BÁO cáo (CHUYÊN đề nội KHOA NGÀNH THÚ y) TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NƠNG LÂM TP. HỒ CHÍ MINH
KHOA CHĂN NI THÚ Y

Bài thuyết trình:

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Giảng viên hướng dẫn:

Nhóm sinh viên thực hiện:

Tp. Hồ Chí Minh, 9 tháng 3 năm
I.

Định nghĩa


Là thuật ngữ dùng để chỉ về tình trạng tích tụ dịch (có thể là máu, dịch hoặc khí) trong
khoang trống giữa phổi và thành ngực vượt quá mức cho phép ở khoang màng phổi từ đó
gây nên những biến đổi trên lâm sàng
Tràn dịch màng phổi là bệnh thường gặp trong các bệnh lý của bộ máy hô hấp, chẩn
đốn xác định tràn dịch màng phổi thường khơng khó lắm, nhưng chẩn đoán nguyên nhân
mới là điều quan trọng vì quyết định hướng điều trị.
Tùy thuộc vào nguyên nhân và diễn biến bệnh mà dịch màng phổi có nhiều tính chất
khác nhau về màu sắc (trong, vàng chanh, đục, mủ, đỏ máu, trắng đục..) về sinh hóa (dịch
thấm, dịch tiết, máu...), về tế bào (bạch cầu đa nhân, lymphocyte, hồng cầu, tế bào nội
mô), về vi trùng và các tính chất khác.

II.

Phân loại

Phân loại theo tính chất của dịch màng phổi:
- Dịch thấm: trong vắt không màu, phản ứng Rivalta (-) tính, Protein <30 g/lít. Thường
gặp trong suy tim, xơ gan, viêm cầu thận mạn, hội chứng thận hư...
- Dịch tiết: bao gồm dịch màu vàng chanh, máu, huyết thanh máu, mủ, màu sơcơla...
phản ứng Rivalta (+) tính, Protein ≥30 g/lít. Gặp trong tràn dịch màng phổi do lao, do vi
khuẩn, virut, ung thư, a míp, sán lá phổi, bệnh hệ thống...


III. Bệnh nguyên
 Tại phổi - màng phổi

- Nhiễm trùng: Thường thứ phát sau các thương tổn phổi (viêm phổi, viêm màng phổi,
áp-xe phổi vỡ vào xoang màng phổi, ung thư phổi hoại tử hoặc bội nhiễm...) hoặc từ các
cơ quan lân cận (gan, màng tim, trung thất).
- Virut: Nguyên phát hay thứ phát.
- Ung thư: Phế quản, phổi, màng phổi tiên phát hay do di căn; bệnh BBS (Besnier Boeck - Schaumann).
- Ký sinh trùng: Thường gặp do amíp (do áp-xe gan, áp-xe dưới cơ hoành vỡ vào
xoang màng phổi), sán lá.
- Thương tổn ống ngực vỡ vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi dưỡng trấp.
- Dị ứng, Hodgkin giai đoạn nặng, bệnh tạo keo.
- Chấn thương ngực, phẫu thuật lồng ngực, tai biến chọc dò màng phổi...
- Không rõ nguyên nhân.


 Ngoài phổi - màng phổi

Thường gặp là dịch thấm do các bệnh lý ở tim (suy tim), gan (xơ gan), thận (hội chứng
thận hư, suy thận), suy dinh dưỡng, u nang buồng trứng (hội chứng Demons Meigs),
bệnh tự miễn, bệnh tạo keo, viêm tụy cấp.
Ở đây chỉ nhấn mạnh đến nguyên nhân do vi khuẩn sinh mủ, thường gặp là phế cầu,

liên cầu, tụ cầu vàng, E. coli, Klebsilla pneumoniae, Actinomyces, trực khuẩn mủ xanh.
Nếu có mùi thối là do phối hợp với các loại vi khuẩn yếm khí.
Các thương tổn có thể nguyên phát tại màng phổi nhưng thường là thứ phát sau các
thương tổn phổi, màng tim, hoặc từ các cơ quan khác như gan, trung thất, áp-xe dưới cơ
hoành... hoặc từ đường máu đến (nhiễm trùng huyết) hoặc trên một cơ địa thương tổn
phổi có sẳn (lao, ung thư...) rồi bội nhiễm hoặc tràn dịch sau tràn khí màng phổi.
IV.

