SINH lý BỆNH TUẦN HOÀN (SINH lý BỆNH và MIỄN DỊCH) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

SINH LÝ BỆNH TUẦN HỒN
Mục tiêu:
•Định nghĩa suy tim và nêu một số ngun nhân chính
gây suy tim.
•Giải thích cơ chế bệnh sinh của suy cơ tim và nêu
những thay đổi chỉ tiêu hoạt động khi tim suy.
•Giải thích cơ chế biểu hiện của suy tim trái và suy tim
phải.
•Giải thích cơ chế bệnh sinh cao huyết áp vơ căn và
cao huyết áp triệu chứng.
•Giải thích cơ chế bệnh sinh các trạng thái bệnh lý
chính gây giảm huyết áp.
1


SUY TIM
Định nghóa:
Suy tim là một trạng thái sinh lý
bệnh trong đó bất thường chức
năng tim làm tim không có khả
năng bơm một lượng máu ra khỏi tim
ứng với yêu cầu chuyển hóa của
các mô và / hay chỉ có thể đáp
ứng được yêu cầu này với sự tăng
thể tích tâm trương một cách bất
thường.

2


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA

SUY CƠ TIM
• Trong suy tim, hiện tượng căn bản là giảm
sức co cơ tim.
Hiện nay, đa số tác giả cho rằng rối loạn
chuyển hóa ở cơ tim là yếu tố bệnh sinh
chủ yếu gây suy tim. Theo Olson, quá trình
chuyển hóa năng lượng ở cơ tim diễn qua 3
giai đoạn:
 Tạo năng lượng.
 Dự trữ năng lượng.
 Sử dụng năng lượng.
Nếu 1 trong 3 khâu đó rối loạn, khả năng
co bóp cơ tim giảm, dẫn đến suy tim. Trong
suy tim cấp, chủ yếu rối loạn tạo năng
lượng. Trong suy tim mãn, chủ yếu do rối
loạn sử dụng năng lượng.
3


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY
CƠ TIM
1. Rối loạn cơ chất tạo năng lượng:
 Giảm sử dụng acid béo tự do do giảm
carnitine là chất dùng để chuyên chở
acid béo tự do vào ti lạp thể.
 Rối loạn chuyển hóa glucose do thiếu
oxy, thiếu B1 (do B1 là 1 coenzyme trong
phản ứng khử carboxyl tổng hợp ACoA
từ acid pyruvic).
 Giảm hoạt tính của adenyl cyclase, do

đó làm giảm phân ly glycogen, giảm
khả năng đưa Ca++ vào tơ cơ.

4


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY
CƠ TIM
2. Rối loạn dự trữ năng lượng:
ATP bình thường,
phosphat giảm rõ.

trong

khi

creatin

3. Rối loạn sử dụng và biến đổi năng
lượng:
Giảm hoạt tính myosin ATPase làm giảm
vận tốc phóng thích năng lượng cần
cho co cơ.

5


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY
CƠ TIM
4. Rối loạn hoạt động liên kết kích thích

co thắt:
• Giảm hoạt tính Ca++ATPase làm giảm
tập trung Ca++ ở mạng lưới tương cơ.
Do đó, khi khử cực, có ít Ca++ sẵn
sàng phóng thích cho quá trình co cơ.
• Digitaline làm tăng vận tốc và số
lượng Ca++ từ ngoài thấm vào tế
bào.

6


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY
CƠ TIM
Tóm lại, 3 cơ chế chính gây giảm sức co
cơ tim là:
 Giảm sử dụng acid béo tự do.
 Giảm hoạt tính ATPase.
 Giảm phóng thích Ca++ từ mạng lưới
tương cơ.

7


THAY ĐỔI CHỈ TIÊU HOẠT
ĐỘNG KHI TIM SUY
 Giảm lưu lượng tim
• Do tim suy, khả năng co bóp
cơ tim giảm.
• Giai đoạn đầu có các cơ

chế bù trừ để cố duy trì
lưu lượng tim ở mức bình
thường:
• Phì đại tim (hypertrophy) là cơ
chế bù trừ căn bản khi
gánh nặng công việc tăng.
Norepinephrine tiết tại tim
kích

• thích tăng tổng hợp protein làm tăng

số đơn vị sarcomère. Như vậy, dù giảm
sức co của mỗi đơn vị sarcomère, nhưng
do phì đại, khối lượng tăng, nên tổng
sức co cơ bình thường.

8

Hậu quả: cung cấp máu nuôi cơ tim
không đủ gây đau thắt ngực (angina
pectoris).


THAY ĐỔI CHỈ TIÊU HOẠT
ĐỘNG KHI TIM SUY
 Hệ thần kinh giao cảm tăng hoạt động
• ·   Nhịp tim tăng. Tim đã yếu nên không
tăng được nhiều, càng đập nhanh, sức co
bóp càng giảm, lưu lượng tim không tăng
nhiều nên không đảm bảo nhu cầu cơ thể.

