Khảo sát hiệu quả kháng đông qua chỉ số inr ở người cao tuổi được điều trị bằng acenocoumarol sau phẫu thuật thay van tại viện tim thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---◊◊◊---

NGUYỄN THỊ HẢI YẾN

KHẢO SÁT HIỆU QUẢ KHÁNG ĐÔNG QUA CHỈ SỐ INR
Ở NGƢỜI CAO TUỔI ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG ACENOCOUMAROL
SAU PHẪU THUẬT THAY VAN
TẠI VIỆN TIM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA (LÃO KHOA)
MÃ SỐ: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS NGUYỄN VĂN TRÍ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- 2016
.


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan, đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Số liệu và kết quả
nêu trong luận văn là trung thực, đƣợc lấy từ trong hồ sơ bệnh án lƣu trữ tại
Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả này chƣa đƣợc ai cơng bố trong bất

kì cơng trình nghiên cứu nào khác.

Học viên cao học Lão khoa khóa 2013-2015

Nguyễn Thị Hải Yến

.


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .....................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.................................................................................3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN Y VĂN.......................................................................4
1.1. Bệnh lý van tim và phẫu thuật thay van ở ngƣời cao tuổi.............................4
1.1.1. Bệnh van tim ở ngƣời cao tuổi ...................................................................4
1.1.2. Phẫu thuật thay van ở ngƣời cao tuổi .........................................................5
1.2. Điều trị kháng đông sau phẫu thuật thay van.................................................7
1.2.1. Mục tiêu INR khi điều trị kháng đông sau phẫu thuật thay van ................7
1.2.2. Khoảng điều trị hữu hiệu ...........................................................................9
1.3. Sơ lƣợc về thuốc kháng đông sử dụng sau thay van ...................................10
1.3.1. Giới thiệu khái quát hai loại kháng đông phổ biến tại Việt Nam.............10
1.3.2. Sơ lƣợc về acenocoumarol........................................................................11
1.3.3. Theo dõi sinh học và điều chỉnh liều kháng đông ...................................13
1.4. Biến chứng liên quan kháng đông ở bệnh nhân thay van tim nhân tạo ......14
1.5. Thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị (TTR- Time in therapeutic
range)- Cách tính và ý nghĩa của TTR................................................................15

1.5.1. Cách tính TTR .........................................................................................15
1.5.2.Ý nghĩa của thời gian TTR .......................................................................17
1.6. Cách khởi đầu điều trị kháng đông ở ngƣời cao tuổi ..................................18
1.7. Điều trị kháng đông sau phẫu thuật tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh ...........19
.


1.8. Cơ sở dữ liệu khoa học của nghiên cứu ......................................................20
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................29
2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................................29
2.2. Địa điểm nghiên cứu....................................................................................29
2.3. Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................................29
2.4. Phƣơng pháp lấy mẫu .................................................................................29
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu ......................................................................29
2.6. Định nghĩa các biến số nghiên cứu .............................................................30
2.7. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu ......................................................31
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................34
3.1.Đặc điểm dân số nghiên cứu ........................................................................34
3.2. Tính giá trị TTR trung bình trong 6 tháng theo dõi bằng phƣơng pháp
Rosendaal và phƣơng pháp truyền thống ...........................................................40
3.2.1 TTR trung bình tính theo hai phƣơng pháp truyền thống và Rosendaal....40
3.2.2. So sánh TTR trung bình theo hai phƣơng pháp........................................40
3.3. Xác định tỉ lệ TTR hữu hiệu tính theo phƣơng pháp Rosendaal (TTR ≥
60%) và nhƣ tuổi, giới, mục tiêu điều trị, loại van nhân tạo...............................41
3.3.1. Tỉ lệ TTR hữu hiệu theo phƣơng pháp Rosendaal....................................41
3.3.2 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến TTR................................................41
3.4.Các biến chứng liên quan đến kháng đông và mối tƣơng quan với TTR.....45
3.4.1. Biến chứng thuyên tắc huyết khối............................................................45
3.4.2. Biến chứng xuất huyết.............................................................................45
3.4.3. Mối tƣơng quan giữa tai biến kháng đông và TTR...................................47

Chƣơng 4: ÀN LUẬN .....................................................................................48
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .......................................................................48

.


4.2. Tính TTR theo kiểu truyền thống và theo phƣơng pháp Rosendaal ...........52
4.3. Xác định tỉ lệ TTR hữu hiệu và phân tích giá trị TTR trung bình theo tuổi,
giới, mục tiêu điều trị loại van nhân tạo (tính theo phƣơng pháp Rosendaal ....55
4.4. Các biến chứng liên quan kháng đông và mối tƣơng quan với TTR ..........57
4.4.1. Biến chứng thuyên tắc huyết khối............................................................57
4.4.2. Biến chứng xuất huyết..............................................................................58
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ............................................................................61
CÁC HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI..........................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC: BẢNG CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

.


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT:
BN: Bệnh nhân.
ĐMC: Động mạch chủ.
PSTM: Phân suất tống máu.
TIẾNG ANH:
ACC (American College of Cardiology): Trƣờng môn Tim mạch Hoa Kỳ.
AHA (American Heart Association): Hiệp hội Tim Hoa Kỳ.
CI (Confidence Interval): khoảng tin cậy.

eGFR (estimated glomerular filtration rate): độ lọc cầu thận ƣớc tính.
INR (International Normalised Ratio): Tỉ số thời gian prothrombin chuẩn hóa
quốc tế.
Low. (lower): thấp.
Mean Diff. (difference): độ lệch trung bình.
N (number): số lƣợng.
NYHA (New York Heart Association): Hiệp hội Tim New York.
Pearson Correlation: Hệ số tƣơng quan Pearson.
PMBV (Percutaneous mitral balloon valvotomy): Nong van bằng bóng qua da.
Sig. (2-tailed)Ý nghĩa thống kê (2 “đuôi”).
Sig. (Significance): Ý nghĩa thống kê
Std. Err. Diff. (Standard Error Difference): phƣơng sai chuẩn.
TTR (Time in the Therapeutic Range): Thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều
trị.
Up. (upper): cao.

