KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị dị vật đường thở bằng nội soi

LỜI CẢM ƠN
Khi được giao đề tài khóa luận này, tơi có cơ hội được làm nghiên cứu,
được học hỏi thêm nhiều điều về lĩnh vực mà tôi đam mê. Trong q trình thực
hiện khóa luận tốt nghiệp, tơi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu từ phía
các thầy cơ, bạn bè và những người thân của tôi.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến thầy ThS.BS. Nguyễn Tuấn Sơn – bộ môn Tai
Mũi Họng – Khoa Y Dược – Đại Học Quốc Gia Hà Nội, là người trực tiếp
hướng dẫn cho tôi và tạo điều kiện để tôi thu thập số liệu tại bệnh viện Tai Mũi
Họng Trung Ương trong suốt quá trình thực hiện đề tài khóa luận; là người đã
cung cấp thơng tin, giúp tơi giải quyết nhiều vướng mắc, tạo mọi điều kiện thuận
lợi để tơi hồn thành khóa luận.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, toàn thể các
thầy cô bộ môn Tai Mũi Họng, Ban giám đốc bệnh viện Tai Mũi Họng Trung
Ương, cùng các bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội soi – Bệnh viện Tai Mũi Họng
Trung Ương đã quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất để tơi thực hiện
nghiên cứu và hồn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Cuối cùng tơi xin biết ơn gia đình, bạn bè ln ủng hộ, động viên và
tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp đỡ tôi trong suốt q trình học tập và
thực hiện khóa luận này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2020
Sinh viên


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày

tháng

Sinh viên

năm 2020


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DVĐT

Dị vật đường thở

HCXN

Hội chứng xâm nhập

TMH

Tai Mũi Họng

TW

Trung Ương


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo giới.....................................................................................28
Bảng 3.2. Phân loại dị vật thực vật..........................................................................30
Bảng 3.3. Thời gian mắc dị vật trong đường thở.....................................................31
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng................................................................................32
Bảng 3.5. Tính chất ho.............................................................................................32

Bảng 3.6. Triệu chứng thực thể................................................................................33
Bảng 3.7. Phân độ khó thở thanh quản....................................................................33
Bảng 3.8. Hình ảnh X-quang lồng ngực..................................................................34
Bảng 3.9. Vị trí dị vật..............................................................................................34
Bảng 3.10. Cấp cứu ban đầu....................................................................................35
Bảng 3.11. Tỷ lệ mở khí quản..................................................................................36
Bảng 3.12. Kết quả điều trị......................................................................................37


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố lứa tuổi theo giới...................................................................28
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo địa dư và thời điểm xảy ra trong năm............................29
Biểu đồ 3.3. Bản chất dị vật.....................................................................................30
Biểu đồ 3.4. Hội chứng xâm nhập...........................................................................31
Biểu đồ 3.5. Số lần nội soi chẩn đoán và gắp dị vật................................................35
Biểu đồ 3.6. Thời gian điều trị.................................................................................36


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang qua thanh quản............................................................4
Hình 1.2. Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang khí quản.....................................6
Hình 1.3. Hình ảnh cây phế quản...............................................................................8
Hình 1.4. Dị vật khí quản.........................................................................................13
Hình 1.5. Khí phế thũng..........................................................................................16
Hình 1.6. Xẹp phổi...................................................................................................17
Hình 1.7. Tràn dịch màng phổi................................................................................18
Hình 1.8. Hình ảnh nội soi dị vật đường thở...........................................................18


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN............................................................................... 3
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH - KHÍ - PHẾ QUẢN 3
1.1.1. Thanh quản.............................................................................................3
1.1.1.1. Giải phẫu

3

1.1.1.2. .2. Sinh lý.........................................................................................4
1.1.2. Khí - phế quản........................................................................................................6
1.1.2.1. Giải phẩu khí quản................................................................................................. 6
1.1.2.2. Giải phẫu phế quản.................................................................................................7
1.1.2.3. .3. Sinh lý khí - phế quản.................................................................8
1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH............................................9
1.2.1. Nguyên nhân.......................................................................................................... 9
1.2.1.1. Do bản thân người bệnh......................................................................................... 9
1.2.1.2. Do thầy thuốc.......................................................................................................10
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh..................................................................................................10
1.3. PHÂN LOẠI DỊ VẬT................................................................................10
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG...................................................................11
1.4.1. Hội chứng xâm nhập............................................................................................11
1.4.2. Hội chứng định khu..............................................................................................12
1.4.2.1. Dị vật ở thanh quản..............................................................................................12
1.4.2.2. Dị vật ở khí quản..................................................................................................12
1.4.2.3. Dị vật ở phế quản.................................................................................................13
1.4.3. Hội chứng nhiễm trùng........................................................................................ 14
1.4.4. Các thể lâm sàng đặc biệt.....................................................................................14
1.4.4.1. Dị vật đường thở bỏ quên.....................................................................................14
1.4.4.2. Dị vật sống 15

1.5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG......................................................... 15
1.5.1. Hình ảnh X-quang................................................................................15
1.5.2. Nội soi..................................................................................................18
1.6. CHẨN ĐỐN............................................................................................19
1.6.1. Chẩn đốn xác định..............................................................................19
1.6.2. Chẩn đốn phân biệt.............................................................................19
1.6.3. Chẩn đốn vị trí dị vật..........................................................................20
1.6.4. Chẩn đốn biến chứng......................................................................... 20
1.6.4.1. Phế quản phế viêm.........................................................................20
1.6.4.2. Áp xe phổi..................................................................................... 20
1.6.4.3. Viêm mủ màng phổi.......................................................................21
1.6.4.4. Tràn dịch màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da............21
1.6.4.5. Xẹp phổi.........................................................................................21
1.6.4.6. .6. Sẹo hẹp thanh quản...................................................................21
1.7. TIÊN LƯỢNG........................................................................................... 21
1.8. ĐIỀU TRỊ...................................................................................................22
1.8.1. Cấp cứu ban đầu (tại chỗ).................................................................... 22
1.8.2. Cấp cứu chuyên khoa...........................................................................23
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................... 24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................. 24
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu............................................................................25
2.2.3. Thời gian nghiên cứu........................................................................... 25
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu....................................................................... 25
2.2.5. Qui trình nghiên cứu............................................................................25


2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu................................................................... 27

2.2.7. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................27
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 28
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU................................ 28
3.1.1. Phân bố theo giới.................................................................................28
3.1.2. Phân bố theo lứa tuổi........................................................................... 28
3.1.4. Bản chất dị vật..................................................................................... 30
3.1.5. Phân loại dị vật thực vật...................................................................... 30
3.1.6. Thời gian mắc dị vật trong đường thở................................................. 31
3.1.7. Hội chứng xâm nhập............................................................................31
3.1.8. Lâm sàng..............................................................................................32
3.1.9. Hình ảnh X-quang................................................................................34
3.1.10. Vị trí dị vật.........................................................................................34
3.1.11. Điều trị............................................................................................... 35
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN................................................................................. 38
4.1. NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA DỊ VẬT
ĐƯỜNG THỞ...................................................................................................38
4.1.1. Phân bố theo giới và theo tuổi............................................................. 38
4.1.2. Phân bố theo địa dư và thời điểm trong năm.......................................39
4.1.3. Phân loại dị vật.................................................................................... 40
4.1.4. Thời gian mắc dị vật............................................................................ 40
4.1.5. Hội chứng xâm nhập............................................................................41
4.1.6. Triệu chứng cơ năng............................................................................ 42
4.1.7. Triệu chứng thực thể............................................................................44
4.1.8. Hình ảnh X-quang................................................................................44
4.1.9. Vị trí dị vật...........................................................................................45


4.2. NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ BẰNG NỘI
SOI ỐNG CỨNG..............................................................................................45
4.2.1. Sơ cứu ban đầu.....................................................................................45

4.2.2. Mở khí quản.........................................................................................46
4.2.3. Số lần nội soi chẩn đốn và gắp dị vật.................................................46
4.2.4. Thời gian điều trị................................................................................. 46
4.2.5. Kết quả điều trị.................................................................................... 47
KẾT LUẬN........................................................................................................ 48
1. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có dị vật đường thở ...
48
2. Về kết quả điều trị dị vật đường thở bằng nội soi ống cứng......................48
ĐỀ XUẤT........................................................................................................... 49
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................50


ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật đường thở (DVĐT) là tình trạng “vật lạ” mắc lại ở mũi, họng, thanh
quản, khí quản, phế quản. Dị vật ở mũi họng ít nguy hiểm và dễ xử lý nên khi
nhắc tới dị vật đường thở thường tập trung vào những vật lạ mắc lại ở thanh
quản, khí quản hoặc phế quản.
Dị vật đường thở là bệnh lý cấp cứu trong chuyên khoa Tai Mũi Họng;
hay gặp ở trẻ em, địi hỏi phải xử trí kịp thời, nếu khơng được chẩn đốn và điều
trị đúng có thể đưa đến các biến chứng nặng nề và tử vong nhanh chóng [15].
Trước kia do thiếu trang thiết bị, thầy thuốc tai mũi họng cịn ít và chưa có
kinh nghiệm, tỷ lệ tử vong và các biến chứng do dị vật gặp rất cao. Ngày nay, với
sự phát triển của các kỹ thuật nội soi đường thở, chuyên ngành gây mê hồi sức,
chẩn đốn hình ảnh giúp cho quy trình chẩn đốn, điều trị được nhanh chóng và
chính xác hơn. Mặt khác, mạng lưới chuyên khoa Tai Mũi Họng đã được phát
triển rộng khắp, việc tuyên truyền giáo dục ý thức, chăm sóc sức khỏe của người
dân được nâng cao góp phần làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và biến chứng nặng do dị
vật đường thở gây ra.
Ở nước ta, dị vật đường thở có những đặc thù riêng thay đổi theo thời
gian, địa lý,… Ở miền núi, người dân có thói quen uống nước suối nên hay gặp

dị vật là con tắc te, con vắt; hay ở nơng thơn có nhiều cây trái, đặc biệt là nhiều
đậu, lạc nên trẻ dễ dàng mắc phải dị vật thực vật khi vừa ăn vừa chơi đùa,…
Hay hiện nay còn có thể gặp các trường hợp dị vật đường thở là viên pin đồng hồ
hoặc các mảnh đồ chơi mà trẻ ngậm trong miệng rồi chơi đùa, khóc hoặc giật
mình,... Ngồi việc gây khó thở, ngạt thở nguy hiểm đến tính mạng, dị vật đường
thở cịn có thể gây tình trạng viêm mà rất dễ nhầm với viêm đường hô hấp làm
cho việc chẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn [3, 4, 5, 19].
1
1


Chính vì các lý do trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Dị vật
đường thở: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị” với hai mục
tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có dị vật đường thở.

2. Đánh giá kết quả điều trị bằng nội soi ống cứng trực tiếp gắp dị vật đường
thở.
.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH - KHÍ - PHẾ QUẢN
1.1.1. Thanh quản
1.1.1.1. Giải phẫu
- Thanh quản có dạng hình ống nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống C3 - C6.
Giới hạn trên của thanh quản là bờ trên của sụn giáp, ở dưới là bờ dưới của sụn

nhẫn. Ở phía trên thanh quản thơng với hạ họng, ở dưới thơng với khí quản [9]
- Về kích thước, thanh quản ở nam giới dài và to hơn ở nữ giới: [2]
+ Nam: dài 44 mm, rộng 43 mm; đường kính trước - sau 36 mm.
+ Nữ: dài 36 mm, rộng 41 mm; đường kính trước - sau 26 mm.
Trước tuổi dậy thì, giữa trẻ trai và trẻ gái ít có sự khác biệt.
- Về cấu trúc, thanh quản có một khung sụn gồm các sụn đơn và sụn đơi.
Đó là các sụn nắp thanh quản (thanh thiệt), sụn giáp, sụn phễu, sụn nhẫn, sụn
sừng và sụn vừng. Các sụn này khớp với nhau và được giữ chặt bởi các màng và
dây chằng. Các cơ ở thanh quản bao gồm các cơ bên trong thanh quản và bên
ngồi thanh quản. Trong lịng thanh quản được lót bởi niêm mạc đường hơ hấp
[1, 2, 9].


Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang qua thanh quản [16]
1.1.1.2. Sinh lý
Thanh quản có 3 chức năng sinh lý quan trọng [3, 7]
- Chức năng hô hấp:
+ Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống cịn đối với cơ thể.
Chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn – phễu sau phụ trách. Ở tư thế thở, hai dây
thanh mở rộng sang hai bên làm cho khe thanh mơn có hình tam giác cân. Sự
điều khiển mở rộng hai dây thanh có tính phản xạ, sự điều khiển này tùy thuộc
vào sự trao đổi khí và cân bằng kiềm – toan.
+ Thanh quản được coi như một ống rỗng giúp lưu thơng khơng khí từ
mũi họng tới khí quản. Thì hít vào thanh mơn mở tối đa giúp cho khơng khí đi
vào khí phế quản. Vì một ngun nhân nào đó làm cho thanh mơn khơng mở
rộng hoặc làm bít tắc thanh mơn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở [8, 16].
- Chức năng phát âm:
+ Chức năng này có ý nghĩa quan trọng về mặt xã hội và được thực hiện
khi hai dây thanh khép kín.

+ Dưới tác động của luồng khơng khí từ phổi đi lên trong thì thở ra làm
rung động hai dây thanh, khi đi qua chỗ hẹp là khe thanh môn sẽ làm rung lớp
biểu mô của hai dây thanh và tạo ra âm thanh.
+ Cao độ (tần số) của âm thanh phụ thuộc vào độ dày, độ dài, và độ căng
của dây thanh. Sự thay đổi của âm thanh là do sự cộng hưởng âm của hốc mũi, ổ
miệng và sự trợ giúp của môi, lưỡi và các cơ màn hầu.
+ Khẩu độ thanh quản của trẻ em chỉ bằng 1/3 người lớn nên khi niêm
mạc bị phù nề thì bị ảnh hưởng đến chức năng thở rõ. Chuyển hóa năng lượng ở
trẻ em mạnh nên lượng oxy đòi hỏi phải gấp đôi người lớn. Về dịch tễ học, đây
cũng là lứa tuổi có DVĐT cao nhất (70%) [4] do đó dễ gây khó thở và biến
chứng nặng kể cả tử vong.
- Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới:
+ Khi nuốt, thanh quản được đậy lại bởi sụn nắp thanh thiệt của cơ phễu
chéo, do đó thức ăn khơng vào đường thở. Khi cơ chế này bị rối loạn thì thức ăn
rất dễ vào đường thở.
+ Phản xạ ho mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra
ngồi đường hơ hấp là một phản ứng bảo vệ. Đây là sự kích thích phản xạ sâu
với sự mở rộng thanh quản, thanh mơn đóng cùng với việc nâng cao áp lực bên
trong lồng ngực và sau đó mở tức thì thanh mơn với một luồng khơng khí đẩy
mạnh và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài.
+ Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật. Do đó, sự
kích thích cơ học có mặt trong thanh quản có thể gây rối loạn nhịp tim, tim đập
chậm, ngừng tim. Vì thế trong kỹ thuật nội soi đường thở cần gây tê tốt niêm
mạc thanh quản [21].


1.1.2. Khí - phế quản
1.1.2.1. Giải phẩu khí quản
- Khí quản là một ống dẫn khơng khí nằm ở cổ và ngực, tiếp theo thanh quản,

bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn, ở ngang mức đốt sống cổ C6, đi xuống dưới và ra
sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở trong lồng ngực bằng cách chia
đôi thành phế quản gốc phải và phế quản gốc trái, ở ngang mức bờ dưới đốt
sống ngực D4 hoặc bờ trên đốt sống ngực D5.

Hình 1.2. Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang khí quản [16]
- Về cấu trúc, khí quản là một ống hình trụ, dẹt ở phía sau, được tạo nên bởi
nhiều vịng sụn hình chữ C hoặc hình móng ngựa (16 - 20 vịng) nối với nhau
bằng các dây chằng vịng, được đóng kín ở phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo
thành màng.
- Về kích thước, chiều dài khí quản ở nam là giới là 12 cm, ở nữ là 11cm.
Đoạn khí quản cổ khoảng 6 - 7 cm, đoạn khí quản ngực khoảng 5 - 6 cm.


