Tỷ lệ thai phụ sử dụng axit folic và các yếu tố liên quan trong giai đoạn sớm thai kỳ tại bệnh viện từ dũ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------

NGUYỄN HẢI ANH VŨ

TỶ LỆ THAI PHỤ SỬ DỤNG AXIT FOLIC
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRONG GIAI ĐOẠN SỚM THAI KỲ
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 60 72 01 31

Người Hướng Dẫn Khoa Học
PSG.TS. LÊ HỒNG CẨM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các kết quả
trong luận văn là hoàn toàn trung thực, được thu thập một cách chích xác và chưa
từng được cơng bố trong bất kỳ luận văn hay nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Hải Anh Vũ


MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Bảng đối chiếu Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình – biểu đồ - sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
I.

Mục tiêu chính ..................................................................................................3

II. Mục tiêu phụ .....................................................................................................3
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1.Chuyển hóa axit folic ........................................................................................5
1.2. Nhu cầu axit folic .............................................................................................6
1.3. Hấp thu axit folic ..............................................................................................7
1.4. Nguyên nhân thiếu axit folic ............................................................................7
1.5. Vai trò của axit folic trong quá trình sinh tổng hợp acid nucleic ....................8
1.6. Ảnh hưởng thiếu axit folic trong thai kỳ ..........................................................9
1.6.1.

Thiếu máu do thiếu axit folic ..................................................................9

1.6.2.

Thiếu axit folic và dị tật ống thần kinh .................................................11

1.6.3.

Axit folic và các biến chứng thai kỳ khác ............................................16

1.7. Chẩn đoán thiếu axit folic ..............................................................................17
1.8. Bổ sung axit folic ...........................................................................................17
1.8.1.

Bổ sung axit folic qua chế độ ăn ...........................................................18

1.8.2.

Bổ sung axit folic bằng thuốc uống ......................................................18

1.8.3.

Một số nghiên cứu trên thế giới ...........................................................20

1.9. Tình hình tại bệnh viện Từ Dũ .......................................................................24


CHƯƠNG II: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................26
2.1. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................26
2.2. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................26
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu .....................................................................................26
2.4. Cỡ mẫu ...........................................................................................................27
2.5. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................................27

2.6. Phương pháp tiến hành ...................................................................................28
2.7. Định nghĩa và liệt kê các biến số dùng trong nghiên cứu ..............................30
2.8. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu .........................................................37
2.9. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ......................................................................37
2.10. Tính khả thi và ý nghĩa của nghiên cứu .......................................................38
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................................39
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ..........................................................................39
3.2. Đặc điểm thai kỳ ............................................................................................41
3.3. Tỷ lệ thai phụ bổ sung axit folic trong giai đoạn sớm thai kỳ .......................43
3.4. Nhận thức của thai phụ về axit folic liên quan thai kỳ ..................................46
3.5. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến bổ sung axit folic trước khi mang
thai ........................................................................................................................47
3.6. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến bổ sung axit folic trong 3 tháng
đầu thai kỳ .............................................................................................................50
3.7. Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với bổ sung axit folic trong
giai đoạn sớm thai kỳ . ...........................................................................................51
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ....................................................................................55
4.1. Đặc điểm cá nhân xã hội của đối tượng tham gia nghiên cứu .......................55
4.2. Bàn luận về tỷ lệ thai phụ bổ sung axit folic trong giai đoạn sớm thai kỳ ....60
4.3. Bàn luận về tỷ lệ thai phụ bổ sung axit folic trong giai đoạn sớm thai kỳ và
các yếu tố liên quan ..............................................................................................65
4.4. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu ............................................................67


4.5. Hạn chế của đề tài ..........................................................................................68
KẾT LUẬN ..............................................................................................................70
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................71
PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
VIẾT TẮT

VIẾT NGUYÊN

DTOTK

Dị tật ống thần kinh

DTBS

Dị tật bẩm sinh

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

PMNB

Phết máu ngoại biên

TIẾNG ANH
VIẾT TẮT
ACOG

VIẾT NGUYÊN
The American Congress of Obstetricians and
Gynecologists

BMI

Body mass index

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

DFE

Dietary folate equivalent

DHFR

Dihydrofolate reductase

DNA

Deoxyribonucleic Acid

FIGO

Federation of Gynecology and Obstetrics

FDA

Food and Drug Administration

FIGLU

Formiminoglutamic Acid

IOM

Institute of Medicine

MCV

Mean corpuscular volume

NHANES

The National Health and Nutrition Examination
Survey

NTD

Neural Tube Defects


OR

Odds ratio

PR

Prevalence ratio

PABA

Paraaminobenzoic Acid

RDA

Recommended Dietary Allowances

RNA

Ribonucleic Acid

SOGC

The Society of Obstetricians and Gynaecologists of
Canada

THF

Tetrahydrofolate

TMP

Thymidylate

USPHS

The United States Public Health Service

USPSTF

The United States Preventive Services Task Force

WHO

The World Health Organization


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
 Food and drug administration: Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm
 Recommended Dietary Allowances: Chế độ ăn khuyến nghị
 The National Institute for Health and Care Excellence: Viện y tế Quốc gia về
sức khỏe và chăm sóc đặc biệt.
 The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada: Hiệp hội sản phụ
khoa Canada.
 The United States Public Health Service: Sở Y tế công cộng Mỹ
 The United States Preventive Services Task Force: Lực lượng phòng ngừa
bệnh tật Hoa Kỳ.
 Centers for Disease Control and Prevention: Trung tâm kiểm sốt và phịng
ngừa dịch bệnh.
 The Slone Epidemiology Center Birth Defects study: Trung tâm nghiên cứu
dịch tễ dị tật thai.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Trang

