LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (NHI KHOA) đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương tục qua mũi tại bvđk TW thái nguyên

1

Lời cảm ơn
Với sự kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc,
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới TS. Phạm Trung Kiên - người Thầỳ
đã trực tiếp dạy dỗ, tận tình hướng dẫn tơi trong suốt q trình nghiên cứu và
hồn thành luận văn.
Tơi xin trân trọng cảm ơn
Ban giám đốc, Khoa nhi, Khoa sinh hoá, Khoa chẩn đốn hình ảnh và
các khoa phịng của Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và hồn thành luận văn.
Ths. Khổng Thị Ngọc Mai - Trưởng khoa nhi; Tập thể Bác sĩ và nhân
viên khoa nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học,
Phòng quản lý khoa học và quan hệ quốc tế, Bộ môn nhi, Các bộ môn, các
Thầy giáo, Cô giáo của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường Cao đẳng Y tế, Sở Y tế và Uỷ ban
nhân dân tỉnh Sơn La đã tạo điều kiện cho tơi trong q trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi vô cùng cảm ơn Cha mẹ, chồng con, anh em, bạn bè, đồng nghiệp
đã động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập,
nghiên cứu cũng như trong cuộc sống.
Xin trân trọng cảm ơn.
TÁC GIẢ


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung
thực và chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình nào
khác

Tác giả luận văn

CÁC CHỮ VIẾT TẮT


VIẾT TẮT
ARDS

TIẾNG ANH
Acute Respiratory Distress
Syndrome

CS

TIẾNG VIỆT
Hội chứng suy hô hấp
cấp tiến triển
Cộng sự

CPAP

Continuous positive airway
pressure

Thở áp lực dương liên tục

FiO2

Fraction of inspired oxygen

Nồng độ oxy khí hít vào

FRC

Functional Residual Capicity

Dung tích cặn chức năng

HCMT

Hội chứng màng trong

NCPAP

Nasal contionuous positive
airway pressure

Thở áp lực dương liên tục
qua mũi

OSA

Obstructive Sleep Apnea

Hội chứng ngưng thở khi
ngủ

PaCO2

Partial pressure of CO2 in

arterial blood

Phân áp CO2 máu
động mạch

PaO2

Partial pressure of O2 in
arterial blood

Phân áp O2 máu động mạch

PEEP

Positive end – expiratory
pressure

Áp lực dương cuối thì
thở ra

ROP

Retinopathy of premature

Bệnh lý võng mạc sơ sinh

SHH
SpO2

Suy hô hấp

Saturation of hemoglobin
in arterial obtained from
pulse oximeter

MỤC LỤC

Độ bão hoà oxy của
hemoglobin máu động
mạch đo qua mạch

Trang


Trang phụ bìa
Lời cảm ơn

i

Mục lục

ii

Danh mục các chữ viết tắt

iii

Danh mục các bảng

iv

Danh mục các hình vẽ và biểu đồ

v

NỘI DUNG
Đặt vấn đề.........................................................................................................1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1 Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng......................................... 3
1.2 Thở áp lực dương liên tục (CPAP)........................................................7
1.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị............................................ 18
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........23
2.1. Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu.......................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................23
2.2.2. Mẫu nghiên cứu................................................................................23
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu....................................................................24
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu...........................................................29
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu....................................................................29
2.2.6. Quy trình thở NCPAP.......................................................................29
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu................................................................30
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................31
3.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP........................................... 31
3.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị............................................ 41
Chƣơng 4: BÀN LUẬN................................................................................ 44
4.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP........................................... 44
4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị............................................51


KẾT LUẬN....................................................................................................58
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................59

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG
TÊN BẢNG

Trang

Bảng 1.1

Tỷ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian.....………………..

4

Bảng 1.2

Nồng độ FiO2 theo lưu lượng oxy và khí nén........................................

12


Bảng 2.1

Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman...................

25

Bảng 3.1

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................................

31

Bảng 3.2

Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện.....................................................................

32

Bảng 3.3

Triệu chứng cận lâm sàng theo tuổi thai của trẻ................................

33

Bảng 3.4

Đặc điểm về X.quang lúc nhập viện .....................................................................

33

Bảng 3.5

Thời gian thở NCPAP...................................................................................................................

34

Bảng 3.6

Thay đổi tần số tim theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị

35

Bảng 3.7

Sự thay đổi nhịp thở theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị

35

Bảng 3.8.

Sự thay đổi nhiệt độ theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị

36

Bảng 3.9

Sự thay đổi SpO2 theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị .

36

Bảng 3.10 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần ...........

37

Bảng 3.11 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần..............

38

Bảng 3.12 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các thời

39

điểm thở NCPAP ..................................................................................................................................
Bảng 3.13 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các thời

40

điểm thở NCPAP ..................................................................................................................................
Bảng 3.14 Liên quan của cân nặng, tuổi thai và thời gian bắt đầu thở

41

NCPAP với kết quả điều trị ...............................................................................................
Bảng 3.15 Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị

............

