LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (nội KHOA) kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) bằng phác đồ 6 tháng (2RHZE 4RHE) tại BV lao và bệnh phổi

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Thái Ngun, 15 tháng 11 năm 2016
Tác giả luận văn


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này tơi đã nhận được sự chỉ đạo, quan tâm
giảng dạy của nhà trường, các phịng ban cùng các thầy cơ. Tơi xin trân trong
cảm ơn đến:
- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo bộ phận Sau đại học, Bộ môn Nội, Bộ môn
Lao & Bệnh Phổi Trường Đại học Y – Dược, Đại học Thái Nguyên.
- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch Tổng hợp, Phòng Xét nghiệm, các Trung
tâm Y tế huyện, các khoa điều trị Bệnh viện Lao & Bệnh Phổi Thái
Nguyên.
Đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo nhiều điều kiện thuận lợi cho tơi trong q
trình học tập, cơng tác và hồn thành luận văn này.
Với lịng biết ơn chân thành, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Hoàng Hà, người Thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hướng dẫn tận
tình trong suốt quá trình học tập và chỉ bảo, sửa chữa giúp tơi hồn thành
luận văn này.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cơ trong
Hội đồng khoa học PGS. TS. Nguyễn Tiến Dũng, PGS.TS Dương Hồng
Thái, PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu, TS. Phạm Kim Liên, TS. Nguyễn Đắc
Trung đã dành thời gian đọc và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận
văn.
Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên
tơi trong q trình học tập và thực hiện đề tài.
Với tình cảm thân thương nhất, tơi xin dành cho những người thương

u trong tồn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa,
nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt
quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này.
Thái Nguyên, 15 tháng 11 năm 2016
Tác giả luận văn


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFB
AIDS
ARTI
BVL & BPTN
BCG
BN
BNL
BVĐK
CTCL
CTCLQG
CTL
DOTS
E (EMB)
H (INH)
HIV
MDR-TB
PCL
R (RMP)
S (SM)
TCMR
TCYTTG

WHO
Z (PZA)
2RHZE/4RHE
2RHZE/4RH
2SRHZE/1RHZE/
5R3H3E3

Acid Fast Bacillus (Vi khuẩn kháng a xít)
Acquired Immuno Deficiency Syndrome (Hội chứng suy
giảm miễn dịch mắc phải)
Annual Risk Tuberculosis Infection (nguy cơ nhiễm lao
hàng năm)
Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Thái Nguyên
Bacillus Calmette Guerin (Vác xin phòng bệnh lao)
Bệnh nhân
Bệnh nhân lao
Bệnh viện đa khoa
Chương trình chống lao
Chương trình chống lao quốc gia
Chương trình lao
Directly Observed Treatment Short course (hóa trị liệu ngắn
ngày có kiểm sốt trực tiếp)
Ethambutol
Isoniazid
Human Immunodeficiency Virus
Multi Drug Resistant - Tuberculosis (lao đa kháng thuốc)
Phòng chống lao
Rifampycin
Streptomycin
Tiêm chủng mở rộng

Tổ chức Y tế Thế giới
World Health Organization
Pyrazinamid
Phác đồ I A
Phác đồ I B
Phác đồ II - Công thức điều trị lại


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN................................................................................................. 3
LỜI CẢM ƠN....................................................................................................... 4
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN.................................................................................... 3
1.1 Tình hình bệnh lao........................................................................................... 3
1.1.1 Bệnh lao trên Thế giới............................................................................................ 3
1.1.2 Bệnh lao ở Việt Nam.............................................................................................. 4
1.2 Lao phổi mới AFB (+) và bệnh lao phổi.......................................................... 5
1.2.1 Định nghĩa.............................................................................................................. 5
1.2.2 Nguyên nhân.................................................................................................. 5
1.2.3 Sinh bệnh học......................................................................................................... 5
1.2.4 Triệu chứng lâm sàng lao phổi................................................................................ 9
1.2.5 Triệu chứng cận lâm sàng lao phổi........................................................................ 13
1.3 Điều trị lao..................................................................................................... 16
1.3.1 Cơ sở khoa học điều trị bệnh lao................................................................... 16
1.3.2 Điều trị lao trước chiến lược DOTS............................................................... 19
1.3.3 Chiến lược DOTS và các phác đồ 8 tháng..................................................... 20
1.4 Phác đồ 6 tháng trên thế giới......................................................................... 22
1.5 Nghiên cứu điều trị lao bằng phác đồ 6 tháng tại Việt Nam..........................23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................26
2.1 Đối tượng...................................................................................................... 26

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu........................................................................................... 26
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn.............................................................................................. 26
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................................ 26
2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.......................................................................... 26
2.2 Phương pháp nghiên cứu............................................................................... 27
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả.................................................................... 27
2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu và hồi cứu [25], [35], [40]................................ 27
2.3 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu....................................................................... 27
2.4 Thực hiện phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE).................................................. 27
2.4.1 Công thức điều trị viết tắt là (2RHZE/4RHE)................................................. 27
2.4.2 Tiến hành điều trị phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE)....................................... 28
2.4.3 Kỹ thuật theo dõi và giám sát và quản lý trong quá trình điều trị....................28
2.5 Tiêu chuẩn và chỉ tiêu nghiên cứu................................................................. 29
2.5.1 Chỉ tiêu về lâm sàng..................................................................................... 29
Phân loại tác dụng phụ của thuốc.......................................................................... 30


2.5.2 Tiêu chuẩn cận lâm sàng............................................................................... 31
2.5.3 Đánh giá kết quả điều trị............................................................................... 33
2.6 Phương pháp thu thập số liệu........................................................................ 33
2.7 Xử lý số liệu.................................................................................................. 34
2.8 Đạo đức trong nghiên cứu............................................................................. 34
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................... 35
3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.................................................. 35
3.2 Kết quả điều trị của phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE)................................... 43
3.3 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị của phác đồ 6 tháng............47
Chương 4. BÀN LUẬN..................................................................................... 53
4.1 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu................................... 53
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới....................................................................................... 53
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng............................................................................................... 54