Bảng 1.1: Dị tật ống thần kinh ở trẻ sơ sinh nhập Viện Phụ sản Trung Ương ......... 13
Bảng 1.2: Dị tật ống thần kinh được chỉ định chấm dứt thai kỳ tại bệnh viện Từ

Dũ ....................................................................................................................... 14
Bảng 2.1: Các biến số nền ......................................................................................... 30
Bảng 2.2: Các biến số độc lập ………….… ............................................................. 31
Bảng 2.3: Các biến số phụ thuộc ............................................................................... 33
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ học của dân số nghiên cứu…..………… ................... . 39
Bảng 3.2: Tiền căn sản khoa của đối tượng tham gia nghiên cứu ………………. 41
Bảng 3.3: Đặc điểm thai kỳ lần này ……………………………………………….. 41
Bảng 3.4: Tỷ lệ thai phụ bổ sung axit folic trong giai đoạn sớm thai kỳ …………. 43
Bảng 3.5: Bổ sung axit folic hằng ngày trong giai đoạn sớm thai kỳ ....................... 45
Bảng 3.6: Nhận thức của thai phụ về axit folic liên quan thai kỳ ............................. 46
Bảng 3.7: Kết quả phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố và tỷ lệ thai phụ
bổ sung axit folic trước khi mang thai………………………..……………… …...47
Bảng 3.8: Kết quả phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố và tỷ lệ thai phụ
bắt đầu bổ sung axit folic trong 3 tháng đầu thai kỳ………………………………..50
Bảng 3.9: Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai phụ bổ sung axit folic trước khi mang
thai trong mơ hình phân tích đa biến………………………….. ……………………52
Bảng 3.10: Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai phụ bổ sung axit folic trong 3 tháng
đầu thai kỳ trong mơ hình phân tích đa biến………………………………………..53
Bảng 4.1: Tỷ lệ phụ nữ bổ sung axit folic trước khi mang thai theo các nghiên
cứu………………………………………………………………………………….61
Bảng 4.2: Tỷ lệ phụ nữ bổ sung axit folic trong 3 tháng đầu thai kỳ theo các nghiên
cứu………………………………………………………………………………….64


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1: Thời điểm thai phụ bổ sung axit folic trước mang thai ........................ 44

Biểu đồ 3.2: Phân bố thời điểm thai phụ bắt đầu bổ sung axit folic trong thai kỳ.... 44

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Trang

Hình 1.1 Cấu tạo hóa học axit folic............................................................................. 6
Hình 1.2 Quá trình axit folic tham gia tổng hợp axit nucleic. .................................. ..9
Hình 1.3 Phết máu ngoại biên. ................................................................................. .11
Hình 1.4 Sơ đồ sự tạo thành ống thần kinh từ phơi người 25 ngày tuổi. .................. 12
Hình 1.5 Hình thái dị tật ống thần kinh. .................................................................... 13

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Trang

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ trình tự tiến hành nghiên cứu......................................................... .29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong hơn hai thập kỷ qua, bổ sung axit folic đã trở thành một vấn đề thiết yếu
của giai đoạn trước khi mang thai và chăm sóc thai sớm trên toàn thế giới. Những tác
dụng của axit folic đã được công nhận rộng rãi, bổ sung axit folic là một trong những
biện pháp quan trọng để phòng ngừa các biến chứng trong thai kỳ. Các nghiên cứu
trước đây đều khẳng định thiếu axit folic có ảnh hưởng đáng kể lên sức khỏe sinh
sản: làm cho phụ nữ khó thụ thai, thiếu máu hồng cầu to, làm nồng độ homocystein

trong máu tăng cao liên quan đến các biến chứng trong thai kỳ như thai suy dinh
dưỡng, sinh non, nhau bong non, thai chết lưu, tiền sản giật, sản giật, …Thai kỳ thiếu
axit folic có nguy cơ sinh non, sinh nhẹ cân, dị tật ống thần kinh,…[69, 73, 77]. Từ
những năm 1990, hiệu quả của axit folic góp phần giảm đáng kể nguy cơ khiếm
khuyết ống thần kinh, giảm thiểu các biến chứng trong thai kỳ đã được chứng minh
qua nhiều nghiên cứu, do đó, việc bổ sung axit folic ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản
được đưa ra nhằm giải quyết hai vấn đề chính: thiếu máu mẹ và dị tật ống thần kinh
thai nhi.
Việt Nam chưa công bố số liệu quốc gia về tình trạng thiếu axit folic ở trẻ em
và phụ nữ, tuy nhiên, kết quả điều tra tình trạng vi chất dinh dưỡng tiến hành ở 19
tỉnh thành năm 2010 cho thấy ở phụ nữ tuổi sinh đẻ tỷ lệ thiếu axit folic là 2.7%, thiếu
axit folic giới hạn là 25.1%. Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ thiếu axit folic ở phụ nữ
và trẻ em Việt Nam không cao, tuy nhiên, tỷ lệ thiếu axit folic giới hạn ở phụ nữ trong
độ tuổi sinh đẻ trong cộng đồng có thể làm tăng nguy cơ dị tật ống thần kinh ở trẻ
sinh ra [1].
Theo số liệu năm 2015 từ Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình, mỗi năm
ước tính nước ta có khoảng 1 triệu trẻ em được sinh ra, trong đó có khoảng 22.000 30.000 trẻ sinh ra bị dị tật bẩm sinh (khoảng 3%), nếu được sàng lọc, chẩn đoán trước
sinh và sơ sinh tốt sẽ phát hiện khoảng 500 trẻ bị dị tật ống thần kinh, 1.400 trẻ bị
bệnh Down,…