41

Bảng 3.16 Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị

............

42

Bảng 3.17 Kết quả bệnh nhân thở NCPAP ....................................................................................

42

Bảng 3.18 Tai biến gặp trong thở NCPAP ....................................................................................

43

Bảng 3.19 Tỷ lệ xuất tiết theo thời gian khi thở NCPAP

43

.....................................

Bảng 4.1

Thay đổi nhịp thở từng thời điểm thở CPAP của các tác giả

48

Bảng 4.2

Các biến chứng trong nghiên cứu của Tin W và Anderson

56

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1

TÊN HÌNH VẼ

TRANG

Bệnh nhân tự thở .............................................................................................................................

9


Hình 2

Thở NCPAP bằng 5cmH2O ...........................................................................................

9

Hình 3

Mơ hình hệ thống CPAP kinh điển

9

Hình 4

Mơ hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste

Hình 5

Cấu tạo của hệ thống KSE CPAP ......................................................................

.................................................................
.................

10
13

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
TÊN BIỂU ĐỒ

TRANG

Biểu đồ 3.1 Số ngày thở NCPAP của trẻ suy hô hấp ..................................................

34

Biểu đồ 3.2 Thay đổi áp lực ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần ..................

37

Biểu đồ 3.3 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần ........

38

Biểu đồ 3.4 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các
thời điểm thở NCPAP ............................................................................................................

39

Biểu đồ 3.5 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các
thời điểm thở NCPAP ............................................................................................................

40

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, đặc
biệt là trẻ sơ sinh non tháng [4]. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng

thường do các nguyên nhân như bệnh màng trong, hội chứng hít phân su và


viêm phổi. Năm 1995, tỉ lệ tử vong sơ sinh ở các nước có thu nhập thấp là
57‰, trong đó suy hô hấp là nguyên nhân hay gặp nhất [4]. Theo Martin
nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp là 6,1‰ tương đương
với 24.000 trẻ sơ sinh mỗi năm [41]. Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Kiều Nhi và
cộng sự (CS) nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong
của trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do suy hô hấp cấp
chiếm 12,5% [16].
Trong điều trị suy hấp cấp ở trẻ sơ sinh, đảm bảo thông khí và cung cấp
oxy cho trẻ là quan trọng nhất để tránh tổn thương các tế bào, đặc biệt là các
tế bào não. Có nhiều biện pháp trong điều trị suy hơ hấp cấp ở trẻ sơ sinh, tuỳ
theo tình trạng của trẻ và điều kiện trang thiết bị mà lựa chọn phương pháp
cho phù hợp. Trong trường hợp trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ bằng các biện pháp
xâm nhập như đặt nội khí quản, thở máy thì địi hỏi phải có kỹ thuật, mà nguy
cơ nhiễm khuẩn thứ phát sẽ cao hơn. Thở áp lực dương liên tục qua mũi
(NCPAP: Nasal Continuous Positive Airway Pressure) là một trong những
biện pháp cung cấp oxy khơng xâm nhập có hiệu quả tốt, đơn giản và an toàn
trong các trường hợp bệnh nhân còn khả năng tự thở [25]. Phương pháp này
đảm bảo duy trì được một áp lực dương liên tục tại đường hô hấp trong suốt
chu kỳ thở, nhất là cuối thì thở ra, nhờ đó làm tăng khả năng cung cấp oxy
cho trẻ, giữ cho phế nang không bị xẹp lại vào cuối thì thở ra, làm giãn nở các
phế quản nhỏ, tránh được các cơn ngừng thở… giảm tỉ lệ tử vong do suy hô
hấp cấp ở trẻ sơ sinh [23], [25]. Trên Thế giới và Việt Nam đã có nhiều báo
cáo cho thấy thở NCPAP trong điều trị suy hơ hấp cấp đã góp phần đáng kể
làm giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh nhất là sơ sinh non tháng [47], [49].
Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ
thở NCPAP thành công đạt 56,3% mặc dù đã thở oxy thất bại [20]. Khu Thị
Khánh Dung và CS nghiên cứu thở CPAP bằng máy tự tạo tỉ lệ thành công là

90% [7]. Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, từ


tháng 4/2006 đã áp dụng phương pháp thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp
cấp ở trẻ sơ sinh. Để đánh giá kết quả và góp phần nâng cao chất lượng điều
trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương liên tục qua
mũi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng
phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP).
2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ
sinh non tháng bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi tại
khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.