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................................... 57
4.2 Kết quả điều trị của phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE)................................... 57
4.3 Phân tích yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị của phác đồ 6 tháng..................61
Chương 5. KẾT LUẬN...................................................................................... 65
5.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.................................................. 65
5.2 Kết quả điều trị của phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE)................................... 65
5.3 Yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị của phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE)......66
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................... 68
PHỤ LỤC 1............................................................................................................ i
PHỤ LỤC 2:......................................................................................................... iv
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi..................................... 35
Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp.................................36
Bảng 3.3 Lý do vào viện của bệnh nhân.............................................................. 36
Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sử và yếu tố nguy cơ mắc lao........................................ 37
Bảng 3.5 Đặc điểm thời gian chẩn đoán.............................................................. 37
Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể khi vào viện..........38
Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm đờm tìm AFB khi vào viện...................................39
Bảng 3.8 Đặc điểm tăng Ure và Creatinin máu của bệnh nhân khi vào...............40
Bảng 3.9 Đặc điểm tăng AST và ALTcủa bệnh nhân khi vào viện......................40
Bảng 3.10 Đặc điểm tăng Acid Uric máu của bệnh nhân khi vào viện................41
Bảng 3.11 Đặc điểm HC, Hb của bệnh nhân khi vào viện................................... 41
Bảng 3.12 Đặc điểm BC, Vss của bệnh nhân khi vào viện.................................. 42


Bảng 3.13 Đặc điểm tổn thương cơ bản trên phim XQ phổi chuẩn.....................42
Bảng 3.14 Kết quả thay đổi triệu chứng toàn thân sau điều trị............................43
Bảng 3.15 Kết quả thay đổi triệu chứng cơ năng và thực thể sau điều trị............44
Bảng 3.16 Kết quả nhuộm đờm tìm AFB qua điều trị......................................... 44
Bảng 3.17 Thay đổi các chỉ số sinh hóa máu trước và sau điều trị......................45

Bảng 3.18 Kết quả thay đổi công thức máu, Vss trước và sau điều trị................45
Bảng 3.19 Kết quả điều trị chung........................................................................ 46
Bảng 3.20 Yếu tố giới tính ảnh hưởng kết quả điều trị........................................ 47
Bảng 3.21 Yếu tố tuổi ảnh hưởng kết quả điều trị............................................... 47
Bảng 3.22 Yếu tố thời gian chẩn đoán ảnh hưởng kết quả điều trị......................47
Bảng 3.23 Phân loại lâm sàng mức tác dụng phụ của thuốc ảnh hưởng kết quả
điều trị................................................................................................................. 48
Bảng 3.24 Mức độ AFB ảnh hưởng kết quả điều trị............................................ 48
Bảng 3.25 Mức độ tổn thương Xquang ảnh hưởng kết quả điều trị.....................49
Bảng 3.26 Mức độ tổn thương hang ảnh hưởng kết quả điều trị..........................49
Bảng 3.27 Mức độ tăng Vss ảnh hưởng kết quả điều trị...................................... 50
Bảng 3.28 Mức độ tăng BC lympho ảnh hưởng kết quả điều trị.........................50
Bảng 3.29 Mức độ tăng các men gan AST và ALT ảnh hưởng kết quả điều trị . 50
Bảng 3.30 Mức độ tăng Ure và Creatinin ảnh hưởng kết quả điều trị.................51
Bảng 3.31 Mức độ tăng Acid Uric ảnh hưởng kết quả điều trị............................52


DANH MỤC CÁC BIỂU
Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới........................................... 35
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm khởi phát bệnh................................................................. 35
Biểu đồ 3.3 Phân loại các kết quả điều trị........................................................... 46


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bước sang thế kỷ XXI bệnh Lao tiếp tục là một thách thức lớn đối với
nhân loại, hàng năm có 8 triệu trường hợp lao mới và 1,5 triệu người bị chết
do căn bệnh này [71], [72], [73], [74]. Rút ngắn thời gian điều trị bệnh lao là
một trong những mong muốn của các chuyên gia điều trị trong lĩnh vực lao.

Đầu thế kỷ XIX bệnh lao điều trị với thời gian là 24 tháng, tiếp sau là 18 và
12 tháng, mãi cho đến những năm 1980, hóa trị ngắn ngày ra đời có thời
gian điều trị bệnh lao chỉ còn là 8 tháng [67], [68], [75].
Năm 2010, TCYTTG khuyến cáo sử dụng phác đồ điều trị 6 tháng
(2RHZE/4RHE) có rifampicin và khơng dùng phác đồ điều trị 8 tháng
(2SRHZ(E)/6HE) do những bằng chứng nghiên cứu về hiệu quả của phác đồ
điều trị 6 tháng. Cho đến nay, nhiều nước trên thế giới đã sử dụng phác 6
tháng (2RHZE/4RHE) để điều trị cho bệnh nhân lao mới [74].
Việt Nam là nước nhiều năm đứng thứ 12 trong 22 nước có tỷ lệ bệnh
lao cao nhất thế giới. Nước ta thực hiện chiến lược điều trị lao bằng hóa trị
ngắn ngày có kiểm sốt trực tiếp (tiếng Anh: DOTS) bao phủ 100% dân số
trên toàn quốc, điều trị bệnh lao theo các cơng thức 8 tháng. Chương trình
chống lao quốc gia (CTCLQG) vẫn gặp nhiều khó khăn và thách thức để
kiểm soát căn bệnh nguy hiểm này [38], [44], [49]. Áp dụng công thức 6
tháng trong cộng đồng nhằm điều trị bệnh nhân lao tốt hơn, nhanh chóng
hơn là một nhiệm vụ quan trọng và cấp thiết trong tình hình dịch tễ bệnh lao
tại Việt Nam hiện nay. Năm 2014, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên
(BVL&BPTN) áp dụng phác đồ 6 tháng trong điều trị lao phổi mới AFB (+).
Đây là một thay đổi chuyên môn lớn rất được sự quan tâm của CTCLQG
cũng như thầy thuốc
chuyên khoa về những kết quả của phác đồ [15], [19], [20], [21].
Tuy nhiên, tại Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Thái Nguyên chưa có một


nghiên cứu nào về kết quả của việc áp dụng phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE)
trên những bệnh nhân lao phổi mới AFB (+). Vì vậy chúng tơi tiến hành
nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
1. Mô tả kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) điều trị phác đồ 6
tháng (2RHZE/4RHE) tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên;
2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị.

