KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học FULL (NHI KHOA) đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh viện sản nhi bắc ninh

LỜI CẢM ƠN
Ngay sau khi được giao đề tài khóa luận này, em đã cảm thấy mình rất
may mắn vì em có cơ hội được làm nghiên cứu, được học hỏi thêm về lĩnh
vực mà em đam mê nhất. Trong q trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp,
ngồi nỗ lực học hỏi của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ q
báu từ phía các thầy cơ, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình em.
Lời đầu tiên, với tất cả lịng kính trọng, em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân
thành nhất đến người thầy kính mến - PGS.TS. Phạm Trung Kiên – Chủ
nhiệm Bộ mơn Nhi – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà
Nội. Thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn em trong suốt
q trình thực hiện đề tài khóa luận.
Em cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến BS. Trần Thị Thủy –
Phó trưởng Khoa Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh – người đã nhiệt tình
giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu, cho em những lời khun q báu
để em có thể hồn thành khóa luận này.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược,
Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, cùng toàn thể các thầy cô bộ môn
Nhi, các bác sĩ Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã hết
lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em thực hiện
nghiên cứu và hồn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn, lời yêu thương đến gia đình, người
thân và bạn bè, những người đã luôn sát cánh bên em, cổ vũ, động viên và tạo
mọi điều kiện giúp đỡ em trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Sinh viên


BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BE
BMT
CPAP

CS
PaCO2
PaO2

Base Excess
Kiềm dư
Bệnh màng trong
Continuous Positive Airway Pressure
Thơng khí áp lực dương liên tục
Cộng sự
Partial pressure of Carbonic, aterial
Áp lực riêng phần carbonic trong máu động mạch
Partial pressure of Oxygen, aterial
Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch

SHH

Suy hô hấp

WHO

World Health Organization
Tổ chức Y tế Thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Nguyên nhân gây suy hô hấp..........................................................25
Bảng 3.2. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo tuổi thai..............................25
Bảng 3.3. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo giới tính của trẻ..................26
Bảng 3.4. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo đặc điểm nước ối...............27

Bảng 3.5. Phân bố điểm Apgar theo nguyên nhân suy hô hấp........................28
Bảng 3.6. Mức độ suy hô hấp theo nguyên nhân.............................................29
Bảng 3.7. Mức độ suy hô hấp suy hô hấp theo tuổi thai..................................29
Bảng 3.8. Mức độ suy hô hấp theo cân nặng...................................................30
Bảng 3.9. Dấu hiệu lâm sàng theo cân nặng....................................................30
Bảng 3.10. Dấu hiệu lâm sàng theo nguyên nhân suy hô hấp.........................31
Bảng 3.11. Dấu hiệu lâm sàng của trẻ khi nhập viện theo mức độ suy hơ hấp.32
Bảng 3.12. Đặc điểm khí máu tho ngun nhân suy hô hấp............................33


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo cân nặng khi sinh...........26
Biểu đồ 3.2. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo cách sinh........................27


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. Định nghĩa và phân loại trẻ sơ sinh non tháng...................................3
1.2. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng...........................3
1.3. Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non......................................................5
1.3.1. Khái niệm..........................................................................................5
1.3.2. Dịch tễ học........................................................................................ 5
1.3.3. Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ đẻ non...............................................6
1.3.4. Lâm sàng và cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ đẻ non..........................9
1.3.5. Điều trị suy hơ hấp.......................................................................... 13
1.3.6. Phịng bệnh......................................................................................16
1.4. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới...........................17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........19

2.1. Đối tƯợng nghiên cứu.........................................................................19
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu......................................................19
2.3. PhƯơng pháp nghiên cứu...................................................................20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................20
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu.............................................................. 20
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu....................................................... 21
2.3.4. Các biến số nghiên cứu................................................................... 21
2.4. Sai số và cách khống chế sai số...........................................................23
2.5. Xử lý và phân tích số liệu....................................................................24
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................. 24
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................... 25
3.1. Nguyên nhân gây suy hô hấp..............................................................25
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ đẻ non.............28
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN........................................................................... 344


4.1. Đặc điểm chung và nguyên nhân gây suy hô hấp............................................ 34
4.1.1. Nguyên nhân gây suy hô hấp...........................................................................34
4.1.2. Đặc điểm về tuổi thai.......................................................................................34
4.1.3. Đặc điểm về cân nặng......................................................................................35
4.1.4. Đặc điểm về giới..............................................................................................35
4.1.5. Cách sinh, tình trạng ối sau sinh......................................................................36
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng..................................................................... 36
4.2.1. Tình trạng ngạt sau sinh...................................................................................36
4.2.2. Mức độ suy hô hấp.......................................................................................... 37
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng...................................................................................... 37
4.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng....................................................................38
KẾT LUẬN.................................................................................................. 411
KIẾN NGHỊ................................................................................................. 422
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................43

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hơ hấp(SHH) là một tình trạng suy giảm đáng kể khả năng trao đổi
khí của hệ hơ hấp, biểu hiện bằng sự giảm oxy máu (hypoxemin) và/hoặc tăng
CO2 máu (hypercapnia). Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra,
có thể do bệnh lý tại cơ quan hô hấp hoặc các cơ quan khác. SHH là một trong
những cấp cứu thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ sơ sinh non
tháng. Tại Mỹ có khoảng 10% trẻ sơ sinh non tháng bị SHH, trong đó có tới
50% là trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần[31]. Trẻ càng non tháng, nguy cơ mắc
SHH càng cao, trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới 29 tuần có nguy cơ mắc SHH
lên đến 60% [26]. Bệnh thường xuất hiện sớm sau đẻ với biểu hiện ở các
mức độ khác nhau, và thường tiến triển nặng dần lên trong vịng 24 giờ
sau đẻ, có thể tử vong nếu không được điều trị kịp thời [26]. Ở trẻ sơ sinh,
đặc biệt ở trẻ đẻ non, tỉ lệ tử vong ở những ngày đầu sau sinh chủ yếu
là do SHH. Theo Nguyễn Thị Kiều Nhi và cộng sự (CS) nghiên cứu tại
Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh non
tháng là 67,4%, trong đó tử vong do SHH chiếm 12,5% [13]. SHH ở trẻ
sơ sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, theo các nghiên cứu gần
đây, các nguyên nhân gây SHH thường gặp nhất là bệnh màng trong
(BMT), tiếp theo đó là chậm tiêu dịch phổi, hội chứng hít phân su, các
bệnh lý tim bẩm sinh và các nguyên nhân thần kinh,…[10].
Trước đây, do những hạn chế trong việc điều trị, nên tỉ lệ tử vong do
SHH rất cao, hoặc để lại những di chứng nặng nề cho trẻ như loạn sản phổi,
xuất huyết não - màng não. Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ
thuật, có rất nhiều phương pháp đã giúp cải thiện tình trạng SHH của trẻ, làm
giảm được tỉ lệ tử vong cũng như các yếu tố nguy cơ trong việc điều trị SHH,
như phương pháp thở máy với áp lực dương (CPAP), liệu pháp Surfactant,…
Cùng với đó, đời sống xã hội ngày một cải thiện, đa số các bà mẹ trong quá

7


trình mang thai cũng được tập huấn, tầm sốt sớm các yếu tố nguy cơ, qua đó
làm giảm tỉ lệ đẻ non, giảm tỉ lệ mắc SHH sơ sinh.
Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm có hàng ngàn trẻ sơ sinh
nhập viện, trong đó tỉ lệ trẻ sinh non tháng có hội chứng SHH chiếm tỉ lệ rất
cao. Điều này không chỉ gặp riêng tại Bắc Ninh mà cịn là tình trạng bệnh lý
chung ở trẻ sơ sinh non tháng ở nhiều địa phương khác của Việt Nam. Để
giảm tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong ở trẻ có SHH cần xác định và xử trí kịp thời
được các triệu chứng điển hình và các yếu tố nguy cơ một cách nhanh chóng.
Để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỉ lệ tử vong do SHH ở trẻ đẻ non tại
bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh
viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017” với hai mục tiêu:
1. Xác định nguyên nhân của suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non
tháng.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và phân loại trẻ sơ sinh non tháng
Định nghĩa trẻ sơ sinh non tháng: Trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn
bình thường trong tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống
được. Trẻ có khả năng sống được là trẻ được sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc
cân nặng ít nhất là 500 gram (WHO) [2,3].
Phân loại trẻ sơ sinh non tháng theo tuổi thai: dựa vào kỳ kinh cuối
hoặc đánh giá dựa trên bảng điểm New Ballard (phụ lục 3) tính theo tuần,
chia làm 3 nhóm [25]:

• Dưới 30 tuần.
• 30 đến 32 tuần.
• ≥ 32 tuần.
1.2. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng
1.2.1. Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh
Hệ hô hấp của thai bắt nguồn từ mặt trước của ống tiêu hóa nguyên
thủy ở tuần thứ 3,4 tạo thành rãnh thanh khí quản và tiếp tục phát triển. Giai
đoạn hình thành cấu trúc hệ hô hấp gồm 5 giai đoạn: giai đoạn phôi thai (4 - 6
tuần), giai đoạn tuyến (7- 16 tuần), giai đoạn hình ống tuyến (17 - 27 tuần),
giai đoạn túi (28 - 35 tuần), giai đoạn phế nang (từ 36 tuần tuổi thai đến 3
tuổi)[12].


Thời kỳ phơi thai

Thời kỳ thai nhi
Phế nang
Túi
Hình ống tuyến
Tuyến

Phơi
Tuần

Hình 1: Phơi thai học của hệ hơ hấp [trích dẫn từ 22]
Các phế nang dần biệt hóa và trưởng thành về mặt cấu trúc, chức năng,
đảm bảo cho cử động hơ hấp. Để duy trì sức căng bề mặt của phế nang sau cử
động hô hấp đầu tiên cần phải có đủ chất surfactant - chất diện hoạt, làm giảm
sức căng bề mặt phế nang [43].
1.2.2. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng

Đặc điểm chung của trẻ sơ sinh non tháng là chức năng của các cơ
quan, bộ phận chưa phát triển hoàn chỉnh. Sự thiếu sót về sự trưởng thành của
các hệ cơ quan trong cơ thể nói chung và hệ hơ hấp nói riêng dẫn đến khả
năng thích nghi của trẻ với mơi trường bên ngồi tử cung kém hơn.Ở trẻ non
tháng, trung tâm hơ hấp chưa hồn chỉnh, bất kỳ tình trạng nào gây thiếu oxy
máu, dẫn đến nồng độ CO2 máu tăng cao đều có thể ức chế trung tâm hô hấp,
gây rối loạn nhịp thở, thở rên, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian
ngừng thở dài (7- 10 giây). Tình trạng này có thể kéo dài 2 - 3 tuần sau sinh
hoặc lâu hơn tùy mức độ non tháng [5].
Do phổi ở trẻ đẻ non chưa trưởng thành cả về mặt cấu trúc và chức
năng nên rất dễ chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương
do quá trình viêm [1,34]. Ở phổi của trẻ non tháng, tổ chức liên kết phát triển
mạnh hơn, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, khoảng cách
khuếch tán khí thì xa do cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng


khó khăn. Thể tích khí trong phổi của trẻ non tháng thấp (20- 40 ml/kg) so với
trẻ đủ tháng (50 ml/kg) và người lớn (80 ml/kg). Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp,
xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển giãn nở kém
cũng làm hạn chế di động của lồng ngực [5,34].
1.3. Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non.
1.3.1. Khái niệm
SHH là tình trạng suy giảm đáng kể khả năng trao đổi khí của hệ hô
hấp, biểu hiện bằng sự giảm oxy máu (hypoxemin) và/hoặc tăng CO2 máu
(hypercapnia). Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do
bệnh lý tại cơ quan hơ hấp hoặc các cơ quan khác. Trong đó, BMT là nguyên
nhân hàng đầu, do thiếu tổng hợp Surfactant [20].
Hội chứng SHH ở trẻ đẻ non được mô tả lần đầu tiên vào năm 1903 bởi
nhà vật lý học người Đức Hochheim, mãi đến năm 1947, Gruenwand - một
nhà bệnh lý học người Mỹ, thông qua các nghiên cứu ở bệnh nhân tử vong do

BMT đã đưa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề quan trọng của BMT và ông đã
mặc nhiên công nhận việc bổ sung hoạt chất bề mặt có thể làm giảm tình
trạng SHH [39]. Đến năm 1959, Avery và Mead đã chỉ ra bệnh sinh của bệnh
là do giảm sức căng bề mặt phế nang và thiếu chất surfactant trong lòng phế
nang [24]. Giải phẫu tử thi ở trẻ tử vong do BMT (BMT) cho thấy phế nang
trẻ bị xẹp, huyết tương tràn vào phế nang, chất fibrin của huyết tương lắng
đọng phía trong các phế nang, tiểu phế quản tạo thành một lớp màng gọi là
màng trong[21,33,39]. Ngày nay người ta vẫn gọi tên bệnh là BMT song song
với tên gọi SHH ở trẻ đẻ non để nhớ công lao của những thầy thuốc đầu tiên
tìm ra bệnh.
1.3.2. Dịch tễ học
Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến SHH và tử vong ở trẻ đẻ non là BMT.
Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ từng nước. Tại Mỹ có khoảng 10% trẻ sơ sinh
non tháng bị SHH, trong đó có tới 50% là trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần[30].


Trẻ càng non tháng, nguy cơ mắc SHH càng cao. Trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới
29 tuần có nguy cơ mắc SHH lên đến 60% và có liên quan đến BMT[3]. Tại
Ấn Độ, một số nghiên cứu cho thấy BMT chiếm 6,8 - 14,1% trẻ đẻ non sống,
trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [37]. Các nguy cơ
khác như gia đình có trẻ đã bị SHH, trẻ sinh mổ khi chưa có chuyển dạ, trẻ
sinh ra từ các bà mẹ đái tháo đường, trẻ bị ngạt, viêm ối - màng ối [30].
Tại Việt Nam, tỉ lệ SHH cấp ở trẻ sơ sinh non tháng là khá cao và BMT
cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu. Theo Nguyễn Thị Kiều Nhi
và CS nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ
sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do SHH cấp chiếm 12,5% [13].
Theo Nghiên cứu của Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tử
vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [8].
1.3.3. Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ đẻ non [10,20,26,31]
1.3.3.1. Một số nguyên nhân suy hô hấp thường gặp

Bệnh màng trong
Bệnh màng trong (BMT) là một nguyên nhân tại phổi và là một trong
những nguyên nhân hàng đầu. BMT chiếm 0,5 - 1% trẻ sơ sinh sống tại Pháp,
tỉ lệ thay đổi theo tuổi thai, chiếm 80% ở trẻ dưới 28 tuần và 5% ở trẻ trên 32
tuần [trích dẫn từ 8]. Cịn ở các nước Châu Á như Ấn Độ, tỉ lệ BMT chiếm
6,8 -14,1% trẻ sơ sinh non tháng, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần
chiếm 32% [35,37,44]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm Văn Dương
và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho
thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [8]. BMT xảy ra do thiếu hụt chất hoạt
động bề mặt surfactant ở phổi do phế bào type II tiết ra. Hiện nay, sinh bệnh
học BMT được các tác giả thống nhất có liên quan đến hai yếu tố là đẻ non và
thai ngạt trong tử cung.


Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh của BMT theo Farell.P [trích dẫn từ 31]
BMT thường gặp ở trẻ đẻ non và tỉ lệ bệnh tăng theo cân nặng và thời
gian xuất hiện bệnh.
Hội chứng chậm tiêu dịch phổi
Hội chứng chậm tiêu dịch phổi (hội chứng SHH nhất thời/hội chứng
phổi ướt hay TTNB = Transient tachypnea of the newborn/Transitory
tachypnea of newborn) hay gặp ở những trẻ có tiền sử mổ đẻ trước khi có
chuyển dạ (nhất là mổ do chảy máu cấp như vỡ tử cung, tai nạn,…), trẻ lọt
quá nhanh, mẹ dùng thuốc ức chế β. Bệnh chiếm 1-2% số trẻ sơ sinh đủ
tháng, chiếm 9% ở trẻ có mẹ phải mổ lấy thai [45]. Bệnh có thể tự khỏi và
không đế lại di chứng. Theo nhiều nghiên cứu tại Mỹ, tỉ lệ mắc hội chứng
chậm tiêu dịch phổi chiếm 33-50% số trẻ có biểu hiện SHH [35,39]. Tương tự
trong nghiên cứu của Saeed Zaman và CS, hội chứng chậm tiêu dịch phổi là
nguyên nhân gặp nhiều nhất gây SHH (35,7%) [45].
Ở bệnh nhân chậm tiêu dịch phổi, trong lòng phế nang cịn dịch gây cản
trở thơng khí và trao đổi khí -> SHH.

Lâm sàng: Trẻ thở nhanh >80 lần/phút, thở rên, co kéo cơ hô hấp, kéo
dài từ một đến vài giờ. Bệnh tiến triển thuận lợi trong vòng dưới 24 giờ.
X-quang sớm: thấy hình ảnh hội chứng kẽ, dày rãnh liên thùy. Phổi
kém sáng do phế nang chứa nhiều dịch. Có thể thấy ít dịch ở góc màng phổi.
Hội chứng hít phân su (Meconium aspiration syndrome)
Hít phân su chiếm gần 9 – 25 % ở trẻ sơ sinh sống. Khoảng 5-10% trẻ
sinh ra có nước ối nhuốm phân su sẽ bị hội chứng hít phân su (MAS) và gần
50% những trẻ này đòi hỏi phải thở máy. Theo một nghiên cứu ở Mỹ, tỉ lệ hít
phân su gặp ở 8-25% trẻ sinh non dưới 34 tuần tuổi. Trong nghiên cứu của
Saeed Zaman năm 2013, tỉ lệ trẻ SHH do hít phân su chiếm 17,9% [45]. Do
trẻ bị suy thai trong tử cung nên trẻ có động tác thở sớm trước đẻ và hít phải
nước ối. Khi ra đời, trẻ bị ngạt tím, mũi miệng, da, móng tay dính đầy nước ối
lẫn phân su, có thể thấy cả trong dịch dạ dày do trẻ nuốt vào [35]. Nghe phổi
có nhiều ran ứ đọng, đơi khi khơng thấy có thơng khí. Trẻ dễ bị toan máu,
nhịp tim nhanh, nhỏ…
Nhiễm khuẩn phổi
Trẻ có thể bị nhiễm khuẩn phổi trước, trong hoặc sau đẻ. Thường do
nhiễm trùng bào thai, bệnh rất nặng, thường kèm với nhiễm khuẩn máu,
nhiễm khuẩn tồn thân. Đây là tình trạng bệnh lý thường gặp, là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây SHH. Theo thống kê của Alok Kumar, tỉ lệ
nhiễm khuẩn phổi đang giảm dần qua các năm, tuy nhiên vẫn chiếm tỉ lệ cao
(17,0%) [35].
Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu, vi khuẩn Gram (-) có sẵn
ở bộ phận sinh dục của người mẹ.
1.3.3.2. Các nguyên nhân khác [35]
- Do tắc nghẽn đường hô hấp trên: tắc lỗ mũi sau, thơng thực quản- khí quản,
hội chứng Piere- Robin,…

- Bệnh đường hô hấp dưới bẩm sinh (bất sản phổi, thiểu sản phổi, phổi chưa
trưởng thành…) hay mắc phải (hội chứng hít phân su, hội chứng chậm tiêu
dịch phổi, nhiễm khuẩn phổi, tràn khí- tràn dịch màng phổi,…)
- Bệnh tim bẩm sinh: Chuyển gốc các động mạch lớn, thiểu năng thất trái,
hẹp động mạch chủ,…
- Bệnh của hệ thần kinh: phù não, xuất huyết não- màng não, mẹ bị gây mê,
dùng thuốc an thần,…
- Chuyển hóa: hạ đường huyết, hạ calci huyết, hạ magie huyết, toan máu,…
- Các nguyên nhân khác: thốt vị cơ hồnh, nhược cơ tiên phát hoặc thứ phát,
…
1.3.4. Lâm sàng và cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ đẻ non[1,5,11,25]
1.3.4.1. Lâm sàng:
* Các triệu chứng chính: SHH biểu hiện chủ yếu bởi 3 dấu hiệu chính:
- Khó thở: bỏ bú, thở nhanh ≥ 60 lần/ phút, hoặc khó thở chậm dưới 30
lần/ phút, có cơn ngừng thở dài do tắc nghẽn đường thở hoặc suy kiệt, đuối
sức sau một thời gian khó thở nhanh; thở rên: chủ yếu thì thở ra, có thể nghe
được bằng tai hoặc ống nghe. Rối loạn nhịp thở cũng là một biểu hiện đặc
hiệu của SHH. Đặc biệt khi trẻ bị BMT các phế nang bị xẹp lại làm giảm diện
tích trao đổi khí dẫn đến thiếu O2, tăng CO2 máu. Điều này kích thích trung
tâm hơ hấp làm tăng nhịp thở. Tuy nhiên ở trẻ đẻ non trung tâm hơ hấp chưa
hồn chỉnh vì vậy khả năng điều hịa nhịp thở của trẻ cịn kém, đáp ứng với
tình trạng thiếu oxy bằng cách tăng nhịp thở chỉ trong một thời gian ngắn và
sau đó nhanh chóng dẫn đến cơn ngừng thở. Trong nghiên cứu của Phạm Thị
Ngọc nhận thấy: có 49,9% trẻ thở nhanh, và 29,4% trẻ thở chậm và có cơn
ngừng thở [14].
Thở rên là dấu hiệu hay gặp ở trẻ đẻ non SHH, đặc biệt trẻ bị BMT
[11,16]. Bình thường dây thanh âm mở ra khi thở vào và đóng lại khi thở ra

để duy trì dung tích cặn chức năng giúp cho phổi khơng xẹp hồn tồn. Vì
vậy khi có SHH trẻ phải gắng hết sức để duy trì dung tích cặn chức năng cuối
thì thở ra bằng cách khép dây thanh âm để giữ khí trong phổi, làm cho khí
nhanh chóng lùa vào phổi ở cuối thì thở ra , đó chính là nguyên nhân tạo ra
tiếng thở rên. Ở trẻ bị BMT, phổi bị xẹp do thiếu surfactant vì vậy tiếng thở
rên rất thường gặp [2],[4],[23]. Trong nghiên cứu ở Hải Phòng, thở rên gặp ở
87,9% các trường hợp [14]. Tỉ lệ này tương tự như kết quả nghiên cứu của
Nguyễn Văn Tuấn [21].
- Rút lõm lồng ngực mạnh. Đây là triệu chứng thường gặp trong SHH, theo
nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, rút lõm lồng ngực mạnh gặp ở 80,4%
bệnh nhân [14]. Một số trường hợp trẻ thở rất nhanh và nông nên không dễ
dàng nhận thấy dấu hiệu này trên lâm sàng.
- Tím tái: tím quanh mơi, đầu chi hay toàn thân do PaO2 trong máu động
mạch giảm dưới 60mmHg. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc tại Bệnh
viện trẻ em Hải Phịng: tím là triệu chứng lâm sàng thường gặp ở các bệnh
nhân bị BMT chiếm 60,3% các trường hợp [14]. Triệu chứng tím có thể đến
muộn, do đó khơng nên chờ đến khi có dấu hiệu tím mới có chỉ định cho trẻ
thở oxy. Nên có chỉ định cho thở trẻ thở oxy sớm hơn vì nếu PaO2 giảm
dưới 50mmHg sẽ dễ gây ra tình trạng thiếu oxy tế bào não, về lâu dài để lại di
chứng thần kinh và tinh thần, thậm chí dẫn đến tử vong [11].
* Biểu hiện ở các cơ quan khác:
- Tim mạch: Rối loạn nhịp tim, có thể nhanh trên 160 chu kỳ/phút hoặc chậm
dưới 100 chu kỳ/phút. Trẻ có thể bị ngừng tim nếu PaO2 giảm dưới
30mmHg.
- Thần kinh: Trẻ có dấu hiệu thiếu oxy não như vật vã, bỏ bú, thở rên, giảm
trương lực cơ, mất hết các phản xạ, li bì, co giật, hơn mê, …
- Thận: Các biểu hiện của suy thận cấp, thiểu niệu hoặc vô niệu.
* Triệu chứng của các nguyên nhân gây SHH:

- Lồng ngực mất cân đối trong tràn khí màng phổi một bên, thốt vị cơ hồnh.
- Rung thanh tăng trong tràn khí màng phổi.
- Gõ đục trong tràn dịch màng phổi.
- Tiếng thổi ở tim, …
1.3.4.2. Cận lâm sàng
- Khí máu động mạch[5,11,26]: đo các khí trong máu cho phép đánh giá
mức độ SHH và giúp cho việc điều trị.
Biểu hiện khí máu khi có SHH có sự rối loạn nghiêm trọng các chất khí
trong máu:
• PaCO2 tăng trên 70 mmHg. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, tỉ lệ nàydao
động khoảng 80-82% [15,16,18]. Trong giai đoạn đầu khi trẻ bị SHH, trẻ cố
gắng thở nhanh để bù trừ nên PaCO2 giảm. Khi tình trạng xẹp phổi tăng lên,
trao đổi khí giảm, PaCO2 tăng dần. PaCO2 tăng cao, PaO2 giảm dễ gây ra các
biến chứng nặng nề như xuất huyết não, viêm ruột hoại tử... rất dễ gây tử
vong.
Đặc biệt sự cải thiện PaCO2 và PaO2 phản ánh rõ ràng hơn q trình cải
-

thiện trao đổi khí ở phổi. Các chỉ số pH, HCO3 , BE... có thể được điều chỉnh
nhanh hơn bằng bù các chất kiềm.
• PaO2 giảm, có thể giảm vừa hoặc giảm nặng dưới 50 mmHg [14,31].Trong
nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc thấy kết quả PaO2 giảm dưới 80%chiếm
63,8% trẻ bệnh [14]. Trong nhiều trường hợp trẻ có biểu hiện SHH nặng trước
và ngay khi vào viện đã được thở oxy, sau đó mới làm xét nghiệm khí máu.
Mặc dù nồng độ oxy của khí thở vào cao nhưng PaO2 cũng khơng cải thiện
được nhiều. Đó là do q trình trao đổi khí thực sự khó cải thiện ở những
trẻ bị SHH. Bởi vì xẹp phế nang làm giảm diện tích trao đổi khí, và xẹp
phổi và viêm cịn làm khoảng cách khí và mao mạch tăng lên, sự trao đổi khí
càng giảm.

• pH giảm dưới 7,3. Theo nhiều nghiên cứu, tỉ lệ này dao động khoảng 7073% [14-16]. Lúc đầu toan hơ hấp sau thành toan hỗn hợp, lúc đầu toan
cịn bù sau đó toan mất bù.
- X quang tim phổi
Là xét nghiệm giúp chẩn đoán SHH cấp do tim hay phổi hoặc cả hai.
Đặc biệt là đối với BMT - một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến
SHH ở trẻ sơ sinh non tháng, X-quang tim phổi không chỉ có giá trị chẩn đốn
xác định mà cịn giúp phân loại mức độ nặng. Ở BMT, X-quang tim phổi cho
hình ảnh tổn thương điển hình là những nốt mờ nhỏ khắp 2 phế trường, trong
hệ thống phế quản ứ khí quá sáng trên phim; tổn thương được chia làm 4 độ
[6,42].
• Độ 1: Hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt: do khí bị ứ trong các nhánh
phế quản lớn: trên phim nổi rõ khí, phế quán gốc, phế quản phổi giữa 2 phế
trường.
• Độ 2: Hình ảnh lưới hạt rải rác với hình ảnh ứ khí trong phế quản mức độ
trung bình, giảm thể tích phổi.
• Độ 3: Hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản mức nổi
bật, nhưng bờ tim cịn rõ.
• Độ 4: Lúc này phổi đã bị xẹp, khí khơng vào được phế nang, trên phim
chỉ thấy các nhánh phế quản, khí quản, phổi mờ đều, “phổi trắng xóa”,
khơng cịn phân định được ranh giới của tim.


Độ I

Độ II

Độ III

Độ IV

Hình 1.3. Phân độ BMT theo X quang [trích dẫn từ 6].
- Điện giải đồ:
SHH sơ sinh thường kèm theo giảm canxi máu, giảm đường máu, giảm
-

kali máu, giảm HCO3

- Các xét nghiệm khác: siêu âm doppler tim mạch giúp phát hiện sớm
các dị tật bẩm sinh ở tim mạch, chọc dò tủy sống, chụp cộng hưởng từ sọ não
giúp chẩn đoán xác định xuất huyết não – màng não.
1.3.4.3. Đánh giá mức độ suy hô hấp
Đánh giá mức độ SHH có thể dựa vào các chỉ số: Apgar, Sigtuna,
Silverman (phụ lục 1,2,3)
1.3.5. Điều trị suy hô hấp [9,11,22,28]
1.3.5.1. Nguyên tắc điều trị
- Cấp cứu SHH: tư thế, hút đờm dãi, thở oxy


- Chống toan máu
- Cung cấp năng lượng
- Điều trị nguyên nhân
1.3.5.2. Cấp cứu suy hô hấp
- Tư thế bệnh nhân: Nằm đầu thấp hơn ngực, nghiêng về một bên để đờm
dãi dễ thốt ra ngồi và cổ khơng bị gập, đường thở thẳng. Tư thế được thay
đổi để tránh xẹp phổi và ứ đọng đờm.
- Hút thông đường thở: Trước khi cho thở oxy cần hút đờm dãi ở mũi, họng
để đảm bảo thông đường thở.
- Thở oxy:
+ Chỉ định khi trẻ bị tím tái hoặc khi PaO2 <70 mmHg. Biểu hiện tím

có thể đến muộn, do đó nên chỉ định cho thở oxy sớm.
+ Mục tiêu của hỗ trợ hơ hấp là duy trì PaO2 từ 50-70mmHg, PaCO2
<60mmHg và pH > 7.25 điều chỉnh thăng bằng kiềm toan.
+ Các phương pháp thở oxy:
Sonde mũi: Được sử dụng khi chỉ cần thở oxy với nồng độ 40%
Mặt nạ: Được sử dụng nếu ngoài cho thở oxy, cần hỗ trợ thêm hơ hấp
cho bệnh nhân. Qua mặt nạ có thể cho thở oxy 40% với lưu lượng 5 lít/phút
hoặc 100% với lưu lượng 10 lít/phút.
Lều oxy: oxy được đưa vào qua lỗ trên, CO2 được đưa ra ngồi qua lỗ
phía dưới.
Máy thở: nếu có cơn ngừng thở dài và tái phát, đã hỗ trợ thở qua mặt nạ
không kết quả, cần đặt ống nội khí quản và cho thở với áp lực dương.
1.3.5.3. Điều trị toan máu
Đảm bảo thơng khí tốt là phương pháp giúp giải quyết một phần tình
trạng nhiễm toan cho trẻ.
Dung dịch kiềm: Natribicacbonat 14‰
Nếu khơng có xét nghiệm gì, cho 1-2 mEq/ kg tiêm tĩnh mạch rốn.


Nếu có kết quả xét nghiệm: PaO2 giảm, PaCO2 tăng và pH máu giảm
dưới 7,2. Cho theo công thức:
Số mEq cần bù = BE x P x 0,3
Trong đó, P là cân nặng trẻ(kg)
BE: lượng kiềm dư (dựa vào khí máu)
Nếu toan khí cao, PaCO2> 70mmHg khơng nên cho Bicacbonat vì sẽ
giải phóng nhiều CO2 làm cho toan khí nặng hơn; nên dùng dung dịch THAM
36,6 g‰ (0,3 mEq/ml), số lượng dịch được tính như dung dịch Bicacbonat.
Khi dùng dung dịch THAM, nên kết hợp với dung dịch glucose 20% để
phòng biến chứng hạ đường máu.
Toan máu là hậu quả của SHH là toan máu, lúc đầu là toan hô hấp sau

đó toan chuyển hố rồi toan hỗn hợp mất bù nếu không được điều trị tốt.
1.3.5.4. Cung cấp năng lượng
- Đảm bảo thân nhiệt cho trẻ.
- Bơm sữa qua sonde dạ dày: số lượng tùy theo ngày tuổi và sự chấp nhận
của trẻ.
- Có thể cung cấp qua ni dưỡng tĩnh mạch nếu cần. Tổng lượng dịch được
tính tốn theo cân nặng và ngày tuổi của trẻ để tránh quá tải dịch. Đảm bảo
đường huyết trong giới hạn bình thường. Lượng dịch trung bình cần
truyền là: Glucose 10% 80ml/kg/ngày, sau đó tăng dần lên và có thể tới
150ml/kg/ngày ở vào ngày thứ 5. Tuy vậy cần phải điều chỉnh liều lượng phù
hợp với từng trường hợp cụ thể để tránh quá tải gây suy tim. Bù điện giải theo
kết quả điện giải đồ.
*Các điều trị khác: Vitamin K để dự phòng xuất huyết não – màng não,
truyền máu nếu có thiếu máu, viêm ruột hoại tử,...Chú ý phát hiện cịn ống
động mạch sớm để điều trị đóng ống bằng thuốc: Ibuprofen hay Indomethacin
hay Acetaminophen.


1.3.5.5. Điều trị nguyên nhân
SHH ở trẻ sơ sinh do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể tại phổi(BMT,
hội chứng hít nước ối, viêm phổi,…) hoặc ngồi phổi (các bệnh tim bẩm sinh,
còn ống động mạch,…). Tùy theo mỗi nguyên nhân mà có phương pháp điều
trị khác nhau.
Ví dụ: Đối với BMT: Surfactant là chìa khóa vàng của bệnh. Liệu pháp
thay thế surfactant được sử dụng để điều trị BMT, hiệu quả làm giảm tỉ lệ tử
vong do hội chứng SHH xuống khoảng một nửa [29]. Nó thường được dùng
ngay sau khi sinh [27]. Tuy nhiên, loại surfactant lý tưởng có lợi nhất cho
những bệnh nhân này vẫn chưa được xác định chắc chắn [32,36,38].
1.3.5.6. Điều trị dự phòng
Bao gồm việc cho surfactant ngay sau khi sinh, ngay khi đứa trẻ sơ sinh

đã ổn định. Lợi ích lý thuyết của cách tiếp cận này là việc thay thế chất hoạt
động bề mặt trước khi hình thành SHH sẽ tránh hoặc làm giảm nhẹ tổn
thương phổi.
1.3.6. Phòng bệnh.
- Bà mẹ: Giảm tỉ lệ đẻ non, đánh giá chính xác tuổi thai, đánh giá mức độ
trưởng thành của thai.
- Tránh ngạt bào thai: nhận biết các sản phụ có nguy cơ đẻ khó, theo dõi
nhịp tim thai để phát hiện suy thai; phát hiện và điều trị sớm các nguyên
nhân gây xuất huyết trong tam cá nguyệt thứ 3 của thai kỳ. Khơng dùng thuốc
an thần khi chuyển dạ.
- Dự phịng corticoid trước sinh cho những bà mẹ mang thai 24-34 tuần có
nguy cơ dọa đẻ non, dùng 2 liều Betamethasone 12mg (tiêm bắp) cách
nhau 24 tiếng hoặc 4 liều Betamethasone 6mg (tiêm bắp) mỗi 12 giờ.
Corticoid cũng có thể được dùng cho sản phụ ối vỡ non trước 32 tuần, có khả
năng trì hỗn cuộc chuyển dạ 24 giờ sau khi bắt đầu tiêm thuốc. Một đợt điều


trị khẩn cấp có thể được cân nhắc cho bà mẹ đã được điều trị 2 tuần trước đó,
tuổi thai <33 tuần và có nguy cơ sinh non trong vịng 7 ngày.
- Đối với trẻ: tiêm vitamin K để phòng xuất huyết, tiêm vitamin E. Theo
dõi sát trong 24 giờ đầu.
1.4. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới
1.4.1. Trên thế giới
Năm 1999, Yusuf và CS tiến hành đánh giá hồ sơ và kết quả của trẻ sơ
sinh bị SHH nhập viện tại Bệnh viện Đại học Aga Khan ở Karachi, Pakistan.
Tỉ lệ tử vong chung của trẻ sơ sinh có SHH đã ghi nhận là 81/200 (41%) và
cao nhất (70%) đối với trẻ sơ sinh có cân <1000g khi sinh. (P = 0.003), giá trị
AaDO2 nhập viện > 400 (P = 0.001), sự phát triển suy thận cấp (nguy cơ
tương đối) (RR 2,6, 95% CI 1,3-5,2) và tràn khí màng phổi (RR 3,7, 95% CI
1,8-7,7) [44].

Nghiên cứu của Alok Kumar và CS năm 1996 trên đối tượng 4050 trẻ
sơ sinh, tỉ lệ SHH vào viện là 6,7%, trong đó SHH ở trẻ đẻ non chiếm tỉ lệ cao
nhất (30,0%), ở trẻ già tháng là 20,9%. Về phương diện tuổi thai, 100% các
trẻ dưới 26 tuần có SHH, trong nhóm 32 tuần tuổi thai, tỉ lệ SHH là 57,14%,
và ở nhóm 36 tuần tuổi chỉ chiếm 3,70%. Tỉ lệ tử vong do SHH là 43,61%
[35].
Nghiên cứu của Saeed Zaman và CS năm 2008, trên đối tượng 659 trẻ
sơ sinh được chuyển đến bệnh viện Bệnh viện Quân đội Hồng gia Sharurah Saudi Arabia trong 12 tháng có tình trạng SHH. Tỉ lệ SHH tổng thể là 4,24%.
Tỉ lệ hiện mắc là 19,7% ở trẻ non tháng[45].
Nghiên cứu của Ghafoor và CS năm 2003 trên đối tượng 94 trẻ sơ sinh
có SHH, tỉ lệ trẻ đẻ non chiếm 93,61% [trích dẫn từ 45].
Năm 2015, Maryam Saboute và CS cơng bố nghiên cứu tại khoa Hồi
sức tích cực của Bệnh viện Akbarabadi (Tehran-Iran) vào mùa xuân năm
2011 trên đối tượng 74 trẻ non tháng có tuổi thai <34 tuần nhập viện ở Khoa


hồi sức tích cực. Tất cả đối tượng nghiên cứu được chia thành 3 nhóm: cực kỳ
non tháng (<28 tuần), rất non tháng (28 đến <32 tuần) và non tháng vừa phải
(32 đến 34 tuần). Kết quả cho thấy tỉ lệ mắc SHH chiếm 65,6% số trẻ; tuy
nhiên tỉ lệ mắc SHH khơng khác nhau giữa ba nhóm. Tuổi thai và tỉ lệ tử
vong tỉ lệ nghịch với nhau (p = 0,05). Thời gian dùng Betamethasone trước
khi sinh ở nhóm trẻ sống dài hơn ở nhóm tử vong (p<0,05) [40].
1.4.2. Tại Việt Nam
Theo nghiên cứu của tác giả Lê Phúc Phát và CS tại Bệnh viện Nhi
Trung ương từ tháng 11/1990 đến tháng 11/1997 đã có 159 trường hợp sơ
sinh tử vong do BMT, chiếm 16,61% trong tổng số tử vong chu sinh qua
nghiên cứu giải phẫu bệnh [18].
Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24
giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [8]. Năm 2005, tác
giả Đinh Phương Hịa cơng bố nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT

chiếm 5,8% [11].
Năm 2015, nghiên cứu của Trần Văn Sơn và CS tại Bệnh viện Sản Nhi
Cà Mau trên đối tượng 308 trẻ sơ sinh non tháng nhập viện khoa Sơ sinh cho
thấy tỉ lệ trẻ mắc BMT là 44,81%, tuổi thai càng non tháng có tỉ lệ BMT càng
cao, mỗi phân nhóm tuổi thai tăng lên một bậc có thể tăng nguy cơ bệnh lên
2,5 lần; trẻ càng nhẹ cân có tỉ lệ mắc BMT càng cao, trẻ rất nhẹ cân có tỉ lệ
mắc BMT lên tới 87,18%. Mẹ vỡ ối sớm có tỉ lệ bệnh là 61,36%, mẹ dùng
corticoid trước sinh có thể làm giảm nguy cơ BMT 2,32 lần so với nhóm
khơng dùng corticoid [19].


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƯợng nghiên cứu
Tất cả trẻ sơ sinh non tháng vào điều trị với chẩn đốn xác định suy hơ
hấp tại Đơn nguyên sơ sinh - Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: từ 01/06/2017 đến tháng 31/12/2017.
Địa điểm nghiên cứu: Đơn nguyên sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc
Ninh
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Gồm các bệnh nhân vào viện với các tiêu chuẩn sau:
- Tuổi thai từ 24-37 tuần tuổi thai theo thang điểm New Ballard (phụ lục 4).
- Được chẩn đốn suy hơ hấp sơ sinh theo Surg Mathaivà CS(2007): chẩn
đốn Suy hơ hấp khi có ít nhất một trong các biểu hiện sau [41].
+ Khó thở: bỏ bú, thở nhanh ≥ 60 lần/ phút, hoặc khó thở chậm dưới 30
lần/ phút, có cơn ngừng thở dài do tắc nghẽn đường thở hoặc suy kiệt, đuối
sức sau một thời gian khó thở nhanh.
+ Rút lõm lồng ngực nặng hoặc có sự hỗ trợ của các cơ hơ hấp phụ
+ Nghe phổi có thể có tiếng thở rên

SHH có thể có hoặc khơng liên quan đến tình trạng tím tái hoặc giảm
độ bão hòa oxy máu động mạch.
Cận lâm sàng: biểu hiện của SHH: pH dưới 7,3; PaO2 giảm dưới
50mmHg, PaCO2 tăng trên 70mmHg
- Gia đình trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Những trẻ có dị tật bẩm sinh nặng, những gia đình từ chối hoặc khơng
hợp tác trong q trình thu thập số liệu làm điều tra.