Cơ chế bệnh sinh

Bình thường, giữa hai lá màng phổi có một lớp dịch rất mỏng để cho 2 lá màng phổi
trượt lên nhau. Tràn dịch màng phổi xảy ra khi có tăng tính thấm mao mạch, giảm áp lực


keo trong máu, thay đổi áp lực thủy tĩnh, giảm tuần hồn bạch mạch, xuất huyết... trong
đó vai trị của viêm là quan trọng nhất, gây dày màng phổi và chèn ép nhu mơ phổi,
nhưng lượng dịch này có thể được thấm trở lại vào gian bào, máu, sau khi được điều trị
giảm viêm.
Người ta chia ra dịch thấm và dịch tiết dựa vào lượng protein, men, tế bào, bạch cầu...
trong dịch màng phổi Sự phân chia này có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân và hướng
điều trị.

V.
1.

Triệu chứng
Triệu chứng cơ năng

Là thứ yếu, nhưng có giá trị hướng tới chẩn đoán tràn dịch màng phổi trong một số
trường hợp.

Khi tiết dịch ít, khoảng 200 - 300 ml, người bệnh hơi đau bên có tràn dịch, khơng khó
thở, vẫn nằm ngửa, đầu thấp được, nhưng có khuynh hướng nằm nghiêng về bên lành để
tránh đau.


Khi lượng nước trung bình, khoảng 700-800 ml tới 1,5 lít ở người lớn, thì có khó thở
nhẹ, và người bệnh phải nằm nghiêng về bên đau.
Khi nước nhiều, tình trạng khó thở nổi bật, người bệnh phải ngồi dậy thở nhanh, nơng.
Bên cạnh những triệu chứng chức năng có thể thấy sốt ít hoặc nhiều, mệt mỏi, biếng
ăn, v.v…

2.

Triệu chứng thực thể

Chúng ta lấy trường hợp điển hình là tràn dịch màng phổi tự do, thể trung bình.
Nhìn Lồng ngực bên có tràn dịch hơi nhơ lên, khoảng liên sườn rộng ra và kém di
động. Thường có phù nhẹ ở lồng ngực bên đau trong tràn mủ màng phổi.
Sờ Rung thanh giảm nhiều hoặc mất.
Gõ Đục rõ rệt, nếu gõ dọc theo các khoang liên sườn, từ trên xuống dưới, có thể thấy
ranh giới trên của vùng đục là một đường cong parabơn có điểm thấp nhất ở gần sát cột
sống, cao nhất ở vùng nách, và đi vòng xuống thấp phía trước ngực. Người ta gọi đó là
đường cong Damoisesu.


Nếu tràn dịch nhiều thì đường cong này biến dần thành đường thẳng ngang, ngồi ra
có thể thấy các tạng lân cận như gan, tim bị đẩy. Tràn dịch màng phổi trái làm mất
khoảng Traube.
Tóm lại, có thể nghĩ tới tràn dịch màng phổi nếu có triệu chứng chủ yếu sau:
- Rung thanh giảm hoặc mất.

- Gõ đục.
- Rì rào phế nang giảm hoặc mất.
VI. Chuẩn
•
Nghe

đốn

Rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục.
Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc bắt đầu và giai đoạn rút nhiều nước.
Nếu tràn dịch ít và có đơng đặc phổi, có thể nghe thấy tiếng thổi màng phổi và một số
tiếng rên nổ hoặc rên bọt.
•

Các thể khu trú

Tràn dịch màng phổi có thể khu trú ở một vùng. Lâm sàng thường khó chẩn đốn, và
phải có Xquang, kết hợp với chọc dị mới có thể phát hiện được.
Tràn dịch liên thuỳ: Khơng gây khó thở rõ rệt, dịch khu trú ở rãnh liên thuỳ. Có thể
thấy hội chứng ba giảm lơ lửng ở lồng ngực.
Tràn dịch thể cơ hoành: Dịch khu trú ở giữa nền phổi và cơ hoành. Người bệnh có thể
đau bụng, nấc. Khơng rõ hội chứng ba giảm.