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1 Tình hình bệnh lao
1.1.1 Bệnh lao trên Thế giới
Bệnh lao gắn liền với xã hội loài người hàng ngàn năm nay, trên thế
giới không một quốc gia nào, một khu vực nào, một dân tộc nào khơng có
bệnh lao và người chết do lao [37], [60].
Cuối thế kỷ XIX người ta mới biết được nguyên nhân gây ra căn bệnh
nguy hiểm đó là do trực khuẩn lao đã được Robert Koch - nhà khoa học người
Đức phát hiện ra năm 1882 [31], [60], [63].
Năm 1944 kháng sinh diệt vi trùng lao đầu tiên ra đời tại Mỹ được phát
hiện bởi Wakman có tên là Streptomycin, sau đó các thuốc chữa lao khác như:
PAS, INH, PZA, EMB, RMP... được dùng vào chữa lao. Bệnh lao đã giảm đi
đáng kể ở các nước và người ta hy vọng bệnh lao khơng cịn là bệnh xã hội
quan trọng nữa, mà chỉ là một bệnh nhiễm khuẩn thông thường [45], [69].
Trong khoảng những năm 1970 – 1990 nhiều quốc gia trên thế giới đã
rất lạc quan trong cơng tác phịng chống lao (PCL). Năm 1982, kỷ niệm 100
năm ngày Robert Koch phát hiện ra vi khuẩn lao, tại nước Đức khẩu hiệu
“Chiến thắng bệnh lao bây giờ và vĩnh viễn” đã được đưa ra. Năm 1982 tại
Hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXI ở Buenos Aires định nghĩa về thanh
toán bệnh lao được đề cập. Năm 1986 tại Hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ
XXII ở Singapore các nước như: Hoa Kỳ, Nhật Bản, Hà Lan ... vẫn cịn nêu
thời điểm thanh tốn bệnh lao ở nước mình. Năm 1990 tại hội nghị Quốc tế
chống lao lần thứ XXIII ở Boston (Hoa Kỳ), người ta nhận thấy bệnh lao
khơng giảm mà có xu hướng gia tăng ở nhiều nước. Bệnh lao không chỉ gia
tăng ở nước đang phát triển, mà cả ở những nước phát triển. Tháng 4 năm
1993 Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã thơng báo đến chính phủ các nước
“Bệnh lao đã quay trở lại và trở thành vấn đề khẩn cấp toàn cầu” [72], [73],
[74].

Tính đến năm 2003 đã có 182 quốc gia thực hiện chiến lược DOTS.
Mặc dù có nhiều nỗ lực cộng tác của WHO, của các quốc gia, của nhiều cá
nhân trong việc khuyến khích, thiết lập và tiến hành nhằm nâng cao hiệu quả
Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) ở nhiều nước nhưng các tiến
trình đó vẫn cịn chậm. Theo TCYTTG năm 2013, 1/3 dân số thế giới đã
nhiễm lao, 9 triệu người mắc lao mới xuất hiện tương đương tỷ lệ
139/100.000 dân; 1,5 triệu người chết do lao hàng năm, trong đó có 360000
HIV (+); 3,5 triệu trường hợp mắc lao kháng đa thuốc. Số người bệnh lao tập
trung chủ yếu ở các nước Ấn Độ, Trung Quốc, Indonesia, Nam phi và
Nigeria. Bệnh lao có mặt ở khắp nơi trên thế giới [68], [70], [71], [80].
Tình hình lao/HIV và lao kháng thuốc vẫn đang là vấn đề nghiêm trọng
trên tồn cầu, đe dọa sự thành cơng của cơng tác chống lao. Số lượng bệnh
nhân đồng nhiễm lao /HIV và số bệnh nhân kháng đa thuốc (MDR-TB) tiếp
tục tăng. Năm 2007, ước tính có khoảng 0,5 triệu bệnh nhân lao kháng đa
thuốc. Tính đến cuối năm 2008 bệnh nhân lao siêu kháng thuốc (XDR) đã
được báo cáo tại 55 quốc gia và vùng lãnh thổ [15], [19], [20], [36].
1.1.2 Bệnh lao ở Việt Nam
Cơng tác phịng chống lao (PCL) ở Việt Nam được tổ chức thực hiện từ
năm 1957, với sự thành lập Viện chống lao Trung ương, sau đổi tên là Viện
Lao và Bệnh phổi Trung ương, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương, năm
2009 lại tiếp tục đổi tên là Bệnh viện Phổi Trung ương. Năm 1995 hoạt động
PCL được nhà nước công nhận là một trong những mục tiêu y tế quốc gia và
hình thành ban chỉ đạo CTLQG từ trung ương đến cơ sở xã, thị trấn. Năm
2014 được chính phủ phê duyệt là chương trình quốc gia. Tại Việt Nam tỷ lệ
người bệnh lao mới các thể là 144/100.000 dân. Năm 2013, tỷ lệ hiện mắc
các thể là 209/100.000 dân. Tỷ lệ tử vong do lao là 19/100.000 dân. Tỷ lệ
kháng đa thuốc ở người bệnh lao mới là 4%. Tỷ lệ kháng đa thuốc ở người
bệnh lao đã điều trị

là 23%. Việt Nam đứng thứ 12 trong số 22 nước có số người bệnh lao cao trên
thế giới. Ở khu vực Tây - Thái Bình Dương Việt Nam là nước đứng thứ 3 sau
Trung Quốc và Philippines về số lượng người bệnh lao. Nguy cơ nhiễm lao
hàng năm ở nước ta hiện nay là 1,67. Bệnh lao ở nước ta xếp vào mức trung
bình cao so với tồn cầu [13], [15], [19], [20], [21].
1.2 Lao phổi mới AFB (+) và bệnh lao phổi
1.2.1 Định nghĩa
Khái niệm lao phổi AFB (+): là trường hợp có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc
dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét
nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia [8].
Định nghĩa: Lao phổi mới AFB (+) là những trường hợp có AFB (+)
trong đờm được phát hiện lần đầu, chưa được điều trị thuốc lao bao giờ hoặc
đã điều trị thuốc lao nhưng thời gian chưa quá 1 tháng (theo Hiệp hội Lao và
Bệnh phổi thế giới) [8].
1.2.2 Nguyên nhân
Vi khuẩn gây bệnh lao phổi là Mycobacterium tuberculosis (vi khuẩn
Koch), chúng được phân lập bởi Robert Koch năm 1882. Bệnh nhân lao phổi
là nguồn lây bệnh chủ yếu trong lao, đặc biệt là bệnh nhân đang ho khạc ra vi
khuẩn lao bằng xét nghiệm soi kính trực tiếp AFB(+). Đây là nguồn lây chủ
yếu làm cho bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia qua nhiều thế kỷ [3], [6], [30].
1.2.3 Sinh bệnh học
Cơ thể mắc bệnh chủ yếu qua con đường hít phải vi khuẩn lao có trong
khơng khí, chúng nằm trong những hạt nhỏ có kích thước từ 1 - 5µm sau khi
lọt qua cơ chế bảo vệ của đường thở vào tận phế nang. Vi khuẩn lao bị thực
bào bởi các đại thực bào phế nang và di chuyển về các hạch lympho (vùng
hạch rốn phổi), nếu vi khuẩn vượt qua sự khống chế ở hạch rốn phổi, chúng
sẽ lan tràn

