Khảo sát mối tương quan giữa các chỉ số trên cắt lớp vi tính với triệu chứng lâm sàng và các chỉ số trên siêu âm tim trong đánh giá độ nặng của thuyên tắc động mạch phổi cấp

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

DƯƠNG THỊ THU HÀ

KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ
TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH VỚI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
VÀ CÁC CHỈ SỐ TRÊN SIÊU ÂM TIM TRONG ĐÁNH GIÁ
ĐỘ NẶNG CỦA THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

DƯƠNG THỊ THU HÀ

KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ
TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH VỚI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
VÀ CÁC CHỈ SỐ TRÊN SIÊU ÂM TIM TRONG ĐÁNH GIÁ
ĐỘ NẶNG CỦA THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP

NGÀNH: ĐIỆN QUANG VÀ Y HỌC HẠT NHÂN
MÃ SỐ: 8720111
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1 TS Võ Tấn Đức
2 ThS. Trần Thị Mai Thùy

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

DƯƠNG THỊ THU HÀ

.


.

ii

MỤC LỤC
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ............................................................ iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ............................................ v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ........................................... v
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................... vi
DANH MỤC HÌNH .................................................................................... viii
DANH MỤC SƠ ĐỒ .................................................................................. viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ................................................................................ ix
MỞ ĐẦU ........................................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1 Giải phẫu động mạch phổi ........................................................................ 3
1.2 Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh thuyên tắc phổi ...................................... 8
1.3 Phương tiện chẩn đoán thuyên tắc phổi .................................................... 9
1.4 Đánh giá độ nặng thuyên tắc phổi ........................................................... 16
1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ............................................. 22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 25
2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 25
2.2 Đối tượng nghiên cứu.............................................................................. 25
2.3 Phương pháp nghiên cứu......................................................................... 27
2.4 Y đức ....................................................................................................... 35

.


.

iii

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 36
3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ................................................................ 36
3.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ....................................... 40
3.3 Tương quan giữa các đặc điểm trên cắt lớp vi tính và siêu âm tim ........ 49
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 55
4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................................... 55
4.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ....................................... 59
4.3 Tương quan giữa các đặc điểm trên cắt lớp vi tính và siêu âm tim ........ 69
KẾT LUẬN .................................................................................................. 76
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Yếu tố nguy cơ hình thành huyết khối
Phụ lục 3: Thang điểm Wells

.


.

iv

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Cắt lớp vi tính

Computed Tomography

Chênh áp đỉnh tâm thu

Peak systolic gradient

Dạng lát đá

Crazy-paving pattern

Hội chứng tắc mạch do mỡ

Fat Embolism Syndrome

Hội tim Châu Âu

European Society of Cardiology

Hội điện quang Mỹ

American College of Radiology

Mặt cắt bốn buồng

Four chamber view

Mặt cắt dọc cạnh ức

Parasternal long axis view

Mặt cắt ngang cạnh ức

Parastenal short axis view

Mặt cắt dưới sườn

Subcostal view

Thời gian gia tốc tống máu phổi

Acceleration time of pulmonary
ejection

Thuyên tắc động mạch phổi

Pulmonary Embolism

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Venous thromboembolism

Vận động vịng van 3 lá trong thì tâm

Tricuspid annular plane systolic

thu

excursion

Vận tốc van 3 lá thì tâm thu

Peak systolic velocity of
tricuspid annulus

.


.

v

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Viết tắt

Từ

ACR

American College of Radiology

MIP

Maximum-intensity projection

Odds Ratio

OR

ROC

Receiver operating characteristic

ROI

Region of interest

TAPSE

Tricuspid annular plane systolic excursion

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Viết tắt

Từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

TTP

Thuyên tắc phổi

.


.

vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Thang điểm PESI .......................................................................... 17
Bảng 1.2: Phân tầng mức độ nặng và nguy cơ tử vong sớm trong thuyên tắc
phổi ................................................................................................................ 21
Bảng 2.1: Các dấu hiệu rối loạn huyết động trên lâm sàng .......................... 30
Bảng 3.1: Tuổi trung bình theo giới tính....................................................... 37
Bảng 3.2: Vị trí huyết khối............................................................................ 42
Bảng 3.3: Chỉ số Qanadli trung bình theo giới ............................................. 43
Bảng 3.4: So sánh chỉ số Qanadli giữa các triệu chứng lâm sàng ................ 43
Bảng 3.5: Các số đo tim mạch trên cắt lớp vi tính ........................................ 45
Bảng 3.6: Tương quan giữa chỉ số Qanadli với các số đo tim mạch ............ 45
Bảng 3.7: Tình trạng huyết động và hình dạng vách liên thất ...................... 48
Bảng 3.8: Đặc điểm hình ảnh siêu âm tim .................................................... 49
Bảng 3.9: Đặc điểm siêu âm tim và vị trí huyết khối ................................... 50
Bảng 3.10: Chỉ số Qanadli và hình ảnh siêu âm tim..................................... 51
Bảng 3.11: Tương quan giữa chỉ số Qanadli với hình ảnh siêu âm tim ....... 52
Bảng 3.12: Ngưỡng chỉ số Qanadli trong tiên đoán suy thất phải. ............... 53
Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ giới tính ................................................................... 56
Bảng 4.2: So sánh tuổi trung bình ................................................................. 57
Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng......................................... 60
Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ phân bố huyết khối theo giải phẫu .......................... 61

.

.

vii

Bảng 4.5: Chỉ số Qanadli trung bình giữa các nghiên cứu ........................... 63
Bảng 4.6: Các chỉ số trên cắt lớp vi tính ....................................................... 66
Bảng 4.7: Hệ số tương quan giữa chỉ số Qanadli và các chỉ số tim mạch.... 67
Bảng 4.8: Phân tích đường cong ROC .......................................................... 73

.


.

viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh động mạch phổi trên cắt lớp vi tính ................................ 4
Hình 1.2: Giải phẫu động mạch phổi trên hình chụp mạch máu xóa nền....... 5
Hình 1.3: Giải phẫu động mạch phổi phải trên cắt lớp vi tính........................ 6
Hình 1.4: Giải phẫu động mạch phổi trái trên cắt lớp vi tính ......................... 7
Hình 1.5: Các dấu hiệu trực tiếp của thuyên tắc phổi cấp ............................ 14
Hình 1.6: Các dấu hiệu thuyên tắc phổi trên siêu âm tim ............................. 20
Hình 4.1: Dãn thất phải ở bệnh nhân thuyên tắc phổi .................................. 65
Hình 4.2: Bất thường hình dạng vách liên thất ............................................. 68

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Tiến trình chọn bệnh nhân nghiên cứu ........................................ 27

.


.

ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính ........................................................................ 36
Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm tuổi ...................................................................... 37
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nền........................................................................ 38
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm kết cục ........................................................................ 39
Biểu đồ 3.5: Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 40
Biểu đồ 3.6: Đánh giá nguy cơ tử vong trên lâm sàng.................................... 41
Biểu đồ 3.7: Phân bố huyết khối ..................................................................... 42
Biểu đồ 3.8: Mối tương quan giữa điểm PESI và chỉ số Qanadli ................... 44
Biểu đồ 3.9: So sánh chỉ số Qanadli trung bình và tỷ lệ hai thất .................... 46
Biểu đồ 3.10: So sánh tỷ lệ hai thất với tình trạng huyết động ....................... 47
Biểu đồ 3.11: So sánh chỉ số Qanadli và lồi vách liên thất............................. 48
Biểu đồ 3.12: Chỉ số Qanadli trong tiên đoán suy chức năng thất phải.......... 52
Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ hai thất trong tiên đoán suy chức năng thất phải ............ 54
Biểu đồ 4.1: Ngưỡng chỉ số Qanadli dự đoán suy thất phải ........................... 74

.


.