.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Khuyến cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ về phẫu thuật bệnh van tim....6
Bảng 1.2: Mục tiêu INR khi điều trị kháng đông sau thay van..........................19
Bảng 1.3: Biến chứng do dùng thuốc kháng đông .............................................21
Bảng 1.4: Kết quả xét nghiệm INR ở 200 bệnh nhân.........................................21
Bảng 1.5: TTR theo loại kháng đông, mức INR mục tiêu, và van cơ học..........24
Bảng 3.1: Chẩn đoán tiền phẫu...........................................................................35
Bảng 3.2: Chức năng thất trái qua siêu âm trƣớc phẫu thuật..............................37
Bảng 3.3: Chức năng thận trƣớc phẫu thuật.......................................................39
Bảng 3.4: TTR trung bình tính theo phƣơng pháp Rosendaal và truyền thống..40
Bảng 3.5: Mối tƣơng quan giữa TTR trung bình và tuổi....................................42

Bảng 3.6: TTR trung bình theo loại van sử dụng..............................................45
Bảng 3.7: Biến chứng xuất huyết liên quan kháng đông....................................45
Bảng 3.8: Một số đặc điểm dân sốliên quan đến các biến chứng xuất huyết..46

.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Mối liên quan giữa mức độ kháng đông và biến chứng.................17
Biểu đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu .....................................................................33
Biểu đồ 3.1: Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu..........................................34
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ theo giới của dân số nghiên cứu............................................34
Biểu đồ 3.3: Phân loại chẩn đốn theo vị trí thƣơng tổn ...................................35
Biểu đồ 3.4: Phân độ lâm sàng chức năng tim của dân số nghiên cứu...............36
Biểu đồ 3.5: Rung nhĩ trƣớc phẫu thuật..............................................................36
Biểu đồ 3.6: Áp lực động mạch phổi qua siêu âm tim trƣớc phẫu thuật............37
Biểu đồ 3.7: Phân loại van nhân tạo dùng trong phẫu thuật...............................38
Biểu đồ 3.8: Chẩn đoán nguyên nhân bệnh van tim qua phẫu thuật...................38
Biểu đồ 3.9: TTR tính theo phƣơng pháp Rosendaal và truyền thống.............40
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ TTR hữu hiệu (TTR ≥60%) trong thời gian theo dõi..........41
Biểu đồ3.11: TTR theo giới................................................................................42
Biểu đồ 3.12a: TTR 1 tháng (phƣơng pháp Rosendaal) theo mục tiêu điều trị..43
Biểu đồ 3.12b: TTR 3 tháng (phƣơng pháp Rosendaal) theo mục tiêu điều trị..43
Biểu đồ 3.12c: TTR 6 tháng(phƣơng pháp Rosendaal) theo mục tiêu điều trị...44

.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tim mạch nói chung và bệnh van tim nói riêng là một trong những bệnh

thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi. Thật vậy, tỉ lệ bệnh van tim tăng theo tuổi. Theo
nghiên cứu Helsinki, tỉ lệ hẹp van động mạch chủ vừa và nặng ở ngƣời từ 75
tuổi trở lên lần lƣợt là 4,8% và 2,9%. Nghiên cứu Framingham cũng ghi nhận tỉ
lệ vơi hóa vịng van hai lá ở ngƣời từ 65 tuổi trở lên là 2.8%. Tỉ lệ này tăng
6.0% ở nam giới và 22.4% ở nữ giới tuổi 80. Tỉ lệ hở van hai lá vừa đến nặng
và tỉ lệ hở van động mạch chủ cũng tăng cao khi tuổi ngoài 70 [26].
Ngày nay, khi tuổi thọ ngƣời dân Việt Nam ngày càng cao, cùng với những cải
tiến vƣợt bậc trong y học, số lƣợng bệnh nhân cao tuổi đƣợc chỉ định can thiệp
phẫu thuật ngày càng nhiều. Riêng tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, một
trong những trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn nhất tại Việt Nam, kể từ khi
thành lập vào năm 1992 đến nay, số trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật tăng cao.
Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân cao tuổi đƣợc phẫu thuật van tim ngày càng nhiều
cũng nhƣ tuổi đƣợc phẫu thuật càng lúc càng cao. Cụ thể, số lƣợng bệnh nhân từ
60 tuổi trở lên đƣợc phẫu thuật van tim (thay van hoặc sửa van) vào năm 2000
chỉ chiếm tỉ lệ khoảng 10%. Nhƣng đến năm 2015, tỉ lệ này xấp xỉ 25%.
Cho đến hiện tại, thuốc chống đông kháng vitamin K đƣợc chỉ định cho hầu hết
các trƣờng hợp thay van bao gồm cả van sinh học lẫn van cơ học trừ khi có các
chống chỉ định đặc biệt. Khác với ngƣời trẻ tuổi, ngƣời cao tuổi có nhiều bệnh
nền nên phải uống nhiều thuốc (thuốc tim mạch, thuốc tiểu đƣờng, thuốc chữa
viêm khớp, thuốc chữa bệnh lý dạ dày- ruột…), chế độ dinh dƣỡng khó tuân thủ
và q trình lão hóa khơng tránh khỏi khi tuổi ngày càng cao, nhất là tình trạng
suy giảm chức năng gan thận gây ảnh hƣởng rất nhiều lên quá trình chuyển hóa
thuốc. Một điểm đáng lƣu ý là tình trạng sa sút trí tuệ đƣợc ghi nhận ngày càng
nhiều ở nƣớc ta khi tuổi thọ tăng cũng khiến cho việc tuân thủ điều trị bị ảnh
hƣởng không nhỏ. Việc sử dụng thuốc chống đông trên đối tƣợng đặc biệt này,

.