theo đường máu đến các cơ quan gây lao sơ nhiễm. Đa phần những tổn
thương ban đầu ở các cơ quan do những vi khuẩn này thường tự lành, tuy
nhiên chúng có thể ổn định và tái hoạt động trở lại vào một thời điểm nào đó
gây nên bệnh lao hoạt động [39], [46].
Trong khoảng 2 - 10 tuần sau khi vi khuẩn lao xâm nhập lần đầu tiên, vi
khuẩn lao tiếp tục tồn tại trong môi trường nội bào, cơ thể vật chủ sẽ hình
thành đáp ứng miễn dịch. Đã từ lâu người ta biết rằng kháng thể dịch thể
khơng có vai trị độc lập trong miễn dịch bảo vệ chống vi khuẩn lao. Nhiều
nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch trong lao được tập trung vào phân tích vai
trò của miễn dịch tế bào với 2 phản ứng chủ đạo: miễn dịch bảo vệ còn
được gọi là miễn dịch qua trung gian tế bào CMI (cell mediated immunity) và
phản ứng quá mẫn muộn DHR (delayed hypersensitivity reaction), mà mối
quan hệ giữa chúng vẫn chưa được rõ. Theo một số tác giả, CMI được hình
thành dưới tác động của các cytokin, còn DHR dưới tác động của các
chemokin. Một yếu tố quan trọng đứng giữa hai cơ chế này, hỗ trợ cho q
trình chống lại mycobacteria nhưng cũng đóng vai trị chính trong việc bùng
nổ và khếch đại chemokin là yếu tố hoại tử u TNF (Tumor Necrosis Factor)
[37], [39], [46], [55].
Sơ nhiễm lao (primary tuberculosis) là hiện tượng sinh học xảy ra khi
một cơ thể lần đầu tiên tiếp xúc với vi khuẩn lao. Có 95,0% các trường hợp sơ
nhiễm khơng biểu hiện triệu chứng hoặc chỉ có rất ít biểu hiện lâm sàng giống
như nhiễm lạnh thơng thường. Chỉ có 5,0% các trượng hợp phát triển thành
bệnh, trong những trường hợp này, ln có hiện tượng chuyển phản ứng da từ
âm tính thành dương tính và thường liên quan với trẻ nhỏ tuổi (dưới 5 tuổi)
[55], [65].
Tuy nhiên sơ nhiễm lao có thể xảy ra bất kỳ thời gian nào, khi cơ thể hít
vào những hạt nhỏ có chứa vi khuẩn mà trước đó chưa bao giờ phơi nhiễm với

vi khuẩn lao. Những hạt nhẹ bay trong khơng khí có chứa vi khuẩn lao được
gọi là hạt phlug (pflỹger) chúng có kích thước từ 5 – 10 µm. Những cơ chế
phịng vệ đường hơ hấp trên khơng đặc hiệu như phản xạ ho, sự tiết các chất
nhày ... ngăn chặn được các hạt nhỏ có kích thước > 5µm và khơng cho chúng
đi tới nhu mơ phổi. Có những hạt nhẹ hơn, với kích thước 1 - 5µm do đã bay
hơi nước, mỗi hạt có thể chứa được 1 - 3 vi khuẩn lao, đó là những hạt lây
nhiễm. Dưới những điều kiện lây nhiễm, bằng cách nào đó một vài hạt nhỏ 1 5µm đi tới tận ngoại vi đường thở và lắng cặn tại phế nang. Phải có ít nhất 10
- 200 vi hạt đi tới phế nang thì mới có thể xảy ra nhiễm khuẩn. Vùng ưu tiên
đến của chúng là những phần thơng khí tốt nhất của phổi, nó tương ứng với
vùng dưới màng phổi ở các thuỳ thấp [37], [61], [65].
Những người có hệ thống miễn dịch tốt sẽ ngăn ngừa sự lan truyền của
vi khuẩn tập trung ở giai đoạn thứ hai, do sự gia tăng khả năng của CMI nhờ
sử dụng các lympho T trợ giúp (Th - helper T), chúng hoạt hoá quần thể đại
thực bào. Trên lâm sàng những cá thể có chức năng miễn dịch tốt sẽ giữ cân
bằng giữa cơ thể với vi khuẩn và chúng tiếp tục tồn tại suốt cuộc đời cho đến
khi có một vài sự kiện tố bẩn để có thể tái hoạt động ổ nhiễm bệnh. Hiện
tượng miễn dịch này được chứng minh gián tiếp test da bằng chất tuberculine.
Những cá thể có tổn thương hệ miễn dịch thì khơng có khả năng phòng
chống nhiễm khuẩn, bệnh lao sẽ phát triển và họ thường khơng có phản ứng
da dương tính. Cùng với sự thiếu hụt miễn dịch, yếu tố ảnh hưởng để nhiễm
lao trở thành bệnh lao là tuổi, lao sơ nhiễm thường xảy ra ở tuổi nhỏ. Sự
chuyển bệnh thường gặp nhất là tuổi rất trẻ hoặc rất già. Thanh niên và tuổi trẻ
cũng có xu hướng chuyển thành bệnh, nhưng chưa có những lý do rõ ràng [3],
[61].
Bệnh lao tái hoạt được định nghĩa là sự phát triển của bệnh lao trong
những người đã nhiễm với vi khuẩn lao trong quá khứ. Mặc dù đã có tài liệu
nói về những trường hợp tái nhiễm ngoại sinh (exogenous reinfection), nhưng