1

MỞ ĐẦU
Thuyên tắc động mạch phổi, thường gọi là thuyên tắc phổi (TTP) là tình
trạng tắc nghẽn dịng chảy của các động mạch phổi. Trong các nghiên cứu dịch
tễ học, tỉ lệ mới mắc hàng năm của TTP dao động từ 39 đến 115 trường hợp
mỗi 100.000 dân [40], [83]. Bên cạnh đó, một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mới
mắc hàng năm của TTP có xu hướng tăng dần theo thời gian [20], [49], [54].
Mỗi năm ở Mỹ, có 100.000 đến 200.000 ca tử vong do mắc TTP. Những nghiên
cứu tại Châu Á Thái Bình Dương cho thấy tần suất bệnh mới thấp hơn so với
người da trắng [85]. Tại Việt Nam, trong những năm về trước, y văn chỉ ghi
nhận báo cáo từng trường hợp riêng lẻ. Tuy nhiên với những tiến bộ trong chẩn
đoán, TTP hiện nay khơng cịn là bệnh hiếm gặp tại Việt Nam [3].
Biểu hiện lâm sàng của TTP rất đa dạng, thay đổi từ không triệu chứng
đến suy hô hấp hay tử vong; triệu chứng khơng đặc hiệu gây khó khăn cho việc
chẩn đoán. Khoảng 90% bệnh nhân TTP tử vong khi khơng được điều trị do
khơng được chẩn đốn; trong khi nếu được điều trị kịp thời, chỉ dưới 10% bệnh
nhân tử vong [48], [81]. Do đó, nhận diện và điều trị sớm là những yếu tố tiên
quyết trong giảm thiểu tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện ở bệnh nhân TTP.
Hiện nay, có nhiều phương pháp hỗ trợ chẩn đoán TTP như các bảng
điểm lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đốn hình ảnh. Trong đó, hai phương tiện
hình ảnh thường sử dụng ở bệnh nhân TTP là siêu âm tim và chụp cắt lớp vi
tính (CLVT) động mạch phổi. Siêu âm tim là phương tiện sẵn có, rẻ tiền, an
tồn có thể áp dụng ở những bệnh nhân huyết động không ổn định. CLVT động
mạch phổi là phương tiện ưu tiên và được sử dụng nhiều nhất ở bệnh nhân nghi
ngờ TTP do khả năng cung cấp hình ảnh động mạch phổi đến các nhánh phân
thùy và đánh giá tổn thương trên nhiều mặt phẳng [26].

.

.

2

Trước đây, hình ảnh CLVT động mạch phổi trong bệnh cảnh TTP thường
tập trung vào việc chẩn đoán xác định và mô tả đặc điểm của động mạch bị tắc.
Trong những năm gần đây, vấn đề phân độ nặng của tắc mạch ngày càng được
quan tâm do mức độ tắc mạch được chứng minh là yếu tố quan trọng trong điều
trị và tiên lượng [16], [42]. Một số chỉ số đã được nghiên cứu và ngày càng cho
thấy giá trị thực tiễn. Trong đó, chỉ số Qanadli được đề xuất trong nghiên cứu
năm 2000 của tác giả Qanadli và cộng sự cho thấy mức độ tương quan cao với
những chỉ số đánh giá độ nặng trên hình chụp mạch máu xóa nền như chỉ số
Miller và chỉ số Walsh [62]. Nghiên cứu công bố năm 2020 của Shayganfar và
cộng sự trên 150 bệnh nhân TTP cũng ghi nhận chỉ số Qanadli có tương quan
với điểm số PESI trên lâm sàng trong khi những chỉ số khác như đường kính
hai thất, tỷ lệ hai thất trên CLVT hay các xét nghiệm sinh hóa như nồng độ Ddimer và nồng độ troponin lại khơng có mối liên quan với điểm PESI [71]. Chỉ
số Qanadli cũng được chứng minh có khả năng dự báo suy thất phải ở mức độ
trung bình đến tốt trong nhiều nghiên cứu trước đây [9], [34], [53], [70]. Tại
Việt Nam, hiện đã có nhiều nghiên cứu về khảo sát hình ảnh TTP trên CLVT
nhưng chúng tơi chưa tìm thấy nghiên cứu về các chỉ số đánh giá độ nặng của
TTP trên hình CLVT đặc biệt là chỉ số Qanadli. Do đó, chúng tơi quyết định
thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát tương quan giữa các chỉ số trên cắt lớp vi tính
với triệu chứng lâm sàng và các chỉ số trên siêu âm tim trong đánh giá độ nặng
của thuyên tắc động mạch phổi”. Với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của thuyên tắc động
mạch phổi cấp.
2. Xác định tương quan giữa các chỉ số trên cắt lớp vi tính với các chỉ số
trên siêu âm tim trong đánh giá thuyên tắc động mạch phổi cấp.

.

.

