếu tố khác được nhiều tác giả ghi nhận có giá trị tiên đoán độc
lập kết cục chức năng là tuổi, với tuổi càng cao càng ít có kết cục tốt, gồm các
nghiên cứu nước ngoài [46],[47] và cả các nghiên cứu trong nước của Nguyên
Bá Thắng [49], Phan Văn Mừng [51].
- Các yếu tố tiên lượng khác được một số tác giả ghi nhận là đái tháo
đường [47], đường huyết giai đoạn cấp và mức ý thức [53].
- Tiên lượng tử vong được đánh giá qua một số nghiên cứu, trong đó các
yếu tố tiên lượng được ghi nhận gồm tuổi [54], độ nặng đột quỵ đánh giá bằng

điểm NIHSS [48], hoặc bằng thang điểm thần kinh Canada (CNS) , rung nhĩ
[54]. Một số yếu tố khác cũng được ghi nhận có liên quan tiên lượng tử vong là
đường huyết cao lúc nhập viện [54], đái tháo đường và tăng huyết áp [55].
1.5.2. Tiên lượng nhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính
- Sự phát triển sớm của suy giảm ý thức ở bệnh nhân nhồi máu bán cầu
ác tính là dự đoán về kết cục xấu. Một thử nghiệm ngẫu nhiên dựa trên phân
tích dữ liệu hồi cứu của 564 bệnh nhân sáu giờ sau khi khởi phát triệu chứng
[56]. Giảm mức độ ý thức vào lúc 3 giờ sau khi đột quỵ và trong 24 giờ đầu
tiên có liên quan đáng kể với tỷ lệ tử vong tăng.
- Trong một nghiên cứu tiến cứu 140 bệnh nhân động mạch não giữa
chẩn đoán bằng MRI trong vòng sáu giờ sau khởi phát đột quỵ, nhồi máu ác
tính MCA phát triển trong 27 (19%) [31]. Mức độ nghiêm trọng của sự thâm
hụt thần kinh vào nhập học được đo bằng số điểm NIHSS là một yếu tố dự


19
báo độc lập cho sự tiến triển của nhồi máu ác tính . Một số điểm NIHSS> 18
dự báo sự tiến triển thành nhồi máu ác tính và kết cục xấu.
- Trong nhiều nghiên cứu hồi cứu, các thông số lâm sàng sau đây là yếu
tố dự báo độc lập của phù ác tính và kết cục chức năng nghèo của nhồi máu
do tắc động mạch não giữa ác tính:
 Khởi đầu buồn nôn, nôn trong vòng 24 giờ sau khởi phát triệu
chứng [24]
 Huyết áp tâm thu ≥180 mmHg sau 12 giờ kể từ khi bắt đầu [24]
 Tiền sử tăng huyết áp [57]
 Tiền sử suy tim [57]
 Tăng số lượng tế bào bạch cầu và sốt [58]
- Giảm tỷ trọng > 50% vùng chi phối của động mạch não giữa trong
vòng 6 giờ sau khi đột quỵ thiếu máu cục bộ có thể được tiên đoán của phù
não và tử vong [23].

- Một nghiên cứu đa trung tâm trên 94 bệnh nhân với nhồi máu não do
tắc động mạch não giữa ác tính cho thấy một vùng giảm tỷ trọng trên 50%
khu vực cấp máu của động mạch não giữa trên CLVT sọ não sớm ( thời gian
trung bình là156 phút) là tiên lượng độc lập của tử vong do phù não.
- Nghiên cứu của Barber PA và cộng sự (2003) [59],tiến hành trên 135
bệnh nhân với nhồi máu lớn động mạch não giữa cho thấy mối liên quan giữa
hình ảnh học và kết cục tử vong, theo dõi trên hình ảnh CLVT trong vòng 48
giờ sau đột quỵ. Tiên lượng tử vong trong 30 ngày gồm:
+ Đè đẩy đường giữa trên 5mm (OR 10.9, 95% CI 3.2-37.6).
+ Nhồi máu của khu vực cấp máu khác ngoài động mạch não giữa
(OR 4.9, 95% CI 1.6-15.0)
- Tuần hoàn bàng hệ có thể đánh giá trên hình ảnh CTA sử dụng thang
điểm tuần hoàn bàng hệ [60],[61]:
Điểm tuần hoàn bàng hệ < 2 dự báo tiến triển của phù não ác tính và tử vong.