Chƣơng 1
TỔNG
QUAN
1.1. Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng
1.1.1. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ sơ sinh non tháng.
- Trung tâm hô hấp của trẻ non tháng chưa hoàn chỉnh, nếu sau khi cắt rốn
gây thiếu máu, dẫn đến CO2 tăng cao làm ức chế hơ hấp, do đó sau đẻ trẻ
thường khóc chậm, khóc rên, có cơn ngừng thở, rối loạn nhịp thở có thể tới
2-3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn nữa tuỳ tuổi thai [2].
- Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa
phát triển, sự giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực [2].
- Phổi chưa trưởng thành tế bào phế nang còn là tế bào trụ, số lượng phế nang
cịn ít, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi lại ít làm phế nang khó giãn
nở và có lắng đọng glycogen. Các mao mạch cách xa nhau nên sự trao đổi
oxy sẽ khó khăn. Tuần hồn phổi phát triển chưa đầy đủ, thành mạch dày và

lòng hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi khơng đầy đủ. Phổi còn chứa
dịch như nước ối của thời kỳ bào thai, những chất này tiêu đi rất chậm,
các mao mạch tăng tính thấm nên dễ xung huyết hoặc xuất huyết [2], [3].
- Surfactant là một lipoprotein do tế bào phế nang loại II tiết ra, có vai trị duy
trì sức căng bề mặt phế nang, surfactant được bài tiết cùng với sự phát
triển phế nang, nhờ chất này mà các phế nang nhỏ không bị xẹp và các phế
nang to không bị căng quá mức. Ở trẻ sơ sinh non tháng, do thiếu hoặc khơng
có surfactant hoặc do hoạt tính kém, phổi dần dần bị xẹp, thể tích phổi co lại
và giảm thơng khí phế nang do đó trẻ dễ bị suy hô hấp [2], [dẫn từ 20].
Những đặc điểm trên làm cản trở q trình hơ hấp của trẻ đẻ non, nên trẻ
đẻ non thường có biểu hiện suy hô hấp và các mức độ suy hô hấp này khác
nhau.
1.1.2. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh


- Định nghĩa
Suy hơ hấp là tình trạng bộ máy hơ hấp khơng đảm bảo được chức năng
trao đổi khí, dẫn đến không thải trừ hết CO2, thể hiện bằng PaO2 thấp và có
thể kèm PaCO2 cao (PaO2 < 55mmHg, PaCO2 > 40mmHg đối với trẻ sơ sinh
non tháng) [dẫn từ 20], [25].
Triệu chứng lâm sàng thường gặp là thở rên, khò khè, cánh mũi phập
phồng, co kéo cơ liên sườn và hõm ức. Nhịp thở thường rối loạn, có thể nhanh
trên 60 lần/phút, nhưng có thể chậm dưới 40 lần/phút hoặc có cơn ngừng thở.
Trong những trường hợp suy hơ hấp nặng, thường có dấu hiệu tím tái quanh
mơi hoặc đầu chi [25].
- Một số bệnh cảnh lâm sàng của suy hô hấp cấp
+ Bệnh màng trong.
Tần suất: bệnh màng trong là nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong cao
nhất ở trẻ sơ sinh đẻ non [46]. Trẻ ít cân có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn và tử vong
giảm dần theo thời gian xuất hiện [2]. Nghiên cứu của Trần Liên Anh cho thấy

màng trong độ 4 gặp 21,1%, độ 3 gặp 68,4%, độ 2 gặp 10,5% [1]. Đinh
Phương Hoà nghiên cứu thấy tỉ lệ tử vong do bệnh màng trong chiếm 5,8%
[12]. Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình tử vong trẻ em trước
24 giờ cho thấy tử vong do bệnh màng trong là 8,24% [9].
Bảng 1.1. Tỉ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian [2].
Thời gian xuất hiện suy hô hấp

Tỉ lệ bệnh màng trong (%)

< 12 giờ

75

12 - 24 giờ

69

2 - 3 ngày

50

3 - 4 ngày

24

10
5 - 10 ngày
Lâm sàng: trẻ đột ngột khó thở dữ dội, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở
rên, nghe phổi thấy rì rào phế nang kém, chỉ số Silverman tăng nhanh trên

5 điểm, tím tái ngày càng tăng, rối loạn tim mạch, nếu khơng được điều trị thì
sau vài giờ trẻ vật vã, ngạt thở, thở chậm dần, cơn ngừng thở kéo dài, truỵ tim
mạch và tử vong [2].
Cận lâm sàng [2]: trên phim X.quang phổi có thể thấy các hình ảnh
. Khí bị ứ trong các nhánh phế quản lớn, trên phim nổi rõ khí, phế quản
gốc, phế quản phổi giữa 2 phế trường.
. Nhiều phế nang bị xẹp, hình lấm tấm các hạt mỡ rải rác hai phế trường.
. Các tổ chức kẽ bị phù, hình ảnh mạng lưới cả hai phổi.
. Phổi bị xẹp, khí khơng vào được phế nang, thấy các nhánh phế quản,
khí quản, phổi mờ đều, khơng phân biệt rõ được bờ tim.
Khí máu: PaO2 giảm nặng dưới 50 mmHg, PaCO2 tăng nhanh có thể trên
70mmHg, pH giảm < 7,3.
Diễn biến: trước đây tử vong 100% trong vịng 24 giờ, ngày nay nhờ có
các tiến bộ khoa học như surfactant nhân tạo, thở NCPAP, thở máy… nên đã
cứu sống được 50 - 100% trẻ bị bệnh, tuỳ theo cân nặng, tuổi thai của trẻ và
phương tiện điều trị [2], [33], [34]. Trong nghiên cứu của Khu Thị Khánh
Dung cho thấy bệnh màng trong giai đoạn 1 - 2 chiếm 70% và được điều trị
bằng thở CPAP kết quả thành công 100%, màng trong giai đoạn 3 - 4 chiếm
30% và thở CPAP thành công ở giai đoạn này là 55% [7].
+ Tổ chức phổi quá non: phổi non gây tử vong chiếm tỉ lệ 36,3% trong
các nguyên nhân gây bệnh ở trẻ sơ sinh [18]. Thường gặp ở trẻ đẻ non, cân
nặng dưới 1200gram, do phổi chưa có đủ chức năng hơ hấp [2].
Trẻ thở nơng, yếu, khơng đều, có những cơn ngừng thở, càng gắng sức
trẻ càng tím tái.
Tử vong thường do phù hoặc xuất huyết tại não, phổi hoặc tại các phủ
tạng khác.
+ Nhiễm khuẩn phổi