vì thế, khó đạt hiệu quả tối ƣu. Thật vậy, nhiều nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ biến

chứng xuất huyết tăng cao theo tuổi và thậm chí có khuynh hƣớng tăng gấp đôi
khi tuổi cao. Theo thống kê, xuất độ xuất huyết nội sọ, một trong những biến
chứng trầm trọng của việc điều trị thuốc kháng đông uống, là 0,1-0,9% mỗi năm
trong dân số chung và 0,4-2% mỗi năm ở ngƣời cao tuổi. Tình trạng này càng
nặng thêm khi bệnh nhân có suy giảm chức năng gan, thận hoặc có nhiều bệnh
cần điều trị phối hợp nhiều thuốc cùng lúc sau phẫu thuật thay van. [17,19]
Nếu nhƣ chỉ số INR (International Normalised Ratio) từ nhiều năm qua đƣợc sử
dụng để đánh giá mức độ kháng đông tại một thời điểm bởi mối tƣơng quan
chặt chẽ với biến cố xuất huyết và thuyên tắc huyết khối, chỉ số TTR (Time in
the Therapeutic Range) cịn gọi là Thời gian kháng đơng đạt mục tiêu điều trị,
giúp chúng ta nhìn tổng thể về q trình điều trị kháng đơng [8,21]. Tại Việt
Nam, gần đây có nhiều nghiên cứu về hiệu quả kháng đơng qua chỉ số TTR
nhƣng đa số tính theo kiểu truyền thống và không nghiên cứu riêng lẻ trên
ngƣời cao tuổi. Có nhiều nghiên cứu nƣớc ngồi liên quan đến hiệu quả kháng
đông và TTR trên ngƣời cao tuổi nhƣng sự chênh lệch về tuổi thọ, điều kiện
chăm sóc y tế, loại thuốc kháng đông đƣợc sử dụng (warfarin hoặc fluindione...)
khiến chúng ta không thể áp dụng kết quả của các nghiên cứu ấy tại Việt Nam.
Trong hồn cảnh đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát hiệu quả kháng
đông ở ngƣời cao tuổi đƣợc điều trị bằng acenocoumarol sau phẫu thuật thay
van tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh nhằm hƣớng đến việc tính TTR theo
phƣơng pháp tuyến tính, cịn gọi là phƣơng pháp Rosendaal mà các nƣớc phát
triển đang sử dụng, và so sánh với giá trị tính theo kiểu truyền thống đƣợc đề
cập trong các nghiên cứu về kháng đơng tại Việt Nam. Qua đó, nghiên cứu khảo
sát các biến chứng kháng đông trong mối tƣơng quan với thời gian kháng đông
đạt mục tiêu điều trị. Từ đó, chúng tơi hy vọng cung cấp một số thơng tin hữu
ích giúp cho các bác sĩ điều trị tại Viện Tim nói riêng và các bác sĩ nội tim mạch
nói chung trong cơng tác chăm sóc và điều trị kháng đông ở bệnh nhân cao tuổi.

.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát hiệu quả kháng đông qua diễn biến của chỉ số INR bằng cách tính
khoảng thời gian kháng đơng đạt mục tiêu điều trị- TTR (Time in the
therapeutic range)- ở bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên đƣợc điều trị bằng
acenocoumarol sau phẫu thuật thay van tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh.
Mục tiêu cụ thể:
1. Đánh giá điều trị kháng đông bằng cách tính tỉ lệ số mẫu INR đạt mục tiêu
điều trị theo kiểu truyền thống và tính thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều
trị- TTR- theo phƣơng pháp Rosendaal trong thời gian 6 tháng sau phẫu thuật.
2. Xác định tỉ lệ TTR hữu hiệu tính theo phƣơng pháp Rosendaal (TTR ≥ 60%)
và khảo sát một số yếu tố liên quan đến TTR nhƣ tuổi, giới, mục tiêu điều trị,
loại van nhân tạo.
3. Nhận xét các trƣờng hợp biến cố liên quan kháng đông và mối liên quan với
INR và TTR.

.


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Bệnh van tim và phẫu thuật thay van ở ngƣời cao tuổi:
1.1.1. Bệnh van tim ở người cao tuổi: [26]
Các thƣơng tổn trên van tim ở ngƣời cao tuổi thƣờng là vơi hóa vịng van hai lá,
dầy và vơi hóa van động mạch chủ, hẹp van động mạch chủ, hở van tim do thối
hóa
Nhƣ đã nêu, tỉ lệ vơi hóa vịng van hai lá tăng theo tuổi với xuất độ chung là
42%, trong đó 35% xảy ra ở nhóm từ 65 đến 74 tuổi và gần 60% ở nhóm từ 85
tuổi trở lên. Khi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đóan khác, nghiên cứu Framingham
báo cáo xuất độ chung là 2,8% trong tổng số 5694 ngƣời trƣởng thành.

Tình trạng vơi hóa vịng van động mạch chủ cũng thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi,
trong đó, xuất độ vơi hóa van động mạch chủ nặng tăng từ 7% ở nhóm 55-71
tuổi và 19% ở nhóm 85-86 tuổi.
Tình trạng xơ hóa van động mạch chủ, đƣợc định nghĩa bằng hiện tƣợng tăng
cản âm và dầy lá van nhƣng không gây hạn chế cử động lá van, làm tăng gấp
đôi nguy cơ tử vong do bệnh lý tim mạch cũng nhƣ nhồi máu cơ tim. Tình trạng
này tăng từ 20% ở nhóm 65-74 tuổi lên 35% ở nhóm 75-85 tuổi và lên 48% ở
nhóm từ 80 tuổi trở lên.
Đối với nhóm hẹp van động mạch chủ, riêng năm 2005, tại Hoa Kỳ, 21.000 ca
tử vong trong tổng số 93.000 ca nhập viện vì bệnh van tim, trong đó, 13.000 ca
tử vong vì bệnh van động mạch chủ. Hẹp van động mạch chủ đƣợc định nghĩa
bằng hiện tƣợng gia tăng vận tốc dòng máu qua van động mạch chủ trên siêu
âm Doppler (>2,5m/giây). Tỉ lệ này là 1,3% ở nhóm 65-74 tuổi, 2,4% ở nhóm
75-85 tuổi và 4% ở nhóm từ 80 tuổi trở lên.

.