3

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu động mạch phổi
Hệ tuần hoàn phổi cơ bản bao gồm cây động mạch phổi, giường mao
mạch và cây tĩnh mạch phổi liên kết với nhau thành một hệ thống trao đổi khí
có diện tích bề mặt lớn và áp lực thấp. Thành động mạch phổi mỏng, có khả
năng đàn hồi cùng các cơ chế điều hịa của hệ thần kinh giao cảm và chuyển
hóa giúp hệ động mạch phổi có kháng lực thấp dù nhận cung lượng tim bằng
với tuần hoàn hệ thống.
Thân động mạch phổi xuất phát từ buồng thoát thất phải và đi lên trên ra
sau bên trái của động mạch chủ. Phía dưới cung động mạch chủ, thân động
mạch phổi chia đôi thành động mạch phổi phải và trái ngang mức carina.
Động mạch phổi phải nằm trong màng ngoài tim đến ¾ chiều dài và chạy
ngang sang phải sau động mạch chủ lên và tĩnh mạch chủ trên. Khi ra khỏi
màng ngồi tim, nó nằm trước và dưới phế quản gốc phải. Nhánh đầu tiên của
động mạch phổi phải là nhánh thân trên đi lên cung cấp máu cho các phân thùy
trên. Sau đó, động mạch phổi gian thùy chạy xuống dưới, giữa phế quản và tĩnh
mạch phổi cho các nhánh cấp máu cho thùy giữa. Sau chỗ bắt đầu của phế quản
thùy giữa, động mạch đổi tên thành thân đáy chung và tận cùng bởi các nhánh
cấp máu cho các phân thùy đáy.
Động mạch phổi trái đi sau dưới và ra khỏi màng ngoài tim dưới cung
động mạch chủ ở dây chằng động mạch, chạy cong lên trên và ra sau, ơm hết
¾ chu vi phế quản gốc trái. Động mạch phổi trái và các nhánh có nhiều biến
thể hơn động mạch phổi phải. Số lượng nhánh động mạch phổi cho thùy trên
trái dao động từ 2 đến 7 nhánh. Thường gặp nhất là phân thùy đỉnh-sau và phân

thùy trước được cấp máu từ thân đỉnh trên. 80% trường hợp thùy lưỡi được cấp
máu từ cùng một nhánh của động mạch phổi. Ở thùy dưới, đa số trường hợp

.


.

4

động mạch phổi cho một nhánh duy nhất cho phân thùy trên của thùy dưới (S6),
sau đó chia thành các nhánh cấp máu cho các phân thùy đáy.

Hình 1.1: Hình ảnh động mạch phổi trên cắt lớp vi tính. “Nguồn: Yeong,
2004” [87]. MPA: thân động mạch phổi, RPA: động mạch phổi phải, LPA:
động mạch phổi trái, TA: nhánh thân trên, RI: nhánh gian thùy phải, BI: phế
quản gian thùy, AA: cung động mạch chủ, dấu hoa thị: cửa sổ phế chủ, RV:
thất phải. Chú ý mặt phẳng đứng ngang trên hình MIP (hình B) cho thấy phần
lớn động mạch phổi phải và chỗ xuất phát của động mạch phổi trái nằm trong
trung thất nên khơng thể xác định trên hình Xquang ngực thẳng.

.


.

5

Hình 1.2: Giải phẫu động mạch phổi trên hình chụp mạch máu xóa nền.
“Nguồn: Kandathil, 2018” [39]. Nhánh thân trên (TA) bắt nguồn từ động mạch

phổi phải (RPA), cung cấp máu cho thùy trên phải (RUL). Động mạch gian
thùy (ILA) cho các nhánh cấp máu cho thùy giữa (ML) và thùy dưới phải (RLL).
Động mạch phổi trái (LPA) cho các nhánh cấp máu cho thùy trên trái (LUL)
và nhánh động mạch gian thùy (ILA) cấp máu cho thùy lưỡi (L) và thùy dưới
trái (LLL).
CLVT động mạch phổi được Hội Điện quang Mỹ khuyến cáo sử dụng
để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ TTP do có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, dễ tiếp
cận cũng như có thể chẩn đốn các bệnh lý khác [43]. Trên hình CLVT, các
động mạch phổi thường đi cùng các nhánh phế quản và được gọi tên theo phân
thùy tương ứng. Cần chú ý rằng các nhánh động mạch cấp máu cho thùy giữa
và thùy lưỡi xuất phát từ mặt trước của động mạch gian thùy còn các nhánh cho
phân thùy trên của thùy dưới (S6) thường xuất phát từ mặt sau của động mạch
gian thùy.

.


.