2

Theo nghiên cứu của Dimes ước tính có khoảng 20/10.000 ca sinh tại Việt Nam
bị ảnh hưởng não bộ và tủy sống do tổn thương hệ thống ống thần kinh. Ở các nước
đang áp dụng chương trình bổ sung axit folic vào bột mỳ thường báo cáo tỷ lệ trẻ bị
tổn thương ống thần kinh thấp, dưới 10/10.000 ca sinh [2].
Hiện nay đã có khuyến cáo phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên bổ sung axit folic
liều 400µg/ngày trước khi mang thai ít nhất 30 ngày và tiếp tục dùng hằng ngày trong
tam cá nguyệt đầu (FIGO). Tuy nhiên qua nhiều nghiên cứu nước ngoài cho thấy tỷ

lệ thai phụ có bổ sung axit folic trước khi mang thai còn thấp, và tỷ lệ này bị ảnh
hưởng bởi nhiều yếu tố.
Bệnh viện Từ Dũ được biết đến như một trung tâm sản phụ khoa lớn nhất khu
vực phía Nam, đang từng bước phát triển trở thành trung tâm chuyên sâu về sản phụ
sơ sinh của cả nước. Với mong muốn giúp thai phụ có thai kỳ được chăm sóc tốt nhất
và trẻ sinh ra khỏe mạnh, bệnh viện đã đưa ra quy trình khám thai, các biện pháp sàng
lọc trước sinh, và các khuyến cáo, tư vấn cho thai phụ. Cụ thể, bệnh viện tư vấn thai
phụ uống bổ sung axit folic trong thai kỳ nhằm phòng ngừa dị tật ống thần kinh và
các biến chứng thai sản khác. Tuy nhiên, tại bệnh viện chưa có một nghiên cứu nào
về vấn đề này. Với câu hỏi nghiên cứu “Tỷ lệ thai phụ uống bổ sung axit folic trong
giai đoạn mang thai sớm là bao nhiêu?”, chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài
nghiên cứu về “Tỷ lệ thai phụ bổ sung axit folic và các yếu tố liên quan trong giai
đoạn sớm thai kỳ tại bệnh viện Từ Dũ.” , nhằm đánh giá, đưa ra những số liệu cụ
thể tình trạng sử dụng bổ sung axit folic trong giai đoạn mang thai sớm của thai phụ
và tìm các yếu tố liên quan đến vấn đề này tại bệnh viện Từ Dũ. Từ đó góp phần làm
tốt hơn cơng tác tư vấn, theo dõi, điều trị, và có biện pháp giúp nâng cao ý thức bổ
sung axit folic trong giai đoạn mang thai sớm với mục đích hạn chế các nguy cơ cho
thai phụ và con, có thai kỳ khỏe mạnh.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
I.

Mục tiêu chính
Xác định tỷ lệ thai phụ bổ sung axit folic trong giai đoạn sớm thai kỳ tại bệnh
viện Từ Dũ.

II.

Mục tiêu phụ

Xác định các yếu tố liên quan đến bổ sung axit folic trong giai đoạn sớm thai kỳ
của thai phụ tại bệnh viện Từ Dũ.


4

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Cơ thể người luôn cần một lượng nhỏ các vitamin và chất khoáng để phát triển
bình thường, tuy nhiên đa số các vi dưỡng chất này cơ thể không tự tổng hợp được
mà cần cung cấp qua thức ăn. Thiếu vi chất dinh dưỡng gây ra những ảnh hưởng xấu
tới sức khoẻ, tới phát triển thể chất, trí tuệ nhưng người ta khơng tự cảm nhận được
sự thiếu hụt này. Do đó, nạn thiếu vi chất dinh dưỡng cịn có tên gọi là “nạn đói tiềm
ẩn”. Các bệnh thiếu vi chất dinh dưỡng gồm có: thiếu vitamin A, D, B1, C, K, B12,
riboflavin, axit folic, và các chất khoáng như iốt, sắt, kẽm, mangan, selen...
Folate và axit folic là hai thuật ngữ thường được sử dụng thay thế cho nhau.
Folate là một vitamin B tan trong nước (B9) có sẵn trong các thực phẩm tự nhiên.
Trong khi axit folic là dạng tổng hợp của folate, chúng được tìm thấy trong dược
phẩm và thực phẩm nhằm tăng cường folate cho cơ thể. Sinh khả dụng của thuốc có
axit folic được bổ sung và thực phẩm axit folic bổ sung dường như là cao hơn đáng
kể so với sinh khả dụng của folate từ tiêu thụ các loại thực phẩm tự nhiên. Khả dụng
sinh học bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm cả việc thực phẩm là sống hoặc nấu
chín, làm thế nào nó được nấu chín và sự kết hợp của các loại thực phẩm khác [50].
Axit folic là một trong những yếu tố quan trọng cần thiết cho quá trình tạo máu,
cùng với vitamin B12 tham gia trực tiếp vào quá trình tạo hồng cầu. Đặc biệt hơn nữa,
axit folic cịn có vai trị quan trọng trong q trình cấu tạo và phát triển hệ thống thần
kinh của thai nhi.
Các nghiên cứu về phôi thai học khẳng định rằng vài tuần đầu của thai kỳ là