20

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Cấp Cứu, Khoa thần kinh Bệnh viện
Bạch Mai từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 10 năm 2017.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu não do tắc động mạch não
giữa ác tính điều trị nội khoa.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân được điều trị can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật mở sọ
giảm áp.

- Các bệnh nhân mất thông tin liên lạc không đánh giá được ở thời điểm
03 tháng sau xuất viện.
2.1.4. Cỡ mẫu nghiên cứu: thuận tiện, liên tục.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
- Máy chụp CLVT SOMATOM sensation 64 dãy đầu dò của hãng
Siemens, Đức.
- Chụp cộng hưởng từ sọ não bằng máy CHT 1.5 Tesla, Avanto của hãng
Siemens, Đức tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.
- Máy siêu âm doppler màu ALOKA, Nhật.


21
2.3. Thu thập, xử lý và phân tích số liệu
2.3.1. Các biến số, chi số
2.3.1.1. Các biến về nhân khẩu học:
- Tuổi
- Giới tính
2.3.1.2. các biến về yếu tố nguy cơ đột quỵ:
- Tăng huyết áp
- Đái tháo đường
- Rối loạn lipid máu
- Bệnh tim: rung nhĩ, bệnh mạch vành…
- Hút thuốc lá
2.3.1.3. Các biến về lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu não:
- Thời gian nhập viện: tính từ lúc bị đột quỵ cho đến khi nhập viện.
- Tổng số thời gian nằm viện: từ lúc nhập viện đến khi ra viện hoặc tử vong.
- Mức ý thức đánh giá bằng thang điểm Glassgow lúc nhập viện
- Mức độ nặng của đột quỵ trên lâm sàng xác định bằng thang điểm NIHSS

- Diện tích vùng nhồi máu được xác định trên phim chụp CLVT sọ não
- Tổn thương não được đánh giá bằng thang điểm ASPECTS trên phim
CLVT hoặc CHT sọ não.
- Đánh giá tuần hoàn bàng hệ theo thang điểm tuần hoàn bàng hệ trên
hình ảnh MSCT sọ não.


22
- Một số biến số khác cũng được ghi lại: đường huyết lúc nhập viện, mức
lọc cầu thận, các chi số lipid máu, điện tim.
2.3.1.4. Các biến về kết cục:
- Tử vong do mọi nguyên nhân.
- Mức độ hồi phục chức năng đánh giá bằng thang điểm Rankin sửa đổi.
lần đầu thời điểm ra viện, lần thứ hai sau 03 tháng.
2.4.1. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Chọn tất cả các bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não do tắc động mạch não
giữa ác tính vào viện khoa cấp cứu, khoa thần kinh bệnh viện bạch mai:
+ Khám lâm sàng: xác định thời điểm bị đột quỵ, tình trạng bệnh lý đi
kèm, mức độ giảm ý thức, mức độ nặng của đột quỵ
+ Chụp MSCT hoặc CHT sọ não đánh giá diện nhồi máu, tình trạng phù
não, điểm ASPECTS, điểm tuần hoàn bàng hệ...
+ Siêu âm Doppler mạch cảnh loại trừ những bệnh nhân kèm bệnh lý tắc
động mạch cảnh trong.
+ Bệnh nhân theo dõi và điều trị theo phác đồ bệnh viện bạch mai.
+ Đánh giá lâm sàng, điểm Modified Rankin lúc ra viện và thời điểm sau
3 tháng qua điện thoại hoặc động viên bệnh nhân tái khám.
2.4.2. Phương pháp xử lý số liệu
- Dữ liệu sau khi thu thập sẽ được xử lý bằng phần mềm thống kê y học.
- Thống kê mô tả:
+ Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học tổn thương nhu mô não

+ Mô tả các kết cục tử vong, mức độ hồi phục chức năng.
- Phân tích các yếu tố tiên lượng kết cục:


23
+ Phân tích đơn biến: biến định tính dùng test χ 2 hoặc test Fisher; biến
định lượng dùng T-test đánh giá mối liên hệ giữa các yếu tố với kết cục tại 2
thời điểm.
+ Phân tích logistic đa biến nhằm đánh giá vai trò các yếu tố tiên lượng
kết cục trong mối tương quan với các yếu tố khác.