6

Hình 1.3: Giải phẫu động mạch phổi phải trên cắt lớp vi tính. “Nguồn:
Kandathil, 2018” [39]. (A): Các nhánh cho phân thùy S1, S2 của thùy trên (1,
2). Chỗ chia ba của nhánh thân trên có nhiều biến thể giải phẫu. (B): Nhánh
đầu tiên của động mạch phổi phải (RPA) là nhánh thân trên (mũi tên đen) nằm
sau tĩnh mạch phổi trên bên phải (ngôi sao). (C): Sau chỗ bắt đầu của nhánh
thân trên, động mạch phổi phải đổi tên thành động mạch gian thùy (mũi tên
trắng). Chú ý rằng động mạch phân thùy A6 (mũi tên đen) xuất phát từ mặt sau
của động mạch gian thùy. (D): Các động mạch cấp máu cho phân thùy S4 và
S5 của thùy giữa xuất phát từ mặt trước của động mạch gian thùy (mũi tên

trắng). (E): Các động mạch cấp máu cho các phân thùy đáy gồm đáy trong-S7
(1), đáy trước S8 (2), đáy ngoài S9 (3) và đáy sau S10 (4).

.


.

7

Hình 1.4: Giải phẫu động mạch phổi trái trên cắt lớp vi tính. “Nguồn:
Kandathil, 2018” [39]. (A): Hai nhánh động mạch (mũi tên) xuất phát từ động
mạch phổi trái cấp máu cho thùy trên bên trái. (B): động mạch phổi trái (LPA)
đổi tên thành động mạch gian thùy (mũi tên đen) sau chỗ chia các nhánh cho
thùy trên (mũi tên trắng). (C): Nhánh động mạch cho phân thùy S6 xuất phát
từ mặt sau động mạch gian thùy. (D): Động mạch thùy lưỡi (mũi tên trắng)
xuất phát từ mặt trước động mạch gian thùy. (E): Động mạch thùy lưỡi (mũi
tên trắng), động mạch gian thùy trái đổi tên thành thân đáy chung (mũi tên
đen). (F) các nhánh của động mạch thân đáy cấp máu cho các phân thùy đáy
trước trong S7-8 (1), phân thùy đáy ngoài S9 (2) và phân thùy đáy sau S10 (3).

.


.

8

1.2 Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh thuyên tắc phổi
1.2.1 Định nghĩa

Thuyên tắc phổi (TTP) là bệnh lý gây ra do sự tắc nghẽn động mạch phổi.
Trước đây TTP được xem là bệnh phổ biến tại phương Tây và ít gặp tại Châu
Á. Hiện nay, nhờ sự quan tâm của các nhà lâm sàng cũng như sự tiến bộ trong
phương tiện chẩn đoán, TTP ngày càng phổ biến tại Việt Nam [3]. Tại các nước
châu Âu, 34% bệnh nhân TTP tử vong đột ngột trong vài giờ sau khởi phát,
trước khi kịp điều trị hoặc thuốc có tác dụng. Tuy nhiên, những phân tích tại
Châu Âu, Châu Á và Bắc Mỹ cho thấy tỉ lệ tử vong do TTP cấp có thể đang
giảm nhờ những phương tiện chẩn đốn và điều trị, can thiệp hiệu quả hơn [20],
[38], [40], [54].
Đa số TTP xảy ra khi cục huyết khối ở hệ thống tĩnh mạch di chuyển về
tim phải, đi lên hệ tuần hoàn phổi và gây tắc nghẽn các động mạch phổi. Ngoài
tắc nghẽn do huyết khối, động mạch phổi cịn có thể tắc nghẽn do mỡ trong hội
chứng tắc mạch do mỡ. Hội chứng này thường gặp sau các gãy xương hay can
thiệp xương lớn do các hạt vi mỡ từ tủy xương di chuyển vào dòng máu và tắc
lại tại hệ động mạch phổi. Bên cạnh đó, khối u xâm nhiễm hay các chất ngoại
lai khác như nước ối, khí trong hệ tĩnh mạch cũng có thể gây tắc nghẽn hệ tuần
hoàn phổi. Các trường hợp tắc nghẽn do mỡ, nước ối, khí, … ít gặp hơn, có bối
cảnh lâm sàng và hình ảnh riêng biệt [31].
1.2.2 Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế hình thành huyết khối gây TTP là do sự phối hợp của ba yếu tố:
sự ứ trệ tuần hồn tĩnh mạch, rối loạn q trình đơng máu và tổn thương thành
mạch. Từ ba cơ chế này, các yếu tố nguy cơ hình thành huyết khối đã được
nghiên cứu và ghi nhận (Phụ lục 2).

.


.