hầu hết các trường hợp là nhiễm khuẩn thuộc về tái hoạt nội sinh (endogenous

reactivation). Cơ chế tái hoạt nội sinh nghĩa là vi khuẩn lao từ ổ lao tiên phát
hay ổ lao cũ ở phổi có thể gây bệnh theo đường máu, đường bạch huyết và
đường phế quản đến khu trú gây tổn thương lao ở phổi. Cơ chế tái nhiễm
ngoại sinh là do vi khuẩn lao theo đường phế quản được trực tiếp hít vào tới
tận phế nang gây nên tổn thương lao tại phổi [31], [37], [61].
Trong cơ thể có khả năng đề kháng, sự kiểm sốt miễn dịch dịch thể
phụ thuộc vào các yếu tố địa phương và toàn thân. Một vài yếu tố toàn thân
(nhiễm HIV, điều trị Corticoid suy dinh dưỡng) có thể giải thích nguyên nhân
gây ra bệnh lao tái hoạt, nhưng những yếu tố địa phương ảnh hưởng đến bệnh
lao tái hoạt thế nào cịn ít được sáng tỏ. Một trong những hiểu biết quan
trọng hiện tượng sinh bệnh học của tái hoạt bệnh lao là hố lỏng chất bã đậu.
Nhưng khơng phải tất cả các yếu tố đều hố lỏng, có sự giải phóng các
enzym của tiêu thể nhờ đại thực bào, có các sản phẩn của phản ứng quá mẫn
chậm (DHR) với vi khuẩn. Q trình hố lỏng chất bã đậu tạo môi trường
thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, chúng bắt đầu nhân lên và giải phóng ra
các chất có tiềm năng rất độc tương tự như chất tuberculin. Tại phổi, những
chất này thoát qua các phế quản liền kề tạo thành các hang và vi khuẩn lan
tràn theo đường thở [30], [69].
Thơng thường, chỉ có số ít trong những người nhiễm M.tuberculosis
thực sự tiến triển thành bệnh lao hoạt động. 90,0% cá thể trong tổng số bị
nhiễm lao có thể giữ vi khuẩn ở trạng thái tiềm tàng trong cuộc đời do có sự
can thiệp của hệ thống miễn dịch phòng vệ chủ thể. Khoảng 5,0% sẽ phát
triển thành lao sơ nhiễm, và 5% còn lại xẽ phát triển thành bệnh lao trong
giai đoạn muộn hơn, đó là lao tái hoạt động hay lao sau sơ nhiễm [41], [65].
Tóm lại: tuỳ thuộc và số lượng vi khuẩn lây nhiễm và khả năng đáp ứng
miễn dịch của cơ thể, bệnh lao phổi hoạt động có thể xảy ra theo một trong ba
cách sau: (1) Tiến triển thành lao phổi từ tổn thương sơ nhiễm ban đầu, đây là


cơ chế hiếm gặp, chiếm tỷ lệ ít; (2) Đa phần những tổn thương ban đầu ở các

cơ quan thường tự lành, tuy nhiên vi khuẩn lao vẫn tồn tại dai dẳng và lâu dài,
chúng có thể tái hoạt động trở lại vào một thời điểm nào đó gây nên bệnh lao
hoạt động; (3) Tái nhiễm ngoại sinh do lây nhiễm vi khuẩn lao từ nguồn
nhiễm mới vào một người trước đó đã nhiễm lao [65], [69].
1.2.4 Triệu chứng lâm sàng lao phổi
1.2.4.1 Thời kỳ bắt đầu
* Triệu chứng toàn thân: Bệnh lao phổi thiếu các triệu chứng lâm sàng đặc
hiệu để phân biệt với các bệnh phổi khác. Trong hầu hết các trường hợp,
bệnh bắt đầu âm ỉ và khơng có cảnh báo đặc biệt gì. Như thực tế, bệnh thường
diễn ra vài tháng trước khi có được chẩn đốn. Bệnh nhân thường có triệu
chứng mệt mỏi, ăn kém, gầy sút, sốt nhẹ về chiều tối nhiệt độ 3705 - 380C
kèm theo ra mồ hôi về ban đêm, da xanh... các triệu chứng này gọi là hội
chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao [39], [48].
Khi hiểu đầy đủ các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý của bệnh lao, thì
người thầy thuốc mới tăng sự nghi ngờ và đi đến một chẩn đoán sớm bệnh
lao. Chẩn đoán sớm đem lại hai lợi ích: những người mắc bệnh sẽ được điều
trị sớm, họ ít bị biến chứng và cải thiện khả năng sống sót; rút ngắn được
thời gian lây nhiễm của người bệnh trong cộng đồng. Loại trừ bệnh là một
yếu tố quan trọng để khống chế khả năng lây nhiễm này [6], [30], [39].
M. tuberculosis từ vị trí ban đầu khi đi vào cơ thể, chúng có thể lan
truyền tới bất cứ cơ quan bộ phận nào trong cơ thể và gây ảnh hưởng tại nơi
đó. Cơ quan thường gặp nhất là phổi (cũng là nơi đi vào đầu tiên của vi
khuẩn lao), chúng chiếm tới 80 - 85% các trường hợp ở những cơ thể có thẩm
quyền miễn dịch bình thường. Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào
cơ quan mắc bệnh, nhưng hầu hết các trường hợp thường có biểu hiện mơ hồ
và khơng đặc


hiệu. Do đó, có thể bao gồm bệnh lao trong chẩn đoán bệnh khác từ những
triệu chứng lâm sàng của bất kỳ cơ quan hay diễn biến nào. Hay nói cách

khác, bất cứ dấu hiệu hoặc triệu chứng của cơ quan nào đều có thể nghi ngờ
bệnh lao [6], [23], [30].
* Triệu chứng cơ năng: Ngoại trừ phổi, sự thường gặp nhất của các cơ quan
mắc lao ngoài phổi theo thứ tự giảm dần là: màng phổi, hạch, tiết niệu sinh
dục, xương và màng não, mặc dù bất cứ cơ quan và tổ chức nào cũng có thể
bị nhiễm lao. Tỷ lệ mắc các bệnh lao ngoài phổi ở những bệnh nhân có hệ
thống miễn dịch bình thường khoảng 15 - 20%, chúng tăng trong những trạng
thái suy giảm miễn dịch, như bệnh nhân AIDS có tỷ lệ mắc lao ngoài phổi từ
50 - 60% trong tổng số mắc lao [30], [61].
Lao phổi là bệnh lao hay gặp nhất và là nguồn lây nguy hiểm vì vậy nên
tập trung phát hiện các trường hợp này. Vì lao phổi có triệu chứng thường gặp
là ho dai dẳng và khạc đờm, cho nên những người có dấu hiệu ho/hoặc khạc
đờm kéo dài hơn 2 - 3 tuần thì nghi ngờ và khám lao để được chẩn đoán sớm.
Bệnh nhân càng ho khạc nhiều thì càng tăng khả năng lây nhiễm [30], [36],
[55].
Bệnh lao và HIV có mối liên quan hết sức đặc biệt. Nếu bệnh nhân
HIV(+) và chưa có sự suy giảm miễn dịch, thì các triệu chứng lao của những
bệnh nhân này tương tự như những trường hợp lao khác. Tuy nhiên trong
những bệnh nhân AIDS có ức chế miễn dịch, những biểu hiện ban đầu thường
không đặc hiệu, với ưu thế của các triệu chứng (sốt về đêm, suy nhược,
giảm cân, viêm hạch ngoại vi), test tuberculin (-), và có tỷ lệ cao mắc lao
ngoài phổi. Tất cả các bệnh nhân AIDS nên được chủ động khám sàng tuyển
để xác định mắc bệnh lao hay nhiễm lao [36], [66], [79].


