Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não có hẹp động mạch nội sọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

QUÃNG THÀNH NGÂN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CÓ HẸP
ĐỘNG MẠCH NỘI SỌ

Chuyên ngành : Thần kinh và Tâm thần ( Thần Kinh)
Mã số : 60 72 01 47

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC :
PGS.TS. CAO PHI PHONG

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả số liệu do chính
tơi thu thập và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng ai công bố trong
bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tơi xin đảm bảo tính khách quan của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên
cứu này.
Tp Hồ Chí Minh, ngày

tháng

Tác giả luận văn

Quãng Thành Ngân

năm


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACA

Động mạch não trước (Anterior cerebral artery)

AComA

Động mạch thông trước (Anterior communicating artery )

AICA

Động mạch tiểu não trước dưới (Anterior inferior cerebellar artery)

BA

Động mạch thân nền (Basilar artery)

BAD

Bệnh lý xơ vữa động mạch nhánh (Brach atheromatous disease)

CE

Tắc mạch từ tim (Cardioembolisim)

CTA

Chụp mạch máu cắt lớp vi tính (Computor tomography angiogram)

DSA

Chụp mạch máu hóa xóa nền (Digital subtraction angiogram)

DWI

Cộng hưởng từ khuyết tán (Diffusion weighted imagine)

HR MRI

Cộng hưởng từ có độ phân giải cao (Hight resolution magnetic

resonance angiogram)
ICA

Động mạch cảnh trong (Internal carotid artery)

LAA

Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn (Large atherosclerosis artery)

LACI

Nhồi máu lỗ khuyết (Lacuna infarct)

MCA

Động mạch não giữa (Middle cerebral artery)

MRA

Chụp mạch cộng hưởng từ (Magnetic resonance angiogram)

PCA

Động mạch não sau (Posterior cerebral artery)

PICA

Động mạch tiểu não sau dưới (Posterior inferior cerebellar artery)

PComA

Động mạch thông sau (Posterior communicating artery)

PACI

Nhồi máu một phần tuần hoàn trước (Partial arterior circulation infarct)

POCI

Nhồi máu hệ tuần hoàn sau (Posterior circulation infacrt)

OCSPC

Phân loại đột quỵ cộng đồng Oxford năm 1991(Oxfordshire community

stroke project classification 1991)
SVD

Bệnh lý mạch máu nhỏ (Small vessel disease)

TACI

Nhồi máu toàn bộ hệ tuần hoàn trước (Total anterior circulation infarct)

TCD

Siêu âm xuyên sọ (Trancranial doppler)


TIA

Cơn thoáng thiếu máu não (Transient ischemic attack)

TOAST

Thử nghiệm Organon trong điều trị đột quỵ não cấp năm 1997 (Trial of

Organon in acute stroke treatment 1997)
VA

Động mạch đốt sống (Vertebral artery)

3D TOF MRA

Chụp mạch cộng hưởng từ thời gian bay dựng mạch ba bình

diện (Three digital time of flight magnetic resonance).
CICAS

Nghiên cứu về xơ vữa động mạch nội sọ ở Trung Quốc (Chinese

IntraCranial AtheroSclerosis Study ).
NOMAS

Nghiên cứu ở Bắc Manhattan (Northern Manhattan Study).

WASID

Nghiên cứu bệnh lý hẹp nội sọ có triệu chứng với Warfarin – Aspirin

(Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study).
NIHSS

Thang điểm đột quỵ não của viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (National

Institutes of Health Stroke Scale.)


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1
Chương 1 Tổng quan tài liệu ...............................................................................4
1.1 Đột quỵ não .......................................................................................................4
1.2 Phân loại đột quỵ nhồi máu não ........................................................................4
1.3 Giải phẫu tưới máu não .....................................................................................7
1.3.1 Hệ động mạch cảnh ..................................................................................7
1.3.2 Hệ động mạch đốt sống thân nền ............................................................13
1.4 Các yếu tố nguy cơ độr quỵ não .....................................................................16
1.4.1 Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được ...............................................16
1.4.2 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được ...............................................17
1.5 Đặc điểm nhồi máu não có hẹp động mạch nội sọ .........................................18
1.5.1 Dịch tễ hẹp động mạch nội sọ .................................................................18
1.5.2 Yếu tố nguy cơ của xơ vữa hẹp động mạch nội sọ .................................22
1.5.3 Cơ chế nhồi máu não của xơ vữa hẹp động mạch nội sọ .......................24
1.5.4 Đặc điểm tổn thương nhồi máu não do xơ vữa động mạch nội sọ .........31
1.5.5 Đặc điểm cận lâm sàng nhồi máu não có hẹp động mạch nội sọ ...........32
Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ..........................................35
2.1 Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................35
2.1.1 Dân số mẫu .............................................................................................35


