LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (NGOẠI KHOA) đánh giá kết quả phẫu thuật u nguyên bào thần kinh đệm ác tính (glioblastoma) tại bệnh viện việt đức

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U NGUYÊN BÀO
THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH (GLIOBLASTOMA)
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ
NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Thái Nguyên


ĐẶT VẤN ĐỀ
U não là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trong các nguyên nhân ung thư
gây tử vong ở lứa tuổi trung niên và là nguyên nhân tử vong thứ 2 ở trẻ em.
Khối u não ác tính ngun phát (khơng tính tới ung thư não di căn) chiếm
khoảng 2% ung thư các cơ quan khác nhưng để lại hậu quả rất lớn như di
chứng nặng, tử vong cao.
U nguyên bào thần kinh đệm ác tính (glioblastoma) là một loại u não
nguyên phát của hệ thần kinh trung ương, chiếm khoảng 12 - 15% các loại u
nội sọ và 60 - 75% các loại u sao bào. Glioblastoma được tổ chức y tế thế giới
xếp loại ác tính nhất (độ IV). Tại Mỹ, tần xuất khoảng 2,96 ca mới mắc/
100.000 dân/ năm [38]. Glioblastoma là những u không đồng nhất xuất phát từ
tế bào thần kinh đệm, phát triển chủ yếu từ dòng sao bào đệm (Astrocytoma),
tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma) và tế bào ống nội tủy

(Ependynoma). Tỷ lệ u não ác tính rất cao theo hầu hết các tác giả: Tại Anh,
glioblastoma gặp 7,53/100.000 dân và lứa tuổi gặp nhiều nhất là 50 - 59
(Baker 1976). Tỷ lệ đó tại Thụy Điển là 4,2/100.000 dân/năm. Tại Việt Nam,
các tác giả nghiên cứu về u thần kinh đệm như: Hoàng Minh Đỗ (2009), tỷ lệ
Glioblastoma là 17.2%. Kiều Đình Hùng (2006), tỷ lệ là 62,7% [9], [16].
Hoàng Văn Mạnh (2013), tỷ lệ glioblastoma là 45,3% [27]. Jenkins RB (2012)
cho rằng u thần kinh đệm chiếm khoảng 30% của các khối u hệ thống thần
kinh trung ương và 80% của tất cả các khối u não ác tính.
Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật về các phương pháp chẩn đoán như
chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp bức xạ đơn
photon (SPECT), chụp cắt lớp bằng bức xạ positron (PET), việc chẩn đốn u
não nói chung và glioblastoma đã có nhiều thuận lợi. Các phương tiện chẩn
đốn hiện đại khơng những cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước
khối u, mức độ xâm lấn, tình trạng chèn ép não mà cịn tiên đốn bước đầu


mô bệnh học u nguyên bào thần kinh đệm ác tính, giúp cho các nhà lâm sàng
đề ra chiến lược điều trị hợp lý hơn.
Việc điều trị bệnh là sự phối hợp nhiều phương pháp (Đa mô thức) gồm
phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, miễn dịch. Hiện nay: phẫu thuật, xạ trị và hóa trị
vẫn là những phương pháp cơ bản. Trong đó phẫu thuật lấy u là phương pháp
quan trọng nhất, với mục đích: giải phóng chèn ép, khẳng định chẩn đoán giải
phẫu bệnh, loại bỏ tối đa khối u. Xạ trị và hóa trị là hai phương pháp điều trị
phối hợp, nhằm tiêu diệt những tế bào u còn lại và hạn chế sự tái phát của
u. Phương pháp can thiệp sinh học dựa trên cơ chế sinh bệnh học ung thư trong
các u não, các nhà khoa học đã tiến hành các thử nghiệm can thiệp vào các
hoạt động của gen ung thư, ức chế quá trình sinh sản các tế bào u, phương
pháp này còn đang trong giai đoạn nghiên cứu và thử nghiệm [1], [2], [9], [15],
[55], [58].
Tại Việt Nam, u nguyên bào thần kinh đệm ác tính ngày càng được phát

hiện nhiều nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đốn hình ảnh như
chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính. Phẫu thuật cũng phát triển với các
trang thiết bị như kính vi phẫu, dao hút siêu âm, hệ thống định vị thần kinh
trong mổ. Tuy nhiên, phẫu thuật u não là một trong những phẫu thuật khó và
phức tạp nên có tỷ lệ biến chứng cao và tử vong cao, đặc biệt là các khối u
nằm sâu hay u ở các vị trí nguy hiểm trong não. Do vậy, việc đánh giá kết quả
phẫu thuật điều trị u nguyên bào ác tính (glioblastoma) là cần thiết, nhằm
phục vụ cho điều trị cũng như tiên lượng bệnh lý này.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành: “Đánh giá kết quả phẫu
thuật u não nguyên bào thần kinh đệm ác tính (Glioblastoma) tại bệnh
viện Việt Đức” nhằm các mục tiêu sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh u nguyên bào thần
kinh đệm ác tính (Glioblastoma).

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật u nguyên bào thần kinh đệm ác tính tại
Bệnh viện Việt Đức năm 2011 - 2013.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
- Theo chương trình “Giám sát dịch tễ học ung thư” của Hoa Kỳ, thời gian sống
sau năm năm được chẩn đoán là u não nguyên phát của bệnh nhân là 32,7% ở
nam và 31,6% ở nữ. Cũng theo nghiên cứu của tổ chức này (1973 – 1996) u
nguyên bào thần kinh đệm đa hình là loại u não có tiên lượng xấu nhất [38].

- Theo tác giả Aller (2000) tại Hoa Kỳ, nghiên cứu đối chứng ở nhiều bệnh
viện phẫu thuật thần kinh cho thấy thời gian sống sau mổ của bệnh nhân có
loại u nguyên bào thần kinh đệm ác tính cũng chỉ là 32 tuần và yếu tố tuổi có
vai trị rất quan trọng (nhóm 16 - 44 tuổi có thời gian sống thêm là 107
tuần, nhóm trên 65 tuổi là 23 tuần). Nhóm u trong trục được cho là lành tính
hơn nhiều là u tế bào hình sao độ I (u sao bào lông) với thời gian sống sau 20
năm là 70% ở những bệnh nhân được chẩn đoán sớm, điều trị triệt để [38].
- Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ (1973 – 1987), u thần kinh đệm
ác tính chiếm 1% các loại ung thư và 50% các u não nguyên phát ở
người lớn, 90% vị trí bán cầu đại não. Thống kê của hiệp hội Quốc tế Nghiên
cứu Ung thư (IARC) tỷ lệ mắc u não trên toàn thế giới năm 1990 với nam là
2,96 và nữ là 2,23 trên 100.000 dân. Tại Hoa Kỳ, năm 2000 tỷ lệ mắc u não
của nam là 6,5 và nữ là 4,5/100.000 dân.
- Tại Pháp, u thần kinh đệm ác tính có tỷ lệ mắc 2,38/100.000 dân và mỗi năm
khoảng 3.000 - 5.000 trường hợp u não được phát hiện. U thần kinh đệm ác
tính chiếm 33% - 45% u não nguyên phát, trong đó 85% là u nguyên bào
thần kinh đệm [12].
- Theo Muller, u thần kinh đệm chiếm khoảng 50%, u màng não 20%, u tuyến
yên 10%, còn lại là các khối u khác.


1.1.2 Tại Việt Nam
- Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng từ 1957 đến 1972 bệnh
viện Việt - Đức phẫu thuật 408 trường hợp u não, trong đó glioblastoma có 35
trường hợp chiếm 8.58% [31].
- Theo Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng từ năm 1991 đến 1993 trong
163 trường hợp u não, 58,4% là u não bán cầu và 37,2% u thần kinh đệm.
- Theo Kiều Đình Hùng (2006) "Nghiên cứu ứng dụng quang động học trong
điều trị Glioma não ác tính trên lều”, tỷ lệ gliblastoma là 62,7% [16].
- Theo Hoàng Minh Đỗ (2009) "Nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều trị u não

thể glioma ở bán cầu đại não”, tỷ lệ bệnh nhân gliblastoma là 17.2% [9].
- Theo Hoàng Văn Mạnh (2013) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn
đốn hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính tại
bệnh viện Việt Đức”, nhóm gliblastoma là 45,3% [27].
1.2. Giải phẫu hệ thống thần kinh
Hệ thần kinh là cơ quan cao cấp nhất trong các cơ quan, nó cai quản mọi
hoạt động của cơ thể, một mặt làm cho các bộ phận bên trong thống nhất và
hợp tác chặt chẽ. Mặt khác làm cho cơ thể liên hệ và đồng nhất được với môi
trường mà cơ thể sống và phát triển. Hệ thần kinh là một mạng lưới phức tạp,
có tổ chức cao của hàng tỷ tế bào thần kinh tập hợp lại và có ba chức năng cơ
bản là cảm giác, xử lý thông tin và vận động.
Mô thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào: Những tế bào thần kinh
chính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial), ngồi ra cịn có các
thành phần đệm đỡ và mạch máu nuôi dưỡng [4], [6], [9]. Các tế bào thần
kinh và tế bào thần kinh đệm là thành phần chính trong hệ thần kinh trung
ương, riêng thần kinh ngoại vi và hệ thần kinh thực vật cịn có mơ liên kết
đệm đã làm thành các màng bao bọc tạo mơ thần kinh ở lồi người.


1.2.1. Tế bào thần kinh (Neuron)
Tế bào thần kinh là loại tế bào biệt hóa cao độ, mang hai đặc tính cơ bản
là tính cảm ứng và tính dẫn truyền. Mọi tế bào thần kinh đều có khả năng kích
thích các tế bào thần kinh tiếp xúc với nó. Mỗi tế bào thần kinh là một đơn vị
hoàn chỉnh về di truyền, hình thái, chức năng và dinh dưỡng. Mỗi tế bào thần
kinh bao gồm các phần: thân neuron, sợi trục, các sợi nhánh.
1.2.2. Tế bào thần kinh đệm (glial cells)
Những tế bào thần kinh đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh ngắn đan
chéo nhau tạo thành mô thần kinh đệm che chở cho thân và các trụ trục của
neuron. Chúng cịn tạo ranh giới ngăn cách mơ thần kinh với các mô khác,
tham gia vào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa các tổn

thương của mơ thần kinh. Dựa vào những đặc điểm hình thái và chức năng,
các tế bào thần kinh đệm được chia thành bốn loại như sau:
Tế bào thần kinh đệm hình sao(astroglia)
Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron với các
mao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm, hay gặp ở hệ thần kinh
trung ương. Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao:
- Tế bào hình sao loại sợi: Nằm ở chất trắng của não, tế bào nhỏ, hình
cầu (trứng), có 20 - 40 nhánh dài, mảnh, tạo ra mạng lưới dày đặc
những tơ thần kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyển
cho mơ thần kinh.
- Tế bào hình sao dạng nguyên sinh: Nằm trong chất xám của thần kinh trung
ương, nhân tế bào lớn, trịn, ít chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều ty thể,
các nhánh ngắn và lớn, chia nhánh nhiều hơn so với loại sợi.
Số lượng tế bào sao chiếm khoảng một phần tư tổng số tế bào thần kinh
đệm. Tế bào thần kinh đệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh. Những
nhánh của các tế bào sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các tế bào thần


kinh khác hình thành nên một mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lưới mao mạch
và mô thần kinh năm trong các lỗ lưới ấy.
Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (ependyma)
Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót tồn bộ mặt trong ống
nội tủy và các buồng não thất. Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vi
nhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngồi và tạo thành ranh giới
ngoài của ống thần kinh. Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm vụ chế
tiết ra dịch não tủy cùng các đám rối màng mạch.
Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglia)
Đây là nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất, chiếm khoảng ba
phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm. Các tế bào này có cả ở hệ thần kinh
trung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào thần kinh hoặc

tạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là một thành phần tạo
nên tận cùng thần kinh. Tế bào có đường kính nhỏ, thân hình gẫy góc, có một
ít nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, những nhánh này ít chia nhánh phụ.
Tế bào thần kinh đệm nhỏ (microglia)
Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên và có
nguồn gốc từ trung mô. Những tế bào này xuất hiện trong hệ thần kinh trung
ương vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sơ sinh. Nguồn gốc chủ yếu của
chúng là từ màng não mềm và áo ngoài các mạch máu.
Tế bào thần kinh đệm nhỏ có cả ở chất xám và chất trắng. Trong trường
hợp mô thần kinh bị viêm hay tổn thương, tế bào thần kinh đệm nhỏ có khả
năng sinh sản và trở nên di động, trong bào tương có nhiều thể thực bào.
1.3. Mơ bệnh học u ngun bào thần kinh đệm ác tính
* Phân loại u não nói chung
Theo tổ chức y tế thế giới 2007 u của hệ thần kinh trung ương có 7 loại
dưới đây:
1. U biểu mô thần kinh (neuroepithelial tissue)


2. U của dây thần kinh sọ và thần kinh ngoại biên (crainial and
paraspinal nerves)
3. U màng não (meninges)
4. Ung thư hạch và tế bào tạo máu (lymphoma and hematopoietic)
5. U tế bào mầm (germ cell tumor)
6. U vùng hố yên (tumor of the sellar region)
7. U di căn não, tủy sống
Dưới đây là bảng phân loại của WHO 2007 [38]
Tên tiếng Anh
TUMOR OF

Tiếng Việt

NEUROEPITHELIAL TISSU

U CỦA BIỂU MÔ THẦN KINH

1. astrocytes

u tế bào sao

ICD-O

A. astrocytomas that are typically
infitrating (lower grade tumors in this
category tend to progress in malignancy)
1.

diffuse astrocytoma

astrocytoma lan tỏa

9400/3

a. fibrillary

sợi nhỏ

9420/3

b. protoplasmic

chất nguyên sinh, keo

9410/3

c. gemistocytic
2. anaplastic (malignant) astrocytoma

tế bào phình to của hệ thần kinh

9411/3

(WHO III)
3. glioblastoma (WHO IV) (formarly

tế bào sao thoái triển

9401/3

giloblastoma multiforme). Variants:

U nguyên bào đệm (hình thành nên u
nguyên bào đệm đa hình)

9440/3

a. giant cell glioblastoma

U nguyên bào đệm tế bào khổng lồ

9441/3

b. gliosarcoma

Sarcoma tế bào đệm

9442/3

Ung thư tế bào đệm di căn não

9381/3

9421/1

4. gliomatosis cerebri
B.more circumscribed lesion (these do
not tent to progress to anaplastic
astrocytoma an GBM)
1.

pilocytic astrocytoma

U biểu mô tế bào sao có lơng

2.

pleomorphic xanthoastrocytoma

U biểu mơ tế bào sao hỗn hợp màu

(PXA)

vàng


9424/3


3.

subependymal giant cell

astrocytoma: associated with tuberous

U biểu mô tế bào sao không lồ màng
nội tủy: phối hợp với xơ não u

9384/1

sclerosis
2. oligodendrocytes
A.

oligodendroglioma (WHO II)

B.

anaplastic oligodendroglioma

(WHO III)

U biểu mô tế bào thần kinh đệm ít gai

9450/3

U biểu mơ tế thần kinh đệm ít gai

9451/3

thối triển

3. ependymalcytes
A. ependymoma
1.

cellular
2. papillary

3. clear cell

U màng nội tủy

9391/3

U tế bào

9391/3

U nhú

9393/3

Tế bào không màu

9391/3

U màng nội tủy thoái triển

9392/3

B.anaplastic (malignant) ependymoma
(WHO III)
C. myxopapillary ependymoma: filum
terminale only (WHO I)

U nhú niêm màng nội tủy: chỉ ở tấm
9394/1

tận cùng

D. subependymoma (WHO I)
4.

U dưới màng nội tủy
choroid plexus tumors

A.choroid plexus papilloma

9383/1
U đám rối mạch mạc

U nhú đám rối mạch mạc

9390/0

B.typical choroid plexus papilloma

9390/1

C.choroid plexus carcinoma

9390/3

5. other neuroepithelial tumors
A. astroblastoma

9430/3
rd

B. chordoid glioma of the 3 ventricle

9444/1

C. angiocentric glioma

9431/1

6. neuronal and mixed neuronal-glial
tumor
A.

gangliocytoma
B. ganglioglioma

C.

dysembryoplastic neuroepithelial

tumor (DNT)
D. desmoplastic infantile

U tế bào hạch

9492/0

U thần kinh đệm hạch

9505/1

U biểu mô thần kinh loạn sản phôi

9413/0

Astrocytoma/ganlioglioma tạo sợi


astrocytoma/ganlioglioma (DIG)

dính ở trẻ em

9412/1

E.

9493/0

dysplastic ganliocytoma of

cerebellum(Lhermitte-Duclos)
F. anaplastic (malignant) gangliglioma
G.central neurocytoma

U thần kinh đệm hạch thoái sản
U tế bào thần kinh trung ương chưa
biệt hóa

9505/3
9506/1

H.extraventricular neurocytoma

9506/1

I.cerebellar liponeurocytoma

9506/1

J.papillary glioneuronal tumor

9509/1

K. rosette-forming glioneuronal tumor of
the 4 ventricle

9509/1

L. paraganlioma (of the filum terminale)

8680/1

th

7.
A.

pinealtocytes U tuyến tùng
pineocytoma

9361/1

B. pineoblastoma

U nguyên bào tuyến tùng

9362/3 C.pineal parenchymal tumor of
intermediate differentiation

9362/3

D.papillary tumor of the pineal region

9395/3

8. embryonal tumors
A. medulloblastoma
1.desmoplastic/nodular
medulloblastoma

2.anaplastic medulloblastoma

U nguyên bào tủy
U nguyên bào tủy tạo sợi dính/hạch

9470/3
9471/3

nhỏ
U nguyên bào tủy thoái sản

3.large-cell medulloblastoma

9474/3
9474/3

4. medulloblastoma with extensive
9471/3

nodularity
B.CNS primity neuroectodermal tumor
1.

U ngoại bì thần kinh nguyên phát

9473/3

U nguyên bào thần kinh

9500/3

2. CNS ganlioneuroblastoma

U nguyên bào hạch

9490/3

3.
mô tủy

medulloepithelioma
9501/3

U biểu

CNS neuroblastoma


4. ependymalblastoma
C.atypical teratoid/rhabdoid tumor

U nguyên bào màng nội tủy

9392/3

U quái/hình que điển hình

9508/3


Chú thích: ICD - O morphology code of International Classification of
Diseases for Oncology (Phân loại quốc tế bệnh học ung thư)
/0: lành tính.
/1: khả năng ác tính thấp hoặc khơng biết chắc chắn có ác tính hay
khơng, hoặc ranh giới với ác tính.
/2: thương tổn tiền ung thư.
/3: ác tính.
1.4. Triệu chứng lâm sàng
U não thể glioblastoma là một loại u não tiên phát. U tế bào thần kinh
đệm có thể gặp ở mọi vị trí của não bộ. Do đó triệu chứng lâm sàng nằm trong
bệnh cảnh chung của u não. Các u não nói chung có hai loại triệu chứng:
* Hội chứng tăng áp lực sọ.
* Các triệu chứng thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u.
1.4.1. Hội chứng tăng áp lực sọ
U não thường gây tăng áp lực sọ, chung quanh khối u thường có phù não,
u chèn ép đường lưu thơng dịch não tủy và cản trở lưu thông tĩnh mạch các
nghiên cứu gần đây cho thấy nếu u phát triển không nhanh phải đạt tới 100g
mới bắt đầu gây triệu chứng lâm sàng, nếu u phát triển với tốc độ cao các
triệu chứng sẽ xuất hiện sớm. Do khối lượng u và do mô u thâm nhiễm vào
các vùng lân cận nên các cấu trúc trong não bị di lệch. Các gliblastoma phát
triển rất nhanh, thường gây phù não (phù do mạch máu) và chèn ép não rất
sớm nên các triệu chứng tăng áp lực sọ cũng xuất hiện rất sớm. Những biến

đổi đó được thể hiện rất rõ trên phim chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng
từ hạt nhân ở thì T2. Các triệu chứng chính của tăng áp lực nội sọ gồm có:
nhức đầu, nơn, phù gai thị giác về sau thường gây giảm thị lực, động kinh,
tâm thần trì trệ có thể dẫn tới hơn mê [15], [22], [31].


* Đau đầu
Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực sọ. Đau
đầu nhiều về ban đêm và gần sáng liên quan đến sự tăng tiết dịch não tủy vào
gần sáng, khởi điểm nhức đầu từ vị trí khối u dần dần mới lan ra tồn bộ đầu.
U càng lớn thì đau đầu càng tăng. Đau đầu cũng tăng lên khi thay đổi tư thế.
Theo Nguyễn Cơng Hoan (2004) cho biết có đến 92,5% bệnh nhân có triệu
chứng đau đầu (trong đó 76,7% có triệu chứng đau đầu ở giai đoạn sớm,
15,8% đau đầu muộn và 7,5% hồn tồn khơng đau đầu); một số tác giả cho
rằng các u não lành tính (u màng não lành tính, u sao bào lơng…) diễn biến
bệnh từ từ, tăng dần giai đoạn đầu khó nhận thấy đau đầu, giai đoạn cuối mới
xuất hiện đau đầu [6], [9], [15].
Đau đầu trong u não có ý nghĩa chẩn đốn vì nó là một triệu chứng có rất
sớm và thường xuyên của người bệnh. Đau đầu có thể kéo dài vài tháng hoặc
một năm hoặc có thể là triệu chứng duy nhất của u phát triển.
* Chóng mặt
Gặp ở 50% các bệnh nhân u não, biểu hiện chóng mặt: bệnh nhân có cảm
giác như là các đồ vật quay xung quanh mình hoặc bệnh nhân quay xung
quanh các đồ vật.
Chóng mặt có thể đồng thời với nơn và buồn nơn, và cũng xuất hiện từng
cơn. Chóng mặt có hệ thống được xem như là triệu chứng đầu tiên của u não
ở não thất IV, góc cầu tiểu não, thuỳ giun tiểu não.
* Nôn và buồn nôn
Nôn và buồn nôn là triệu chứng ở các bệnh nhân u não. Tỷ lệ gặp 62 84% các trường hợp u não, nôn thường là dấu hiệu của tăng ALNS. Nơn trong
u não có đặc điểm là nôn vọt, nôn không liên quan với bữa ăn, khơng có biểu

hiện cơn đau bụng trước nơn. Nơn hay xuất hiện vào buổi sáng, vào lúc đói và
nơn khi thay đổi tư thế mạnh, đột ngột. Một số trường hợp u thần kinh đệm
nhưng không phải nôn và buồn nôn ngay từ đầu mà nôn muộn hơn. Điều này


phù hợp với lâm sàng, ở giai đoạn cuối khi u càng lớn, chèn ép làm hội chứng
tăng áp lực nội sọ tăng lên, kích thích trung tâm nơn [6], [9], [16], [25].
Trong u não nôn thường xuất hiện khi bệnh nhân đau đầu tăng, liên quan
với tăng áp lực sọ. Nếu u ở thân não, não thất IV và tiểu não thì nơn khơng
liên quan với đau đầu vì u không những chỉ gây tăng áp lực sọ mà cịn kích
thích trực tiếp vào trung khu nơn ở sàn não thất IV. Nôn hay gặp trong u hố
sau, đặc biệt là u não thất IV, còn u trên lều thì nơn ít gặp hơn. Một điểm cần
lưu ý là sau khi nôn người bệnh thường cảm thấy dễ chịu, tuy nhiên nơn nhiều
và liên tục có thể làm bệnh nặng lên do thiếu dinh dưỡng, rối loạn nước và
điện giải.
* Giảm thị lực
Đây là triệu chứng khách quan của u não. Từ giải thị giác, thần kinh đi
cùng với động mạch mắt là nhánh duy nhất của động mạch cảnh trong, đi qua
lỗ thị giác, nằm trong ống thị giác trước khi vào hố mắt. Khi có khối u tầng
trước nền sọ chèn ép vào bó mạch thần kinh thị giác, cản trở tuần hoàn, gây
cương tụ hệ thống động tĩnh mạch mắt hậu quả là phù gai thị thần kinh, khi
soi đáy mắt phát hiện được dấu hiệu phù gai. Giai đoạn này nếu không phẫu
thuật lấy u, giải phóng bó mạch thần kinh thị giác sẽ dẫn tới phù gai thị.
Phù gai thị kéo dài dẫn tới teo gai thị gây mù mắt. Dấu hiệu mờ mắt có
thể một bên sau đó mờ tiếp mắt cịn lại, điều này tùy thuộc vào vị trí và độ
xâm lấn của u.
* Động kinh
Là triệu chứng của u não làm tổn thương trực tiếp tới vùng chức năng vỏ
não, gây cơn co giật động kinh [3], [15]. Các cơn động kinh trong u não có
thể thấy ba thể sau:

- Động kinh toàn thể: được xếp vào triệu chứng chung của u não, còn cơn
động kinh cục bộ và thân não được xếp vào triệu chứng khu trú. Cơn


động kinh tồn thể có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của u não, nhưng ít xảy ra
với u ở tiểu não và thân não.
- Cơn động kinh cục bộ: hay gặp trong các trường hợp u ở rãnh trung tâm, ít
thấy ở thuỳ trán, thái dương. Trong một số trường hợp thấy u ở nền não
như não thất III, u hố sau mà trước hết là u góc cầu tiểu não.
- Cơn co giật thân não: biểu hiện bằng những cơn co cứng mất não. U tiểu
não gây nên cơn co giật thân não là do hậu quả đè ép vào thân não.
1.4.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú
Triệu chứng có tính chất lan rộng, tăng dần theo sự phát triển của u
não, phụ thuộc vào bản chất mơ bệnh học và vị trí u não.
* Liệt nửa người
Liệt nửa người có giá trị định khu vị trí tổn thương. Nguyễn Cơng Hoan
(2004) mơ tả 50,7% bệnh nhân u năo bán cầu liệt nửa người, Dương Chạm
Uyên (2003) gặp 30% u thần kinh đệm liệt nửa người trước phẫu thuật. Đồng
Văn Hệ mô tả dấu hiệu liệt nửa người, hoặc tê bì, giảm cảm giác nửa người
gặp ở 14 - 42% khối u thần kinh đệm ác tính [15]. Đặc điểm liệt nửa người do
u não bán cầu thường là liệt cứng và có tăng phản xạ gân xương.
* Rối loạn trí nhớ
Giảm trí nhớ là triệu chứng thuờng gặp của u não. Đối chiếu giữa rối
loạn trí nhớ và tổn thương thùy não các tác giả gặp ở thùy trán 40%, ở thùy
trán thái dương và trán đỉnh chiếm 68,2%. Nguyễn Công Hoan (2004) nhận
thấy có 15,3 % bệnh nhân có rối loạn trí nhớ ở u thần kinh đệm và 54,9% ở u
màng não, thường xuất hiện muộn. Tri giác suy đồi gặp ở khoảng 40% tùy
mức độ khác nhau [15].
* Rối loạn cảm giác
Là những rối lọan ở đường dẫn truyền cảm giác do u thần kinh đệm

chèn ép. Rối loạn cảm giác khó đánh giá vì cịn lệ thuộc vào sự hợp tác của
người bệnh. Khi bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác với thầy thuốc thì thăm khám dễ


dàng, khi bệnh nhân hôn mê, rối loạn tâm thần thì rối loạn cảm giác rất khó
phát hiện [15], [6], [22].
* Rối loạn tâm thần
Bệnh nhân u não thùy trán hay có các rối loạn về tâm thần, các thùy não
khác có thể thấy nhưng tỷ lệ thấp. Các triệu chứng có thể biểu hiện ở trạng
thái lú lẫn, sa sút trí tuệ, chậm đưa ra ý kiến, mất tư duy sáng tạo; rối loạn tính
tình và tính cách: trầm cảm hoặc quá hưng phấn.
* Tổn thương các dây thần kinh sọ não
Thường gặp ở giai đoạn muộn khi u dây thần kinh đệm đủ lớn chèn ép
vào dây thần kinh và thường liệt đơn thuần một dây thần kinh. Dây thần kinh
VII trung ương có tỷ lệ liệt khá cao 42,2%, tiếp theo là liệt dây thần kinh thị
giác 12,5% [38]. Tỷ lệ u thần kinh đệm có dấu hiệu tổn thương các dây thần
kinh sọ não từ 15 - 18,8% [6].
1.5. Chẩn đốn hình ảnh
1.5.1. Chụp cắt lớp vi tính
Ngày nay chụp cắt lớp vi tính sọ não là một xét nghiệm thường quy.
Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang cho phép nhận biết các cấu
trúc sau: xương sọ, chất xám và chất trắng ở nhu mơ não, dịch, vơi, mỡ và
khí. Trong chẩn đốn u não thể glioblastoma chụp cắt lớp vi tính thường thấy
hiện tượng phù chất trắng, hiệu ứng khối, có thể thấy vơi hóa hoặc và chảy
máu trong u đồng thời thấy được vị trí của khối.
Chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang iod vào tĩnh mạch giúp đánh giá
sự bình thường hay tổn thương của hàng rào mạch máu não, mức độ ngấm
thuốc hay khơng của khối chốn chỗ. Thực tế, khi chụp cắt lớp vi tính có tiêm
thuốc cản quang đó cho phép thấy nhiều tổn thương khó phát hiện [47].
Ưu điểm của chụp cắt lớp vi tính: Dễ thực hiện, có thể áp dụng trong

những trường hợp cấp cứu.
Tuy vậy, chụp cắt lớp vi tính cũng có hạn chế là khơng cho thấy được tổn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>

thương nhỏ, tổn thương có cùng tỷ trọng với nhu mơ não cũng như đánh giá
tính chất ngấm thuốc của tổn thương khơng nhạy bằng cộng hưởng từ, khó
đánh giá các tổn thương vùng nền sọ và hố sau do nhiễu ảnh. Kazner (1981)
nghiên cứu 3750 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính (từ tháng 12/1974 - tháng
3/1980). Tác giả cho biết có 3567 bệnh nhân (95,7%) chẩn đốn là u não từ
lần chụp đầu tiên, 223 bệnh nhân (6%) tìm thấy u khi tiêm thuốc cản quang và
49 bệnh nhân (1,3%) khơng tìm thấy u não trên phim chụp cắt lớp vi tính.
Vấn đề mơ bệnh học được tác giả thơng báo trong số 3750 trường hợp trên
chỉ có 3604 bệnh nhân (96,1%) có kết quả mơ bệnh học phù hợp với cắt lớp
vi tính (u màng não 84%, u tuyến yên 90%, u nguyên bào thần kinh đệm 83%
có kết quả mơ bệnh học phù hợp với cắt lớp vi tính).
Các kết quả của cắt lớp vi tính là bằng chứng có hay khơng khối u não.
Tuy nhiên, khi bệnh nhân có cơn động kinh, kết quả chụp cắt lớp vi tính sai
(âm tính giả) chiếm 1,5% các trường hợp. Điều này có thể gặp ở những u sao
bào lành tính (u sao bào lơng), u sao bào sợi (độ II), thời gian đầu tỷ trọng của
u khó phân biệt với nhu mơ não lành [21], [17].
Ngồi ra chụp cắt lớp vi tính có chống chỉ định khá rộng rãi như đối với
phụ nữ có thai trong ba tháng đầu, bệnh nhân suy gan, suy thận và nhất là với
những bệnh nhân có dị ứng với thuốc cản quang.
1.5.2. Chụp cộng hưởng từ sọ não
Ngày nay, cộng hưởng từ hạt nhân được ứng dụng rộng rãi, hình ảnh thu
được bằng kỹ thuật này hơn hẳn các hình ảnh y học khác từ trước tới nay.
Chụp cộng hưởng từ sọ não hiện nay đã trở thành xét nghiệm quan trọng nhất
để chẩn đốn u não.

Cộng hưởng từ có nhiều tính ưu việt: Với độ phân giải cao, quan sát ở cả
ba mặt phẳng ngang, đứng ngang, đứng dọc, thấy rõ hình ảnh và những biến
đổi về cấu trúc của các tổ chức, đánh giá được liên quan của tổn thương với
các cấu trúc lân cận. Ngoài ra cộng hưởng từ cũng thấy được hình dịng chảy
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>