- Ho khạc đờm kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 80 - 90%: đờm nhầy,
màu vàng nhạt có thể mủ xanh hoặc mủ đặc. Đây là triệu chứng quan trọng,
vì các trường hợp ho khạc đờm kéo dài trên 3 tuần đều là dấu hiệu nghi lao và
cần được tiến hành xét nghiệm đờm để xác chẩn sớm.
- Ho ra máu: khoảng 10% bệnh nhân, bắt đầu bằng triệu chứng ho ra máu,

thường ho ra máu ít, có đi khái huyết.
- Đau ngực: đây là triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khu trú ở
một vị trí nhất định.
- Khó thở: chỉ gặp khi tổn thương rộng ở phổi, khó thở tăng dần.
* Triệu chứng thực thể: Khám thực thể bệnh lao cũng thiếu triệu chứng đặc
hiệu và chỉ góp phần rất nhỏ để chẩn đốn. Trong nhiều trường hợp người
bệnh vẫn khoẻ mạnh. Tuy nhiên, cần phải khám các triệu chứng thực thể và
lưu ý các dấu hiệu sau:
- Nghe thấy ran nổ ở khoảng trống dưới xương sườn hoặc khoang liên bả,
vùng đốt sống, vì có mối liên quan dịch rỉ và tổn thương hang.
- Nghe thấy một hoặc hai ran phế quản (ran ngáy, ran ẩm vừa hạt) trong trường
hợp bệnh lan tràn.
- Trường hợp liên quan đến màng phổi: gõ đục, mất hoặc giảm rì rào phế
nang.
- Ngồi ra có thể có các dấu hiệu tổn thương ngoài phổi như:
+ Nổi mẩn cục hay ban đỏ trên da.
+ Có lỗ dị ở cổ, dưới hàm, hạch to, dị hậu mơn, liên quan đến viêm
xương.
- Nếu bệnh nhân khàn tiếng hay phát âm khó thì cần soi thanh quản để có
nhận định.


- Nếu nghi ngờ có lan tràn mần bệnh theo đường máu thì cần khám thần kinh
trung ương, và đáy mắt.
Khoảng 10 - 20% trường hợp bắt đầu cấp tính, có thể sốt cao, ớn lạnh,
khạc đờm lẫn máu hoặc ho ra máu, tình huống này dẫn đến bệnh nhân sớm
được hội chẩn y khoa và đưa ra chẩn đoán ít bị muộn hơn. Có kiểu bắt đầu
biểu hiện bởi viêm phổi do lao, bao gồm triệu trứng lâm sàng và Xquang
giống như trường hợp viêm phổi nhiễm khuẩn. Mức độ tổn thương ở phổi
tương ứng với diễn biến khó thở và suy hô hấp, trong trường hợp diễn biến

nặng ở người lớn có thể xuất hiện hội chứng suy kiệt [6], [39], [61].
1.2.4.2 Thời kỳ toàn phát
Các triệu chứng lâm sàng kể trên nặng dần lên và diễn biến thành từng
đợt, có thời gian giảm sau đó trở lại với mức độ nặng hơn. Nếu không được
phát hiện và điều trị kịp thời thì bệnh ngày càng nặng.
* Triệu chứng toàn thân: Người bệnh suy kiệt, da xanh, niêm mạc nhợt, sốt dai
dẳng về chiều và tối.
*

Triệu chứng cơ năng:
- Ho ngày càng tăng có thể ho ra máu
- Đau ngực liên tục
- Khó thở tăng dần cả khi nghỉ ngơi

* Triệu chứng thực thể: Khi bệnh nhân đến muộn, có thể thấy lồng ngực lép
bên tổn thương do các khoang liên sườn hẹp lại. Nghe phổi thấy ran ẩm, ran
nổ, ran rít có thể thấy tiếng thổi hang.
Chẩn đốn lao phổi AFB(+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản,
dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được
kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia.
Bệnh nhân lao phổi mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc hoặc mới
chỉ dùng thuốc lao dưới 1 tháng.


1.2.5 Triệu chứng cận lâm sàng lao phổi
1.2.5.1 Chẩn đoán vi khuẩn
Mycobacterium tuberculosis là vi khuẩn ưa khí, khơng di động, khơng
có nha bào, hình que, mảnh và cong, dài 1 - 4 µm. Vỏ của vi khuẩn lao có cấu
tạo đặc biệt, chứa nhiều axít mycolic. Phân loại thuộc nhóm gram (+) mặc dù
chúng rất khó bắt mầu thuốc nhuộm. Khi nhuộm đặc biệt bằng phương pháp