9

Hiện nay, các yếu tố nguy cơ TTP được chia thành ba nhóm. Trong đó,
các yếu tố nguy cơ mạnh nhất với OR > 10 gồm: Chấn thương nặng, gãy chi
dưới, chấn thương cột sống, thay khớp gối/háng; nhập viện do suy tim/rung
nhĩ/cuồng nhĩ/ nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng trước; tiền sử huyết khối
tĩnh mạch [44].
Quá trình bệnh lý của TTP xảy ra theo ba cơ chế: sự tắc nghẽn cơ học,
các chất trung gian hóa học và hậu quả về huyết động. Sự tắc nghẽn động mạch
phổi làm giảm tưới máu các phế nang dẫn đến mất cân bằng thơng khí – tưới
máu, tăng khoảng chết sinh lý và tăng kháng lực động mạch phổi. Các vùng
phổi phía sau cục máu đơng khơng được tưới máu làm giảm tiết surfactant và
bị xẹp. Quá trình tắc nghẽn làm tiểu cầu bị hoạt hóa và tiết ra các chất trung
gian hóa học gây co mạch ở những vùng phổi không tổn thương càng làm tăng
kháng lực động mạch phổi. Kết quả của quá trình trên gây tăng hậu tải lên thất
phải dẫn đến suy thất phải. Nếu không được can thiệp, quá trình đổ đầy thất trái
sẽ bị ảnh hưởng và bệnh nhân có thể bị nhồi máu cơ tim thứ phát do thiếu tưới
máu mạch vành biểu hiện bởi hạ huyết áp, ngất, hoạt động điện vô mạch và
cuối cùng là tử vong.
1.3 Phương tiện chẩn đoán thuyên tắc phổi
1.3.1 Lâm sàng
Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của TTP khơng đặc hiệu, khơng
có giá trị chẩn đoán xác định hay loại trừ TTP [82]. Hầu hết trường hợp, bệnh
nhân bị khó thở, đau ngực, ngất, ho ra máu, thở nhanh và nhịp tim nhanh.
Khó thở có thể nặng và xảy ra cấp tính ở bệnh nhân bị tắc các nhánh
động mạnh phổi lớn; ngược lại, khó thở nhẹ và thống qua ở bệnh nhân tắc các

.


.

10

nhánh nhỏ ngoại biên. Đối với bệnh nhân đã có tiền sử suy tim, thuyên tắc phổi
có thể chỉ biểu hiện bởi triệu chứng khó thở tăng lên.
Đau ngực là triệu chứng thường gặp trong TTP. Nguyên nhân thường do
các vùng nhồi máu phổi ở ngoại vi làm kích thích màng phổi. Trong trường
hợp thuyên tắc động mạch phổi trung tâm, đau ngực có thể giống cơn đau thắt
ngực điển hình do thiếu máu thất phải. Khi đó, cần chẩn đốn phân biệt với hội
chứng vành cấp hay bóc tách động mạch chủ ngực.
Ngất được định nghĩa là mất ý thức thống qua do giảm tưới máu não
tồn thể, đặc trưng bởi các đặc điểm khởi phát nhanh, ngắn và tự phục hồi.
Những bệnh nhân TTP có triệu chứng ngất có tỷ lệ huyết động khơng ổn định
và mất chức năng thất phải cao hơn. Bên cạnh đó, 17% bệnh nhân ngất có TTP
cấp ngay cả khi có hiện diện những nguyên nhân khác [61].
Ho ra máu gặp ở 2-13% bệnh nhân TTP [22]. Triệu chứng này được cho
là do nhu mô phổi thiếu máu, hoại tử và thường đi kèm với triệu chứng đau
ngực kiểu màng phổi. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể ho ra máu
lượng nhiều ảnh hưởng đến huyết động gây khó khăn cho quyết định điều trị.
Thở nhanh và nhịp tim nhanh là hai triệu chứng thực thể thường gặp nhất
ở bệnh nhân TTP [22]. Nhịp tim nhanh được định nghĩa là mạch trên 100
lần/phút. Đây cũng là một tiêu chuẩn trong thang điểm Wells (Phụ lục 3) được
sử dụng rộng rãi để đánh giá khả năng bệnh nhân mắc TTP trên lâm sàng. Thở
nhanh định nghĩa là nhịp thở từ 20 lần/phút trở lên. Tuy thường gặp trên lâm
sàng, triệu chứng thở nhanh hoặc nhịp tim nhanh riêng lẻ không được xem là
những dấu hiệu của rối loạn huyết động [44].
Ngoài những triệu chứng thường gặp kể trên, TTP cịn có những biểu
hiện lâm sàng ít gặp hơn như ho, sốt, đau bụng, tím, vã mồ hơi, lơ mơ, rối loạn

.