Hiện tƣợng hở van đƣợc ghi nhận trên van hai lá, ba lá và van động mạch chủ.
Hiện tƣợng này xảy ra càng nhiều khi tuổi càng cao với xuất độ lần lƣợt là
39,3%, 27,3% và 14,4% trên những bệnh nhân trên 70 tuổi [26].
1.1.2. Phẫu thuật thay van ở người cao tuổi:
Những tiến bộ trong phẫu thuật đã giúp một số lớn bệnh nhân cao tuổi đƣợc
phẫu thuật thay van tim với tỉ lệ thành công cao cũng nhƣ nguy cơ tử vong giảm
đi rõ rệt. Việc đƣa ra quyết định phẫu thuật cho bệnh nhân cao tuổi vốn phức
tạp. Những yếu tố cần cân nhắc khi chỉ định phẫu thuật bao gồm tình trạng sa
sút trí tuệ, bệnh ung thƣ tiến triển, bệnh phổi nặng, tình trạng suy kiệt, suy
nhƣợc có triệu chứng và thái độ khơng muốn phẫu thuật. Các nhà khoa học đã
triển khai và cập nhật nhiều công cụ giúp tiên lƣợng bệnh trên ngƣời cao tuổi
cũng nhƣ có thể giúp các nhà lâm sàng khách quan hơn khi đánh giá tuổi thọ.

Khi ra quyết định điều trị phẫu thuật hay không phẫu thuật cho những bệnh
nhân cao tuổi bị bệnh van tim, các bác sĩ chủ yếu đánh giá mức độ hạn chế cuộc
sống thƣờng nhật của bệnh nhân do bệnh gây ra. Theo hƣớng dẫn của Hội Tim
mạch Hoa Kỳ (AHA- American Heart Association) và Trƣờng môn Tim mạch
Hoa Kỳ (ACC- American College of Cardiology), bệnh nhân bị hở van động
mạch chủ và hở van hai lá nặng không triệu chứng đƣợc khuyến cáo phẫu thuật
khi kích thƣớc thất trái và phân suất tống máu nằm ở mức giới hạn cụ thể. Mục
tiêu của phẫu thuật nhằm ngăn chặn những tổn thƣơng nặng hơn. Những phẫu
thuật mang tính dự phịng vừa nêu đã đƣợc thực hiện trên những bệnh nhân lớn
tuổi có nguy cơ đột quỵ, suy thận cấp, rối loạn chức năng nhận thức và các biến
chứng chu phẫu khác vốn gây ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống tƣơng đối
thấp hơn so với lợi ích mong muốn. Nói chung, những bệnh nhân lớn tuổi có
nguy cơ cao bị các biến chứng hậu phẫu nhƣ rung nhĩ, suy tim, thơng khí cơ học
kéo dài, suy giảm chức năng thận, xuất huyết và mê sảng… Vì thế, ở ngƣời cao
tuổi, thời gian nằm viện lâu hơn và quá trình hồi phục cũng chậm hơn.

.


Tỉ lệ tử vong nội viện liên quan đến phẫu thuật van dao động từ 4% đến 8%.
Ngoài ra, nguy cơ cuộc phẫu thuật là rất cao nếu phẫu thuật cấp cứu ở nhóm
bệnh nhân trên 79 tuổi, có bệnh thận giai đoạn cuối và đã từng trải qua hơn 2
cuộc phẫu thuật tim trƣớc đó. Các yếu tố khác gồm phẫu thuật bắc cầu động
mạch vành đi kèm, bệnh nhân có trọng lƣợng cơ thể thấp, giới nữ, phẫu thuật
van kết hợp, rối loạn nhịp trƣớc phẫu thuật, tăng huyết áp, tiểu đƣờng, và phân
suất tống máu thất trái <30% là các yếu tố tiên đoán tử vong nội viện sau phẫu
thuật van động mạch chủ và/hoặc van hai lá.[24]
Bảng 1.1: Khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ về phẫu thuật bệnh van tim ở
ngƣời cao tuổi [24]
Bệnh van tim

Chỉ định loại I cho phẫu thuật van tim

Hẹp van ĐMC

Thay van ĐMC
. Hẹp van ĐM chủ nặng có triệu chứng
. Hẹp van ĐM chủ nặng và PSTM thất trái < 50%.
. Hẹp van ĐM chủ nặng vàcó chỉ địnhphẫu thuật trên
ĐMC và những van tim khác.

Hở van ĐMC

Thay van ĐMC
. Hở van ĐM chủ nặng có triệu chứng bất kể chức
năng tâm thu thất trái.
. Hở van ĐM chủ nặng mạn tính khơng có triệu
chứng cơ năng và PSTM dƣới 50% khi nghỉ.
. Hở van ĐM chủ nặng mạn tính kèm phẫu thuật bắc
cầu hoặc phẫu thuật trên động mạch chủ hoặc van tim
khác.

.


Hở van hai lá

Thay hoặc sửa van hai lá
. Triệu chứng mạn tính ( NYHA II- IV), hở hai lá
nặng, phân suất tống máu (PSTM)> 30%, và đƣờng

kính thất trái cuối tâm thu < 55mm.
. Hở van hai lá nặng mạn tính khơng triệu chứng,
PSTM từ 30-50% và/ hoặc đƣờng kính thất trái cuối
tâm thu >= 40mm.

Hẹp van hai lá

Thay hoặc sửa van hai lá
Hẹp hai lá trung bình đến nặng có triệu chứng
(NYHA III- IV) khi
1. Nong van hai lá bằng bóng qua da (PMBV) khơng
thực hiện đƣợc.
2. PMBV chống chỉ định vì huyết khối nhĩ trái mặc
dù đã dùng kháng đơng.
3. PMBV chống chỉ định vì hở van 2 lá trung bình và
nặng.
4. PMBV chống chỉ định vì hình thái học của van
khơng thuận lợi.

1.2. Điều trị kháng đông sau phẫu thuật thay van:
1.2.1. Mục tiêu INR khi điều trị kháng đông sau phẫu thuật thay van:
Bệnh nhân sau phẫu thuật thay van tim cần đƣợc khởi đầu điều trị với thuốc
kháng đông đƣờng uống nhằm đạt đƣợc mục tiêu INR (International

.