Nghiên cứu của Đinh Phương Hoà cho thấy nhiễm khuẩn phổi vẫn còn
gặp rất nhiều ở trẻ sơ sinh chiếm 36,8%, trong đó tử vong do viêm phổi là
13,2% [12]. Nguyễn Kim Nga nghiên cứu thấy trẻ sơ sinh tử vong do viêm
phế quản phổi là 13,5% [15]. Khổng Thị Ngọc Mai và CS nghiên cứu cho
thấy nhiễm khuẩn phổi gặp ở trẻ sơ sinh non tháng 37,7%, tỉ lệ tử vong do
nhiễm khuẩn phổi chiếm 10,2% [18]. Nhiễm khuẩn có thể gặp trước, trong
hoặc sau đẻ, có thể do điều kiện môi trường, do dụng cụ y tế khi hồi sức hay
do người chăm sóc [2].
Trẻ quấy khóc, bú kém, thở nhanh, sốt, ho, khó thở, nghe phổi có ran ẩm
nhỏ hạt rải rác.
X.quang phổi có hình ảnh viêm phế quản phổi hai bên, thường nhiều và
sớm hơn ở bên phải.
+ Cơn ngừng thở chu kỳ
Được định nghĩa là cơn ngừng thở kéo dài trong khoảng thời gian 20 giây
ở trẻ đẻ non và 15 giây ở trẻ đẻ đủ tháng [2]. Biểu hiện của cơn ngừng thở bao
gồm: ngừng thở, tím tái, có thể kèm hay khơng kèm chậm nhịp tim [20], [38].
Tỉ lệ trẻ đẻ non có cân nặng dưới 1500gram có cơn ngừng thở chiếm
khoảng 50 - 65% [34].
- Điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
+ Điều trị triệu chứng [2], [25].

Thơng thống đường thở: đặt bệnh nhi nằm ngửa, kê gối dưới vai, hút
dịch mũi họng, đờm dãi. Có thể đặt canuyn mũi, miệng hoặc đặt nội khí quản
để tránh tắc nghẽn đường hơ hấp.
Cung cấp oxy: cần phải tiến hành nhanh chóng, kịp thời và đánh giá trẻ
ngay để có bước xử trí tiếp theo. Cho trẻ thở oxy khi có khó thở, nhịp thở trên
60 lần/phút, hoặc dưới 40 lần/phút, rút lõm lồng ngực và hõm ức, không cần
phải chờ đợi trẻ có tím tái, hoặc khi PaO2 < 80 mmHg, khi SpO2 < 90%.

Có thể cho trẻ thở oxy qua sonde, thở qua mặt nạ,… mỗi một phương
pháp thở oxy đều có ưu nhược điểm riêng, tuy nhiên đều phải đảm bảo được
nồng độ oxy an toàn cho trẻ, tránh gây tai biến như xơ thuỷ tinh thể, loạn sản
phế quản phổi làm xơ phổi hoặc làm vỡ phế nang gây xẹp phổi… là một trong
những nguyên nhân gây ra suy hô hấp mạn tính sau này [14], [38].
Khi cho trẻ thở oxy nồng độ cao mà vẫn khơng cải thiện được tình trạng
suy hơ hấp, trẻ vẫn cịn nhịp tự thở thì cho thở CPAP [25].
+ Các điều trị hỗ trợ khác [13].
. Chống toan máu: việc sử dụng Bicacbonat trong điều trị toan máu phải
hết sức thận trọng, tốt nhất là dựa vào kết quả xét nghiệm khí máu.
. Đảm bảo dinh dưỡng: chống kiệt sức, nếu suy hô hấp nặng cần nuôi
dưỡng qua đường tĩnh mạch.
. Đảm bảo thân nhiệt: tốt nhất là cho trẻ nằm lồng ấp
. Chống nhiễm trùng: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc kháng
sinh phổ rộng, phối hợp.
1.2. Thở áp lực dƣơng liên tục (CPAP)
1.2.1. Khái niệm
Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ bị
suy hô hấp cịn khả năng tự thở bằng cách duy trì một áp lực dương liên tục
trong suốt chu kỳ thở [8], [35].
1.2.2. Lịch sử nghiên cứu [dẫn từ 20].
Từ năm 1936, Poulton và Oxon đã khởi xướng dùng phương thức thở áp
lực dương liên tục để điều trị suy hô hấp cấp.
Năm 1937 Bullowa và Barach đã ứng dụng thành công thở NCPAP
trong điều trị phù phổi cấp ở người trưởng thành.
Năm 1971, Gregory và cộng sự đã công bố báo cáo đầu tiên về hiệu quả
của thở NCPAP trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [37].
Năm 1973, Kattwinkel và cộng sự đã mô tả phương pháp thở CPAP qua

mũi, là phương pháp ít xâm nhập hơn và bệnh nhân dễ dung nạp hơn so với
thở CPAP qua mask kín và qua nội khí quản.
Năm 1976, Benveniste D., Berg O. và Pedersen J. đã giới thiệu hệ thống
thở CPAP qua van Benveniste mà hiện nay đang được áp dụng ở nhiều nơi
trên thế giới [48].
Nhiều nghiên cứu sau này cho thấy thở CPAP không xâm nhập, đặc biệt
là thở CPAP qua mũi, có hiệu quả cao, ít tai biến, giảm đáng kể tỉ lệ bệnh
nhân phải thở máy và nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.
Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại viện Nhi Trung ương (2002) trên 32
trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 28 - 37 tuần, tỷ lệ thở NCPAP thành công đạt 56,3%
mặc dù đã thở oxy thất bại, khơng có trường hợp biến chứng nào được ghi
nhận [20]. Khu Thị khánh Dung nghiên cứu thở CPAP tự tạo tỉ lệ thành cơng
ở nhóm này là 90%, thở CPAP của Đức tỉ lệ thành công là 86% [7].
Đến nay, thở CPAP qua mũi được sử dụng ngày càng rộng rãi và góp
phần đáng kể trong việc giảm tỉ lệ tử vong, nhất là tử vong sơ sinh [31], [39].
1.2.3. Nguyên lý hoạt động [dẫn từ 20].
Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm hơn so với áp suất khí quyển trong
thì hít vào, dương hơn trong thì thở ra và trở về bằng 0 ở cuối thì thở ra,
đường biểu diễn áp suất là đường nằm ngang ở mức 0.
Khi thở CPAP ở mức áp lực dương là 5cmH2O, hệ thống CPAP sẽ tạo
ra một áp lực dương liên tục trên đường thở, kể cả thời gian hít vào và thở ra.
Khi đó áp lực cuối thì thở ra (PEEP) là dương 5cmH2O. Đường biểu diễn áp
suất đường thở được nâng lên hơn so với trục hoành là 5cmH2O.


16

P

e

P
5

e

PEEP
i

0

t

i
Hình 1: Bệnh nhân tự
thở

0

t

Hình 2: Thở NCPAP bằng 5cmH2O

(i: hít vào; e: thở ra) [20]
1.2.4. Nguyên tắc cấu tạo của hệ thống CPAP [25], [47]
Hệ thống CPAP bao gồm một hệ thống tạo ra một dịng khí (được làm
ấm và ẩm) cung cấp liên tục cho bệnh nhân trong suốt chu kỳ thở và một
dụng cụ tạo PEEP được đặt ở cuối đường thở để tạo ra áp lực dương trên
đường thở. Hệ thống trên được nối với bệnh nhân bằng nội khí quản,
sonde mũi, canuyn mũi hoặc mask tuỳ từng loại hình CPAP.

Lƣu lƣợng
kế

Van xả

Bình làm

Áp
kế

Bộ phận
tạo PEEP

Bệnh nhân

ẩm Túi dự trữ
Hình 3: Mơ hình hệ thống CPAP kinh điển [dẫn từ 20] [25]
Lƣu lƣợng kế
Van Benveniste


17
Số hóa bởi Trung tâm
H

ọc liệu – Đại học Thái Nguyên

Bệnh nhân

Hình 4: Mơ hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste [25]
-

Nguồn cung cấp khí nén và oxy:
Lý tưởng nhất là có hệ thống oxy và khí nén trung tâm có thể cung cấp