.

11

nhịp hoặc chỉ có triệu chứng của nhóm bệnh lý thuyên tắc tĩnh mạch như phù
chân. Trong một số trường hợp, TTP khơng có triệu chứng và được phát hiện
tình cờ.
Do các triệu chứng lâm sàng không đủ nhạy và đặc hiệu để chẩn đoán
xác định TTP, sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ, triệu chứng cơ năng và triệu
chứng thực thể sẽ giúp phân nhóm bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi; từ đó,
có thái độ điều trị và các cận lâm sàng phù hợp [5]. Trong thực tế, thang điểm
Wells kết hợp các yếu tố bệnh sử, triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể
thường được áp dụng trong chẩn đoán TTP (Phụ lục 3).
1.3.2 Xét nghiệm D-dimer
Nồng độ D-dimer trong máu tăng lên khi có sự hiện diện của cục máu
đơng do sự kích hoạt q trình đơng máu và tiêu sợi huyết xảy ra cùng lúc. Giá
trị tiên đoán âm của xét nghiệm D-dimer cao nên kết quả xét nghiệm này bình
thường có giá trị loại trừ TTP ở bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp/trung bình.
Đồng thời, tác giả Lê Thượng Vũ đề nghị khơng nên dùng D-dimer một mình
để loại trừ TTP [5]. Giá trị tiên đoán dương thấp nên tăng D-dimer trong máu
khơng có giá trị chẩn đốn TTP. D-dimer có thể tăng ở bệnh nhân ung thư, nằm
viện lâu, bệnh nhân bị viêm, nhiễm trùng nặng và trong thai kì.
Độ đặc hiệu của xét nghiệm D-dimer giảm theo tuổi và chỉ còn 10% ở
bệnh nhân trên 80 tuổi. Do đó, tác giả Righini đề nghị hiệu chỉnh ngưỡng Ddimer theo tuổi (tuổi x 10 ng/mL ở bệnh nhân trên 50 tuổi) thay cho việc dùng
ngưỡng cố định [67].
1.3.3 Cắt lớp vi tính và siêu âm tim trong thuyên tắc phổi
Có nhiều phương tiện hình ảnh trong đánh giá bệnh nhân TTP như:
CLVT động mạch phổi, siêu âm tim, xạ hình thơng khí tưới máu phổi, CLVT

.


.

12

hai mức năng lượng, cộng hưởng từ, chụp động mạch phổi xóa nền. Trong đó,
CLVT động mạch phổi và siêu âm tim là hai phương tiện được khuyến cáo và
sử dụng phổ biến nhất trong đánh giá bệnh nhân TTP.
1.3.3.1 Cắt lớp vi tính động mạch phổi
Chụp CLVT động mạch phổi đa dãy đầu đò hiện nay là phương tiện phổ
biến nhất trong chẩn đốn TTP với độ chính xác cao và thời gian ghi hình
nhanh. Nghiên cứu của Stein và cộng sự năm 2006 cho thấy độ nhạy và độ đặc
hiệu của CLVT (4 dãy đầu dò) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi lần lượt là 83%
và 96% khi so sánh với xạ hình thơng khí tưới máu [74]. CLVT động mạch
phổi có nhiều ưu điểm như khá phổ biến tại các cơ sở y tế, xâm lấn tối thiếu,
ghi hình nhanh. CLVT cho hình ảnh trực tiếp của huyết khối cũng như có thể
đánh giá những chẩn đốn phân biệt khác. Khuyết điểm lớn nhất của CLVT là
phơi nhiễm với tia xạ làm tăng nguy cơ ung thư. Tuy nhiên, những tiến bộ về
kỹ thuật chụp CLVT hiện nay giúp giảm liều tia xạ. Hơn nữa, Woo và cộng sự
đã báo cáo tỷ lệ rất cao lợi ích so với nguy cơ của chụp CLVT động mạch phổi
trong đánh giá bệnh nhân TTP [86]. Từ năm 2007 đến nay, Hướng dẫn về chẩn
đoán và quản lý TTP của Hội Tim Mạch Châu Âu khuyến cáo sử dụng CLVT
làm tiêu chuẩn vàng khơng xấm lấn trong chẩn đốn TTP [44].
Quy trình chụp CTVL cần đảm bảo đạt được đậm độ tối thiểu trong lòng
động mạch phổi sau tiêm thuốc là 93 HU để tìm huyết khối cấp và 211 HU để
tìm huyết khối mạn [86]. Để xác định thời gian tốt nhất chụp thì động mạch
phổi, có hai phương pháp chính: bolus-tracking và timing bolus. Với bolustracking, một vùng quan tâm (ROI) được đặt ở động mạch phổi và nhiều hình