Tim đập nhanh càng chóng suy.
• ·  Tăng sức co cơ tim: để làm tăng lưu lượng
tim nhưng lại làm tăng công và tăng mức
tiêu thụ oxy của cơ tim.
• ·   Co mạch ngoại vi: để duy trì huyết áp ở
mức cần thiết, nhưng lại làm tăng hậu
gánh, cản trở việc tống máu. Co mạch
ngoại vi còn làm tăng lượng máu trở về
tim, tăng áp suất máu dồn về thất, tăng
thể tích cuối tâm trương của thất để thất
co bóp mạnh, nhưng lại tham gia gây ứ máu
phía trên tim.

9

• Hậu quả: da lạnh, đổ mồ hôi, tim đập
nhanh.


THAY ĐỔI CHỈ TIÊU HOẠT
ĐỘNG KHI TIM SUY
 Tăng thể tích máu
Lưu lượng tim giảm, máu đến thận ít,
bộ máy cận cầu thận tăng tiết renin
đưa đến tăng aldosterone gây giữ nước
và muối.
Hậu quả: tăng áp lực tâm nhó trái
và tónh mạch phổi đưa đến xung huyết
phổi gây khó thở.

10


THAY ĐỔI CHỈ TIÊU HOẠT
ĐỘNG KHI TIM SUY
Giảm tốc độ tuần hoàn
• Suy tim khả năng co bóp giảm nên
máu chảy chậm đặc biệt ở hệ tónh
mạch, dẫn đến ứ máu ở phổi trong
suy tim trái và ứ máu ở hệ tónh
mạch ngoại vi trong suy tim phải.

11


THAY ĐỔI CHỈ TIÊU HOẠT
ĐỘNG KHI TIM SUY
 Thay đổi huyết áp
• Giảm huyết áp động mạch: do lưu
lượng tim giảm.
• Giảm sức cản ngoại vi do ứ trệ tuần
hoàn, thiếu oxy gây dãn mạch.
• Tăng huyết áp tónh mạch: do tim co
bóp giảm làm ứ máu hệ tónh mạch.

12


THAY ĐỔI CHỈ TIÊU HOẠT
ĐỘNG KHI TIM SUY

 Công và hiệu suất của tim giảm
Khi tim suy, để duy trì công đẩy máu cần
thiết, tim phải tăng công tiêu dùng vì:
 tim phì đại hay dãn tim, đưa đến công
co cơ tăng.
 hẹp hay hở van
 lực ma sát tăng
 lực cản tăng
đưa đến công phung phí khi đẩy máu
tăng.
         
Hiệu suất tim
(giảm) =
13

Công đẩy máu (bình
thường)
Công tiêu dùng
(tăng)


CƠ CHẾ BIỂU HIỆN CỦA
SUY TIM TRÁI VÀ SUY TIM
PHẢI
• Nhiều biểu hiện lâm sàng của suy tim
là do sự ứ dịch phía trước phần tim
suy, từ đó sẽ làm một số triệu
chứng lâm sàng trở nên nổi bật hơn.

14

CƠ CHẾ BIỂU HIỆN CỦA SUY
TIM TRÁI

15


CƠ CHẾ BIỂU HIỆN CỦA SUY
TIM TRÁI
Bản chất các triệu chứng là do sự ứ máu ở
phổi.
Khó thở
Là cảm giác chủ quan khó chịu của bệnh nhân.
Do co bóp đẩy máu của tâm thất kém, có một
lượng máu thừa nên áp suất tâm thất trái
cuối tâm trương tăng, áp suất máu ở tâm
nhó trái, tónh mạch phổi, mao mạch phổi tăng.
Sự xung huyết ở phổi gây:
 ứ máu (turgidity), ứ nước ở mô gian bào.
 giảm tính đàn hồi của mô phổi (compliance).
 chèn ép phế nang kích thích đầu tận cùng
thần kinh X gây cảm giác khó thở.
Hậu quả: Phế dung sinh hoạt giảm đưa đến thiếu
oxy.
Ngoài ra, còn cơ chế phụ là do giảm máu đến
các cơ hô haáp.

16

CƠ CHẾ BIỂU HIỆN CỦA SUY
TIM TRÁI
Đặc điểm
Khó thở khi gắng sức (dyspnea on effort):
không đặc hiệu cho bệnh tim vì cũng có
thể có ở bệnh phổi, người mập, ít hoạt
động.       
Khó thở khi nằm (orthopnea): Ở người bị xung
huyết phổi, khi nâng phần trên cơ thể lên
sẽ dễ thở hơn do:


giảm lượng máu về tim.



giảm áp suất thủy tónh ở phần trên
của phổi.



tăng phế dung sinh hoạt.