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

Heinsius T et al. Large infarcts in the middle cerebra artery territory.
Etiology and outcome patterns. Neurology.1998;50:341-50.

2.

Hacke W et al. ‘Malignant’ middle cerebral artery territory infarction:
clinical course and prognostic signs. Arch Neurol.1996;53:309-15.

3.

Berrouschot J et al. Mortality of spaceoccupying (‘malignant’) middle

cerebral artery infarction under conservative intensive care. Intensive
Care Med.1998;24:620-3.

4.

Jaramillo A, Gongora- Rivera F, Labreuche J, Hauw JJ, Amarenco P:
Predictors for malignant middle cerebral artery infarctions: a postmortem
analysis. Neurology 2006;66:815–820

5.

Algra A, Amelink GJ, Hofmeijer J, Kappelle LJ, van der Worp HB, van
Gijn J. HAMLET investigators. Surgical decompression for spaceoccupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle
Cerebral

Artery

infarction

with

Life-threatening

Edema

Trial

[HAMLET]): A multicentre, open, randomised trial. Lancet Neurol.
2009;8:326–33.
6.

Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et
al (2007), "Guidelines for the early management of adults with ischemic
stroke: a guideline from the American Heart Association/American
Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council,
Cardiovascular

Radiology

and

Intervention

Council,

and

the

Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care
Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups", Stroke, 38,
pp. 1655–1711.


7.

Hồ Hữu Lương (2002), ‟chẩn đoán định khu tổn thương của não và của
mạch máu não”, Tai biến mạch máu não, NXB Y học, tr 153- 156.

8.

Nguyên Thị Minh Trí (2004), Lâm sàng và hình ảnh học nhồi máu não ổ
khuyết, Luận văn thạc sỹ y khoa, Trường đại học Y Dược Hồ Chí Minh.

9.

Nguyên Bá Thắng (2011), "Giải phẫu tưới máu não", Tưới máu não và
tương quan với tổn thương thiếu máu não, tr. 7-8.

10. Netter FH và cs (2002), ‟Neuroanatomy”, Atlas of Neuroanatomy and
Neurophysiology, Selections from the Netter collection of Medical
Illustrations, Icon Custom Communications Ed, pp. 1- 50.
11. Sacco, R.L., et al., An updated definition of stroke for the 21st century: a
statement for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke, 2013. 44(7): p. 2064-89.
12. Thomas P Nadich, M.C., Soonmee Cha, James G Smirniotopoulos
Imaging of the brain 2013: Elsevier Saudrers.
13. Adams, H.P., et al., Classification of subtype of acute ischemic stroke.
Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org
10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke, 1993. 24(1): p. 35-41.
14. Vũ Anh Nhị, (2006), ‟ Mạch máu não và tai biến mạch máu não ”, Thần
kinh học, Nhà xuất bản Y học, thành phố Hồ Chí Minh, tr. 231 – 254.
15. Adams RD, Ropper AH, Brown RH, (2005), “Cerebrovascular disease”.
Adams and Victor’s Principles of Neurology, Mc Graw-Hill, 8th ed., pp.
660-746.
16. Mohr JP, Wolf PA, Grotta JC, et al, (2011), Stroke: Pathopphysiology,
Diagnosis, and Management, Elsevier Saunders, 5th edition.
17. Amarenco P, Labreuche J, Lavalle’e P, Touboul P-J, (2004), ‟Statins in
stroke prevention and carotid atherosclerosis, systematic review and
meta-analysis”, Stroke 35, pp. 2902-2909.