ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG (nội KHOA SLIDE)

ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG


NỘI DUNG
1. Đại cương
−

Loãng xương liên quan đến nhiều bệnh lý

−

Tiêu chuẩn chẩn đốn Lỗng xương

−

Hậu quả của Lỗng xương, gia tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong

2. Điều trị Loãng xương hiệu quả
−

Mục tiêu điều trị

−

Các biện pháp ngồi thuốc

−

Các thuốc điều trị, Vai trị của nhóm Bisphophonates

−

Vấn đề tuân thủ điều trị và vai trò của thày thuốc

3. Kết luận


BỆNH LỖNG XƯƠNG
Lỗng xương là một rối loạn chuyển hóa của bộ xương làm tổn
thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gãy xương
SỨC MẠNH CỦA XƯƠNG : sự toàn vẹn cả KL & CL của xương
– Khối lượng khoáng chất của xương (Bone Mineral Density-BMD)
– Chất lượng xương : Tổn thương vi cấu trúc xương (Microfracture)
NIH Consensus Development Conference JAMA 2001


Loãng xương, bệnh lý phức tạp do sự tương tác
của nhiều yếu tố (a multifactorial disease)
Tuổi
Tiền sử gia đình

Sử dụng
thuốc
Các bệnh
khác

Giới

LỖNG XƯƠNG
OSTEOPOROSIS

Yếu tố di truyền
Nịi giống

Kích thước
cơ thể
Lối sống, dinh dưỡng
và sinh hoạt


CHẨN ĐỐN LỖNG XƯƠNG
1.

2.
•

•
•

LÂM SÀNG :
−

Lúc đầu khơng có triệu chứng đặc hiệu

−

Thường biểu hiện triệu chứng khi đã có biến chứng gãy xương

−

Cần chú ý các đối tượng dễ mắc bệnh (phụ nữ mãn kinh, người cao tuổi) và

người có các yếu tố nguy cơ

CẬN LÂM SÀNG
Chẩn đốn hình ảnh (đánh giá KLX)

Xquang quy ước, Xquang kỹ thuật số

Đánh giá khối lượng xương (Bone Mineral Density- BMD)
 Đo hấp phụ năng lượng tia X kép (DXA)
 Siêu âm định lượng
 MSCT, MRI, Micro MRI
Các XN thường quy để chẩn đoán phân biệt : CTM, VS, CN gan, thận, canxi, vit
D..
Các XN marker chu chuyển xương (đánh giá một phần CLX, khi cần thiết)

Osteocalcin/máu, Bone Specific Alkaline Phosphatase (BSAP)/máu

Deoxypyridinoline (DPD) niệu

C-terminal và N-terminal type I collagen peptide (CTX & NTX) máu, niệu


CHẨN ĐỐN LỖNG XƯƠNG HIỆN NAY
1. Khảo sát Khối lượng xương
(BMD) ở 2 vị trí CSTL và CXD)
2. Chẩn đốn loãng xương dựa trên
chỉ số T (T score)
PP Hấp phụ năng lượng tia X kép
(DXA - DEXA)

− Phát hiện nguy cơ LX
(BMD thấp)
− Chẩn đoán mức độ LX
− Dự báo nguy cơ gẫy xương
− Đánh gía và theo dõi kết
quả điều trị


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN LỖNG XƯƠNG
(Phụ nữ mãn kinh - Báo cáo kỹ thuật của WHO)

BMD hoặc BMC (pp DXA)
(So với giá trị trung bình ở người
phụ nữ trẻ, khỏe mạnh)
Bình thường

> 1 SD

Khối lượng xương thấp
(Osteopenia)

Từ 1 đến -2,5 SD

Loãng xương (Osteoporosis)   

< -2,5 SD

Loãng xương nặng

< -2,5 SD và có > 1 lần gẫy xương do LX

LÀ BỆNH CĨ THỂ CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH SỚM
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán hiện hành
─
─

Dựa vào : BMD (T score)
Phương pháp : DXA tại CSTL và CXĐ

2. Các yếu tố nguy cơ (ngồi BMD)
─
─
─
─
─
─
─
─
─
─

Tuổi cao
Giới
Tiền sử gãy xương do lỗng xương (bao gồm cả gãy lún đốt sống)
Tiền sử cha mẹ có gãy xương đùi
BMI thấp (chiều cao và cân nặng)
Viêm khớp dạng thấp
Loãng xương thứ phát
Hút thuốc lá