Thường bệnh nhân đang nằm ngủ phải ngồi
dậy thở.

17

Cơn hen tim: Hay xảy ra về đêm hay lúc cố

gắng do máu về tim nhiều và cường dây
thần kinh X gây co thắt phế quản.


CƠ CHẾ BIỂU HIỆN CỦA SUY
TIM TRÁI
Phù phổi cấp
Là cấp cứu nội khoa.
 Do ứ máu ở phổi, áp suất thủy tónh
mao mạch phổi tăng thắng áp suất keo.
 Huyết tương, hồng cầu thoát vào phế
nang ngăn trao đổi khí đưa đến tử vong
do thiếu oxy.
 Thường phù phổi bắt đầu từ đáy
phổi vì nơi đây máu đến nhiều.
 Xảy ra do tim trái suy nhưng tim phải còn
khỏe.

18

Lâm sàng: xảy ra do gắng sức hay do kích
thích. Bệnh nhân ngồi, da xanh, đổ mồ
hôi, bồn chồn, thở nhanh sâu (trẻ con có
thể
100
nhịp/phút,
người
lớn
140
nhịp/phút), có phập phồng cánh mũi hay

co kéo liên sườn. Ho có đàm nước hay
đàm bọt màu hồng. Phổi có ran ẩm, ran


CƠ CHẾ BIỂU HIỆN CỦA SUY TIM
PHẢI

19


CƠ CHẾ BIỂU HIỆN CỦA SUY
TIM PHẢI
Bản chất các triệu chứng do ứ máu ngoại
vi.
Rối loạn chức năng gan
Ứ máu làm gan to đau.
Khi điều trị, tim phải hoạt động có hiệu
quả, gan nhỏ lại nên gọi là gan đàn xếp.
Ứ máu kéo dài, tế bào gan thiếu oxy,
thoái hóa mỡ, trung tâm tiểu thùy có
thể hoại tử, mô xơ phát triển đưa đến xơ
gan cổ trướng và rối loạn chức năng gan
(hay có ở bệnh nhân sẵn có bệnh gan).

20


CƠ CHẾ BIỂU HIỆN CỦA SUY
TIM PHẢI
• Giảm bài tiết nước tiểu

• Máu đến thận giảm nên giảm độ lọc
cầu thận.
• Về sau, cường aldosterone thứ phát
gây giữ nước và muoái.

21


CƠ CHẾ BIỂU HIỆN CỦA SUY
TIM PHẢI
Phù
 Tăng áp suất thủy tónh là cơ chế
chính (do ứ trệ máu và tăng khối
lượng tuần hoàn).
 Tăng tính thấm thành mạch do thiếu
oxy.
 Giảm áp suất keo.
 Ứ nước và muối do giảm lọc cầu
thận.

22


CƠ CHẾ BIỂU HIỆN CỦA SUY
TIM
Tuy nhiên, khi suy tim kéo dài nhiều tháng hay
nhiều năm, các vị trí ứ dịch phía trước phần
tâm thất bị suy có thể không còn. Thí dụ bệnh
nhân bị bệnh van động mạch chủ thời gian dài
hay cao huyết áp toàn thân có thể có phù

mắt cá chân, gan to xung huyết và dãn tónh
mạch toàn thân ở giai đoạn muộn, dù rằng
gánh nặng huyết động bất thường khởi đầu
tại tâm thất trái.
Điều này xảy ra một phần do tăng huyết áp
phổi thứ phát gây suy tim phải, và còn do sự
ứ muối nước đặc trưng của tất cả dạng suy
tim.
Một lý do nữa là các bó cơ tạo nên hai tâm
thất liên tục nhau, và cả hai thất có chung
vách liên thất.
Hơn nữa, các thay đổi sinh hóa xảy ra trong suy
tim có thể làm tổn thương chức năng cơ tim ở
cả hai tâm thất bất kể là buồng tim nào là
nơi khởi đầu có gánh nặng huyết động bất
thường.
23


PHÒNG NGỪA SUY
TIM

Không hút thuốc

Tránh ở mãi trong nhà

Không uống rượu

Ít uống cà phê

Điều chỉnh rối loạn chuyển hóa:
n ít muối
Tiểu
đường,
tăng
lipid
máu
Tránh tăng trọng
(4-5g/ngày)

24


NGUYÊN TẮC ĐIỀU
TRỊ
1.

Tìm nguyên nhân suy tim, điều trị nguyên
nhân sẽ phục hồi chức năng tim.

2.

Quản lý bệnh nhân tập trung vào:


Giảm công việc cơ tim
Hạn chế hoạt động: nghỉ ngơi (mức độ
tùy độ suy tim), an thần, nhuận trường.



Tăng sức co cơ tim



Làm giảm
huyết:



25

những



Kiêng ăn sodium.



Lợi tiểu.

Làm giảm hậu gánh

triệu

chứng

xung