2.1.2 Dân số nghiên cứu ...................................................................................35
2.1.3 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân ...............................................................35
2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................35
2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................................36
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................................36
2.2.2 Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................36

2.2.3 Mẫu nghiên cứu .......................................................................................37
2.2.4 Phương tiện và công cụ thu thập ..............................................................37
2.2.5 Phương pháp đo hẹp động mạch nội sọ ...................................................39
2.3 Định nghĩa các biến .........................................................................................42
2.3.1 Các biến trong nghiên cứu ........................................................................42
2.3.2 Định nghĩa các biến .................................................................................43
2.4 Phân tích xử lý số liệu .....................................................................................46
2.5 Vấn đề y đức ...................................................................................................47
Chương 3 Kết quả nghiên cứu ...........................................................................48
3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu ...............................................48
3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ phân bố hẹp động mạch nội sọ ........51
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................51
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng, tỷ lệ phân bố hẹp động mạch nội sọ ..................52
3.3 Mối tương quan giữa các yếu tố nhân khẩu học, yếu tố nguy cơ mạch máu và
vị trí hẹp động mạch lớn nội sọ..............................................................................55
Chương 4 Bàn Luận ............................................................................................60


4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ phân bố hẹp động mạch nội sọ ....60
4.1.1 Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................60
4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng và tỷ lệ phân bố hẹp động mạch nội sọ ..............68
4.2 Mối tương quan giữa các yếu tố nhân khẩu học, yếu tố nguy cơ mạch máu và
vị trí hẹp động mạch lớn nội sọ..............................................................................71
KẾT LUẬN ...........................................................................................................74
KIẾN NGHỊ ..........................................................................................................76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Cơ chế và đặc điểm nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch nội sọ ...25
Bảng 2.2 Định nghĩa các biến số ..........................................................................42
Bảng 3.3 Phân bố theo giới tính ............................................................................49
Bảng 3.4 Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ ..............49
Bảng 3.5 Đặc điểm hội chứng đột quỵ nhồi máu não theo phân loại Oxfordshire 51
Bảng 3.6 Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS ............................................51
Bảng 3.7 Đánh giá động mạch cảnh ngoài sọ qua khảo sát duplex ......................53
Bảng 3.8 Tỷ lệ hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng và khơng có triệu chứng ...53
Bảng 3.9 Tỷ lệ vị trí hẹp động mạch nội sọ ........................................................54
Bảng 3.10 Mức độ hẹp động mạch nội sọ ...........................................................55
Bảng 3.11 Tính chất số lượng vị trí hẹp động mạch nội sọ ...................................55
Bảng 3.12 Mối tương quan phân bố tổn thương số lượng vị trí hẹp và hệ tuần hoàn
não ..........................................................................................................................56
Bảng 3.13 Tương quan giữa yếu tố nhân trắc học( giới tính) với vị trí hẹp hệ tuần
hoàn não .................................................................................................................56
Bảng 3.14 Tương quan giữa yếu tố nhân trắc học( tuổi) với vị trí hẹp hệ tuần hoàn
não ..........................................................................................................................56
Bảng 3.15 Tương quan giữa yếu tố nguy cơ với vị trí hẹp của hệ tuần hồn não..57
Bảng 3.16 Tương quan giữa các yếu tố nguy cơ với số lượng vị trí hẹp động mạch
nội sọ ......................................................................................................................58


Bảng 3.17 Tương quan giữa yếu tố nhân trắc học ( giới tính) với số lượng vị trí hẹp
động mạch nội sọ ...................................................................................................58
Bảng 3.18 Tương quan giữa yếu tố nhân trắc học ( tuổi) với số lượng vị trí hẹp động
mạch nội sọ ...........................................................................................................59


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Các động mạch cấp máu cho não .............................................................8

Hình 1.2 Các đoạn động mạch cảnh trong ..............................................................9
Hình 1.3 Các động mạch não ở mặt trong và mặt ngồi bán cầu .........................12
Hình 1.4 Động mạch đốt sống thân nền ................................................................14
Hình 2.5 Minh họa các quy tắc được áp dụng đo mức độ hẹp của Siphon và động
mạch thân nền ........................................................................................................41
Hình 2.6 Các động mạch nội sọ được đánh giá ....................................................41
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 phân bố theo nhóm tuổi .....................................................................48
Biểu đồ 3.2 các yếu tố nguy cơ mạch máu của nhồi máu não ..............................50
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân có hẹp động mạch nội sọ trong tổng số bệnh
nhân nhồi máu não trong thời gian nghiên cứu. ....................................................52
DANH MỤC PHỤ LỤC
Phụ lục 1 Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2 Phân độ sức cơ của Hội đồng nghiên cứu Y học Anh (Medical Research
Council of Great Britain)
Phục lục 3 Thang điểm đột quỵ não của Viện Quốc gia Sức khoẻ và Đột quỵ não
Hoa Kỳ(National institudes of Health Stroke Scale - NIHSS)
Phụ lục 4 Thang điểm Rankin cải biên