- Khẩu kính khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới và tùy theo từng người. Sơ
sinh: 5 mm, trẻ 5 tuổi: 8 mm, trẻ 10 tuổi: 10mm, nam trưởng thành: 16mm
[9].
1.1.2.2. Giải phẫu phế quản
- Khí quản khi tới ngang đốt sống ngực D4 thì phân đơi thành hai phế quản
gốc phải và trái đi vào hai phổi.
- Hướng chia của các phế quản gốc:
+ Bên phải: gần như thẳng chiều với khí quản .
+ Bên trái: đi ngang sang trái, góc chia giữa hai phế quản khoảng 45 - 750.
- Kích thước của các phế quản gốc:
+ Phế quản gốc phải: dài khoảng 10 - 14 mm, đường kính khoảng 12 16 mm, số vịng sụn là 6 - 8.
+ Phế quản gốc trái: dài khoảng 50 - 70 mm, đường kính khoảng 10 - 14
mm, số vịng sụn là 12 – 14 [9, 23, 29].
- Do phế quản gốc phải có đặc điểm thẳng chiều với khí quản hơn và có đường
kính lớn hơn phế quản gốc trái nên dị vật rơi vào phế quản gốc phải nhiều hơn
phế quản gốc trái. Cũng do đặc điểm giải phẫu này mà trong nội soi phế

quản, để đưa ống soi vào phế quản gốc trái cần phải chuyển ngang ống soi
hướng sang trái [26].
- Mỗi phế quản gốc sau khi đi vào phổi sẽ chia nhỏ dần gọi là cây phế quản.
Từ mỗi phế quản gốc chia ra:
+ Bên phải có ba phế quản phân thùy
* Phế quản thùy trên phải: tách thẳng góc với phế quản gốc phải cách chỗ chia đơi
khí quản khoảng 1,5 cm và cho ba phế quản phân thùy 1, 2, 3.
* Phế quản thùy giữa phải: tách dưới thùy trên khoảng 1,5 cm và cho hai phế
quản phân thùy 4 và 5.


* Phế quản thùy dưới phải: ở dưới phế quản thùy giữa và chia ra năm phế quản
phân thùy 6, 7, 8, 9, 10 [9, 16].
+ Bên trái có hai phế quản phân thùy
* Phế quản thùy trên trái: cách chỗ phân chia khí quản 4 - 5 cm, cho phế quản
phân thùy 1, 2, 3, 4, 5.
* Phế quản thùy dưới trái: cho các phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10.
Tuy nhiên trong thực tế soi có thể khơng có phân thùy 7 [9, 16].

Hình 1.3. Hình ảnh cây phế quản [16]
1.1.2.3. Sinh lý khí - phế quản
- Khí - phế quản có hai chức năng chính là ahô hấp và bảo vệ phổi, các chức
năng này được điều hòa bởi hệ thần kinh thực vật.
- Chức năng hô hấp:


+ Khí - phế quản là các ống dẫn khí từ bên ngồi cơ thể sau khi đi qua
đường hơ hấp trên (mũi, họng, thanh quản) để vào hai phổi.
+ Tồn bộ đường dẫn khí này chịu sự ảnh hưởng của Epinephrine và
Norepinephrine lưu hành trong máu và chúng được tiết ra mỗi khi hệ thần kinh

giao cảm kích thích tuyến thượng thận. Cả hai chất này, nhất là Epinephrine tác
động lên thụ thể β2 gây ra hiện tượng giãn phế quản. Cịn chất Acetylcholine khi
bị kích thích bởi thần kinh phó giao cảm làm co thắt tiểu phế quản ở mức độ nhẹ
gây tình trạng như hen phế quản.
- Chức năng bảo vệ q trình hơ hấp
+ Làm ẩm khơng khí hít vào trước khi đến phổi: làm cho khơng khí đến
phổi đã được bão hịa hơi nước.
+ Điều hịa nhiệt độ của khơng khí hít vào: cho dù nhiệt độ mơi trường
bên ngồi cơ thể có thể rất nóng hoặc rất lạnh, nhưng khi vào đến phế nang đều
có nhiệt độ gần với nhiệt độ cơ thể (37oC). Cơ chế bảo vệ này được thực hiện
chủ yếu ở mũi, họng, miệng (do có hệ thống mạch máu phong phú) nên khi mở
khí quản, cơ chế bảo vệ trên khơng cịn nữa.
+ Chất tiết của khí - phế quản có chứa immunoglobulin và các chất khác
có tác dụng chống nhiễm khuẩn và giữ cho niêm mạc được bền vững.
- Góp phần vào chức năng phát âm của thanh quản do luồng khí đi lên từ
phổi qua phế quản, khí quản đến thanh môn làm cho hai dây thanh rung động và
phát ra âm thanh [17, 23, 29].
1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1.2.1. Nguyên nhân
1.2.1.1. Do bản thân người bệnh


- Thói quen ngậm đồ vật nhỏ trong miệng khi chơi, khi làm việc.
- Khóc, cười đùa trong khi ăn.
- Rối loạn phản xạ họng - thanh quản ở người già và trẻ em, đặc biệt ở trẻ dưới 4
tuổi do cơ khép thanh quản trên ba bình diện khi nuốt chưa hoàn chỉnh.
- Liệt cơ họng - thanh quản, đeo canuyn lâu.
- Do uống nước suối có dị vật sống đi vào đường thở (hay gặp con tắc te).
1.2.1.2. Do thầy thuốc
- Nhổ răng gây rơi răng, mũi khoan răng rơi vào đường thở.

- Cho uống thuốc cả viên không đúng qui cách.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
- Đáy lưỡi thành sau họng và các trụ Amidan khẩu cái đều tham gia vào động
tác nuốt. Phản xạ nuốt được dẫn truyền trong thần kinh lưỡi - họng làm
ngừng hô hấp và co kéo các nẹp phễu - nắp thanh quản, các dây thanh và làm
nghiêng nắp thanh quản bởi cơ giáp - nắp thanh quản. Đồng thời có sự co các cơ
trên xương móng làm nâng thanh quản lên trên và ra trước khoảng 2 - 7 cm. Lúc
này nắp thanh quản đã che kín lối vào thanh quản và thức ăn đi tiếp xuống thực
quản.
- Khi phản xạ này bị rối loạn hoặc mất đi tạm thời làm cho dị vật lạc đường
và rơi vào đường thở trở thành DVĐT.
1.3. PHÂN LOẠI DỊ VẬT
- Bản chất của dị vật phụ thuộc vào thói quen sinh hoạt của từng dân tộc, địa
phương, tức là theo địa dư và tập quán xã hội. Gồm hai nhóm dị vật với tỷ lệ
khác nhau.

10


- Dị vật vơ cơ: là chất khống trơ, kim loại, đồ chơi nhựa, kim băng, viên pin
nhỏ… Loại dị vật này ít gây viêm nhiễm trừ dị vật sắc gây tổn thương niêm
mạc, đặc biệt gây đau [22].
- Dị vật hữu cơ: thịt, cua, cá lẫn xương, vỏ trứng… Loại dị vật này hay gây
nhiễm trùng sớm và nặng do làm tổn thương, xây xát niêm mạc đường thở.
Ngoài ra cịn có dị vật sống (con tắc te) chui vào sống trong đường thở, thường ở
khí quản. Hoặc dị vật thực vật nhiều nhất là hạt lạc, rồi đến hạt dưa, hạt na, hạt
hồng xiêm... Các loại hạt có dầu hay gây viêm nhiễm hơn các loại hạt khác.
Những dị vật có nguồn gốc động vật và thực vật dễ gây viêm nhiễm, biến
chứng nặng hơn dị vật vô cơ. Viên pin nhỏ với acid khô đậm đặc là rác thải công
nghiệp hiện nay thuộc loại dị vật nguy hiểm nhất.

1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Khi dị vật rơi vào đường thở gây ra một hội chứng điển hình gọi là hội
chứng xâm nhập. Đó là kết quả của hai phản xạ cùng xảy ra: phản xạ co thắt
thanh quản và phản xạ ho để tống dị vật ra ngoài. Sau đó tùy theo sự định khu
của dị vật mà có những triệu chứng khác nhau.
1.4.1. Hội chứng xâm nhập
- Trừ những bệnh nhân đang gây mê hay hôn mê sâu, hầu hết dị vật rơi vào
đường thở đều gây ra hội chứng xâm nhập, biểu hiện lâm sàng bằng ngạt thở,
trợn mắt, vật vã. Sau đó ho rũ rượi và dồn dập làm bệnh nhân đỏ mặt, tím tái kéo
dài khoảng 1 phút, có khi lên cơn ho kéo dài 5-7 phút hoặc lâu hơn sau đó dịu
lại [1, 2, 8, 16].
- Sau hội chứng xâm nhập trẻ bắt đầu có cơn ho rải rác.
- Hội chứng xâm nhập rất có giá trị trong chẩn đốn DVĐT, có mặt trong 93%
bệnh nhân có DVĐT [12] trừ một số ít khơng có (con tắc te chui vào thanh

21


quản, bệnh nhân hôn mê, ngủ quá say hoặc dị vật nhỏ kèm tốc độ hít vào nhanh
nên dị vật vượt qua thanh môn dễ dàng nên, lâm sàng chỉ thấy phản xạ ho sặc
sụa để tống dị vật ra mà khơng thấy cơn khó thở, tím tái).
- Cần chú ý: khoảng 15% bệnh nhi có hội chứng xâm nhập [12] nhưng khơng
có người lớn chứng kiến trong cơn, vì vậy coi như bỏ qua và thường được đưa
đến các thầy thuốc khoa Nhi với các chẩn đoán viêm phế quản, phế quản phế
viêm, hen phế quản, lao…
1.4.2. Hội chứng định khu
1.4.2.1. Dị vật ở thanh quản
- Thường gặp là các dị vật hình dạng khơng đều, xù xì, nhọn, sắc. Dị vật quá to,
không qua được thanh môn.
- Triệu chứng dị vật: Sau khi xuất hiện hội chứng xâm nhập, triệu chứng chính

là khàn tiếng, khó thở thanh quản ở các mức độ khác nhau với các biểu hiện:
+ Khó thở chậm.
+ Khó thở vào.
+ Có tiếng rít và khàn tiếng.
+ Kèm theo: Bệnh nhân ở trong tình trạng kích thích, ho khan, có lõm
hõm ức và khoang liên sườn. Thỉnh thoảng bệnh nhân lên cơn ho co thắt thanh
quản, rất dễ đưa đến tử vong nếu dị vật lớn [5, 10, 12].
1.4.2.2. Dị vật ở khí quản
- Thường là các dị vật thuôn, nhẵn, dễ qua thanh quản xuống khí quản. Đây là
loại dị vật di động trong đường thở, loại dị vật này thường nguy hiểm vì có thể
bị bắn lên bởi phản xạ ho bịt kín thanh mơn gây tử vong do ngạt. Có thể nó di
chuyển xuống sâu hơn trở thành dị vật phế quản.


- Triệu chứng dị vật:
+ Thể thứ nhất: dị vật thực sự ở khí quản, khơng xuống được phế quản.
Bệnh nhân thường xuyên khó thở kiểu hen, thỉnh thoảng có cơn khó thở dữ dội
hoặc cơn ho rũ rượi do dị vật di chuyển, gây bít tắc hạ thanh mơn. Nghe phổi có
rales rít, rales ngáy hai bên. Có thể nghe thấy tiếng “lật phật cờ bay” là dấu hiệu
rất đặc biệt để chẩn đốn dị vật ở khí quản, tuy nhiên rất ít gặp dấu hiệu này.
+ Thể thứ hai: dị vật nhỏ xuống được phế quản, lúc di động lên khí quản,
lúc xuống phế quản. Thể này được xếp vào DVĐT phế quản vì đa phần DVĐT ở
phế quản [1, 3].

Hình 1.4. Dị vật khí quản [12]
1.4.2.3. Dị vật ở phế quản
- Thường là những dị vật nhỏ, hay gặp ở phế quản gốc (phải nhiều hơn trái).
Dị vật nhỏ hơn có thể xuống sâu hơn ở phế quản trung gian hoặc phế quản phân
thùy. Loại dị vật này gây rối loạn thơng khí thường là một bên phổi và hay gây
biến chứng phổi nhiều nhất.