oxy và khí nén với áp lực ổn định. Nếu khơng có hệ thống oxy trung tâm thì
có thể dùng oxy bình và máy tạo khí nén. Cần phải có thêm túi dự trữ, bộ
phận đo áp lực và một van xả an toàn để đảm bảo an tồn cho bệnh nhân.
- Bộ phận trộn khí: bộ phận trộn khí bao gồm hai lưu lượng kế, một để đo
lưu lượng oxy và một để đo lưu lượng khí nén. Lưu lượng thở vào của
bệnh nhân là tổng hai lưu lượng của oxy và khí nén. Hỗn hợp khí đi qua bộ
phận làm ấm và ẩm trước khi vào bệnh nhân.
- Bộ phận tạo PEEP [8] [25].
Có nhiều cách tạo PEEP khác nhau được sử dụng trên lâm sàng.
+ Tạo PEEP bằng cột nước đơn giản, bằng cột nước trên màng, van lò
xo.
+ Tạo PEEP bằng van Benveniste: do tác giả Benveniste cải tiến, áp lực
dương liên tục được tạo ra do tác dụng của một luồng khí phun ngược chiều
với luồng khí thở ra của bệnh nhân. Ưu điểm của hệ thống này là không cần
các bộ phận phụ như túi dự trữ, van xả... làm cho hệ thống bớt cồng kềnh,
không cần phải dùng các biện pháp xâm lấn như đặt nội khí quản.
Do những ưu điểm trên mà hệ thống này hiện đang được sử dụng nhiều
nơi trên thế giới. Tại Việt Nam, hệ thống CPAP với van Benveniste đã được
Bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh đưa vào sử dụng từ năm 1990
và sau đó một số bệnh viện khác cũng đã triển khai áp dụng.
- Bộ phận gắn với bệnh nhân [8].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Hệ thống thở CPAP không xâm nhập được sử dụng sớm nhất là dùng
mask. Cách đó thể hiện ưu điểm hơn hẳn thở CPAP qua nội khí quản do đã
loại bỏ các biến chứng do nội khí quản. Tuy nhiên thở CPAP qua mask cũng
có nhược điểm là dụng cụ ít khi vừa vặn, khí vào dạ dày nhiều có thể gây trào
ngược và viêm phổi do hít, khó khăn cho việc chăm sóc và hút đờm nhớt, ...
Hệ thống thở CPAP qua mũi được cải tiến sau đó đã khắc phục được
phần nào các nhược điểm trên. Với những ưu điểm như dụng cụ đơn giản, dễ
thực hiện, dễ chăm sóc, miệng bệnh nhân để hở giúp điều chỉnh áp lực
- Bộ phận làm ấm và ẩm
Dịng khí trước khi vào bệnh nhân được sục qua một bình làm ẩm bằng
0

nước cất có nhiệt độ khoảng 39 C. Khi đi qua dây dẫn, nhiệt độ của dịng khí
0

sẽ bị giảm dần và được giữ ổn định ở mức 37 C bằng một đoạn dây điện trở
nhiệt trong lòng ống dây dẫn.
- Các bộ phận khác
Một số hệ thống CPAP khác có thể có thêm một số bộ phận khác như: hệ
thống dây dẫn, túi dự trữ khí, đồng hồ kiểm soát áp lực, dụng cụ kiểm tra áp
lực, van xả an tồn đề phịng áp lực cao trong hệ thống cao quá mức đặt trước
1.2.5. Các thông số cài đặt trong thở CPAP [8], [25].
Trong thở CPAP có hai thông số cần quan tâm là áp lực thở vào và nồng
độ oxy trong khí thở vào:
- Áp lực thở vào hay mức CPAP: là áp lực dương liên tục cần cài đặt cho bệnh
nhân.
+ Trong hệ thống CPAP kinh điển mức CPAP được cài đặt dựa vào

chiều sâu của cột nước hoặc điều chỉnh lò xo trong van tạo PEEP. Đối với hệ
thống CPAP sử dụng van Benveniste thì áp lực cài đặt dựa trên lưu lượng của
dịng khí qua van. Trong thực tế áp lực này có thể bị thay đổi do một số yếu tố
khác nên cần phải kiểm tra áp lực.


+ Mức CPAP cài đặt: mức CPAP được cài đặt và điều chỉnh dựa vào
tuổi bệnh nhân, mức độ suy hô hấp và đáp ứng của bệnh nhân. Giới hạn
thông thường là 3 - 10cmH2O.
+ Cách cài đặt: nồng độ oxy trong khí thở vào (FiO2) đều được cài đặt
dựa vào tỉ lệ trộn giữa khí nén (21% oxy) và oxy (100% oxy). Điều chỉnh hai
lưu lượng kế cho phép xác định được nồng độ oxy trong khí thở vào (Bảng
1.2).
+ Trị số cài đặt: nồng độ FiO2 được điều chỉnh tuỳ theo mức độ suy hô
hấp của bệnh nhân và đáp ứng với thở CPAP
Bảng 1.2. Nồng độ FiO2 theo lưu lượng oxy và khí nén

Lƣu lƣợng khí nén (lít/phút)
L
ƣ
u
lƣ
ợn
g
ox
y
(lí
t/

0

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

1
21
61
74
80
84
87

89
90
91
92
93

2
21
47
61
68
74
77
80
82
84
86
87

3
21
41
53
61
66
70
74
76
78
80

83

4
21
37
47
55
61
65
68
72
74
76
79

5
21
34
44
51
55
61
64
67
70
71
75

6
21

32
41
47
53
57
61
64
66
69
72

7
21
31
39
45
50
54
58
61
63
65
69

8
21
30
37
44
47

51
55
58
61
63
65

9
21
29
35
42
46
49
53
56
58
61
63

10
21
29
34
41
44
47
51
54
56

59
61


Hình 5: Cấu tạo của hệ thống KSE CPAP
1.2.6. Tác dụng của CPAP


- Tác dụng trên phổi [20], [25], [26].
+ Tăng dung tích cặn chức năng (FRC: Functional Residual Capicity)
Trong một số bệnh lý, dung tích cặn chức năng giảm do các phế nang
có độ đàn hồi kém bị xẹp. Sự tưới máu ở các vùng phế nang bị xẹp không
được thông khí tạo thành shunt phổi, máu trở về tim khơng được oxy hố đầy
đủ gây nên tình trạng giảm PaO2 máu.
Thở áp lực dương liên tục làm tăng dung tích cặn chức năng, làm cho
sự tiếp xúc giữa khí phế nang, máu mao mạch tăng lên cả về diện tích và thời
gian, do đó làm tăng trao đổi khí và cải thiện PaO2. CPAP làm tăng dung tích
cặn chức năng bằng 2 cơ chế:
Tăng đường kính phế nang: đường kính phế nang tăng tuyến tính khi áp
lực tăng từ 0 đến 10cmH2O. Ở mức CPAP trên 10cmH2O thì mức độ tăng
đường kính phế nang giảm dần. Trên mức 15cmH2O thì đường kính phế nang
khơng cịn tăng nữa.
Tái tạo lại các phế nang bị xẹp: tuy nhiên cơ chế này không gặp ở mức
CPAP dưới 10cmH2O.
+ Hiệu quả trên shunt phổi [47]
Bình thường có sự tương xứng giữa thơng khí và tưới máu ở một phế
nang, khi đó việc oxy hố máu diễn ra tốt nhất. Khi tưới máu vượt quá thơng
khí ở một phế nang thì máu rời khỏi phế nang đó khơng được oxy hố một
cách đầy đủ, tạo thành shunt phổi. Thở CPAP sẽ làm giãn nở các phế nang
thơng khí kém và mở lại các phế nang bị xẹp, làm giảm shunt trong phổi và

cải thiện tình trạng bất tương xứng thơng khí tưới máu.
+ Tái phân bố nước ngồi mạch máu phổi [25] [47]
CPAP khơng trực tiếp làm giảm nước ngoài mạch máu phổi mà tạo
điều kiện thuận lợi cho hiện tượng di chuyển nước từ mô kẽ phổi đến vùng
mô kẽ quanh phế quản và rốn phổi. Sự tái phân bố nước này sẽ làm cải thiện


sự trao đổi khí qua màng mao mạch phế nang, cải thiện chức năng phổi và
oxy hoá máu trong cả hai bệnh lý phù phổi do tim và không do tim.
+ Giãn nở các phế quản nhỏ
Tại các tiểu phế quản, nơi khơng có lớp sụn vịng bảo vệ, rất dễ bị
xẹp lại trong thì thở ra do phù nề, tắc đờm bên trong lòng ống. CPAP giúp
giãn nở các tiểu phế quản, đồng thời chống xẹp các tiểu phế quản, tạo điều
kiện dẫn lưu đờm ra ngoài, giảm bớt tình trạng căng chướng phế nang.
+ Giảm cơng thở
CPAP chống xẹp các phế nang cuối thì thở ra nên sẽ làm giảm cơng thở
trong thì hít vào. Luồng khí áp lực dương ở thì hít vào cũng hỗ trợ một phần
lực hít của bệnh nhân. Mặt khác CPAP làm giãn nở các phế quản nhỏ, dẫn lưu
đờm giúp đường thở thơng thống hơn và làm giảm sức cản đường thở.
- Tác dụng trên tim [20], [47].
Với mức áp suất dưới 8cmH2O thì tác dụng trên tim của CPAP là
khơng đáng kể. Tuy nhiên nếu mức CPAP trên 8cmH2O thì có thể làm giảm
cung lượng tim. Hiện tượng này là do phối hợp 3 cơ chế:
+ Giảm máu tĩnh mạch về tim:
Do áp lực dương của CPAP ở cả hai thì hô hấp nên làm tăng áp lực
trong lồng ngực, gây cản trở máu tĩnh mạch trở về tim. Sự tăng áp lực này
làm tăng áp suất màng phổi, áp suất trung thất và áp suất màng ngoài tim,
làm tăng áp suất xuyên thành của tim, điều này sẽ làm giảm đáng kể thể
tích cuối tâm trương và thể tích nhát bóp của hai tâm thất.
+ Rối loạn chức năng thất phải: bằng chứng thực nghiệm cho thấy rằng

thở CPAP với áp lực 10cmH2O đối với phổi bình thường làm giảm thể tích
thất phải cuối thì tâm trương trong khi phân suất tống máu thất phải vẫn
khơng thay đổi, điều đó làm giảm thể tích nhát bóp. Mức CPAP càng cao thì
hậu tải thất phải càng tăng và càng làm giảm thể tích thất phải cuối thì tâm
trương, do đó càng làm giảm thể tích nhát bóp.


+ Rối loạn sự giãn nở thất trái
Do tác dụng của CPAP làm tăng kháng lực của mạch máu phổi nên
làm giãn thất phải. Khi đó sẽ có sự dịch chuyển vách liên thất từ phải sang trái
và làm giảm thể tích giãn nở của thất trái, giảm thể tích nhát bóp và qua đó
giảm cung lượng tim.
- Tác dụng lên thần kinh trung ương
+ Kích thích phản xạ tự thở của trẻ sơ sinh: cơ chế chưa rõ ràng.
+ Tăng áp lực nội sọ: do CPAP làm tăng áp lực trong lồng ngực, cản
trở dòng máu tĩnh mạch trở về tim nên làm tăng áp lực nội sọ, có thể gây phù
não. Mặt khác nếu cố định canuyn mũi quá chặt cũng cản trở máu tĩnh mạch
vùng đầu mặt trở về tim gây tăng áp lực nội sọ và phù mặt.
1.2.7. Chỉ định và chống chỉ định của CPAP
- Chỉ định [25].
Nói chung CPAP được chỉ định cho các bệnh nhân bị SHH do nhiều
nguyên nhân khác nhau nhưng còn khả năng tự thở mà đã thất bại với thở oxy
qua ngạnh mũi và qua mask [25]. Trong các trường hợp điều trị dự phịng thì
có thể chỉ định sớm hơn, sau đây là một số chỉ định chính:
+ Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh: bệnh màng trong, phổi non,...
CPAP có tác dụng làm tăng dung tích cặn chức năng, tránh xẹp phổi, dẫn lưu
đờm dãi tốt, cải thiện PaO2, giảm nguy cơ thở máy [25], [47]. Đặc biệt là trong
hội chứng màng trong (HCMT), nếu kết hợp giữa surfactant và CPAP sẽ có
hiệu quả rất tốt [46].
+ Dự phịng suy hơ hấp và cơn ngừng thở ở trẻ đẻ non: khoảng 25% trẻ sơ

sinh non tháng có cơn ngừng thở. Thở CPAP có tác dụng kích thích nhịp tự
thở của bệnh nhân và tránh xẹp đường hô hấp trên [43], [47].
+ Phù phổi cấp: thở CPAP trong trường hợp này có tác dụng là làm tăng
dung tích cặn chức năng, tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi và giảm tiền
tải [26], [47].


+ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS): là tình trạng SHH nặng,
tiến triển nhanh trên một bệnh nền, thường là viêm phổi nặng do virus,... thở
CPAP có tác dụng ngăn ngừa xẹp phế nang, tái phân bố nước ngồi mạch
máu phổi, cải thiện shunt phổi, giảm cơng thở, tuy nhiên cần chỉ định sớm thì
mới có tác dụng [43].
+ Viêm phổi có SHH nặng đã thất bại với thở oxy qua mask hoặc canuyn
mũi: bệnh nhân viêm phổi khi đã thở oxy mà vẫn còn thở nhanh > 70 lần/phút
hoặc co rút lồng ngực nặng, tím tái, PaO2 <60mmHg, SaO2 <90%. Thở CPAP
có tác dụng làm giảm công thở, tránh xẹp phế nang và phế quản nhỏ, giúp dẫn
lưu đờm dãi [25].
+ Hậu phẫu lồng ngực: sau các phẫu thuật lồng ngực hoặc bụng, bệnh
nhân thường có nguy cơ xẹp phổi và thở nông do đau. Thở CPAP giúp ngăn
ngừa xẹp phổi và giảm công thở [25], [47].
+ Cai máy thở, mới rút nội khí quản: thở CPAP có thể sử dụng để cai máy
thở khi bệnh nhân đã có nhịp tự thở tốt nhưng cịn gắng sức. Sau khi rút nội
khí quản có thể cho thở CPAP qua mũi [25], [36].
+ Hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSA: Obstructive Sleep Apnea): CPAP
giúp tránh xẹp đường thở khi bệnh nhân ngủ [26].
+ CPAP có thể sử dụng hiệu quả trong một số trường hợp như ho gà, liệt
cơ hoành ở trẻ sơ sinh do tổn thương khi sinh... [20].
- Chống chỉ định [25], [47].
Khơng có chống chỉ định tuyệt đối nhưng cần cân nhắc những tình
huống sau trước khi thở CPAP:

+ Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu
+ Sốc giảm thể tích chưa bù đủ dịch
+ Tăng áp lực nội sọ, các bệnh lý thần kinh như: viêm não, màng não,
xuất huyết não, sau mổ não...
+ Viêm phổi có bóng khí, các bệnh phổi có tăng thể tích cặn chức năng