Tràn dịch thể trung thất: Dịch khu trú ở một phần, hoặc tồn bộ góc phổi- trung thất.
Người bệnh thường khó thở nhiều. Có thể chú ý gõ thấy đục một vùng cạnh ức hoặc cột
sống.
Tràn dịch thể nách, thể dịch phổi: dịch khu trú ở vùng nách, hoặc đỉnh phổi. Người
bệnh khó thở ít.
Có hội chứng giảm khu trú. Cần chọc dị để xác định chẩn đốn.

•

X-quang

Tùy dịch nhiều hoặc ít sẽ thấy diện mờ lớn hoặc nhỏ ( hình mơ tả )
- Nếu dịch ít, lâm sàng có thể không phát hiện được, nhưng trên X-quang thấy túi cùng
màng phổi bị tù, và người bệnh thở sâu, túi cùng đó cũng khơng sáng ra.
- Nếu dịch trung bình, có thể thấy đường cong Damoiseau.
- Nếu dịch rất nhiều: thấy nửa lồng ngực bị mờ, khoảng liên sườn rộng ra, rất kém di
động, tim bị đẩy sang trái hoặc sang phải.

Tràn dịch khu trú: Có thể thấy được hình ảnh tràn dịch trên x quang bằng những hình
mờ tương ứng với nơi tràn dịch.
Có một số trường hợp khó xác định, cần kết hợp với bơm hơi, bơm hơi ổ bụng rồi
chụp phổi để xác định tràn dịch thể cơ hoành.


•

Chọc dị

Là động tác giúp cho chẩn đốn quyết định, đồng thời cịn có tác dụng chẩn đốn
ngun nhân, và điều trị đối với trường hợp khó thở do tràn dịch nhiều.
Cần chú ý tới tính chất vật lý và làm các xét nghiệm về sinh hoá, tế bào vi khuẩn đối
với chất dịch rút ra.

* Chẩn đoán quyết định: Chọc màng phổi có nước, có thể kết luận chắc chắn là tràn
dịch.
Chú ý dùng kim khá to, có khi phải dùng đến ống thông kim trường hợp dịch đặc q
như tràn mủ.

* Chẩn đốn ngun nhân: Dựa vào tính chất vật lý, các xét nghiệm của dịch màng phổi
và tiến triển lâm sàng của bệnh.
Dịch có thể:
- Vàng chanh: Thanh dịch, tơ huyết.
- Trong vắt.


- Hồng hoặc đỏ đều, không đông: máu.
- Đục: Mủ.
- Trắng như nước vo gạo hoặc vàng đặc, lóng lánh: Dưỡng chấp hoặc cholesterol.
Cần làm phản ứng Rivalta để có hướng phân loại dịch màng phổi.
Dương tính: Dịch tiết, thường gặp trong viêm hoặc phản ứng kích thích màng phổi.
Âm tính: Dịch thấm, thường gặp trong các bệnh gây ứ nước trong cơ thể.
VII.

Điều trị

Nguyên tắc điều trị là sớm, mạnh, đủ liệu trình, phối hợp, và theo dõi diễn tiến điều trị.
1.
•

Điều trị nội khoa
Điều trị nguyên nhân

Phải căn cứ vào vi khuẩn của dịch màng phổi và kháng sinh đồ, nếu chưa có kháng
sinh đồ thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, tính chất dịch màng phổi, kinh nghiệm lâm sàng
yếu tố dịch tể và diễn tiến của bệnh.
Chủ yếu là kháng sinh bằng đường toàn thân và tại chỗ vào màng phổi.
* Kháng sinh đường toàn thân: Nên phối hợp ít nhất 2 kháng sinh diệt khuẩn bằng
đường tiêm bắp hay tĩnh mạch trong các trường hợp nặng, có nguy cơ kháng thuốc cao.

- Do phế cầu, liên cầu: Pénicilline G 1-3 triệu đơn vị/6 giờ, tiêm bắp, có thể phối hợp
với Gentamycine 3-4 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, nếu phản ứng với Pénicillin thì dùng
Erythromycin 1500-2000 mg/ngày, chia 3 lần hay Roxycillin 150 mg x 3 viên/ngày.
- Do tụ cầu vàng: Hầu hết tụ cầu vàng đề kháng với Pénicillin; nên dùng Cefalosporine
II: (Ceclor, Keflor...) liều 3-6 g/ngày, chia 3 lần, tiêm bắp hay tĩnh mạch hoặc
Cefalosporine III (Cefomic, cefobis, claforan, Rocéphin...) liều như trên, phối hợp với


