TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC CẤP

Thực hành lâm sàng

Tiếp cận bệnh nhân đau ngực

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC CẤP.
I. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU NGỰC CẤP:
Các nguyên nhân gây đau ngực cấp hay gặp:
- Nhồi máu cơ tim cấp
- Đau thắt ngực không ổn định
- Viêm cơ tim cấp
- Phình bóc tách động mạch chủ ngực
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí màng phổi cấp
Hội chứng vành cấp:
Đặc điểm lâm sàng:
- Khởi phát sau gáng sức – làm việc nặng, có thể khởi phát ngay cả khi
nghỉ ngơi.
- Vị trí đau thường sau xương ức lệch sang trái.
- Không lan hoặc lan ra cánh tay trái đến bàn tay ở trụ cách tay, lan lên
cổ hàm dưới, lan xuống bụng vùng thượng vị hoắc đau lói ra sau lưng.
- Cảm giác đau đè nặng ở vủng ngực.
- Đau rất dữ dội vã mồ hôi.

- Thời gian đau kéo dài hơn 30 phút.
- Khơng có tư thế giảm đau
- Kèm theo cảm giác mệt mỏi, khó thở, buồn nôn , nôn ..
Tiền căn – các yếu tố nguy cơ tim mạch: Tăng huyết áp, Đái tháo đường, rối
loạn lipid máu, hút thuốc lá, gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm …
Cận lâm sàng:
ECG : thay đổi của ECG trong cơn đau ngực cấp và kéo dài sau cơn:

1


Thực hành lâm sàng

Tiếp cận bệnh nhân đau ngực

- ST chênh lên ở 2 chuyển đạo liên tiếp ( 2mm ở chuyển đạo ngoại
biên, 1mm ở chuyển đạo trước ngực ).

- ST chênh xuống hơn 0,5 mm , dạng bằng ngang , chúi xuống hoặc
chúi lên với thời gian kéo dài 0,08s

ST chênh xuống
Chúi xuống

ST chênh xuống ST chênh xuống
Chúi lên
Đi ngang
(Khơng đặc hiệu )
- Sóng T giảm biên độ hoặc âm
Men tim : Bình thường hoặc tăng
- Troponin I > 20ng/ml
- CK – MB > 2 lần giá trị bình thường.

Động học của men tim

2

Thực hành lâm sàng

Tiếp cận bệnh nhân đau ngực

Các thể lâm sàng của hội chứng vành cấp
Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
- Đau ngực kiểu mạch vành
- ST chênh lên ở 2 chuyển đạo liên tiếp
- Men tim tăng với troponin I > 1

ECG có hình ảnh ST chênh lên ở vùng dưới
Nhồi máu cơ tim cấp khơng có ST chênh lên
- Đau ngực kiểu mạch vành
- ST chênh xuống hoặc T âm
- Men tim tăng với troponin I > 1

ECG có ST chênh xuống dạng chúi xuống ở V2 – V3.
Đau thắt ngực không ổn định
- Đau ngực kiểu mạch vành
- ST chênh xuống hoặc T âm
- Men tim tăng với troponin I bình thường hoặc 0,2 < Troponin I < 1

3


Thực hành lâm sàng

Tiếp cận bệnh nhân đau ngực

Trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh – vị trí ST chênh giúp phân

vùng nhồi máu

Vùng trước rộng ST chênh từ V1 – V6

Trước vách ST chênh V1 – V2

Trước mỏm ST chênh V3, V4

4


Thực hành lâm sàng

Tiếp cận bệnh nhân đau ngực

Nhồi máu cơ tim thành bên ST chênh V5, V6, DI, aVL.