Normalized Ratio) trong khoảng 2.0 (dao động trong khoảng 1.5 đến 2.6) cho
đến khi rút điện cực do nguy cơ xuất huyết khá cao trong giai đoạn này.
Khuyến cáo cụ thể cho từng loại van nhƣ sau: [27]

1.2.1.1. Van sinh học:
ệnh nhân thay van hai lá sinh học không kèm rung nhĩ hoặc huyết khối nhĩ trái
cần đƣợc chống đông bằng warfarin (INR 2-3) trong 3 tháng và nối tiếp bằng
aspirin suốt đời.
Nếu bệnh nhân có thêm các yếu tố nguy cơ thuyên tắc do huyết khối nhƣ rung
nhĩ, thuyên tắc do huyết khối trƣớc đó, suy chức năng tâm thu thất trái... cần
duy trì dài hạn INR 2.5 (dao động trong khoảng 2.0-3.0).
1.2.1.2.Van cơ học:
Tất cả những bệnh nhân đƣợc thay van cơ học cần đƣợc điều trị kháng đông với
thuốc kháng vitamin K (warfarin) suốt đời.
Mục tiêu INR cụ thể nhƣ sau:
+

ệnh nhân mang van động mạch chủ cơ học dạng đĩa hai cánh (van Saint

Jude Medical, Carbomedics) hoặc dạng đĩa một cánh(van

jưrk-Shirley,

Medtronic-Hall và Omnicarbon)có nhịp xoang và khơng có dãn nhĩ trái, khuyến
cáo kháng đơng bằng warfarin với mục tiêu INR là 2.5 (dao động từ 2.0-3.0).
.Đối với các loại van nguy cơ kẹt van thấp, ví dụ nhƣ van động mạch chủ cơ
học Saint Jude, CarboMedics và Medtronic=>cần duy trì mục tiêu INR 2.0-3.0.
.Đối với các loại van nguy cơ kẹt van cao bao gồm tất cả các loại van động
mạch chủ cơ học hiệu khác VÀ tất cả các loại van hai lá cơ học =>INR mục tiêu
là 2.5-3.5.
+ ệnh nhân mang van hai lá cơ học dạng đĩa một cánh hoặc van cơ học dạng
đĩa hai cánh cần đƣợc chống đông bằng warfarin với mục tiêuINR là 3.0 (dao
động trong khoảng 2.5-3.5).
Các nhóm nguy cơ cao cần lƣu ý bao gồm:

.


1) ệnh nhân bị thuyên tắc mạch hệ thống dù đã đƣợc chống đơng đầy đủ bằng
warfarin.
2) ệnh nhân có suy chức năng thất trái.
3) ệnh nhân rung nhĩ.
4) ệnh nhân có dãn nhĩ trái.
5) ệnh nhân có mang van thế hệ cũ (loại van bi hoặc dạng lồng).
Khuyến cáo thêm heparin khi bệnh nhân thuộc hai tình huống sau:
a) ệnh nhân mang van cơ học thuộc nhóm nguy cơ cao có INR<2.
b) ệnh nhân mang van cơ học thuộc nhóm nguy cơ thấp cóINR<1.5.
1.2.2.Khoảng điều trị hữu hiệu:
Mục tiêu duy trì INR khơng áp dụng chung cho tất cả chỉ định. Mục tiêu này
không chỉ tuỳ thuộc từng chỉ định cụ thể mà còn tuỳ đặc điểm từng bệnh nhân.
Vì thế, đối với những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết q cao, tính an tồn là
ƣu tiên hàng đầu. Chảy máu, biến chứng trầm trọng nhất của liệu pháp kháng
đơng đƣờng uống, có liên quan chặt chẽ với cƣờng độ kháng đơng, cụ thể là giá
trị INR. Vì thế, việc xác định khoảng điều trị hữu với liều kháng đông thấp nhất
là một vấn đề rất đƣợc quan tâm. Tuy nhiên, cho đến hiện tại, các nhà khoa học
vẫn chƣa thống nhất khoảng điều trị hữu hiệu nhất có thể ứng dụng chung trong
điều trị chống đơng do các dữ kiện về vấn đề này cịn chƣa hồn chỉnh. Chẳng
hạn các chuyên gia Âu châu có khuynh hƣớng đƣa ngƣỡng điều trị chống đông
cao hơn các chuyên gia ắc Mỹ. [12,13]
Nhiều nghiên cứu về đề tài chống đông đã đƣợc đƣa ra: (1) thử nghiệm ngẫu
nhiên hai nhóm bệnh nhân với hai mục tiêu điều trị khác nhau; (2) so sánh gián
tiếp kết quả các thử nghiệm ngẫu nhiên với nhiều liều điều trị khác nhau hoặc so
sánh với nhóm điều trị bằng aspirin; (3) phân nhỏ các nhóm theo INR hoặc theo
thời gian từ lúc điều trị tới lúc có biến cố xuất huyết và (4) Nghiên cứu casecontrol các trƣờng hợp có xảy ra biến cố và so sánh với mức INR của nhóm

chuẩn. Tuy nhiên, tất cả các thiết kế nghiên cứu này đều có nhiều hạn chế.

.