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo tổ chức y tế thế giới đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng hàng
thứ ba trên thế giới sau bệnh tim mạch và ung thư. Đột quỵ là một vấn đề mang
tính thời sự, là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng. Bệnh chiếm phần
lớn dân số trên thế giới, hẹp động mạch nội sọ là nguyên nhân quan trọng gây
nhồi máu não trên toàn thế giới. Hẹp động mạch nội sọ thường do xơ vữa động
mạch và là nguyên nhân phổ biến nhất của đột quỵ trên tồn thế giới. Nó là rất
phổ biến ở Châu Phi, châu Á, và dân số gốc Tây Ban Nha. Lớn tuổi, tăng huyết

áp tâm thu, đái tháo đường, tăng nồng độ LDL- C và hội chứng chuyển hóa, là
các yếu tố nguy cơ quan trọng. Hẹp động mạch nội sọ có thể gây triệu chứng
thống qua hoặc triệu chứng thần kinh nhất định hoặc có thể khơng có triệu
chứng lâm sàng [17]. Hẹp động mạch nội sọ do xơ vữa chiếm 8% - 10% nhồi
máu não tại Hoa Kỳ, nhưng chiếm 30% - 50% tất cả các loại đột quỵ tại châu
Á [12]. Theo thống kê ở Hoa Kỳ tỷ lệ hiện mắc đột quỵ não là 794/100.000
dân, khoảng 700.000 người mới mắc, trên 160.000 trường hợp tử vong mỗi
năm, trong đó đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng 80-85%. Theo ước tính của
Hoa Kỳ, cứ mỗi 45 giây có 1 người bị đột quỵ và mỗi 3,1 phút có một người tử
vong do đột quỵ.
Tại Việt Nam, đột quỵ chưa có thống kế trên toàn quốc, tuy nhiên tỷ lệ
tăng đáng lo ngại đối với cả hai giới nam và nữ ở các lứa tuổi. Theo Nguyễn
Văn Đăng và cộng sự (1995), tỷ lệ hiện mắc là 75,14/100.000 dân, tỷ lệ mới
mắc 53,2/100.000 dân. Khu vực TP.HCM và các tỉnh phía Nam theo Lê Văn
Thành và cộng sự (1994) tỷ lệ hiện mắc 416/100.000 dân và mới mắc
152/100.000 dân [9]. Chỉ có khoảng 26% trở lại được cơng việc ban đầu, số
cịn lại tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề. Vì thế tổn thất về kinh tế và tinh
thần do đột quỵ não là gánh nặng lớn đối với mỗi cá nhân, gia đình và tồn xã
hội. Đột quỵ não bao gồm nhồi máu não, xuất huyết não và xuất huyết khoang


2

dưới nhện. Trong đó tỷ lệ nhồi máu não cao hơn rất nhiều so với xuất huyết não
và xuất huyết khoang dưới nhện.
Ba nguyên nhân hàng đầu gây đột quỵ nhồi máu não theo phân loại
TOAST là bệnh lý xơ vữa mạch máu lớn , tắc mạch từ tim và bệnh lý xơ vữa
mạch máu nhỏ [25]. Theo nghiên cứu Christine năm 2013, bệnh lý xơ vữa mạch
máu lớn là nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não chiếm tỷ lệ cao nhất ở các
nước châu Á với tỷ lệ từ 30% - 40% sau đó là bệnh lý mạch máu nhỏ khoảng