Nhồi máu cơ tim thành dưới ST chênh DII, DIII, aVF

5


Thực hành lâm sàng

Tiếp cận bệnh nhân đau ngực

Nhồi máu cơ tim thành sau ST chênh V7, V8, V9, dấu gián tiếp ST chênh
xuống và R cao ở V1

6

Thực hành lâm sàng

Tiếp cận bệnh nhân đau ngực

Đau ngực biến thái Prinmental
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
- Đau ngực có tính chất của hội chứng vành cấp.
- Trong cơn đau có ST chênh lên nhưng khi hết cơn đau ST trở lại bình
thường.
- Men tim khơng tăng hoặc tăng nhẹ

Trong cơn đau

Ngoài cơn đau
Viêm cơ tim cấp:
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
- Đau ngực có tính chất đau sau xương ức thường khơng lan hoặc lan
kiểu đau ngực màng phổi hoặc đau ngực của hội chứng vành cấp.
- Tiền sử trước đó bệnh nhân có nhiễm siêu vi trước đó 1 – 2 tuần
- Đau thường xuất hiện trên người trẻ tuổi.

7


Thực hành lâm sàng

Tiếp cận bệnh nhân đau ngực

Phình bóc tách động mạch chủ ngực
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
- Đau ngực có tính chất đau sau xương ức không lan hoặc lan ra sau
lưng, dọc theo cột sống xuống bụng.
- Đau dữ dội vã mồ hôi
- Cảm giác đau xé
- Huyết áp tăng cao
- Tiền sử trước đó bệnh nhân có huyết áp cao nhiều năm
- X-quang ngực: có hình ảnh cung động mạch chủ phồng

- CT-scan ngực cản quang có thể thấy: động mạch chủ tăng tích thước
và hình ảnh lịng giả ở động mạch chủ ngực.

Bóc tác động mạch chủ đoạn lên

Bóc tác động mạch chủ đoạn xuống

8


Thực hành lâm sàng

Tiếp cận bệnh nhân đau ngực

Bóc tách cung động mạch chủ - đoạn lên – đoạn xuống
Phân độ bóc tách động mạch chủ

Phân độ theo Debakey và Stanford

Mạch máu bị bóc tách

9


Thực hành lâm sàng

Tiếp cận bệnh nhân đau ngực

Thuyên tắc phổi
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
- Xảy ra đột ngột ở bệnh nhân nằm lâu, bất động
lâu hoặc có triệu chứng tắc tĩnh mạch trước đó.
Có thể xảy ra ở bệnh nhân phẩu thuật cơ xương
khớp (đóng đinh nội tuỷ ).
- Đau ngực dữ dội kiểu màng phổi hoặc khơng
điển hình
- Ho ra máu
- Mệt, Khó thở
- D-dimmer tăng cao.
- ECG : SIQIIITIII.

- X-quang ngực: không đặc hiệu .

Tổn thương đám mờ hình dạng tam giác, đỉnh hướng về rốn phổi
- Siêu âm tim : lớn buồng thất phải, tăng áp lực động mạch phổi

10


Thực hành lâm sàng

Tiếp cận bệnh nhân đau ngực

- CT-scan ngực có cản quang : huyết khối trong nhánh động mạch phổi.

CT-scan có hình ảnh huyết khối nằm trong lịng động mạch phổi gốc bên trái
và bên phải.

11


Thực hành lâm sàng

Tiếp cận bệnh nhân đau ngực

Tràn khí màng phổi cấp tính
Tràn khí màng phổi là hiện tượng khơng khí lọt vào khoang giữa hai lá màng
phổi, có thể gây suy hô hấp và nhiều biến chứng rất nguy hiểm. Ho nhiều về
mùa lạnh là một yếu tố gây bệnh này.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
- Đau ngực có tính chất đau ngực màng phổi , đau lan lên vai cùng bên,
đau tăng lên khi ho và khi xoay trở
- Kèm theo cảm giác mệt mỏi khó thở
- Khám : âm phế bào giảm một bên phổi
- X-quang ngực : có hình ảnh tràn khí màng phổi một bên.