thời điểm quan trọng đối với sự phát triển của não bộ và tủy sống thai nhi. Bổ sung
axit folic trong thời gian từ khoảng 1 tháng trước thụ thai đến 6 tuần sau khi thụ thai
có liên quan với giảm nguy cơ sinh con bị khuyết tật ống thần kinh. Các khuyết tật
ống thần kinh bao gồm tật nứt đốt sống, thiếu não và các dị tật bẩm sinh nghiêm trọng
khác. Axit folic cũng có liên quan với giảm nguy cơ sứt mơi, chẻ vịm hầu [85].
Khi bị thiếu axit folic, đặc biệt trong giai đoạn mới thụ thai sẽ ảnh hưởng đến
quá trình tạo máu và phát triển của thai nhi với các biểu hiện như cân nặng sơ sinh


5

thấp, dị tật ống thần kinh, ống thần kinh đóng khơng kín hồn tồn dẫn đến nhiều
bệnh lý của cơ thể như bại liệt, não úng thủy, thai lưu,… Mỗi năm trên thế giới ghi
nhận có khoảng 300.000 trẻ sinh ra có dị tật ống thần kinh [25, 71]. Nguyên nhân của
dị tật này có liên quan đến yếu tố di truyền và ảnh hưởng của mơi trường, có nhiều
bằng chứng cho thấy mối liên hệ giữa mẹ thiếu axit folic và nguy cơ con bị dị tật ống
thần kinh.
Trong thời kỳ có thai, nhu cầu về axit folic tăng rõ rệt một cách đáng kể. Với
người trưởng thành nhu cầu axit folic là 300 – 400µg/người/ngày, trong khi đó, thai
phụ cần đến 600µg/người/ngày. Từ năm 1992, Tổ chức dịch vụ y tế công cộng Hoa
Kỳ khuyến cáo thai phụ dùng axit folic 400µg/ngày, hiệu quả của khuyến cáo này ghi
nhận giảm 50 – 80% trường hợp dị tật ống thần kinh ở trẻ. Hiện nay đã có sự đồng
thuận giữa nhiều hiệp hội và quốc gia về việc bổ sung axit folic nên bắt đầu không
chỉ trong ba tháng đầu thai kỳ mà nên sớm hơn, tại thời điểm người phụ nữ dự định
có thai [17, 35, 86, 87].
1.1. CHUYỂN HÓA AXIT FOLIC
Axit folic rất cần thiết đối với sự sinh trưởng của con người, nhưng chỉ có các
vi khuẩn, nấm men, thực vật bậc cao mới có khả năng tổng hợp được axit folic [3].
Thành phần cấu tạo axit folic gồm có base pteridine gắn với paraaminobenzoic axit
(PABA) và axit glutamic, do đó cịn được gọi là pteroyl glutamat, tan được trong

nước [4, 9]. Các tế bào cơ thể khơng có khả năng tổng hợp axit folic, do đó cơ thể
được cung cấp axit folic qua thức ăn [9].
Axit folic trong thực phẩm dưới dạng polyglutamate [67, 80], được phân tách
thành các monoglutamat ở hỗng tràng, nơi nó được hấp thu [80]. Axit folic được hấp
thu vào máu, theo máu tới gan và các tế bào khác trong cơ thể. Phẫu thuật đường mật
làm giảm nồng độ axit folic trong máu trong vòng 6 giờ sau mổ, trong khi chế độ ăn
kiêng trong 3 tuần lại không làm giảm axit folic [42]. Điều này chứng tỏ có một lượng
lớn axit folic lưu thông trong ruột. Gan là nơi dự trữ hơn 50% lượng axit folic trong
cơ thể.


6

Axit folic hấp thu vào tế bào thông qua gắn kết với thụ thể của axit folic.
Melagin là thụ thể nội bào giúp hấp thu các protein khác nhau, bao gồm
transcobalamin, làm trung gian giúp hấp thu axit folic. Bên trong tế bào, axit folic ở
dạng polyglutamate, là dạng có hoạt tính sinh học, và khơng thể khuếch tán trở lại
máu [42].
Axit folic bị thải nhiều qua mật, song phần lớn được tái hấp thu. Lượng lớn axit
folic thấy trong phân không phải do cơ thể thải ra từ vốn axit folic của cơ thể, mà do
vi khuẩn ở đại tràng tổng hợp. Axit folic cũng được thải qua nước tiểu nhưng số lượng
rất ít [9].