như mạch máu, tái tạo không gian 3D [12], [29], [32].
Tại Việt Nam, một số bệnh viện đã trang bị được những máy cộng
hưởng từ có từ lực cao (1,5 Tesla) đồng thời áp dụng thêm các chuỗi xung
mới như chuỗi xung khuếch tán, cộng hưởng từ phổ (MRS: magnetie
resonance spectroscopy) nên vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u
não được đánh giá là phương pháp tối ưu nhất, dần thay thế các phương
pháp chẩn đốn có tính chất can thiệp và những phương pháp có giá trị
chẩn đoán thấp khác.
Trong bệnh lý u thần kinh đệm chụp cộng hưởng từ có tiêm đối quang từ
đồng thời áp dụng các chuỗi xung mới, hiện đại đã cho phép chẩn đoán ngay
cả khi u sao bào thâm nhiễm ở giai đoạn khởi đầu có đồng tỷ trọng với nhu
mơ não trên chụp cắt lớp vi tính sọ não.
Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ cũng khơng thể thay thế hồn tồn chụp
cắt lớp vi tính trong chẩn đốn u thần kinh đệm ít nhánh vì một số trường hợp
các tín hiệu cộng hưởng từ khó có thể phân biệt các u có dấu hiệu can xi hố
trong u hoặc một số trường hợp có chống chỉ định chụp cộng hưởng từ như
bệnh nhân có răng giả bằng kim loại, cịn mảnh kim khí trong sọ, phương tiện
kết xương, máy tạo nhịp tim...[21], [29].
Mức độ ác tính của u thần kinh đệm được biểu hiện trên phim cắt lớp vi
tính và cộng hưởng từ thơng qua một số tính chất như:

- Độ ác tính thấp: Tổn thương thường đồng nhất, trên phim cắt lớp vi tính

có thể đồng tỷ trọng, trên phim cộng hưởng từ có thể đồng hoặc giảm tín
hiệu đồng nhất. Tổn thương thường có ranh giới rõ, khơng ngấm thuốc cản
quang hay thuốc đối quang từ, có vơi hóa hoặc khơng vơi hóa, nếu khối u có
thành phần kén thì thường là kén đơn độc, thành kén khơng ngấm thuốc (u
nang sao bào lông). Nhu mô não chất trắng xung quanh thường phù ít và hiệu
ứng khối khơng nhiều thể hiện ở mức độ chèn ép não thất ít, số các rãnh cuộn
não lân cận bị xóa ít và đường giữa khơng di lệch nhiều.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>

- Độ ác tính cao: Khối u có mật độ không đều, bờ không đều, ranh giới
không rõ nét, khối thường ngấm thuốc mức độ vừa hoặc mạnh do quá trình
phát triển nhanh làm phá vỡ hàng rào máu não, tổn thương nội mô và phát
triển nhiều các mạch tân tạo. Trong khối thường có hoại tử biểu hiện bởi tính
chất ngấm thuốc và thành phần khơng đồng nhất (độ IV). Khối thường khơng
có vơi, thành phần kén trong khối thường là đa kén hoặc là kén có vách ngấm
thuốc, vỏ kén ngấm thuốc. Nhu mô não lân cận phù nhiều (độ III hoặc độ IV)
hiệu ứng khối lớn làm xóa và đè đẩy nhiều các rãnh cuộn não lân cận, đè đẩy
não thất làm giãn không cân đối hệ thống não thất, đè đẩy đường giữa nhiều
sang bên đối diện (độ III hoặc độ IV) [21], [29], [30], [32].
Một số đặc điểm hỗ trợ để đánh giá mức độ ác tính của u tế bào thần kinh
đệm trên phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:
* Karner và cộng sự (1981) đề xuất mức độ phù não trên cắt lớp vi tính
- Phù não độ I: phù khoảng 2 cm từ chu vi u.
- Phù não độ II: trên 2 cm từ chu vi u.
- Phù não độ III: phù > 1/2 bán cầu não.
* Mức độ dịch chuyển đường giữa
- Độ I: < 5 mm
- Độ II: 5 - 10 mm

- Độ III: > 10 mm
* Hình thức ngấm thuốc
- Cường độ ngấm: Trên cắt lớp vi tính, cường độ ngấm thuốc cản quang được
thể hiện bằng sự thay đổi đơn vị HU trước và sau tiêm thuốc được đo ở cùng
một vị trí và cùng một thể tích vùng được lựa chọn [21].
+ Khơng ngấm: tăng 2 - 4 HU
+ Độ I: < 5 HU
+ Độ II: 5 - 10 HU
+ Độ III: > 10 HU


- Kiểu ngấm: được xác định trên cả cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính
+ Ngấm hình nốt.
+ Ngấm hình khối, hình đám.
+ Ngấm thuốc đồng nhất hoặc khơng đồng nhất.
+ Ngấm thuốc hình viền.
* Đặc điểm hình ảnh glioblastoma
U có hình ảnh đặc hiệu là viền tăng tín hiệu đậm, có hoại tử trong u. Vị
trí u hay gặp trên lều tiểu não: thùy trán, thùy thái dương, thùy đỉnh, u ở thùy
chẩm ít gặp hơn. Vị trí u hay gặp xếp theo thứ tự u là: bán cầu đại não, thân
não, tiểu não: trong đó u ở thân não và tiểu não hay gặp ở trẻ em. Về hình
thái: u khơng rõ ranh giới, xâm lấn tổ chức xung quanh. U có thể xâm lấn
sang đường giữa và dễ dàng phân biệt với lymphoma [6], [15], [25].
- Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính
Trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang: U đồng hoặc giảm tỷ
trọng, cùng với giảm tỷ trọng ở trung tâm do hoại tử trong u. U gây đè đẩy tổ
chức xung quanh và phù rộng xung quanh. Trong u có thể có hình ảnh chảy
máu, vơi hóa hiếm gặp, nếu có là u tiến triển từ sao bào giảm biệt hóa.
Trên phim chụp có tiêm thuốc cản quang: U bắt thuốc mạnh trong 95%
trường hợp u, u không đồng nhất, viền quanh u thường bắt thuốc mạnh hơn

[13], [21].

- Hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ
U nguyên bào thần kinh đệm là loại u não có độ ác tính cao nhất, việc
chẩn đoán dựa trên phim cộng hưởng từ thường có độ chính xác cao. Tổn
thương thường lan rộng xâm lấn các tổ chức xung quanh, đồng hoặc giảm tín
hiệu so với chất trắng trên phim T1W, tăng tín hiệu khơng đồng nhất, tín hiệu
viền quanh u tăng mạnh trên phim T2W. Trong u có nhiều nang, có hình ảnh
hoại tử trong u, có thể chảy máu trong u. Phù não rộng quanh u, đè đẩy tổ
chức xung quanh. Có thể thấy hình ảnh tăng sinh mạch khi tiêm thuốc đối


quang từ. Đây là loại u có nhiều nang trong u tạo ra hình ảnh tăng tín hiệu
khơng đều trên phim T2 Flair, phù não rộng quanh u [6], [14], [15], [29], [32],
[34].
1.6. Các phương pháp điều trị u nguyên bào thần kinh đệm
Phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ trị sau mổ, hoặc phẫu thuật loại bỏ u
cộng với xạ trị kết hợp với hóa chất [1], [2], [10], [15], [24], [28], [33], [38],
[51].
- Phẫu thuật loại bỏ u: mục tiêu lý tưởng là loại bỏ hết tế bào u, tuy nhiên đây
là loại u có tính xâm lấn vào tổ chức não lành, do đó lấy hết tế bào ung thư
là không thể thực hiện được bằng phẫu thuật thông thường [37]. Điều trị
phối hợp sau phẫu thuật là khơng thể thiếu với loại u ác tính này [46], [48].
- Xạ trị nhằm mục đích hạn chế sự phát triển của tế bào u, kéo dài thời gian
sống của người bệnh. Hoặc tiêu diệt khối u nằm ở sâu mà phẫu thuật
không thể can thiệp được. Đây là một trong những phương pháp điều trị kết
hợp sau phẫu thuật loại bỏ u [35], [36], [43].
- Hoá trị là liệu pháp hỗ trợ, nhằm tăng cường hiệu quả điều trị phẫu thuật
và xạ trị. Hoặc đơn thuần sử dụng cho bệnh nhi dưới 3 tuổi nhằm đợi đến
khi não bộ phát triển hơn để xạ trị, khảo sát lâm sàng hố trị có ích với u

thần kinh đệm độ ác tính cao nhưng hiệu quả cịn hạn chế.
- Phương pháp can thiệp sinh học dựa trên cơ chế sinh bệnh học ung thư trong
các u não, các nhà khoa học đã tiến hành các thử nghiệm can thiệp vào các
hoạt động của gen ung thư ức chế quá trình sinh sản các tế bào u, phương
pháp này cịn đang trong giai đoạn nghiên cứu và thử nghiệm [53], [54].
1.6.1. Điều trị phẫu thuật
*Điều trị trước mổ
Chống phù não quanh u, giảm các triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo
an tồn trong phẫu thuật.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>

- Dùng thuốc chống phù não: Mannitol 20% từ 80 - 100 ml cứ 6 - 8 giờ
truyền tĩnh mạch 1 lần, tốc độ 80 - 100 giọt/ phút.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>

- Điều trị nâng cao thể trạng để chuẩn bị mổ.
- Chống loét do nằm lâu, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu.
* Chỉ định phẫu thuật
Phẫu thuật loại bỏ toàn bộ u hay chỉ một phần u còn phụ thuộc vào vị
trí, tính chất thâm nhiễm và độ ác tính của u thần kinh đệm, chỉ định lấy bỏ
hoàn toàn khối u là điều cần thiết nếu vị trí thuận lợi phẫu thuật [15].
Sinh thiết có khung định vị cũng là biện pháp hữu ích để chẩn đốn
phân biệt. Tại các nước phát triển đã sử dụng chụp cắt lớp bằng bức xạ
positron (PET) và chụp cộng hưởng từ quang phổ, cho phép xác định chính

xác các thương tổn trên giúp các nhà phẫu thuật thần kinh có chiến lược điều
trị.

* Chống chỉ định phẫu thuật
U thần kinh đệm ác tính nằm ở thân não, cuống não và thần kinh thị
giác. Việc phẫu thuật loại bỏ khối u là không thể, gây thiếu hụt thần kinh
nghiêm trọng, thậm chí có thể nguy hại đến tính mạng bệnh nhân ngay trong
khi mổ.
Bệnh nhân u thần kinh đệm có thể trạng yếu, người cao tuổi, có bệnh kết
hợp: suy gan, suy thận, suy tim, hôn mê do đái tháo đường, hôn mê do u thần
kinh đệm, cần điều tri nội khoa, nâng cao thể trạng, khi dấu hiệu lâm sàng, thể
trạng được cải thiện thì có thể phẫu thuật lấy u thần kinh đệm [15].
Phương pháp phẫu thuật: Gây mê nội khí quản. Về tư thế bệnh nhân, tùy
thuộc vị trí u ở vùng trán, thái dương, chẩm hay đường giữa mà bệnh nhân
được đặt tư thế ngửa, nghiêng hay sấp. Đầu bệnh nhân được cố định trên
khung Mayfeild.

* Phẫu thuật bằng dụng cụ chuyên ngành phẫu thuật thần kinh (có thể sử
dụng kính vi phẫu), dao điện lưỡng cực, hệ thống đèn ánh sáng lạnh, bàn mổ
có thể thay đổi tư thế bệnh nhân, giá đỡ đầu Mayfield [6].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>