một thuốc nhóm aminoside như Amiklin 1 - 2 g/ngày, tiêm bắp hay Gentamycine. Hoặc
là dùng Vancomycine 30-60 mg/kg/ngày, tiêm bắp hay tĩnh mạch, phối hợp các loại kể
trên.
- Do Klebsiella pneu. (Friedlander). Dùng nhóm aminoside như Amiklin 1 - 2 g/ngày
tiêm bắp hay Gentamycine và/hay là Cefalosporine III liều 3-6 g/24 giờ, chia 3 lần, tiêm
bắp hay tĩnh mạch + Tobramycine 3-5 mg/kg/24 giờ, tiêm bắp hay tĩnh mạch.
- Do vi khuẩn kỵ khí:
+ Penicillin G: tiêm bắp hay tĩnh mạch, chia 4 lần phối hợp với Metronidazole 250 mg
x 4-8 viên/ngày và thêm Gentamycine nếu cần, hoặc + Clindamycin (Dalacin C) 300-450
mg x 4 lần/ngày hoặc Cefalosporine III liều như trên.
- Do Pseudomonas: Dùng Cefalosporine III phối hợp Gentamycine hay Kanamycine
hoặc dùng Carbenicilline 70 mg/kg/8 giờ, tiêm bắp hay tĩnh mạch, phối hợp 1 aminoside.
Nếu khơng tìm thấy vi khuẩn thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, yếu tố dịch tễ, kinh
nghiệm thầy thuốc…
* Kháng sinh vào màng phổi: Thực hiện sau khi chọc dò tháo dịch màng phổi, súc rửa
màng phổi bằng dung dịch muối sinh lý, đưa kháng sinh vào màng phổi, có chỉ định nhất
là trong trường hợp màng phổi dày, kháng sinh không thể ngấm vào được.
Kháng sinh chỉ định đưa vào màng phổi thường là nhóm β-lactam, Gentamycin...
•

Điều trị triệu chứng

* Giảm đau và hạ sốt: Paracetamol 500 mg x 3 - 4 lần/ngày, hoặc Acetaminophene,
Diantalvic. Nếu đau nhiều có thể dùng loại Efferalgan - Codein 2 -3 viên/ngày.
* Nếu khó thở nhiều thì tháo bớt dịch, khơng q 500 ml/lần. Hoặc thở ôxy qua sonde
mũi.


* Chống dày dính màng phổi
Prednisone 5 mg x 6-10 viên/ngày, chia 2 lần hoặc Hydrocortisone, Depersolone...
bơm vào màng phổi 1-2 ngày/1 lần.
•

Điều trị hỗ trợ

- Nghỉ ngơi tại giường giai đoạn bệnh tiến triển.
- Ăn nhẹ, dễ tiêu, nhiều đạm, đủ calo và vitamin nhóm B, C.
- Bù nước và điện giải đủ, nhất là có sốt cao, lấy dịch màng phổi nhiều...
2. Điều trị ngoại khoa
- Dẫn lưu màng phổi tối thiểu, súc rửa màng phổi và đưa kháng sinh vào màng phổi
nhất là trường hợp mủ quá đặc.
- Bóc tách màng phổi khi có dày dính, tạo vách, kén...
Bệnh được xem là khỏi khi toàn trạng khỏe, ăn ngon, không sốt, hết triệu chứng thực
thể, Xquang và chọc dị khơng có dịch, xét nghiệm về máu trở về bình thường
VIII.

1.

Biến chứng tràn dịch màng phổi

Biến chứng

- Vỡ vào phổi, phế quản gây áp xe phổi - khái mủ.
- Rị ra thành ngực.
- Tràn khí thứ phát hay phối hợp.
- Tràn dịch màng ngoài tim.


- Nhiễm trùng huyết.
2.

Di chứng

- Nếu điều trị sớm, đúng thì bệnh sẽ khỏi nhưng để lại dày dính màng phổi, có khi có
vách hóa màng phổi.
- Nếu điều trị khơng đúng hay điều trị trễ thì sẽ tồn tại ổ mủ cặn trong màng phổi làm
nhiễm trùng kéo dài, gây xẹp phổi, suy hô hấp.
- Tùy theo nguyên nhân gây bệnh và đáp ứng điều trị và phương pháp điều trị.