- Triệu chứng dị vật:
+ Lâm sàng biểu hiện rất đa dạng, hay bị bỏ qua.
+ Thường sau hội chứng xâm nhập bệnh nhân trở lại bình thường, các
triệu chứng tạm thời yên lặng cho đến khi xuất hiện các triệu chứng của biến
chứng.
+ Đa số dị vật ở phế quản gốc phải. Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào
tính chất dị vật và vị trí dị vật. Dị vật là chất hữu cơ thường gây viêm nhiễm sớm
và nhiều, dị vật là vô cơ gây viêm nhiễm muộn hơn với các triệu chứng như sốt,
ho kéo dài, ran ẩm, ran rít ran ngáy một bên hoặc hai bên phổi.
+ Khi dị vật ở phế quản di động lên lên khí quản thường có cơn ho rũ rượi
kèm theo khó thở do dị vật bít tắc vào hạ thanh mơn. Trong cơn, nghe phổi có
tiếng lật phật. Khi dị vật nằm ở phế quản (thời kỳ im lặng), nghe thấy rì rào phế
nang bên bệnh giảm hoặc có ran rít.
+ Dị vật cố định ở phế quản gây xẹp phổi một bên hoặc một phần hoặc khí
phế thủng; nếu khơng bít tắc có thể gây viêm phế quản, viêm phổi cấp hoặc mạn
tính. Có trường hợp gây tràn khí trung thất, tràn khí dưới da.
+ Bệnh nhân thường khó thở cả hai thì, thở nhanh. Nửa lồng ngực bên
bệnh kém di động, ho từng cơn, nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm hoặc mất,
có ran rít, gõ đục khi xẹp, gõ trong khi khí phế thũng. Người lớn thì triệu chứng
không rầm rộ như trẻ em [12].
1.4.3. Hội chứng nhiễm trùng
Phụ thuộc vào tính chất dị vật, tuổi, cơ địa, thường có sốt sau 24h. Bạch
cầu tăng cao nhất là đa nhân trung tính.
1.4.4. Các thể lâm sàng đặc biệt
1.4.4.1. Dị vật đường thở bỏ quên
- Đây là trường hợp bệnh nhân khơng được chẩn đốn là DVĐT khi thăm khám
ban đầu và sau đó bệnh thường được điều trị với các bệnh lý nội khoa khác của
đường hô hấp như lao phổi, viêm phế quản mạn tính, giãn phế quản, hen phế

quản… nhưng các triệu chứng vẫn dai dẳng không khỏi. Sau đó phát hiện dị
vật nhờ chẩn đốn loại trừ hoặc nội soi để có chẩn đốn ngun nhân [8, 24].
- Tiêu chuẩn chẩn đoán DVĐT bị bỏ qua đặt ra khi phát hiện được dị vật nằm
trong đường hô hấp quá bảy ngày kể từ khi dị vật rơi vào (thời gian này có
được nhờ khai thác hồi cứu bệnh sử) [14].
1.4.4.2. Dị vật sống
- Thường gặp là con tắc te hay con đỉa suối và bệnh nhân thường là người miền
núi, sử dụng nước suối để để sinh hoạt tạo điều kiện thuận lợi cho con tắc te
vào đường hơ hấp. Bệnh nhân khơng có hội chứng xâm nhập rõ mà chỉ có các
triệu chứng khơng điển hình như: ho khạc ra máu tươi khơng đơng, khó thở từng
cơn, khàn tiếng từng lúc, có cảm giác khó chịu, ngột ngạt mơ hồ ở đường thở, có
khi nhầm với lao [12].
- Trong trường hợp này con tắc te thường sống ở hạ thanh mơn, soi thanh quản
trực tiếp có thể phát hiện được dị vật.
1.5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
1.5.1. Hình ảnh X-quang
- Rất cần thiết để chẩn đốn, phải chụp cả hai tư thế phổi thẳng và phổi
nghiêng ( một tư thế dễ bị bỏ sót).
- X-quang cho phép chẩn đốn chính xác nếu là dị vật cản quang: kim băng,
kẹp tóc, mảnh kim loại…
- Với các dị vật khơng cản quang thì hiếm khi thấy được trên phim X- quang.
Nếu lâu ngày thường biểu hiện bằng hình ảnh của các biến chứng ví dụ như:
+ Khí phế thũng:
* Phổi bên bệnh sáng rõ, các vân phổi nghèo nàn.
* Các khoang liên sườn giãn, các xương sườn nằm ngang.
* Trung thất bị đẩy về bên lành, cơ hoành bị hạ thấp.