Uống rượu ≥ 3 ly/ngày
Uống glucocorticoid (ví dụ prednisolon) ≥ 5 mg/ngày ≥ 3 tháng


Gánh nặng của gãy cổ xương đùi, đột quỵ và nhồi máu cơ tim
(Cardiovascular disease and osteoporosis are important causes of morbidity
and mortality in the elderly)
Bệnh

Tăng
huyết áp

Loãng
xương

Thiếu
máu cơ
tim cục bộ

Biến chứng

Đột quỵ

Gãy cổ
xương đùi

Nhồi máu
cơ tim

Ảnh hưởng

con người

Tỷ lệ
tử vong
và tàn phế

Tỷ lệ
tử vong
và tàn phế

Tỷ lệ
tử vong
và tàn phế

Giảm
Biến chứng

Ức chế Ca++
Ức chế ACE

Bisphosphonates

Statin

Tử vong trong năm đầu tiên

Cả 3 nhóm thuốc này đều có hiệu quả trên cả 3 bệnh

Điều trị tích cực & sớm là cơ hội
giảm tử vong cho cả LX và bệnh TM

Nguy cơ tử vong trong một năm đầu
sau gãy cổ xương đùi: nữ 12%,
nam 30%
Delia Sprini, Giovam Battista Rini, Laura Di Stefano, Luisella Cianferotti and Nicola Napoli. Correlation between
osteoporosis and cardiovascular disease. Clin Cases Miner Bone Metab. 2014 May - Aug; 11(2): 117–119.
Johnell, et all. IOF Annual Report 2010.


Mối liên quan giữa gãy xương và tử vong
Là một trong những phát hiện “nóng” trong lỗng xương gần đây
1.

Nguy cơ tử vong sau gãy cổ xương đùi
(sau 1 năm)
•
30 % nam
•
12 - 15 % nữ

2.

Nguy cơ tử vong ngay trong bệnh viện
(sau gãy xương # 2 tuần)
•
9 % nam
•
4 % nữ

3.

Tất cả các gãy xương do LX đều tăng
nguy cơ tử vong

15 %

(Frost et al 2009)


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG
1.
2.
3.
4.

Giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy xương
Giảm mất xương, tăng khối lượng xương,
Nâng cao chất lượng sống
Giảm tử vong


ĐIỀU TRỊ LỖNG XƯƠNG
CÁC CAN THIỆP NGỒI THUỐC
(PHỊNG VÀ ĐIỀU TRỊ)
DINH DƯỠNG :
Calcium : 1.000 -1.200mg/hàng ngày
Vitamin D 800 -1.200 UI/hàng ngày
Protein và các yếu tố vi lượng khác

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ
THUỐC CHỐNG HUỶ XƯƠNG

(Antiresorption drugs)
– Bisphosphonates
Alendronate/Ibandronate/Zoledronic acid

– Calcitonine
– Estrogen Analogs: SERMs (Raloxifene)
– Denosumab chưa có tại VN

LỐI SỐNG
Giảm hút thuốc, uống rượu
Tập vận động
Tránh té ngã…

THUỐC TĂNG TẠO XƯƠNG
(Bone – forming drugs)
– Strontium Ranelate đã rút khỏi VN
– Parathyroid Hormon chưa có tại VN

CÁC BIỆN PHÁP HỖ TRỢ :
PHCN, VLTL, động viên tinh
thần…

CÁC THUỐC KHÁC : Calcitriol, Các
hormon đồng hoá, vitamin K…

Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2008


NHU CẦU CALCIUM VÀ VITAMIN D HÀNG NGÀY
Lứa tuổi

và tinh trạng cơ thể
Dưới 1 tuổi

Nhu cầu Calcium
hàng ngày (mg)

Nhu cầu Vitamin D
hàng ngày (UI)

200 – 300

200 – 400

Từ 1 đến 3 tuổi

500

200 – 400

Từ 4 đến 6 tuổi

600

200 – 400

Từ 7 đến 9 tuổi

700

200 – 400

Từ 10 đến 18 tuổi

1.300

400

Từ 19 đến 50 tuổi

1.000

400

Trên 51 tuổi

1.300

800 – 1.000

1.200 – 1.500

800 – 1.000

Người có tuổi ( 65)