động học tại vị trí này được chụp sau tiêm thuốc. Khi thân động mạch phổi tăng
quang đạt ngưỡng cài đặt ban đầu, máy sẽ bắt đầu chụp thì động mạch phổi.
Với phương pháp timing bolus, bệnh nhân được tiêm một lượng nhỏ thuốc

.


.

13

tương phản (10ml) và được chụp động học với ROI ở động mạch phổi. Máy sẽ
vẽ đường cong thời gian-đậm độ và xác định thời gian động mạch đạt đỉnh đậm
độ và tính tốn được thời gian bắt đầu chụp. Thông thường, bệnh nhân được
tiêm tĩnh mạch 50-60 ml thuốc tương phản với tốc độ 5 ml/giây và dùng nước
muối sinh lý đuổi thuốc qua hết tĩnh mạch chủ trên nhằm giảm ảnh giả. Các
máy có số lượng dãy đầu dị càng lớn cần càng ít thuốc tương phản và có tốc
độ tiêm thuốc nhanh hơn. Trường chụp cần lấy hết lồng ngực bao gồm cả mô
dưới da. Quét theo hướng chân-đầu để giảm ảnh giả cứng hóa chùm tia ở tĩnh
mạch chủ trên và tĩnh mạch thân cánh tay đầu. Bệnh nhân cần nín thở theo hiệu
lệnh của máy để giảm ảnh giả do chuyển động. Tuy nhiên, bệnh nhân khơng
được hít sâu ngay trước lúc chụp do động tác hít sâu làm tăng lượng máu khơng
có thuốc cản quang từ tĩnh mạch chủ dưới đổ về nhĩ phải, gây pha loãng và
giảm nồng độ thuốc cản quang trong nhĩ phải tạm thời tại thời điểm chụp thì
động mạch phổi.
Khi cục huyết khối làm tắc mạch máu phổi, các phân thùy dưới thường
bị ảnh hưởng hơn các phân thùy trên và thường gặp cả hai bên. Các dấu hiệu
trực tiếp để xác định TTP trên CLVT bao gồm [55]:
- Tăng đậm độ động mạch phổi trung tâm trên hình CLVT khơng tiêm
thuốc tương phản.

- Hình khuyết thuốc ở trung tâm động mạch bao quanh bởi thuốc tương
phản, trên mặt cắt ngang tạo hình “kẹo bạc hà” và trên mặt cắt dọc
tạo hình “đường ray”.
- Hình ảnh huyết khối tạo góc nhọn với thành mạch.
- Trường hợp thun tắc hồn tồn, lịng mạch khuyết thuốc hồn tồn
và động mạch phổi dãn.

.


.

14

- Nếu huyết khối lớn và kéo dài qua chỗ chia đơi của động mạch phổi
sẽ tạo nên hình ảnh “n xe”.
Ngồi ra, có thể thấy dấu hiệu gián tiếp là nhồi máu phổi do thuyên tắc
cấp có dạng đám mờ hình chêm ở ngoại vi phổi hoặc dạng đảo nhồi máu với
trung tâm có dạng kính mờ và viền đơng đặc xung quanh, đơi khi tạo hình hang
hoặc dạng đường.

Hình 1.5: Các dấu hiệu trực tiếp của thuyên tắc phổi cấp. “Nguồn” Moore,
2018” [55]. (A) Hình “kẹo bạc hà” trên mặt cắt ngang. (B) Hình đường ray
trên mặt cắt đứng ngang. (C) Huyết khối tạo góc nhọn với thành mạch (mũi tên
trắng). (D) Huyết khối lớn (mũi tên đen) trải qua chỗ chia đơi động mạch phổi
tạo hình “n xe”. (E) Hình khuyết thuốc phù hợp với thuyên tắc phổi ở đáy
phổi phải (mũi tên đen) và đáy phổi trái (mũi tên trắng).
Trường hợp huyết khối động mạch phổi kéo dài trên 3 tháng, gây tái cấu
trúc tuần hoàn phổi ngoại vi dẫn đến tăng áp phổi và suy thất phải được gọi là

.