Ziehl - Neelsen, vi khuẩn bắt mầu đỏ trên nền tiêu bản xanh, sau khi bắt mầu
đỏ của thuốc nhuộm carbol - fuchsin, chúng vẫn giữ mầu đỏ mặc dù đã tẩy
mầu bằng Acid, alcohol nên gọi là AFB (Acid fast bacilli) – Trực khuẩn
kháng Acid [45], [53], [76].
Mặc dù có những cải tiến liên quan đến các kỹ thuật chẩn đoán bệnh lao
hơn 20 năm qua, nhưng chỉ có số ít trường hợp được áp dụng. Xét nghiệm chủ
yếu để chẩn đoán và điều trị ở các nước đang phát triển là soi kính với nhuộm
đờm bằng kỹ thuật Ziehl - Neelsen. Đây là xét nghiệm đơn giản, nhanh chóng,
lặp lại được, giá thành thấp, và có hiệu quả nhất trong việc phát hiện bệnh lao.
Bên cạnh đó, chúng có những hạn chế là độ nhạy thấp, chúng bị ảnh hưởng
bởi mức độ nặng của bệnh, chất lượng mẫu đờm, thời gian dành cho đọc
những mẫu đờm âm tính. Tuy nhiên độ đặc hiệu của kỹ thuật này rất cao
(100% ở các nước có độ lưu hành dịch lao trung bình và cao) và chỉ hạn chế
bởi có dương tính giả, phụ thuộc các mycobacteria mơi trường khác [56],
[65].
1.2.5.2 Xét nghiệm hình ảnh
Xquang phổi là một kỹ thuật có độ nhạy cao cho chẩn đốn lao phổi
trong những cá thể có hệ thống miễn dịch bình thường, nhưng nó khơng đặc
hiệu bởi vì bệnh lao tạo ra các triệu chứng Xquang khơng đặc trưng, cho dù
những hình ảnh đó dường như có thể là do lao. Vì vậy, khi thấy các hình ảnh
Xquang rất nghi do lao, nhưng phát hiện này chỉ giúp thầy thuốc nên kiểm tra
vi khuẩn để có được chẩn đoán. Tương tự như vậy, trong tiên lượng và đánh
giá điều trị


không thể quyết định đơn thuần bằng cách đánh giá các phim chụp, vì sự cải
thiện của tổn thương trên Xquang có thể thay đổi trong khoảng từ 3 - 9 tháng
[26], [77], [78].
Việc sử dụng Xquang phổi trong sơ đồ chẩn đốn cần cân nhắc, nó phụ
thuộc vào khả năng tài chính và tỷ lệ mắc bệnh trong quần thể. Ở những nước

giàu, xét nghiệm Xquang luôn được dùng cùng với thử đờm bằng soi kính
trong tất cả các trường hợp nghi lao. Ở các nước nghèo, việc đánh giá bằng
Xquang phổi chỉ là bổ xung và thường dùng khi bệnh nhân có kết quả xét
nghiệm soi kính AFB âm tính ở cả hai mẫu đờm sau khi đã điều trị kháng sinh
không thành công. Trong các trường hợp rất hiếm, có thể sử dụng chụp
CT (computed tomography) và các kỹ thuật hình ảnh khác để chẩn đốn
lao. Đối với một trường hợp thông thường, không nên sử dụng các kỹ thuật
này [26], [37].
1.2.5.3 Xét nghiệm tuberculin
Xét nghiệm tuberculin rất ít giá trị trong chẩn đốn lao. Tuy nhiên ở trẻ
em, đặc biệt những trẻ dưới năm tuổi, sống trong những nơi có tỷ lệ nhiễm lao
rất thấp, một test tuberculin dương tính cho biết chúng mới nhiễm lao gần đây
hay đang mắc bệnh. Vì thế test tuberculin được cho là có giá trị dự báo dương
tính (PPV - positive predictive value) cao để chẩn đoán bệnh lao trong nhóm
tuổi này. Trong nhóm khác, test này cũng có PPV cao cho chẩn đốn lao như
những người có tình trạng liên quan đến suy giảm miễn dịch như nhiễm khuẩn
nặng, nhiễm HIV/AIDS, bụi phổi, đái tháo đường, trẻ suy dinh dưỡng, đang
sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. Khi test này có kết quả âm tính cũng khơng
được loại trừ chẩn đốn lao, vì có thể bệnh nhân thiếu hụt đáp ứng chủ thể
đối với tuberculin cũng như bệnh lao lan tràn và lao màng phổi [30], [36].


1.2.5.4 Xét nghiệm mơ bệnh học
Trong một vài tình huống, bệnh lao được chẩn đoán qua mẫu sinh thiết
các tổ chức khác nhau như (phế quản, xuyên phế quản, mở lồng ngực, gan,
hạch, tuỷ xương). Những tình huống này thường liên quan với những ca khó
giải thích, xét nghiệm vi khuẩn âm tính nhiều lần (bệnh lan truyền theo đường
máu, lao ngồi phổi), hoặc dính líu tới bệnh nhân nghi có bệnh khối u [30].
Chẩn đốn cơ bản nghi lao khi xác định được các u hạt bã đậu với tế
bào Langhan. Tuy nhiên nhiều bệnh khác cũng có hình ảnh mô bệnh tương tự

như lao, đặc biệt các mycobacteria mơi trường khác và một vài lồi nấm. Và
trên lâm sàng, xét nghiệm vi khuẩn, hình ảnh Xquang cũng giống như bệnh
lao, tuy nhiên chúng rất hiếm thấy tổn thương u hạt điển hình bởi vì có sự
thay đổi chức năng của hệ thống miễn dịch. Như nguyên tắc chung, khoa
bệnh học sử dụng kỹ thuật nhuộm để xác định vi khuẩn AFB (mycobacteria
mơi trường, một vài lồi nấm), nhưng cách này không tin cậy 100,0%, khi
nghi ngờ bệnh lao thì nên gửi mẫu sinh thiết để làm ni cấy [56].
Phát hiện u hạt lao trong mẫu sinh thiết ở những bệnh nhân nghi lao trên
lâm sàng và Xquang là đủ để chỉ định bắt đầu điều trị, trong khi chờ kết quả
ni cấy để xác định chẩn đốn.
Những hình ảnh đại thể nghi ngờ có tổn thương lao cũng giúp xác định
bệnh. Những mẫu sinh thiết có thể giúp xác định nguyên nhân tử vong như
những tổn thương có nhiều hang, phế quản giãn lan toả, hoặc rất có ý nghĩa
như hình ảnh tổn thương lao kê [31].
1.2.5.5 Các xét nghiệm cơ bản
Các xét nghiệm cơ bản cũng không đưa ra thông tin đặc hiệu. Nhưng
cần luôn tiến hành để giúp cho chẩn đoán, và theo dõi điều trị. Mặc dù không
đặc hiệu, nhưng cần chú ý các điểm sau [4], [13], [47]:


- Các trường hợp bệnh kéo dài gây thiếu máu vừa phải và giảm protein
máu.
- Tốc độ lắng máu tăng, thường không vượt quá 50 - 60 mm trong giờ
đầu.
- Trong trường hợp cấp tính, bệnh nhân có sốt, thì có thể có tăng bạch
cầu trung tính, nhưng bạch cầu lympho thường tăng hơn trong trường hợp bán
cấp và mạn tính.
- Trong một vài trường hợp, có thể có thay đổi men gan trước khi điều trị,
những thay đổi này thường không phải viêm gan thâm nhiễm mà do cơ thể ở
trạng thái có độc hoặc nghiện rượu.