 1.500

1.000 – 1.200

Người bị lỗng xương

 1.500

1.000 – 2.000

Có thai/cho con bú

Nguồn cung cấp chính
Nguồn cung cấp bổ xung

–Thực phẩm (Sữa)
–Thuốc

–Thuốc
–Ánh nắng mặt trời*
–Thực phẩm

Source: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academy of Sciences, 2010
Definitions: mg = milligrams; IU = International Units


Vận động - Tập luyện
(Thường xuyên – Chịu lực và kháng lực – Tránh té ngã)


CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ LỖNG XƯƠNG
THUỐC KÍCH THÍCH TẠO XƯƠNG

rPTH

THUỐC ỨC CHẾ HỦY XƯƠNG

Strontium Ranelate
Tiền thân của tủy xương

Estrogen, SERMs

Bisphosphonates
Calcitonin

Các chất ức chế
của RANKL
Cathepsin K

Tạo cốt bào

Hủy cốt bào
Các tế bào lót


Cơ chế tác dụng của bisphosphonate và các thuốc điều trị LX mới
Tumor cells secrete a number of cytokines and factors, including parathyroid hormone-related peptide (PTHrP)
and others, that stimulate osteoblast production of receptor activator of nuclear factor κB ligand (RANK-L)

Monica N. Fornier JCO 2010;28:5127-5131
©2010 by American Society of Clinical Oncology


Ảnh hưởng của điều trị loãng xương lên tỷ lệ tử vong
qua 8 thử nghiệm bệnh chứng ngẫu nhiên

(Các Bisphosphonates, Denosumab, Strontium ranelate…)
Study

Treatment
n/N

Control
n/N

Relative Risk
[95% Confidence Interval]

Weight
(%)

Harris 1999

15/813

16/815

0.94 [0.47, 1.89]

2.3

Reginster 2000

11/407

17/407

0.65 [0.31, 1.36]

2.0

127/3184

0.90 [0.71, 1.16]

18.5

21/814

1.36 [0.78, 2.37]

3.7

Reginster 2005 142/2526

159/2503

0.88 [0.71, 1.10]

23.6

Black 2007 130/3862

112/3852

1.16 [0.90, 1.46]

18.4

Lyles 2007 101/1054

141/1057

0.72 [0.56, 0.91]

19.6

90/3906

0.78 [0.57, 1.06]

11.9

683/16538

0.89 [0.80, 0.99]

P=0.036

McClung 2001 114/3162
Meunier 2004

Cummings 2008

29/826

70/3902

Total 612/16552

Test for heterogeneity: p=37%, P=0.14
0.5

0.7

Favors treatment

1

1.4

2

Favors Control

Gãy xương làm tăng nguy cơ tử vong và Điều trị loãng xương hiệu quả làm giảm tử vong
Tám nghiên cứu tầm cỡ đã chứng minh : giảm gãy dốt sống và ngoài đốt sống, giảm đáng kể tử vong.
Tuy nhiên, để giảm nguy cơ gãy xương cần điều trị phải liên tục và kéo dài ít nhất 3 năm


TÁC DỤNG CHUNG CỦA BISPHOSPHONATES

Khối lượng xương
BMD

Chu chuyển xương

Bone Turnover

Sức mạnh của xương
Bone Strength

Thay đổi vi cấu trúc và
sự khoáng hóa của xương
(Altered microarchitecture
and mineralization)

Nguy cơ gẫy xương
Fracture Risk

Adapted from :
Rodan GA, Fleisch HA J Clin Invest 1996;97:2692–2696
Chesnut CH III et al Am J Med 1995;99:144–152
Garnero P et al J Clin Endocrinol Metab 1994;79(6):1693–1700
Wasnich RD, Miller PD J Clin Endocrinol Metab 2000;85(1):231–236
Chavassieux PM et al J Clin Invest 1997;100(6):1475–1480
Adami S, Bone 1995;17(4):383–390


Guidelines hướng dẫn điều trị lỗng xương
Bisphosphonates (BPHs) là nhóm thuốc được sử dụng nhiều
nhất trên thế giới và được khuyến cáo là chọn lựa đầu tiên
trong điều trị tất cả các thể loãng xương1-8
−
−
−
−

