UNG THƯ GAN THỨ PHÁT (NGOẠI KHOA SLIDE)

UNG THƯ GAN
THỨ PHÁT


ĐẠI CƯƠNG
_ Gan : nơi mầu mỡ cho u di căn vì:
 giàu mạch máu
 có nhiều yếu tố dịch thể
_ Gan : u di căn nhiều thứ 2 sau hạch bạch huyết
_ U gan di căn từ bất cứ cơ quan nào nhất là mắt,
ruột già, tụy, vú và phổi
_ Trẻ em thường nhất từ neuroblastoma,wilsms
tumor, leukemia


GIẢI PHẪU BỆNH
Hầu hết gan có nhiều u di căn. 77% di căn gan cả 2
thùy. 10% u đơn độc
•

•

Kích thước các u khác nhau vì đến từ nhiều thời kỳ

U phát triển ép nhu mô lân cận làm teo và tạo thành
1 vịng mơ liên kết
•

U lớn, phát triển quá khả năng cung cấp của mạch
máu làm mô thiếu 02 và hoại tử
•

Pickren và cs với 9700 giải phẫu tử thi chết vì ung
thư, 41% có u di căn
o

Vị trí u ngun phát: mắt(77.8%), tụy(75.1%),
vú(60.6%), túi mật_ đường mật ngoài gan (60.5%) đại
trực tràng (56.8%), dạ dày(48.9%)
o

Gan thường là cơ quan di căn duy nhất của ung thư
đại trực tràng, HCC, neuroendocrine tumor
o


Hầu

hết u di căn nghèo mạch máu. U giàu mạch máu
thường từ tụy, buồng trứng, vú
Máu

đến gan tăng tương đối ngay cả u nghèo mm

U

di căn lớn khuynh hướng đẩy mm, ép hoặc làm tắc
các nhánh tm cửa(7-15%)
Tân

sinh mạch máu, thông động tĩnh mạch hiếm


CƠ CHẾ SINH U
Cục nghẽn u (tumor emboli) theo dòng máu vào các
tiểu thùy gan. Tế bào Kupffer sẽ diệt tế bào u


Các tế bào ung thư thải proteinase hủy các tế bào gan.
Cục nghẽn u sẽ dính vào tế bào nội mơ bị tổn thương


Tính tạo collagen ở khoảng Disse cũng tạo nên các
điểm dính




Cục nghẽn u dính sẽ phát triển thành u di căn


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Thông thường u gan di căn không có dấu hiệu bất
thường trên lâm sàng, xét nghiệm
Một số ít có các biểu hiện sau:
_ Sụt cân, mệt mỏi
_ Vàng da do bị chèn ép bởi u to hay u gần đường mật
_ Gan to, 30% gan có kích thước bình thường
_ Sờ thấy u theo bờ gan hay trên bờ gan
_ Bụng báng: dấu hiệu u lan rộng

XÉT NGHIỆM


Thiếu máu, Bilirubin tăng nhẹ



Alkaline phosphatase, transaminase tăng

AFP, CEA, CA19-9 tăng làm liên tưởng tới loại
u nguyên phát



HÌNH ẢNH HỌC


Siêu âm được dùng rộng rãi

Siêu âm trong mở có độ nhạy cao phát hiện
(96%) so với siêu âm qua da 84%


Siêu âm màu: phân biệt ống mật và mạch máu,
dấu hiệu xâm lấn mạch máu, tuần hoàn bàng bẻ,
mật độ mạch máu trong


Siêu âm sau khi tiêm chất cản quang cải thiện
mức độ phát hiện



CT chẩn đoán u gan di căn và các cơ quan
ngồi gan như xương, hạch, mạc treo


MRI cũng có giá trị như CT nhưng giá đắc
 20% bệnh ở ngoài gan được phát hiện bằng
PET mà CT không thấy



TỬ VONG – BIẾN CHỨNG
_ Một số u gan di căn có thể điều trị thành cơng bằng
CT cắt gan và những kỹ thuật hũy u nhất là u đại trực
tràng
_ Những ung thư lan rộng hơn, hóa trị đáp ứng 20%
_ Kết quả điều trị thấp từ vú, phổi hay tụy vì bệnh
ngồi gan xảy ra cùng lúc
_ Bn chết vì u di căn mà cịn do ngun phát và độ độc
của thuốc


ĐiỀU TRỊ TRƯỚC MỔ
Hóa trị trước mổ (Neoadjurant) với mục đích biến
những u khơng cắt được thành cắt được cịn bàn cải


Tuy nhiên vì ung thư như UT vú, melanoma cần hóa
trị trước mổ



UNG THƯ GAN THỨ
PHÁT TỪ UT GAN ĐẠI
TRỰC TRÀNG


PHẪU THUẬT CẮT GAN
CĨ U DI CĂN


Chỉ có 10% u gan di căn có thể PT

Tiêu chuẩn chọn bệnh PT:
 Không tổn thương tới đm gan, đường mật, tĩnh
mạch lớn




Chức năng gan tốt sau khi cắt gan



Khơng có di căn nào khác ngoài gan

CHỐNG CHỈ ĐỊNH PHẪU
THUẬT
>3 u
 U ở 2 thùy
 Không có khả năng cắt cách mép >=1cm
 Di căn hạch lan rộng: trung thất, tm cửa
 Di căn xương, não
 Bệnh phổi lan rộng
 U đại trực tràng tái phát



NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ
KHÔNG CẮT GAN ĐƯỢC


U nguyên phát có di căn hạch



Tái phát < 12 tháng
_ 1 u trước mổ
_ CEA > 200ng/ml
_ U>5 cm trước mổ


KẾT QUẢ
•

Sống 5 năm từ 24-38%

•

Tái phát (60%) thường ở gan, chỉ có 20% có thể
cắt gan lại

90% tái phát trong 2 năm đầu tiên
• Thời gian sống thêm như lần cắt gan đầu tiên
•


CẮT NHỮNG CƠ QUAN
NGOÀI GAN BỊ DI CĂN
Cắt phổi bị di căn : thời gian sống 5 năm như gan
bị di căn. TG sống thấp hơn nếu có di căn hạch, CEA
cao




Cắt tuyến thương thận – cắt lách


CẮT UT ĐẠI TRỰC TRÀNG
& CẮT GAN BỊ DI CĂN
_ Bình thường khơng nên cắt cùng 1 lúc
_ Nếu u nhỏ xem xét cắt cùng 1 lúc

GHÉP GAN
•

Nói chung là chống chỉ định cắt gan

Ngoại trừ duy nhất: u di căn từ carcinoid. Tính
ác tính thấp + Những pp điều trị khác thất bại
•


HĨA TRỊ TỒN THÂN


Tác dụng kéo dài thời gian sống thêm cịn hạn
chế



Làm giảm giai đoạn, chuyển khơng cắt được
thành cắt được. Kết quả cịn thấp

Hóa trị sau mổ có thể kéo dài thời gian sống
thêm với u có nguy cơ tái phát cao



HÓA TRỊ TẠI CHỖ
o

Qua động mạch tại chỗ dành cho u khơng cắt được

U lan ngồi gan là chống chỉ định tuyệt đối

Ưu điểm: hóa chất tập trung vào u
o Nhược điểm: phải phẫu thuật đặt catheter
o

Hóa chất dùng 5Fu
o Đáp ứng từ 30-80%
o Thời gian sống thêm từ 12 đến 16 tháng
o


CÁC PHƯƠNG PHÁP HỦY U
Chỉ định:
_ Bn khơng có chỉ định phẫu thuật
_ Bn có nguy cơ cao khi phẫu thuật
_ U nhỏ, ở ngoại vi gan


TIÊN HỦY U XUYÊN QUA
DA




Tiêm bằng Ethanol hay acetic acid ,saline nóng
tác dụng gây chết tế bào
Hiệu quả với những u nhỏ



Kết quả hạn chế: khó hủy hết mọi vùng, không
kết quả ở các điểm cuối u



Kết quả kém so với UT gan ngun phát vì u di
căn thường khơng có vỏ bao và mơ xơ


HỦY U BẰNG ĐiỆN CAO
TẦN (RFA)
Hiệu quả: hủy u được 91%,50% sạch sau 14
tháng. Tỉ lệ sống 1,2,3 năm là 93,69,46%


Bất lợi : dùng cho u< 4 cm; 3-28% tái phát sau 1
năm.




Không dùng nơi gần hợp lưu đường mật, mạch
máu lớn