Nhiều nghiên cứu so sánh nhóm có kết quả INR vừa phải (2.0 đến 3.0) với
nhóm có INR cao hơn đều ghi nhận nhóm đầu giảm đƣợc nguy cơ xuất huyết
nghiêm trọng trên lâm sàng nhƣng vẫn đảm bảo hiệu quả kháng đơng. [10]
Nhìn chung, một ngƣỡng điều trị kháng đông đơn độc không thể ứng dụng hữu
hiệu cho tất cả các chỉ định. Tuy nhiên, kết quả INR vừa phải (2.0- 3.0) có vẻ
hiệu quả đối với hầu hết các chỉ định. Trong phẫu thuật thay van, mức độ kháng
đơng hữu hiệu vẫn cịn đang đƣợc nghiên cứu. Dù vậy, cho đến thời điểm hiện
tại, nhiều nghiên cứu vẫn ghi nhận nhóm bệnh nhân thay van khơng cần chống
đơng quá cao nhƣ trƣớc kia. Tóm lại, việc xác định liều lƣợng khởi đầu chỉ mới
là bƣớc 1. Chúng ta cịn phải trải qua bƣớc thứ hai là duy trì ngƣỡng điều trị và
tính hiệu quả của thuốc kháng đơng. Điều này đòi hỏi các nhà lâm sàng phải
tiếp tục tìm kiếm và thống nhất để đƣa ra những khuyến cáo phù hợp với từng
chỉ định cụ thể. [12,20]
1.3.Sơ lƣợc về thuốc kháng đông sử dụng sau thay van:[7]
1.3.1. Giới thiệu khái quát hai loại kháng đông phổ biến tại Việt Nam:
Hai loại thuốc chống đông kháng vitamin K đƣợc sử dụng tại Viện Tim nói
riêng và Việt Nam nói chung có biệt dƣợc là warfarin và acenocoumarol. Giữa
hai nhóm thuốc này, acenocoumarol là thuốc đƣợc chỉ định nhiều hơn bởi chi
phí điều trị kinh tế hơn, phù hợp với mức sống và điều kiện chăm sóc y tế trong
nƣớc. Ngồi ra, acenocoumarol dễ tìm hơn so với warfarin, vốn khơng phải lúc
nào cũng sẵn có tại Viện Tim và khơng thể tìm mua tại một số trung tâm phẫu
thuật tim mạch lớn nhƣ bệnh viện đa khoa trung ƣơng Huế.
Tại khoa Điều trị Ngoại của Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, acenocoumarol
đƣợc chỉ định cho gần 90% trƣờng hợp thay van sau phẫu thuật. Dù vậy, xét về
đặc điểm dƣợc lý, do thời gian tác dụng không dài so với warfarin,

acenocoumarol kém ổn định hơn warfarin trong mục tiêu duy trì duy trì nồng độ
kháng đơng trong máu.

.


Nghiên cứu tiến hành trên nhóm bệnh nhân sử dụng acenocoumarol nên tập
trung giới thiệu một số đặc tính cơ bản của loại kháng đông này.
1.3.2. Sơ lược về acenocoumarol:
Acenocoumarol là thuốc chống đơng thuộc nhóm kháng vitamin K- một thành
tố quan trọng trong q trình đơng máu. Acenocoumarol đƣợc sản xuất cho thị
trƣờng châu Á, chủ yếu đƣợc sử dụng tại Ấn Độ, Việt Nam và một số nƣớc
đang phát triển dƣới tên thƣơng mại là Sintrom hay Sinthrome với 2 hàm lƣợng
1mg và 4mg. Viên 4 mg có thể bẻ làm 4 đƣợc.
1.3.2.1.Dược lý và cơ chế tác dụng
Acenocoumarol là một thuốc kháng vitamin K, can thiệp vào cơ chế khử
vitamin K ở gan tạo thành một carboxylase để chuyển acid glutamic thành acid
gamma-carboxyglutamic. Bốn yếu tố đông máu (yếu tố II, VII, IX, X) và hai
chất ức chế (protein C và S) có các nhóm gamma-carboxyglutamic cần thiết để
gắn lên các bề mặt phospholipid để xúc tác các tƣơng tác của chúng.
Nhƣ vậy, các thuốc chống đông kháng vitamin K có tác dụng chống đơng máu
gián tiếp bằng cách ngăn cản sự tổng hợp các dạng hoạt động của nhiều yếu tố
đông máu. Sau khi uống, các kháng vitamin K gây hạ prothrombin máu trong
vòng 36 đến 72 giờ. Cân bằng điều trị bằng thuốc kháng vitamin K đòi hỏi
nhiều ngày. Sau khi ngừng thuốc, tác dụng chống đơng máu cịn có thể kéo dài
thêm 2 - 3 ngày. Thuốc có thể hạn chế đƣợc sự phát triển của các cục huyết khối
đã có trƣớc và ngăn ngừa đƣợc các triệu chứng huyết khối tắc mạch thứ phát,
tuy khơng có tác dụng tiêu huyết khối trực tiếp vì khơng đảo ngƣợc đƣợc
thƣơng tổn của mơ bị thiếu máu cục bộ.
1.3.2.2. Dược động học

Acenocoumarol đƣợc hấp thu nhanh qua đƣờng tiêu hoá. Nồng độ đỉnh của
huyết tƣơng đạt trong vòng 1 - 3 giờ. Thuốc gắn mạnh với protein huyết tƣơng
(97%). Chỉ có phần tự do là có hoạt tính và bị chuyển hố. Tỷ lệ phần tự do và

.


chuyển hố ở gan có thể tăng do cảm ứng enzym (xem phần tƣơng tác thuốc).
Acenocoumarol qua nhau thai và một phần đƣợc phát hiện trong sữa mẹ.
Thời gian bán thải của acenocoumarol khoảng 8 -11 giờ. Thuốc đào thải chủ
yếu qua nƣớc tiểu ở dƣới dạng chuyển hoá và một phần qua mật (phân).
1.3.2.3. Chỉ định:
- Dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch do rung nhĩ (do bệnh van tim và
khơng do bệnh van tim).
- Dự phịng biến chứng huyết khối tắc mạch trong nhồi máu cơ tim (huyết khối
trên thành tim, rối loạn chức năng thất trái nặng...); dự phịng tái phát nhồi máu
cơ tim khi khơng dùng đƣợc aspirin.
- Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi; dự phòng tái phát khi sử
dụng chuyển tiếp với heparin.
- Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi trong phẫu thuật khớp
háng.
1.3.2.4. Chống chỉ định
-Mẫn cảm đã biết với các dẫn chất coumarin hay thành phần có trong thuốc; suy
gan nặng; suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 15 ml/phút).
-Nguy cơ chảy máu, mới can thiệp ngoại khoa về thần kinh và mắt hay khả
năng phải mổ lại.
-Tai biến mạch máu não (trừ trƣờng hợp nghẽn mạch ở nơi khác).
-Giãn tĩnh mạch thực quản, loét dạ dày - tá tràng đang tiến triển.
1.3.2.5. Tương tác thuốc
Rất nhiều thuốc có thể tƣơng tác với thuốc kháng vitamin K nên cần theo dõi

ngƣời bệnh 3-4 ngày sau khi thêm hay bớt thuốc phối hợp.

.


1.3.2.6. Thận trọng khi phối hợp
-Aspirin với liều dƣới 3 g/ngày.
-Các thuốc chống viêm không steroid, kể cả loại ức chế chon lọc COX-2.
1.3.2.7. Tương tác thuốc:
- Thuốc tim mạch: thuốc chống tập kết tiểu cầu, các loại heparin, thuốc tiêu sợi
huyết, các statins, thuốc chống loạn nhịp nhất là Amiodarone có thể làm tăng
cƣờng tác dụng kháng đơng.
Các nhóm thuốc khác có thể gây ảnh hƣởng lên thuốc kháng vitamin K gồm:
- Thuốc điều trị tăng áp phổi: bosentan.
- Thuốc hạ acid uric máu: allopurinol.
- Các nhóm kháng sinh: cephalosporins, fluoroquinolones, macrolides (trừ
spiramycin), một số sulfamides (sulfamethoxazol, sulfafurazol, sulfamethizol);
các azole kháng nấm; thuốc kháng virus (ritonavir, lopinavir...)
- Thuốc an thần: thuốc chống trầm cảm, benzbromaron, carbamazepin...
- Thuốc chữa bệnh dạ dày: cimetidin (trên 800 mg/ngày), sucralfat...
- Một số nội tiết tố: androgen,nội tiết tố tuyến giáp, corticoid(trừ hydrocortison
dùng điều trị thay thế trong bệnh Addison).
- Thuốc trị ung thƣ (tamoxifen, raloxifen)
1.3.3. Theo dõi sinh học và điều chỉnh liều kháng đơng[27]
Test sinh học thích hợp là đo thời gian prothrombin (PT) biểu thị bằng tỷ số
chuẩn hoá quốc tế INR (International Normalized Ratio). Thời gian
prothrombin cho phép thăm dò các yếu tố II, VII, X là những yếu tố bị giảm bởi
thuốc kháng vitamin K. Yếu tố IX cũng bị giảm bởi thuốc kháng vitamin K,
nhƣng không đƣợc thăm dò bởi thời gian prothrombin .

.


INR là một cách biểu thị thời gian Quick có tính đến độ nhạy của thuốc thử
(thromboplastin) dùng để làm test, nên giảm đƣợc những thay đổi thất thƣờng
giữa các labo.
Khi không dùng thuốc kháng vitamin K, INR ở ngƣời bình thƣờng là 1. Khi
dùng thuốc trong những tình huống dƣới đây, trong đa số trƣờng hợp đích INR
cần đạt là 2,5, giao động trong khoảng 2 và 3. INR dƣới 2 phản ánh dùng thuốc
chống đông máu chƣa đủ. INR trên 3 là dùng thừa thuốc. INR trên 5 là có nguy
cơ chảy máu.
Nhịp độ kiểm tra sinh học: lần kiểm tra đầu tiên tiến hành 48 giờ  12 sau lần
uống thuốc kháng vitamin K đầu tiên để phát hiện sự tăng nhạy cảm của cá
nhân. Nếu INR trên 2, báo hiệu sẽ quá liều khi cân bằng, vì vậy phải giảm bớt
liều. Lần kiểm tra thứ 2 thƣờng tiến hành 3-6 ngày sau. Những lần kiểm tra sau
tiến hành từng 2 - 4 ngày cho tới khi INR ổn định, sau đó cách xa dần, dài nhất
là một tháng một lần.
Cân bằng điều trị đôi khi chỉ đạt sau nhiều tuần. Sau mỗi lần thay đổi liều, phải
kiểm tra INR 2 - 4 ngày sau đó và nhắc lại cho tới khi đạt ổn định.
Nhìn chung, INR từ 2 - 3 đƣợc khuyến cáo để phòng hoặc điều trị huyết khối
tắc tĩnh mạch, bao gồm nghẽn mạch phổi, rung nhĩ, bệnh van tim, hoặc van sinh
học. INR từ 2,5 đến 3,5 đƣợc khuyến cáo sau nhồi máu cơ tim, bệnh nhân van
tim cơ học, hoặc ở một số bệnh nhân có huyết khối hoặc hội chứng kháng
phospholipid. INR cao hơn có thể đƣợc khuyến cáo cho tắc mạch tái phát.
Hiện nay, tại Viện Tim, có hai phƣơng pháp thử INR gồm lấy máu tĩnh mạch đo
thời gian prothrombin và chuẩn hóa bằng máy và thử INR nhanh bằng que. Tuy
nhiên, phƣơng pháp thử truyền thống vẫn đƣợc lựa chọn nhiều hơn do giá thành
thấp và độ tin cậy cao hơn.
1.4. Biến chứng liên quan kháng đông ở bệnh nhân thay van tim nhân tạo:
Biến chứng huyết khối là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân có van

tim nhân tạo với xuất độ 0,6 - 2,3% bệnh nhân mỗi năm. iến chứng huyết khối
có thể gây ra tình trạng thuyên tắc mạch ngoại biên (thuyên tắc tĩnh mạch sâu,
.


thuyên tắc phổi) hoặc nhồi máu; đặc biệt nguy hiểm khi huyết khối gây kẹt van
tim nhân tạo. Tỷ lệ huyết khối gây kẹt van nhân tạo vào khoảng 0,3 - 1,3% mỗi
năm [6,29]. ệnh nhân bị kẹt van do huyết khối có biểu hiện khó thở hoặc mệt
mỏi tăng lên trong thời gian ngắn từ vài ngày đến 1 tuần. Trƣờng hợp nặng,
bệnh nhân có thể nhập viện trong tình trạng phù phổi cấp. Điều này đặc biệt hay
gặp ở những bệnh nhân đột ngột dừng thuốc kháng đông hoặc có thay đổi liều
kháng đơng hoặc chỉ số INR không ổn định. Siêu âm tim đo chênh áp qua van
(20mmHg đối với van hai lá và trên 50mmHg đối với van động mạch chủ) giúp
chẩn đoán ban đầu các biến chứng này nhƣng soi van là phƣơng pháp giúp chẩn
đoán xác định (lá van bất động, cử động hạn chế...). Khi có chẩn đốn huyết
khối gây kẹt van nhân tạo mà kích thƣớc huyết khối nhỏ, có thể điều trị thử
bằng các thuốc tiêu huyết khối nhƣ urokinase hoặc streptokinase. Nếu huyết
khối gây kẹt van nhân tạo lớn, di động hoặc bệnh nhân trong tình trạng huyết
động khơng ổn định, phẫu thuật cấp cứu đƣợc chỉ định để lấy huyết khối hoặc
thay lại van. Tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân mổ lại do kẹt van nhân tạo là 45% [6,11,15].
Biến chứng xuất huyết liên quan đến thuốc kháng đơng sau phẫu thuật thay van
tim là nhóm biến chứng quan trọng không kém. Nguy cơ xuất huyết khi bệnh
nhân dùng thuốc kháng đông lâu dài là 1%. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ huyết
khối là giống nhau trên van cơ học và van sinh học nhƣng chảy máu xuất hiện
nhiều hơn ở van cơ học. Theo dõi INR chặt chẽ sẽ làm giảm nguy cơ chảy máu.
[12,13]
1.5. Thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị (TTR- Time in therapeutic
range hay Therapeutic Time Range)- Cách tính và ý nghĩa của TTR
1.5.1. Cách tính TTR:
Dựa theo Hội nghị tồn quốc về Điều trị kháng đơng tại Hoa Kỳ vào ngày 22

tháng 5 năm 2007, có ba phƣơng pháp tính TTR:

.


1.5.1.1. Cách tính truyền thống: Tính phần trăm số lần INR đạt mục tiêu điều trị
trên tổng số lần bệnh nhân đến khám.
Phƣơng pháp này quan sát xem tổng cộng có bao nhiêu lần INR đạt mục tiêu
điều trị khi bệnh nhân đến khám bệnh hoặc đƣợc thử INR rồi chia cho tổng số
lần khám hoặc thử máu. Ví dụ, nếu bệnh nhân đến khám 8 lần, trong đó có 6 lần
INR đạt mục tiêu điều trị, nhƣ vậy, TTR của bệnh nhân là 75% (điều trị kháng
đông cho bệnh nhân đạt trong 75% tổng thời gian theo dõi).
1.5.1.2. Phương pháp cắt ngang: Tính phần trăm số lần khám (thử máu) đạt
mục tiêu điều trị tại một thời điểm định sẵn.
Phƣơng pháp này chọn một thời điểm cụ thể và tất cả bệnh nhân đƣợc đánh giá
dựa trên kết quả INR gần nhất trƣớc thời điểm này để xem có đạt mục tiêu điều
trị hay không. Số trƣờng hợp đạt mục tiêu điều trị đƣợc lấy để chia tỉ lệ phần
trăm trên tổng bệnh nhân đƣợc thăm khám (thử INR) ngày hơm ấy.
1.5.1.3. Phương pháp Rosendaal: Tính phần trăm số ngày INR đạt mục tiêu
điều trị.
Đây là phƣơng pháp tính tốn phức tạp nhất do phải tính thời gian giữa hai lần
thăm khám để xác định khoảng thời gian bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị. Ví dụ
nếu khoảng điều trị là 2.0 - 3.0, và kết quả INR là 2.5 vào ngày 1 tháng 5, và
INR là 3.5 vào ngày 31 tháng 5. Do khoảng thời gian giữa hai lần thử là 30
ngày, ta giả định INR của bệnh nhân tăng từ từ từ 2.5 đến 3.5 trong vòng 30
ngày, nhƣ vậy, vào khoảng 15 tháng 5, INR của bệnh nhân có thể nằm ở khoảng
trên 3.0, và vì thế xem nhƣ cao hơn mục tiêu điều trị. Nhƣ thế, ta ƣớc lƣợng
bệnh nhân có 15 ngày kháng đơng đạt hiệu quả và 15 ngày quá liều, tức TTR
của bệnh nhân là 50%.

.


Tuy nhiên, nhờ sự hỗ trợ của phần mềm Microsoft EXCEL, việc tính tốn chỉ số
TTR theo phƣơng pháp Rosendaal có thể đƣợc thực hiện nhanh chóng, đơn giản
và đỡ tốn nhiều thời gian.
Nếu phƣơng pháp truyền thống chỉ cho biết tỉ lệ phần trăm số mẫu INR đạt mục
tiêu điều trị, phƣơng pháp tính TTR theo tác giả Rosendaal cho chúng ta cái
nhìn tổng thể về diễn tiến điều trị kháng đông theo thời gian cụ thể.
Sau khi bàn luận và tiến hành so sánh các phƣơng pháp tính thời gian kháng
đông đạt mục tiêu điều trị, Hội nghị đƣa khuyến cáo rằng cả ba phƣơng pháp
nêu trên đều có thể đƣợc dùng để kiểm sốt bệnh nhân dùng kháng đông tại
bệnh viện hay cơ sở y tế.
Trên thực tế, TTR theo phƣơng pháp truyền thống và phƣơng pháp Rosendaal
có thể tính chung một bảng do sử dụng cùng loại dữ liệu là các kết quả INR
trong một khoảng thời gian. Nghiên cứu của chúng tôi áp dụng hai phƣơng pháp
này để tính TTR và khơng sử dụng phƣơng pháp cắt ngang.
1.5.2.Ý nghĩa của thời gian TTR:
Biểu đồ 1.1: Mối liên quan giữa mức độ kháng đông và biến chứng.
Xuất độ

Thuyên tắc huyết khối
Xuất huyết

0

Mức độ kháng đông

Thuốc kháng đông đƣờng uống đến nay vẫn là liệu pháp chủ yếu sau phẫu thuật
thay van tim nhân tạo đối với bất kì lứa tuổi nào nhờ vai trị dự phịng và điều trị

.