- Một vài trường hợp nặng có thể xuất hiện hạ kali và natri máu, nguyên nhân
có thể do tăng bài tiết các hocmom kháng niệu.
- Bệnh nhân có thể đái máu nhưng khơng có cơn đau bụng và đái ra mủ, nếu
ni cấy tạp trùng trong nước tiểu âm tính, thì nghĩ đến lao thận.
1.3 Điều trị lao
1.3.1 Cơ sở khoa học điều trị bệnh lao
1.3.1.1 Cơ sở vi khuẩn học [27]
- Số lượng vi khuẩn và sự đột biến kháng thuốc
Trong quá trình phát triển, khi số lượng vi khuẩn đạt đến một mức nhất
định sẽ xuất hiện một số vi khuẩn phát triển khác thường, đột biến và trở nên
kháng thuốc còn gọi là kháng thuốc tự nhiên. Hiện tượng này xảy ra với tất cả
các thuốc chống lao đặc hiệu. Mỗi loại thuốc có tỷ lệ đột biến khác nhau:
Rifampixin

10-8

Ethambutol

10-6

Isoniazid

10-6

Streptomixin

10-6

Thiacetazol

10-3

Pyrazinamid 10-6

Quần thể vi khuẩn lao càng lớn tỷ lệ vi khuẩn đột biến kháng thuốc
càng cao. Qua nghiên cứu các bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân lao chưa điều trị
lao bao


giờ đã có vi khuẩn lao kháng thuốc. Số lượng vi khuẩn lao tùy theo từng loại
tổn thương: Trong hang lao kích thước trung bình 2 cm thơng với phế quản có
khoảng 108 vi khuẩn lao, một tổn thương nốt cùng kích thước tương tự chỉ có
102 vi khuẩn lao. Trong 1 cm2 vách hang lao có từ 1010- 1012 vi khuẩn. Như
vậy một hang lao có kích thước 2 cm trước khi điều trị đã có 1 vi khuẩn kháng
với rifampixin, 100 vi khuẩn kháng với INH, PZA, EMB, SM... Khi điều trị
nếu chỉ cho một thứ thuốc đặc hiệu thì các vi khuẩn lao chịu tác dụng sẽ bị
tiêu diệt, nhưng số vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc sẽ tồn tại và dần dần
phát triển thành một quần thể kháng thuốc. Phối hợp các thuốc chống lao
nhằm hạn chế sự đột biến kháng thuốc của vi khuẩn lao.
- Chuyển hoá của vi khuẩn
Chuyển hoá của vi khuẩn lao phụ thuộc loại tổn thương như hang, nốt,
bã đậu... độ pH và Oxy tại vùng tổn thương. Tại hội nghị chống lao quốc tế
lần thứ 24 tại Brucxen (Bỉ) ông Mittchson.D và Dickinson J.M đã chia quần
thể vi khuẩn lao trong các tổn thương thành 4 nhóm: nhóm A gồm những vi
khuẩn khu trú ở vách hang lao có đủ oxy, pH kiềm, thuận lợi cho sự phát triển
của vi khuẩn, là nhóm vi khuẩn phát triển mạnh, số lượng lớn, nằm ngồi
tế bào. Nhóm này bị tiêu diệt nhanh bởi các thuốc rifampixin, isoniazid,
streptomixin; nhóm B gồm những vi khuẩn khu trú ở vách hang lao nhưng
sâu hơn, pH kiềm, phân áp oxy thấp nên vi khuẩn phát triển chậm. Nhóm này
chỉ có rifampixin, isoniazid có tác dụng; nhóm C gồm những vi khuẩn đã bị

thực bào, nằm trong đại thực bào, vi khuẩn phát triển rất chậm vì pH
toan. Nhóm này chỉ có pyrazinamid có tác dụng, isoniazid ít tác dụng, cịn
streptomixin khơng có tác dụng; nhóm D gồm những vi khuẩn nằm trong đại
thực bào, hoàn tồn khơng phát triển, khơng chuyển hố gọi là những vi
khuẩn lao "nằm ngủ", các thuốc chống lao khơng có tác dụng. Số lượng vi
khuẩn của nhóm này ít, có thể bị tiêu diệt bởi hệ thống miễn dịch của cơ thể.


Các thuốc chống lao có khả năng diệt nhanh vi khuẩn lao thuộc nhóm
A, nhưng rất khó với nhóm B và C. Vì vậy phải điều trị lâu dài nhằm tiêu diệt
triệt để nhóm B và C để tránh hiện tượng tái phát.
1.3.1.2 1.2 Cơ chế tác dụng của các thuốc chống lao
Rifampixin: ức chế sự tổng hợp Acid nucleic của vi khuẩn lao, hình
thành một phức hợp với ARN-polimerase làm men này ngừng hoạt động và
không tổng hợp được các mạch ARN mới.
Streptomixin, Kanamyxin, Viomyxin: ức chế sự tổng hợp các protein
của vi khuẩn lao.
Isoniazid, Ethambutol: phá hủy màng của vi khuẩn làm mất tính kháng
toan của vi khuẩn, ức chế sự tổng hợp polysarcarit của màng vi khuẩn trong
đó có các Acid mycolic.
1.3.1.3 1.3 Cơ sở dược lý
- Liều lượng thuốc và nồng độ thuốc
Tác dụng diệt khuẩn của thuốc phụ thuộc vào nồng độ thuốc đạt được
trong huyết thanh và trong các tổn thương. Nồng độ này liên quan đến liều
lượng thuốc và cách dùng thuốc.
* Trong huyết thanh có 2 nồng độ cần lưu ý:
+ Nồng độ huyết thanh tối đa: CSM (Concentration Serique Maximum)
còn gọi là đỉnh huyết thanh. Nồng độ này tùy theo từng thuốc và liều lượng
thuốc, với nồng độ này thuốc có tác dụng diệt vi khuẩn lao tốt nhất. Các thuốc
chống lao thường đạt được nồng độ này sau 3 giờ. Muốn đạt dược nồng độ

này cần uống thuốc cùng một lúc và uống vào lúc đói để hạn chế sự phá hủy
thuốc của các men tiêu hoá và hạn chế lượng thuốc gắn vào protein huyết
tương.
+ Nồng độ ức chế tối thiểu: CMI (Concentration Minima Inhibitrice) là
nồng độ thấp nhất của thuốc có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao.