THỦNG ổ LOÉT dạ dày tá TRÀNG (NGOẠI KHOA SLIDE)

LOGO

THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG


Mục tiêu:

 Biết được nguyên nhân gây ra thủng dạ dày
 Chẩn đoán được trường hợp thủng dạ dày trên lâm sàng
 Nêu được nguyên tắc điều trị thủng dạ dày
 Biết các phương pháp phẫu thuật điều trị thủng dạ dày


Tổng quan

 Thủng ổ loét dạ dày tá tràng 10%,
 Bất thường nếu đã được chữa bệnh loét
 Ổ loét ăn mòn qua lớp thành của dạ dày
 Thủng hay gặp ở mặt trước tá tràng
 Tỉ lệ nam gặp nhiều hơn nữ 9-1.
 Ở người già thường có liên quan đến việc dùng NSAID


Tổng quan

 Tỉ lệ tử vong ở thủng loét dạ dày cao hơn ổ thủng loét tá tràng
 Liên quan đến tuổi già,bệnh nội khoa kèm theo
 Điều trị ngoại khoa luôn được chỉ định
 điều trị không phẫu thuật:





bệnh nhân đã ổn định
khơng có dấu viêm phúc mạc và
hình ảnh X quang cho thấy ổ thủng lành.


Chẩn đoán lâm sàng

 Bệnh sử:




những triệu chứng loét dạ dày tá tràng



Ngày nay người ta biết rằng bốn phần năm của tất cả các bệnh nhân bị thủng có nhiễm H.
pylori và vì thế là nguy cơ bệnh tái phát.

Bệnh nhân khơng có triệu chứng trước đó có nguy cơ đáng kể cho loét tái phát.
Khoảng 5-6 năm, loét tái phát có triệu chứng ở bệnh nhân thủng loét cấp tính cũng tương tự
như các bệnh nhân có bệnh mạn tính..


Chẩn đoán lâm sàng

 Loét thủng tá tràng:







đau vùng thượng vị đột ngột và dữ dội.



Kích thích phúc mạc thường là dữ dội, và thường làm bệnh nhân nằm yên không cử động.

Nỗi đau là do tiếp xúc của phúc mạc với acid tiết dạ dày.
Đau thường là tức thời và kéo dài không đổi.
Lan lên vùng vai phải là phổ biến khi dung lượng dạ dày tích tụ dưới hoành phải.
Nếu dung lượng dịch dạ dày qua rãnh đại tràng chảy xuống dưới thì đau có thể được cảm
nhận ở bụng dưới.


Chẩn đốn lâm sàng

•

Thời gian vàng để phẫu thuật sớm cho bệnh nhân

Trong 6 giờ đầu
Chưa viêm phúc mạc do vi khuẫn
Hồi phục nhanh sau mổ
Tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng giảm.

Chẩn đốn lâm sàng

 Bệnh nhân có vẽ mặt lo lắng
 Khám bụng thấy gồng cứng
 Phản ứng dội dù khám rất nhẹ nhàn
 Có thể sốt, nhu động ruột giảm.


Chẩn đoán lâm sàng

 Bệnh nhân đến trễ:
- Hội chứng nhiễm trùng: vẽ mặt nhiễm trùng, lo lắng, nằm yên liệm người, môi khô
lưỡi dơ, sốt, mạch nhanh...
- Hội chứng mất nước: da mặt hóc hác, dấu véo da dương tính, thiểu niệu...


Chẩn đoán lâm sàng

 Bệnh nhân đến trễ:
- Khám bụng: Tình trạng bụng bớt đau hơn lúc đầu, (do tình trạng phúc mạc thích ứng
với kích thích và cơ bụng bớt căn cứng), tuy nhiên khám kỹ vẫn cảm nhận được
dấu hiệu viêm phúc mạc.
- Thăm khám trực tràng: dấu hiệu Douglas +, biểu hiện viêm phúc mạc toàn thể.
- Bệnh nhân sẽ có dấu hiệu sốc nhiễm trùng nếu đến trễ hơn.


Cận lâm sàng

 Xét nghiệm máu:
- Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao.

- Ure hơi tăng do tình trạng mất nước.


Cận lâm sàng

 X quang: hiện nay vẫn là phương tiện chẩn đoán hàng đầu
 X quang bụng đứng thẳng chứng tỏ có khí trong ổ bụng (pneumoperitoneum) trong
80% trường hợp thường tích tụ dưới vịm hồnh hai bên.

 Nếu khơng có khí tự do, chụp cắt lớp điện tốn bụng rất nhạy để phát hiện thủng.


Cận lâm sàng


Điều trị

 Thuốc giảm đau, kháng sinh và phẫu thuật ngay, phẫu thuật kịp thời có thể được
thực hiện an toàn.

 Tỷ lệ tử vong tương quan:




Sốc trước mổ,
Bệnh lý đi kèm,
Thủng hơn 48 giờ

Điều trị

Thủng ổ loét tá tràng :

 khâu lổ thủng đơn thuần, khâu lổ thủng kèm cắt thần kinh mười siêu chọn lọc họăc
cắt TKX kèm cắt hang vị.

 Trước khi vai trò của H. pylori đã được đánh giá cao, đóng mạc nối đơn giản của
thủng tá tràng đã không cung cấp kết quả đạt yêu cầu lâu dài; có đến 80% bệnh
nhân được điều trị có loét tái phát và 10% thủng tái phát.


Điều trị

Thủng ổ loét tá tràng : Cổ điển

 Cắt dây thần kinh phế vị đầu gần dạ dày (siêu chọn lọc)
 Đóng mạc nối của thủng
 Tiến trình này đã được thể hiện được vừa an toàn vừa hiệu quả trong việc ngăn
ngừa tái phát loét..


Điều trị

 Quan điểm điều trị hiện nay:




Đóng vết thủng - mạc nối một mình và diệt H. pylori sau phẫu thuật.

Đóng lổ thủng – mạc nối thường có thể được thực hiện qua nội soi.
Cách tiếp cận này dựa trên ba giả thuyết:

 Phương pháp tiếp cận xâm lấn tối thiểu đang trở thành tiêu chuẩn thực hành.


Điều trị

Thủng ổ loét dạ dày:

 Có tỉ lệ tử vong cao hơn 10% đến 40%
 Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi
 Có bệnh lý nội khoa kèm theo,
 Chậm trễ điều trị.
 Thuốc NSAID và hút thuốc và khơng có triệu chứng trước đó.
 Điều trị tối ưu là cắt bán phần dạ dày có hay khơng kèm cắt thần kinh X, tuy theo vị
trí ổ loét.Tất cả ổ loét phải được sinh thiết nếu không phẫu thuật cắt bỏ.


Điều trị

Thủng ổ loét dạ dày:

 Khâu ổ loét đơn thần:




Có tỉ lệ biến chứng sớm 20% so với 5%
Tỉ lệ tái phát 25% so với 10% của phẫu thuật cắt dạ dày.

Điều trị loại trừ HP sau mổ khâu ổ loét đơn thuần có thể làm giảm tỉ lệ tái phát, tuy nhiên có
một số bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày mà HP âm tính.


Điều trị
Khâu lổ thủng đắp mạc nối


Điều trị
Thủng dạ dày do loét ung thư


Tài liệu tham khảo:

 Anna Ibele and Jon Gould, Chapter 15 Gastric Resection, Illustrative Handbook of
General Surgery, 2010, 109-117.

 David W. Mercer, MD   Emily K. Robinson, MD. Sabiston Textbook of Surgery 18th.
Peptic ulcer disease 2008 Elservier Inc; chapter 47 .

 Fischer, Josef E. Mastery of Surgery, 5th EditionCopyright ©2007 Lippincott

Williams & Wilkins.The Gastrointestinal Tract . The Stomach and Duodenum.
Chapter78 - Perforated Duodenal Ulcer.

 Maingot's Abdominal Operations . Ulcer Complications 2007 The McGraw-Hill
Companies; Chapter 12.

 Meyers, W.C.: Jaboulay pyloroplasty. In Sabiston, D.C., Jr. [ed.]: Atlas of General
Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994, p. 260.)

 S. C. Sydney Chung. Peptic ulcer disease. Textbook of Surgery 2006 by Blackwell
Publishing Ltd; 93-99.

 Schwartz's Surgery > Part II. Principles of Surgery. Stomach  2007 The McGraw-Hill
Companies; Chapter 25.