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

LX sau mãn kinh
LX người già
LX nam giới
LX thứ phát (do corticosteroid, cường cận giáp…)

IOF guidelines: />DVO-guideline (2006) for prevention, clinical assesssment and treatment of osteoporosis for women after
meno-pause, for men after age 60 (Germany)
SEIOMM. />Nuova Nota 79 relativa all’osteoporosi />Canadian Guidelines 2010
UK Guidelines 2008
APLAR guidelines 2006
NICE and NOGG (United Kingdom)
NOF (USA) 2010


Các thế hệ Bisphosphonates
O
R

1

P
C

R

2

P

OH
OH

Heterocyclic
N-BPs
(3rd generation)

OH

RIS

ZOL

OH

O

Alkyl-N-BPs
(2nd generation)

Non N-BPs

(1st generation)
IBA
ALN
2000
1990
1980
1970
Russell RGG et al, Osteoporos Int (2008) 19:733–759
20


Ái lực gắn kết với Hydroxyapatite của các bisphosphonate
(In Vitro)
Hằng số ái lực gắn kết KL
Hydroxyapatite

KL (L/mol x 106)

4

3 thuốc hiện
đang có mặt
trên thị trường

3

2

1

0

CLO ETD RIS IBA ALN ZOL

Chọn thuốc nào ?

ALN, alendronate; CLO, clodronate; ETD, etidronate; IBA, ibandronate; RIS, risedronate; ZOL, zoledronic acid.
Nancollas GH, et al. Bone. 2006;38:617-627.

BHEB OP - 21


Giá trị bằng chứng về hiệu quả chống gãy xương
của các liệu pháp điều trị loãng xương sau mãn kinh
Cột sống

Ngoài cột sống

Cổ xương đùi

Alendronate

A

A

A

Calcitonin

C

C

D

Calcitriol

C

C

-

Calcium + vitamin D

-

C

C

Cyclic etidronate

B

D

D

Ibandronate

A

-

-

Estrogen

A

A

-

Raloxifene

A

-

-

Risedronate

A

A

A

Strontium ranelate

A

A

-

Teriparatide

A

A

-

Zoledronic acid

A

A

A

A, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, cỡ mẫu lớn; B, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, cỡ mẫu nhỏ; C, thử nghiệm ngẫu
nhiên có đối chứng kết quả không nhất quán; D, nghiên cứu quan sát
Updated from WHO Osteoporosis Taskforce Report (WHO 2003), with permission, copyright © 2003 World Health Organization.

Thực trạng điều trị Loãng xương
Phần lớn các BN gãy xương vùng hơng
khơng được điều trị Lỗng xương

Các thuốc điều trị
trên các BN đã bị gãy
xương
Calcium D (15%)
Bisphosphonates (9%)
Kết hợp thuốc (6%)
Khơng có thuốc (70%)

Barnard, Colon-Emeric, 2008


5 yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị các bệnh mạn tính






Hệ thống y tế






Giáo dục sức khỏe
Thơng tin về thuốc
Sự hỗ trợ
Cung cấp thuốc
Đi khám bệnh khó
khăn
 Tư vấn của BS hạn
chế ….

HCT, Health-care team

Giá thuốc
Phải dùng dài ngày
Tình trạng kinh tế
Vai trị của Bảo hiểm

Trị liệu

Bản chất của bệnh

 Âm thầm, không triệu
chứng
 Bệnh kéo dài
 Ảnh hưởng tới tâm lý
 ….

Kinh tế - Xã hội









Người bệnh
Không biết hậu quả của bệnh
Không hiểu là cần phải dùng thuốc
Khơng thấy lợi ích của điều trị
Lo ngại tác dụng phụ của thuốc
Phải dùng quá nhiều thuốc
Bi quan về tác dụng của trị liệu….

 Kéo dài
 Cách dùng thuốc
phiền phức
 Khơng thấy tác
dụng ngay
 Phải thay đổi lối
sống, thói quen
 Phải chấp nhận sự
khó chịu

Five interacting dimensions affect adherence. WHO


Đa số các bệnh mạn tính đều cần dùng thuốc lâu dài,
nhưng sự không tuân thủ lại tăng dần theo thời gian