12

Thực hành lâm sàng

Tiếp cận bệnh nhân đau ngực

II.TIẾP CẬN LÂM SÀNG
Hỏi bệnh sử:
- Thời điểm: cơn đau này xuất hiện từ lúc nào – tính đến thời điểm tiếp
cận bệnh nhân.
- Hoàn cảnh khởi phát: Lúc xuất hiện đau bệnh nhân đang làm gì?
o Đang nằm nghỉ
o Đang làm việc
o Sau cơn stress về tâm lý
o Đang nằm một chỗ do bệnh lý khác, đột ngột lên cơn đau ngực
… gợi ý thuyên tắc phổi
- Vị trí đau ở đâu ?
- Lan đi đâu ?
- Cảm giác đau như thế nào ?
- Mức độ đau như thế nào ? – Đau dữ dội vã mồ hôi
- Đau liên quan đến cử động ( ho, xoay trở … )
- Các biểu hiện khác kèm theo:
o Cảm giác mệt, khó thở
o Có sốt khơng ? Sốt như thế nào ? Hiện tại đang sốt hay sốt cách
đây đã lâu, nhiệt độ bao nhiêu? khi đang sốt bệnh nhân có lạnh
run hay không ? Bao nhiêu cơn sốt / ngày hay sốt liên tục ?
o Bệnh nhân có ho khơng ? Ho nhứ thế nào : có khác đàm
khơng? Đàm màu gì ? có hơi khơng?
Hỏi tiền sử:
- Tăng huyết áp khơng ? Phát hiện cách nay bao lâu ? Cao nhất là bao
nhiêu ? Sinh hoạt bình thường là bao nhiêu, bệnh nhân có uống thuốc
khơng ? thuốc uống là thuốc nào ? Uống thuốc có đều khơng ?

- Tiểu đường khơng ? Đang dùng thuốc uống hay thuốc chích? Liều
lượng thuốc như thế nào ?
- Có phát hiện rối loạn lipid máu trước đây không ?
- Hút thuốc lá không ? Bao nhiêu gói / ngày ?
- Gia đình có ai mắc bệnh tim mạch không ?
Khám lâm sàng:
Tổng trạng : cân nặng – chiều cao - BMI
Sinh hiệu:
Khám:
Ngực: có điểm đau hay không ?
Phổi:
13


Thực hành lâm sàng

Tiếp cận bệnh nhân đau ngực

▪ Âm phế bào có bị giảm một bên ?
▪ Có tiếng ran khơng ?
▪ Tiếng cọ màng phổi có hay khơng ?
Tim:
▪ T1 – T2 có rõ khơng ? , tần số bao nhiêu / phút ?
▪ Có âm thổi khơng ?
Bụng: ấn đau vùng thượng vị không ?
Khám tứ chi:
▪ Có dầu hiệu phù – tắc mạch tứ chi khơng ?
▪ Mạch tứ chi có đều rõ hay khơng ?
Đặt vấn đề:
- Hội chứng vành cấp : đau sau xương ức có hướng lan điển hình, đau

sau gáng sức, đau dữ dội vã mồ hôi, kéo dài hơn > 30 phút.
- Đau ngực cấp : Đau một vùng dữ dội, không lan xuyên
Cận lâm sàng đề nghị:
X-quang ngực thẳng : giúp chẩn đốn hoặc loại trừ phình bóc tác
động mạch chủ ngực.
D-dimer : khi nghi ngờ thuyên tắc phổi
Siêu âm doppler mạch máu chi dưới : khi nghi ngờ tắc mạch chi
dưới gây thuyên tắc phổi.
ECG : Làm ít nhất 2 lần
o Tìm các dấu hiệu của thiếu máu cơ tim cấp. Nên làm 2 lần
nhằm so sánh sự thay đổi của các dấu hiệu chỉ điểm thiếu máu
cơ tim cấp
o Tìm các dấu hiệu gợi ý của thuyên tắc phổi .
Men tim : Làm ít nhất 2 lần, men tim tăng cao gợi ý tổn thương cơ
tim cấp tính.

14