Hình 1.1: Cấu tạo hóa học axit folic
Nguồn:
www.nbs.csudh.edu/chemistry/faculty/nsturm/CHE450/13_AntioxCobalFolic.htm.
1.2. NHU CẦU AXIT FOLIC
Nhu cầu axit folic hàng ngày cho người lớn ước tính khoảng 50µg/ngày, cho trẻ
sơ sinh và trẻ em từ 5 – 50µg/ngày. Tuy nhiên, vì sự hấp thu qua màng ruột của chất
này rất kém, nên các khuyến cáo nên dùng khoảng 400µg/ngày [3, 16].

Tổ chức y tế Thế giới hướng dẫn về tầm quan trọng và sự cần thiết trong chế độ
dinh dưỡng liên quan đến sức khỏe phụ nữ là đáp ứng nhu cầu axit folic, đặc biệt đối
với phụ nữ tuổi trưởng thành và phụ nữ mang thai.
Trên thực tế, theo Chế độ ăn khuyến nghị (RDA), phụ nữ mang thai và cho con
bú cần thêm axit folic vào khoảng 100 – 200µg/ngày, cho trẻ em trong giai đoạn từ
bé đến khi trưởng thành khoảng 50 – 200µg/ngày [16]. Lượng axit folic cần thiết


7

hằng ngày ở phụ nữ trên 19 tuổi là 400µg/ ngày, tăng lên 600µg/ngày khi có thai, và
cần khoảng 500µg/ngày khi cho con bú, trong đó 0,1 µg thức ăn chứa axit folic tương
ứng 0,6µg axit folic trong thuốc bổ trợ (DFE) [39, 44].
Kết quả điều tra khẩu phần ăn ở trẻ em và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản cho
thấy khẩu phần folate của các nhóm đối tượng này chỉ đáp ứng từ 45 – 75% nhu cầu
khuyến nghị cho người Việt Nam [1].
1.3. HẤP THU AXIT FOLIC
Nguồn thực phẩm chứa folate rất đa dạng: gan động vật (bò, gà, lợn), các loại
rau xanh thẫm, hoa lơ, đậu quả, nấm, các hạt nảy mầm (mầm lúa mì, mầm lúa, giá
đỗ) đều có chứa nhiều axit folic [3]. Nồng độ folate trong sữa dê thấp hơn so với sữa
bò (1 so với 12µg/8 ounces).
Trong chế độ ăn uống, folate tồn tại ở dạng polyglutamates và cần phải được
chuyển đổi thành monoglutamates bởi enzym phân cắt folate ở niêm mạc hỗng tràng
để được hấp thụ. Ngược lại, axit folic được hấp thụ cao hơn gấp 2 lần so với folate.
Folate trong thực phẩm tự nhiên là chất không ổn định, do đó dễ bị mất đi trong q
trình chế biến thực phẩm, đặc biệt khi ở nhiệt độ cao, đun nấu lâu làm giảm hoạt tính
của folate từ 50 – 90%, hơn 70% folate trong các loại hạt và ngũ cốc bị mất đi khi
nghiền hay nướng [9, 15, 23, 50].
Các vitamin B1, B2 làm tăng sự phân giải axit folic, vì vậy khơng nên dùng phối
hợp các vitamin này với axit folic. Trái lại, axit folic bền vững trong phức hợp vitamin

PP, B12, B6 [3].
1.4. NGUYÊN NHÂN THIẾU AXIT FOLIC [5, 9, 78]
Cung cấp thiếu: thành phần thức ăn thiếu axit folic do chế độ ăn thiếu thốn,
thường kèm theo suy dinh dưỡng protein – năng lượng. Hấp thu kém: tất cả những
bệnh lý cắt bỏ dạ dày, bệnh lý đường ruột, các bệnh kém hấp thu, tiêu chảy kéo dài,
lao ruột, nhiễm ký sinh trùng đường ruột,…Nghiện rượu ảnh hưởng đến chu kỳ gan
ruột của folate và ức chế sự hấp thu folate, do đó, người nghiện rượu có nồng độ
folate huyết thanh thấp, dẫn đến tình trạng hồng cầu to trong vòng 5 – 10 tuần. Hút
thuốc lá cũng có liên quan đến tình trạng folate thấp, nồng độ folate trong máu thấp


8

hơn khoảng 15% ở người hút thuốc lá so với người khơng hút thuốc. Ngồi ra, ghi
nhận có sự suy giảm vận chuyển folate cho thai nhi ở thai phụ có lạm dụng rượu hay
thuốc lá trong thời kỳ mang thai [43, 65, 79].
Do dùng thuốc: barbituric, các thuốc chống co giật, thuốc sốt rét (malocide),
thuốc chống chuyển hóa dùng trong ung thư,… gây thiếu axit folic do hấp thu kém.
Nhu cầu tăng: sốt rét làm tăng nhu cầu axit folic. Phụ nữ có thai, nhất là phụ nữ
sinh con dày, phụ nữ cho con bú có nhu cầu axit folic tăng cao.
Các nguyên nhân trên có thể phối hợp với nhau làm tăng nguy cơ thiếu axit folic
và mức độ nặng hơn.
1.5. VAI TRÒ CỦA AXIT FOLIC TRONG QUÁ TRÌNH SINH TỔNG
HỢP ACID NUCLEIC [16]
Chức năng của folate như là một coenzyme trong quá trình trao đổi chất của các
nucleotide và các amino axit. Axit folic cần thiết cho sự hình thành các thymidylate
(TMP) để tổng hợp DNA, do đó, khơng có axit folic, các tế bào khơng thể phân chia.
Nhu cầu folate sẽ cao hơn khi lượng tế bào tăng lên, như trong sự phát triển của thai
nhi.
Dưới tác động của enzyme Dihydrofolate reductase (DHFR), Dihydrofolate

(DHF), sẽ được chuyển thành Tetrahydrofolate (THF).
THF có thể tiếp tục chuyển hóa thành hoặc 10 – formyl – THF, một cơ chất cho
gốc formyl (cơ chất của enzyme formyl transferase) đóng vai trị trong q trình sinh
tổng hợp purine, thành phần cấu tạo của các acid nucleic (ADN và ARN). 10 – formyl
– THF, sau khi qua dạng trung gian 5,10 – methenyl –THF (một cơ chất trung gian
có thể đồng thời nhận và cho nhóm methenyl – CH=), sẽ tiếp tục chuyển hóa thành
5,10 – methenylene –THF. Ngồi ra, THF cũng có thể chuyển trực tiếp thành 5,10 –
methenyl –THF trong phản ứng chuyển aminoacid serine thành glycine dưới tác động
của enzyme Serine hydroxymethyltransferase (SHMT) và coenzyme pyridoxal- 5’phospate (PLP - dạng hoạt tính của vitamin B6). 5,10 – methenyl –THF đóng vai trị
coenzyme của Thymidylate synthase (TS) trong phản ứng sinh tổng hợp thymidine –
một deoxynucleoside tham gia vào cấu trúc của DNA.


9

Hình 1.2: Quá trình axit folic tham gia tổng hợp axit nucleic.
Nguồn: />Với vai trò quan trọng trong sự tổng hợp nhân purin và thymin là thành phần
base của DNA, folate có vai trị sinh học cơ bản trong sự sinh trưởng và sinh sản của
tế bào [46]. Nó đặc biệt quan trọng trong giai đoạn phân chia và lớn lên nhanh của tế
bào như ở trẻ sơ sinh và phụ nữ mang thai. Chất này cần thiết trong việc nhân đôi
DNA và giúp tránh đột biến DNA vốn là một yếu tố gây ung thư. Mức độ thấp folate
trong máu dẫn đến tăng homocystein huyết tương, dẫn đến các bất thường trong tổng
hợp và sữa chữa DNA.
1.6. ẢNH HƯỞNG THIẾU AXIT FOLIC TRONG THAI KỲ
1.6.1. Thiếu máu do thiếu axit folic [9, 20, 76]
Việc thiếu folate làm chậm quá trình tổng hợp DNA và phân chia tế bào, ảnh
hưởng đến các khu vực có sự tái tạo tế bào nhanh như ở tủy xương. Sự thiếu hụt folate
sẽ không có nucleoprotein – là sản phẩm để tạo DNA cho hồng cầu, là chất giúp tế

10

bào phân chia và trưởng thành. Thiếu nucleoprotein làm tế bào có nhân to, sự trưởng
thành giữa nhân và nguyên sinh chất không đồng bộ, khiến tạo ra nhiều các tế bào
hồng cầu lớn trong máu, gọi là nguyên hồng cầu to, gây thiếu hồng cầu bình thường
và bệnh lý thiếu máu nguyên hồng cầu to [5, 30, 88]. Vì các tế bào máu thường có
tốc độ tổng hợp và thối hóa khá nhanh cho nên khi thiếu folate thường ảnh hưởng
sớm ngay đến sự tạo hồng cầu. Các chất chống folate thường dễ dàng ức chế sự hình
thành bạch cầu. Tác dụng của folate không chỉ hạn chế ở hệ thống tạo máu, mà cịn
có tác dụng tồn cơ thể [3].
Thiếu máu hồng cầu to có dạng tế bào khổng lồ (megaloblastic) hoặc dạng tế
bào không khổng lồ (nonmegaloblastic). Nguyên nhân của thiếu máu hồng cầu khổng
lồ bao gồm thiếu folate, vitamin B12 và thiếu máu ác tính. Trong thai kỳ, tình trạng
thiếu máu hồng cầu khổng lồ chủ yếu là do thiếu hụt folate, là kết quả của tình trạng
dinh dưỡng thiếu rau quả xanh, các loại đậu, hoặc protein động vật. Vì vậy, điều trị
thiếu folate trong thai kỳ bao gồm chế độ ăn bổ dưỡng và bổ sung axit folic kèm sắt.
 Lâm sàng
Triệu chứng nổi bật là thiếu máu: da xanh xao, mệt mỏi, chóng mặt, khó thở khi
gắng sức.
Triệu chứng ở đường tiêu hóa phối hợp như chán ăn, nơn ói, tiêu chảy, viêm
miệng, viêm lưỡi mất gai, gan to. Triệu chứng về thần kinh nhẹ như mệt mỏi, run chi,
chóng mặt, tăng trương lực cơ.
 Cận lâm sàng
Thiếu máu hồng cầu to được đặc trưng bởi thể tích hồng cầu trung bình (MCV)
lớn hơn 100 femtolit (fL).
Kèm theo:
Hồng cầu lưới thấp, chứng tỏ giảm khả năng đổi mới hồng cầu.
Bạch cầu thường thấp, bạch cầu hạt kích thước lớn, phân múi nhiều (4 – 5 múi).
Tiểu cầu thường giảm.

11

Tủy đồ: có nhiều nguyên hồng cầu khổng lồ. Phần lớn nguyên hồng cầu khổng
lồ trưởng thành không đồng đều giữa nhân và bào tương, nhân chậm trưởng thành
trong khi bào tương đã trưởng thành.
Định lượng folate: folate huyết thanh giảm dưới 3ng/ml, folate trong tế bào hồng
cầu dưới 100ng/ml ngay từ khi bắt đầu thiếu folate.

PMNB của người bị thiếu folate và
vitamin B12: tế bào neutrophil to (7
múi), hồng cầu to.

PMNB bình thường: tiểu cầu (mũi tên
đen), tế bào lympho (mũi tên xanh),
hồng cầu với kích thước và hình dạng
Hình 1.3: Phết máu ngoại biên (PMNB) bình thường, nhân bằng 1/3 đường kính
hồng cầu (mũi tên đỏ).
Nguồn: Courtesy of Stanley L Schrier, MD.
1.6.2. Thiếu axit folic và dị tật ống thần kinh
1.6.2.1.

Dị tật ống thần kinh

Dị tật ống thần kinh (NTD) là dị tật bẩm sinh phổ biến thứ hai ở Hoa Kỳ, sau dị
tật tim.
Ống thần kinh là một cấu trúc tồn tại trong thời kỳ phôi thai và sẽ phát triển
thành não và cột sống. Cấu trúc này ban đầu chỉ là tấm thần kinh, là một dải mơ nhỏ
của ngoại bì phơi dày lên vào đầu tuần thứ ba của giai đoạn phôi thai. Tấm này phát
triển rộng ở phần đầu, hẹp ở phần đuôi. Đến cuối tuần thứ ba, tấm thần kinh lõm

xuống phía trung bình ở đường giữa tạo thành rãnh thần kinh. Các tế bào từ 2 bên bờ
rãnh tăng sinh và di chuyển sang hai bên, và tách rời khỏi rãnh tạo ra hai dải tế bào
gọi là mào thần kinh. Hai bờ rãnh thần kinh sau đó từ từ tiến lại gần nhau và hòa nhập
vào nhau ở đường giữa, tạo thành một ống hở hai đầu, gọi là ống thần kinh. Hai lỗ hở
ở hai đầu được gọi là lỗ thần kinh trước và lỗ thần kinh sau, và sẽ đóng kín lại vào
ngày thứ 25 và 28 tương ứng. Do tấm thần kinh ở phía đầu rộng nên khi lỗ thần kinh


12

trước đóng kín tạo thành sẽ tạo thành những túi não, và về sau sẽ tiếp tục biệt hóa và
phát triển thành não bộ, cịn phía đi hẹp hơn, nên khi đóng kín ống thần kinh ở
vùng này sẽ tạo thành một ống hình trụ, gọi là ống tủy, là nguồn gốc của tủy sống sau
này [11, 72].
Nếu như hiện tượng này không xảy ra đúng và ống thần kinh khơng đóng lại
hồn tồn giữa tuần thứ ba và thứ tư sau khi thụ thai sẽ dẫn đến dị tật ống thần kinh.

Hình 1.4: Sơ đồ sự tạo thành ống thần kinh từ phơi người 25 ngày tuổi
Nguồn: />Các hình thái DTOTK ảnh hưởng đến cột sống và xương sọ. Có thể phân thành
2 dạng: tổn thương dạng mở (có tiếp xúc với mô thần kinh) thường liên quan đến cả
cột sống và xương sọ, và tổn thương dạng kín (không tiếp xúc mô thần kinh) thường
khu trú và giới hạn trong cột sống. Thể phổ biến nhất của DTOTK là tật cột sống chẻ
đơi (hay cịn gọi là hở ống sống) và tật vô sọ [51].


13

Hình 1.5: Hình thái dị tật ống thần kinh. A: Thai vô sọ. B, C: Tật chẻ đốt sống
Nguồn: Langman’s embryology 12th edition [72].
Các nghiên cứu thực hiện trước khi có sàng lọc trước sinh và bổ sung vitamin

dự phịng báo cáo tỷ lệ của tật nứt đốt sống và thiếu não ở người da trắng cao hơn ở
người da đen và người châu Á [18]. Tại Mỹ, các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ DTOTK
ở phía Đơng và Nam Mỹ cao hơn Tây Mỹ [37]. Tại Hoa Kỳ trong năm 2006, tỷ lệ kết
hợp của tật chẻ đốt sống và thai vô sọ khoảng 0,3/1.000 ca sinh (thai vô sọ
11,6/100.000 trẻ sinh sống, chẻ đốt sống 17,8/100.000 trẻ sinh sống) [55].
Bảng 1.1: Dị tật ống thần kinh ở trẻ sơ sinh nhập Viện Phụ sản Trung Ương [1]:
Năm

Số trẻ sinh ở bệnh viện Số trẻ bị DTOTK *

Tử vong do DTOTK

1995

7.466

17 (2,28/1000 trẻ)

17 (100%)

1996

7.478

17 (2,27/1000 trẻ)

16 (94%)

1997

7.440

18 (2,419/1000 trẻ)

17 (94,4%)

1998

5.138

13 (2,53/1000 trẻ)

12 (94%)

*Vơ sọ, não úng thủy, thốt vị não.
Tỷ lệ DTOTK khoảng 2,5/1000 trẻ. Số liệu từ các nghiên cứu khác ước tính tỷ
lệ dị dạng ống thần kinh trên cộng đồng cao hơn khoảng 2 – 3 lần trong bệnh viện,
vào khoảng 4 – 5/1.000 trẻ sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương. Theo dõi từ năm 2000
– 2005 trong số bệnh nhi vào viện có 189 trường hợp dị dạng màng não tủy (trong


14

đó 90% thốt vị màng não – tủy, 10% thốt vị màng não, và 110 trường hợp thoát vị
não) [1].
Tại bệnh viện Từ Dũ, nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thúy Phượng (2016) ghi
nhận tỷ lệ DTOTK là 27,3%, chiếm tỷ lệ cao nhất trong bất thường hình thái học thai
nhi chỉ định chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn [8].
Bảng 1.2: Dị tật ống thần kinh được chỉ định chấm dứt thai kỳ tại bệnh viện Từ
Dũ [8].

Hình thái DTOTK

Tỷ lệ (%) (n=385)

Vơ sọ

25

Lồi não

7

Não úng thủy

24

Não thất duy nhất

23

Nứt đốt sống

10

Thoát vị não vùng chẩm

7

Dandy – walker

5

Nhẵn não

1

Giãn não thất

3

Nguy cơ tái diễn của DTOTK là 2 – 4% khi có một người anh em bị ảnh hưởng
[26, 47]. Khi có hai anh em bị ảnh hưởng, thì nguy cơ tăng lên 10% [63].
Thời điểm tầm soát DTOTK là 11 – 14 tuần, và trên thực tế lâm sàng, siêu âm
2D trở thành phương tiện sàng lọc sớm DTOTK. Tỷ lệ phát hiện DTOTK trên siêu
âm tùy thuộc vào tuổi thai và loại DTOTK. Trong ba tháng đầu thai kỳ, siêu âm giúp
phát hiện hơn 90% trường hợp thai vô sọ, và thấp hơn cho tật chẻ đốt sống (44%).
Trong khi đó, siêu âm ở ba tháng giữa thai kỳ phát hiện tật chẻ đốt sống đến 92 - 95%
[21].
1.6.2.2.

Thiếu hụt axit folic và dị tật ống thần kinh [51]:

Folate rất cần trong quá trình phân chia tế bào, đóng vai trị quan trọng trong
tổng hợp axit nucleic. Thiếu folate dẫn đến không đủ tế bào huy động cho việc đóng


15

ống thần kinh, gây ra dị tật do ống thần kinh đóng khơng kín. Hiện nay có rất nhiều
nghiên cứu ghi nhận mối liên quan giữa thiếu hụt folate và DTOTK. Thai phụ mang

thai bị DTOTK có nồng độ folate trong huyết thanh và trong tế bào hồng cầu thấp
hơn so với thai kỳ bình thường. Một tổng quan nghiên cứu chỉ ra rằng ở thai kỳ có
biến chứng về DTOTK trong 3 tháng đầu thai kỳ, ghi nhận nồng độ folate huyết thanh
dưới 0,6ng/ml và nồng độ folate trong tế bào hồng cầu dưới 77ng/ml [83].
Các chỉ số sinh hóa ở những thai phụ có thai bị DTOTK cho thấy khơng chỉ có
nồng độ folate huyết thanh thấp, mà cịn có nồng độ homocystein và axit
methylmalonic cao, nồng độ vitamin B12 giảm. Điều này cho thấy có sự bất thường
trong q trình trao đổi chất của folate, khơng chỉ đơn giản là thiếu folate do dinh
dưỡng [81].
Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu xác định rõ ràng về sự xuất hiện kháng thể
kháng thụ thể folate trong cơ thể mẹ và DTOTK. Trong một nghiên cứu, các kháng
thể này được phát hiện ở 9 trong số 12 phụ nữ có tiền sử mang thai bị DTOTK, nhưng
chỉ có 2 trong số 20 phụ nữ tiền sử mang thai bình thường [70]. Trong một nghiên
cứu khác, khơng có khác biệt đáng kể về tần số chẹn thụ thể folate hay kháng thể
kháng folate ở bà mẹ và ơng bố có tiền căn gia đình bị DTOTK bẩm sinh [59].
Vitamin B12 tác động đáng kể lên chuyển hóa của axít folic để cơ thể có thể sử
dụng được chất này. Nghiên cứu cho thấy có tình trạng thiếu vitamin B12 ở những bà
mẹ sinh ra con bị DTOTK. Trong thai kỳ có biến chứng DTOTK, nồng độ vitamin
B12 trong huyết thanh ghi nhận thấp, dưới 38ng/L. Những phụ nữ có nồng độ vitamin
B12 thấp hơn 250ng/L có nguy cơ sinh con bị DTOTK cao gấp 2,5 đến 3 lần (sau khi
đã điều chỉnh nguy cơ do thiếu folate). Nghiên cứu cho thấy khi nồng độ vitamin B12
trong máu người mẹ trên 300ng/L vào đầu thai kỳ có thể giúp bảo vệ thai nhi khơng
bị DTOTK. Thiếu vitamin B12 có thể do thiếu hụt folate hay tăng homocystein máu
[34, 58, 83].