30% và tắc mạch từ tim khoảng 20%. Ngược lại ở châu Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ
nhồi máu do bệnh lý xơ vữa mạch máu lớn thấp hơn chỉ từ 10% - 15% [27].
Các nghiên cứu đã khẳng định có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh lý xơ vữa
động mạch ngoài sọ và bệnh lý xơ vữa động mạch nội sọ về dịch tễ, chủng tộc,
yếu tố nguy cơ, cơ chế đột quỵ thiếu máu não, tiên lượng tái phát và điều trị dự
phòng.
Trong khi bệnh lý hẹp động mạch ngoài sọ chủ yếu gặp ở người châu Âu
và Bắc Mỹ (người da trắng) thì bệnh lý hẹp động mạch nội sọ gặp chủ yếu ở
người châu Á, người da đen và người Hispanics [79]. Việt Nam là một đất nước
nằm ở khu vực châu Á - khu vực của bệnh lý xơ vữa động mạch nội sọ. Trong
khi nhiều nước khác trong khu vực có nhiều nghiên cứu về bệnh lý động mạch
nội sọ như Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc... thì tại Việt Nam nghiên cứu về
bệnh lý nhồi máu não có hẹp động mạch nội sọ chưa được đề cập nhiều.
Hiện nay tại các bệnh viện lớn, chuyên khoa ở nước ta đã được trang bị
các phương tiện chẩn đốn hình ảnh hiện đại cho phép việc thăm dị và chẩn
đốn bệnh lý động mạch nội sọ dễ dàng trong thực hành lâm sàng. Như vậy,
tình trạng bệnh nhân nhồi máu não có hẹp động mạch nội sọ ở Việt Nam hiện
nay như thế nào? Tỷ lệ bệnh nhân nhóm này là bao nhiêu? So sánh các đặc
điểm về lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não có hẹp động mạch
nội sọ ở Việt Nam so với các dân số ở các nước khác? Những câu hỏi này đã


3

thôi thúc chúng tôi tiến hành nghiên cứu về “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của bệnh nhân nhồi máu não có hẹp động mạch nội sọ” tại khoa Thần
Kinh bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM với các mục tiêu cụ thể như sau :
1. Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng và tỉ lệ phân bố hẹp động mạch nội sọ
2. Khảo sát mối tương quan giữa các yếu tố nhân khẩu học, yếu tố nguy cơ
mạch máu và vị trí hẹp động mạch lớn nội sọ.

4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đột quỵ não
Định nghĩa
Đột quỵ não là các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các
triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc gây
tử vong trong vòng 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân do chấn thương
sọ não [7, 49].
Đột quỵ có đặc trưng điển hình là các khiếm khuyết thần kinh cục bộ cấp
tính của hệ thần kinh trung ương bởi nguyên nhân mạch máu, bao gồm nhồi
máu não, xuất huyết nội sọ, và xuất huyết dưới nhện , và là nguyên nhân chính
của tàn phế và tử vong trên toàn thế giới [57].
Đột quỵ thiếu máu não là q trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị
hẹp hoặc tắc, lưu lượng tuần hoàn não do động mạch đó phân bố giảm trầm
trọng gây hoại tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng
thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương [2].
1.2 Phân loại đột quỵ nhồi máu não [8]
Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST
Theo phân loại TOAST, nhồi máu não được xếp vào 5 nhóm nguyên nhân. Việc
quyết định chẩn đoán nguyên nhân của một trường hợp nhổi máu não được dựa
trên các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ,
siêu âm tim, siêu âm duplex động mạch cảnh – đốt sống, và các xét nghiệm về
tình trạng tăng đơng. Năm nhóm ngun nhân được liệt kê như sau:
Nhóm 1 : nhồi máu não do xơ vữa động mạch lớn.
Nhóm 2 : nhồi máu não do thuyên tắc từ tim.
Nhóm 3 : nhồi máu não do tắc động mạch nhỏ ( nhồi máu não lỗ khuyết).

5

Nhóm 4 : nhồi máu não do các nguyên nhân được xác định khác.
Nhóm 5 : nhồi máu não khơng xác định được nguyên nhân.
1. Xơ vữa động mạch lớn:
Triệu chứng lâm sàng vỏ não, thân não, tiểu não.
Tiền sử: cơn đau cách hồi, cơn thống thiếu máu não.
CT/MRI: hình ảnh nhồi máu não ở vỏ não, tiểu não, thân não,
dưới vỏ > 1.5cm.
Doppler động mạch cảnh – đốt sống / mạch não đồ: xơ vữa gây
hẹp > 50% ở các động mạch ngồi sọ hoặc nội sọ.
Khơng tìm thấy nguồn gốc gây thuyên tắc mạch từ tim.
2. Thuyên tắc từ tim
Lâm sàng và hình ảnh học như nhóm xơ vữa động mạch lớn.
Có ít nhất 1 bệnh tim thuộc nhóm nguy cơ thun tắc cao hoặc
vừa.
Khơng có bằng chứng hẹp > 50%.
Khơng tìm thấy ngun nhân khác gây nhồi máu não.

Nguy cơ thuyên tắc cao

Nguy cơ thuyên tắc vừa

Van tim nhân tạo

Sa van 2 lá

Hẹp 2 lá + rung nhĩ

Vơi hóa vịng van 2 lá

Rung nhĩ

Hẹp 2 lá khơng rung nhĩ

Huyết khối trong nhĩ trái hoặc tiểu

Viêm nội tâm mạc huyết khối khơng

nhĩ

nhiễm trùng

Hội chứng suy nút xoang

Phình mạch vách liên nhĩ


6

Nhồi máu cơ tim dưới 4 tuần

Còn lỗ bầu dục

Huyết khối thất trái

Cuồng nhĩ

Bệnh cơ tim dãn nở

Rung nhĩ đơn độc

Vơ động thất trái

Dịng xốy nhĩ trái

U nhầy nhĩ trái

Suy tim sung huyết

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Giảm động thất trái
Nhồi máu cơ tim > 4 tuần, < 6 tháng

3. Tắc động mạch nhỏ
Lâm sàng: có hội chứng lỗ khuyết điển hình, khơng có rối loạn
chức năng vỏ não.
Tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường.
CT/MRI: bình thường hoặc tổn thương dưới vỏ, thân não <
1.5cm.
Khơng có bằng chứng hẹp > 50%.
Khơng có nguồn thun tắc từ tim.
4. Các ngun nhân được xác định khác
Bệnh mạch máu không do xơ vữa, tình trạng tăng đơng, các rối
loạn về huyết học.
Khơng có đặc điểm riêng biệt về lâm sàng và hình ảnh học.
Khơng có bằng chứng hẹp > 50%.
Khơng có nguồn thuyên tắc từ tim.

5. Không xác định được nguyên nhân
Không tìm được ngun nhân nào.
Có từ 2 ngun nhân trở lên .
Ý nghĩa của phân loại theo TOAST: xác định đúng nguyên nhân gây đột quỵ
thiếu máu não từ đó tìm ra biện pháp điều trị dự phịng phù hợp.


7

1.3 Giải phẫu tưới máu não [10]
Não được cấp máu thơng qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch cảnh
tạo thành tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thành tuần hoàn sau
của não. Máu bơm từ thất trái sẽ lên cung động mạch chủ rồi đến động mạch
cảnh chung vào tuần hoàn trước của não (gồm động mạch cảnh trong, động
mạch não giữa, động mạch não trước) và đến động mạch dưới đòn rồi đến động
mạch đốt sống vào tuần hoàn sau của não (động mạch đốt sống, động mạch
thân nền, động mạch não sau). Tuần hoàn trước cấp máu cho mắt, các nhân
nền, một phần hạ đồi, thùy trán và đính, và một phần lớn của thùy thái dương,
trong khi tuần hoàn sau cấp máu cho thân não, tiểu não, tai trong, thùy chẩm,
đồi thị, một phần hạ đồi, và một phần nhỏ hơn của thùy thái dương.
Máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch não nông và sâu dẫn máu về các xoang tĩnh
mạch màng cứng về tĩnh mạch cảnh và sau đó về tĩnh mạch chủ trên và về nhĩ
phải.
1.3.1 Hệ động mạch cảnh
Động mạch cảnh đoạn ngoài sọ:
Động mạch thân tay đầu xuất phát từ quai động mạch chủ sau cán xương ức và
chia đơi ở ngang khớp ức địn thành động mạch dưới đòn và động mạch cảnh
chung. Ở bên trái, động mạch cảnh chung (thường nằm sát động mạch thân tay
đầu) và động mạch dưới đòn xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủ. Động
mạch cảnh chung mỗi bên sau đó chia đơi ở ngang mức sụn giáp để tạo thành

động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài; hai động mạch này nằm song
song và cạnh nhau sau chỗ chia đơi, động mạch cảnh ngồi nằm ở phía trong
so với động mạch cảnh trong. Đoạn cuối động mạch cảnh chung ở chỗ chia đôi
và đoạn đầu động mạch cảnh trong phình ra gọi là xoang cảnh.
Động mạch cảnh ngồi cho ra các nhánh động mạch như: động mạch giáp trên,
động mạch lưỡi, động mạch mặt và động mạch hàm trên ở phía trước, và động


8

mạch hầu ở phía trong, động mạch chẩm và động mạch tai sau ở phía sau. Động
mạch cảnh trong khơng chia nhánh ở đoạn ngoài sọ. Phần cổ của động mạch
này đi ở phía ngồi hoặc sau ngồi so với động mạch cảnh ngồi, sau đó chạy
vào sau trong dọc theo thành hầu ở phía trước các mấu ngang của ba đốt sống
cổ đầu tiên, và cuối cùng uốn cong vào trong hướng về lỗ động mạch cảnh.

Hình 1.1. Các động mạch cấp máu cho não (Nguồn:An Atlas of Investigation
and Treatment in Ischemic Stroke )
Động mạch cảnh đoạn nội sọ: Sau khi vào lỗ động mạch cảnh, động mạch
cảnh trong (ICA) xuyên qua nền sọ trong ống cảnh, nằm trong phần đá của
xương thái dương. Động mạch này đi lên, sau đó quặt vào trước trong và đi
hướng về đỉnh xương đá, ở đó nó ra khỏi xương thái dương và đi vào xoang


9

hang. Trong xoang hang, động mạch cảnh trong chạy dọc mặt ngoài của thân
xương bướm (gọi là đoạn C5), sau đó ngoặt ra trước và đi bên ngồi n bướm
dọc theo thành bên của xương bướm (đoạn C4); sau đó nó ngoặt ngược ra sau
đi dưới chân mấu giường trước (đoạn C3, đoạn gối). Sau khi ra khỏi xoang

hang, nó xuyên vào màng cứng phía trong mấu giường trước và đi dưới thần
kinh thị (đoạn bể dịch não tủy – C2); kế tiếp nó đi trong khoang dưới nhện
(đoạn C1) cho tới khi tạo đa giác Willis nơi nó chia đôi thành động mạch não
giữa và não trước. Các đoạn C3, C4, C5 tạo thành phần dưới mấu giường, còn
đoạn C1 và C2 tạo thành phần trên mấu giường. Các đoạn C2, C3, C4 tạo thành
siphon động mạch cảnh.

Hình 1.2. Các đoạn động mạch cảnh trong [10].(Nguồn :Color atlas of neurology)
Động mạch mắt xuất phát từ đoạn gối siphon động mạch cảnh và chạy trong
ống thị giác phía dưới thần kinh thị. Một trong các nhánh nhãn cầu của nó là


10

động mạch trung tâm võng mạc chạy cùng với thần kinh thị đến võng mạc, ở
đó nó có thể được nhìn thấy qua soi đáy mắt. Các nhánh khác của động mạch
mắt gồm động mạch lệ, động mạch trên ổ mắt, động mạch sàng, động mạch mi
trên. Các nhánh của động mạch mắt thông nối bàng hệ rộng với các nhánh của
động mạch cảnh ngồi. Ở phía trong của mấu giường, động mạch cảnh trong
chia nhánh động mạch thông sau xuất phát từ thành sau của của nó, động mạch
này chạy hướng ra sau ngay cạnh thần kinh vận nhãn chung, sau đó nối với
động mạch não sau. Một nhánh nữa của động mạch cảnh trong là động mạch
mạch mạc trước, tuy đôi khi(hiếm) động mạch này xuất phát từ động mạch não
giữa. Động mạch này đi dưới dải thị, chạy ra ngoài đến cuống não và thể gối
ngoài, sau đó đi vào sừng thái dương não thất bên, nơi nó kết nối vào đám rối
mạch mạc.
Tuần hồn trước của não
Động mạch não trước và động mạch não giữa là các nhánh tận của động mạch
cảnh trong. Chúng xuất phát ở chỗ chia đôi động mạch cảnh trong ở đa giác
Willis ngay mấu giường trước, giữa giao thoa thị và cực thái dương.

Động mạch não trước (ACA) Động mạch não trước là nhánh phía trong, chạy
ngay bờ ngồi của mấu giường trước và băng qua thần kinh thị và giao thoa thị,
ở đó nó chia một nhánh nhỏ là động mạch thông trước (AComA) nối hai động
mạch não trước hai bên với nhau. Đoạn động mạch não trước trước khi chia ra
động mạch thông trước gọi là đoạn A1. Hai đoạn A1 hai bên cùng với động
mạch thông trước tạo thành nửa trước của đa giác Willis. Đoạn A1 mỗi bên cho
ra trung bình tám nhánh xuyên nền đi vào não qua chất thủng trước. Nhánh lớn
nhất trong số này là động mạch quặt ngược Heubner, thường xuất phát từ động
mạch não trước gần chỗ xuất phát động mạch thông trước, ở cuối đoạn A1 hoặc
đầu đoạn A2. Đoạn sau động mạch thông trước của động mạch não trước (các
đoạn từ A2 tới A5) đi lên giữa hai thùy trán và chạy hướng về vùng chẩm trong


11

khe liên bán cầu, dọc theo thể chai và dưới bờ tự do của liềm đại não, gọi là
động mạch viền chai. Đoạn A2 kết thúc khi nó vịng ra trước áp sát gối thể chai,
đoạn này thường chia ra nhánh động mạch cực trán; đoạn A3 là phần động
mạch vòng cung lồi ra trước dọc theo gối thể chai. Các đoạn A4 và A5 chạy
gần như nằm ngang trên bề mặt thể chai và cho ra các nhánh động mạch trên
thể chai, chạy hướng ra sau.
Tưới máu: Các nhánh động mạch xuyên nền xuất phát từ đoạn A1 cấp máu cho
phần bụng hạ đồi và một phần của cuống tuyến yên. Động mạch Heubner’s cấp
máu cho đầu nhân đuôi, phần trước nhân bèo, cầu nhạt, và bao trong. Nguồn
cấp máu cho phần dưới gối thể chai, phần hành khướu, dải khướu và trigone
rất thay đổi. Động mạch thông trước cho ra một vài nhánh nhỏ cấp máu cho
vùng hạ đồi. Các nhánh từ đoạn sau động mạch thông trước của động mạch não
trước cấp máu cho mặt dưới của thùy trán (động mạch nền trán), mặt trong và
cạnh đường giữa của thùy trán (động mạch chai bờ), tiểu thùy cạnh trung tâm
(động mạch cạnh trung tâm) mặt trong và cạnh đường giữa của thùy đính (động

mạch trước chêm), và vỏ não vùng rãnh đính chẩm (động mạch đính-chẩm).
Động mạch não giữa (MCA)
Động mạch não giữa là nhánh xuất phát phía ngồi hơn ở chỗ chia đơi động
mạch cảnh trong. Đoạn đầu tiên của nó (đoạn M1 – đoạn xương bướm) chạy
theo mấu giường trước. Sau đó động mạch não giữa đổi hướng ra ngoài để vào
đáy khe sylvius, ở đó nó nằm trên bề mặt thùy đảo và chia ra các nhánh của nó
(đoạn M2 – đoạn thùy đảo). Nó ngoặt gấp về phía sau để đi dọc theo bề mặt
của nắp thùy đảo (đoạn M3 – đoạn nắp) và rồi cuối cùng đi ra khỏi khe Sylvius
lên bề mặt lồi phía ngồi của não (đoạn M4, M5 – đoạn tận).
Tưới máu. Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các động mạch
xuyên (các động mạch đồi thị-thể vân và thấu kính-thể vân), cấp máu cho vùng
sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, và bao trong, bao ngoài. Đoạn M2 là


12

các nhánh nông (nhánh vỏ não – màng mềm) của động mạch não giữa gồm hai
nhánh chính là nhánh trên và nhánh dưới. Hai thân nhánh chính này chia tiếp
các nhánh cấp máu cho vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ thuộc mặt lồi bán cầu.
Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấp máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo),
phần bên của hồi não trán dưới và trán ổ mắt (động mạch trán nền), và vùng
nắp thái dương, bao gồm cả hồi ngang của Heschl (các động mạch thái dương).
Các đoạn M4 và M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm
các phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm và rãnh tam giác, động mạch
rãnh trung tâm), thùy đính (các động mạch sau trung tâm (đính trước) và đính
sau) và thùy thái dương (các động mạch thái dương trước, giữa, và sau). Động
mạch thái dương sau còn cấp máu cho một phần thùy chẩm; nhánh động mạch
góc là một nhánh tận, cấp máu cho hồi góc. Các vùng vỏ não đặc biệt do động
mạch não giữa cấp máu là vùng ngơn ngữ Broca (nhánh nơng trên) và Wernicke
(nhánh nơng dưới).

Hình 1.3. Các động mạch não ở mặt trong và mặt ngoài bán cầu ( Nguồn :
Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology )


13

1.3.2 Hệ động mạch đốt sống – thân nền
Đoạn ngoài sọ
Động mạch đốt sống xuất phát động mạch dưới đòn, điểm xuất phát gọi là V0.
Đoạn trước lỗ ngang gọi là V1 trải từ V0 tới khi vào lỗ đốt sống ở mấu ngang
đốt sống C6. Đoạn V2, còn gọi là đoạn trong mấu ngang, chạy xuyên qua các
lỗ mấu ngang của các đốt sống từ C6 đến C2, đi kèm là đám rối tĩnh mạch và
thần kinh giao cảm xuất phát từ các hạch cổ. Nó cho các nhánh đến các thần
kinh cổ, đốt sống và khớp liên đốt sống, các cơ cổ, và tủy cổ. Thường thì một
nhánh lớn ở ngang mức C5 sẽ kết nối với động mạch tủy sống trước. Đoạn V3,
còn gọi là quai đốt đội, đi hướng ra ngồi và sau đó chạy thẳng đứng đến lỗ
ngang đốt sống C1, chui qua lỗ này rồi hướng vào trong dọc theo khối xương
ngoài của C1, xuyên qua màng chẩm-đội sau ở phía sau của khớp chẩm-đội, và
sau đó vào màng cứng và màng nhện ở lỗ lớn xương chẩm. Hai động mạch đốt
sống hai bên có khẩu kính khơng bằng nhau ở khoảng 75% người bình thường,
và một trong hai rất hẹp (thiểu sản) ở khoảng 10% dân số, thường là ở bên phải.
Đoạn nội sọ
Đoạn V4 của động mạch đốt sống nằm hoàn toàn trong khoang dưới nhện, kết
thúc ở nơi hai động mạch đốt sống nhập lại thành động mạch thân nền, ở ngang
bờ dưới cầu não. Trước khi nhập lại, mỗi động mạch đốt sống cho ra một nhánh
nền trong; hai nhánh này chạy khoảng 2cm và hợp nhất tại đường giữa tạo thành
một động mạch tủy sống trước duy nhất chạy dọc mặt trước hành não và tủy
sống. Động mạch tiểu não sau dưới (PICA – posteriorr inferior cerebella artery)
là nhánh của động mạch đốt sống, xuất phát từ đoạn V4 ở một vị trí rất thay

đổi, chạy vịng quanh nhân trám dưới (inferior olive) và chạy dài ra phía sau
xuyên qua các rễ của thần kinh phụ. Sau đó nó đi lên sau các sợi của thần kinh
hạ thiệt và lang thang, tạo thành một quai ở thành sau của não thất bốn, và cho
ra các nhánh tận đến mặt dưới của bán cầu tiểu não, hạnh nhân, và thùy nhộng.


14

Nó cấp máu cho hầu hết hành não sau bên và mặt sau dưới của tiểu não. Động
mạch tủy sống sau (một động mạch mỗi bên) xuất phát từ động mạch đốt sống
hoặc từ động mạch tiểu não sau dưới. Động mạch thân nền chạy trong bể trước
cầu não, dọc suốt chiều dài của cầu não và sau đó chia đôi để tạo thành hai động
mạch não sau. Phần dưới của động mạch thần nền liên quan chặt với thần kinh
vận nhãn ngoài, phần trên với thần kinh vận nhãn chung. Động mạch này cho
ra các nhánh cạnh đường giữa, nhánh chu vi ngắn, và nhánh chu vi dài cấp máu
cho cầu não và cuống tiểu não trên và giữa.

Hình 1.4. Động mạch đốt sống thân nền và các nhánh đến tiểu não. ( Nguồn
:An Atlas of Investigation and Treatment in Ischemic Stroke)


15

Động mạch tiểu não trước dưới (AICA) xuất phát từ một phần ba dưới của động
mạch thân nền. Nó chạy ra ngồi và ra sau hướng về góc cầu-tiểu não, chạy gần
lỗ tai trong, và tới thùy nhung, ở đó nó cho ra các nhánh cấp máu cho phần
trước dưới của vỏ tiểu não và một phần các nhân tiểu não. Động mạch tiểu não
trước dưới nằm phía dưới của thần kinh vận nhãn ngồi (dây VI) và phía bụng
trong của thần kinh mặt (VII) và thính giác (VIII) ở bể cầu-tiểu não. Nó thường
cho ra một nhánh mê đạo đi vào lỗ tai trong.

Động mạch tiểu não trên cả hai bên xuất phát từ động mạch thân nền ngay dưới
chỗ chia đôi của động mạch này. Mỗi động mạch tiểu não trên chạy qua bể
quanh trung não ở phía dưới thần kinh vận nhãn chung (III), đi vòng quanh
cuống não ở phía dưới và trong của thần kinh rịng rọc (VII), và sau đó đi vào
bể lớn, ở đó nó cho các nhánh tận. Động mạch tiểu não trên cấp máu cho cầu
não trên, một phần trung não, và mặt trên của bán cầu tiểu não, phần trên của
thùy nhộng, và các nhân tiểu não.
Tuần hoàn sau của não
Động mạch não sau (PCA)
Đoạn trước động mạch thông sau của động mạch não sau (P1) chạy từ chỗ chia
đôi động mạch thân nền đến chỗ xuất phát của động mạch thơng sau
(PCommA). Nó chạy trong bể liên cuống giới hạn bởi cuống não và mảnh dốc.
Thần kinh vận nhãn chung sau khi đi ra khỏi trung não chạy giữa động mạch
não sau và động mạch tiểu não trên. Đoạn sau động mạch thông sau của động
mạch não sau (P2) đi vịng ra ngồi và ra sau quanh cuống não và đến mặt sau
của trung não ở mức gian củ não. Các đoạn trước và sau động mạch thông sau
của động mạch não sau tạo thành phần vòng cung của động mạch thơng sau.
Phần vịng cung của động mạch não sau có thể được chia theo một cách khác
thành ba đoạn là đoạn liên cuống, đoạn bể lớn và đoạn củ não sinh tư. Phần xa
sau đoạn vòng cung của động mạch não sau là đoạn tận cùng, được chia ở phía