Luận văn thạc sĩ y học: Nghiên cứu ứng dụng phân loại Barcelona trong ung thư biểu mô tế bào gan tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai

bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y H nội





KIU TH VIT H





NGHIÊN CứU ứNG DụNG PHÂN LOạI BARCELONA
TRONG UNG THƯ BIểU MÔ Tế BO GAN
TạI KHOA TIÊU HóA BệNH VIệN BạCH MAI




LUN VN THC S Y HC



H NI - 2012

bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y H nội

KIU TH VIT H



NGHIÊN CứU ứNG DụNG PHÂN LOạI BARCELONA
TRONG UNG THƯ BIểU MÔ Tế BO GAN
TạI KHOA TIÊU HóA BệNH VIệN BạCH MAI

Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s :
60.72.20



LUN VN THC S Y HC


Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN TH VN HNG



H NI - 2012

LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tấm lòng trân trọng, nhân dịp hoàn thành luận văn, cho phép
tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y
Hà Nội, ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã giúp tôi trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu.
PGS.TS. Nguyễn Thị Vân Hồng, người thầy kính mến đã tận tình giúp
đỡ, đã dành nhiều thời gian và công sức để hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
PGS.TS Đào Văn Long, trưởng khoa Tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai,
phó chủ nhiệm bộ môn Nội tổng hợp Trường đại học Y Hà Nội đã tận tình
giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn.
TS. Trần Ngọc Ánh và toàn thể các y bác sỹ trong khoa Tiêu hóa Bệnh
viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập
và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng khoa học chấm đề
cương và các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn, đã đóng góp, chỉ bảo
cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này.
Ban giám đốc, lãnh đạo cùng tập thể khoa Thăm dò chức năng, khoa
Nội bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn
Cuối cùng, với tất cả niềm yêu thương và kính trọng, con cảm ơn
những hi sinh vô bờ bến của bố mẹ, chồng, con trai và anh chị em trong gia
đình, cảm ơn các bạn đồng nghiệp, đã luôn là nguồn động viên và giúp đỡ tôi
trong cuộc sống và học tập.
Xin trân thành cảm ơn!

Hà nội, ngày 20 tháng 12 năm 2012
Kiều Thị Việt Hà
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình “Nghiên cứu ứng dụng phân loại
Barcelona trong ung thư biểu mô tế bào gan tại khoa Tiêu hóa bệnh viện
Bạch Mai” với những số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2012



Kiều Thị Việt Hà

Mẫu bệnh án nghiên cứu
Số
.


Họ và tên nam/nữTuổi
địa ch
Nghề nghiệp
Ngày vào viện
Tóm tắt tiền sử và bệnh sử
Theo dừi Ch s

PST 0
PST 1- 2
TTHCT
(PST)
PST > 2
Bỡnh thng
G 1-2
HC
NO - GAN
G 3 -4
Khụng cú
Nh

C CHNG

Va
ễNG MU
Prothrombin (%)
Ure (mmol/l)

Creatinin (mol/l)

đờng (mmol/l)

Protein TP(g/l)

Albumin (g/l)

Bil TP/TT (àmol/l)
AST/ALT (U/l)

SINH HểA
AFP (ng/ml)
VI SINH
HbsAg/anti HCV

HC (T/l)

Hb (g/l)

BC (G/l)

Công THứC
MáU
TC (G/l)

Siờu õm bng



Chụp cắt lớp vi tính




Xét nghiệm tế bào học


Chụp XQ tim phổi



Tình trạng di căn



Phân loại :
* PST:
* Okuda:.
* Child- Pugh:
-> Giai đoạn HCC theoBarcelona:
Điều trị…………………………………………………………………………

1

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 10
1.1. Giải phẫu - sinh lý chức năng gan 10

1.1.1. Tóm lược giải phẫu gan 10

1.1.2. Phân chia thùy gan 12

1.1.3. Chức năng chuyển hóa của gan 13

1.2. Dịch tễ học ung thư gan 13

1.3. Các yếu tố nguy cơ gây HCC 13

1.4. Giải phẫu bệnh HCC 15

1.4.1. Hình ảnh đại thể 15

1.4.2. Hình ảnh vi thể 15

1.5. Chẩn đoán HCC 16

1.5.1. Lâm sàng 16

1.5.2 Cận lâm sàng 17

1.5.3. Chẩn đoán xác định HCC 21

1.6. Điều trị ung thư gan 21

1.6.1. Điều trị phẫu thuật 21

1.6.2. Điều trị không phẫu thuật 22

1.7. Các hệ thống tiên lượng HCC 24

1.7.1. Cách phân chia giai đoạn HCC của Okuda 25

1.7.2. Cách phân chia giai đoạn HCC theo TNM của UICC 26

1.7.3. Cách phân chia giai đoạn HCC theo thang điểm CLIP 26

1.7.4. Phân loại CUPI cho HCC 27

1.7.5. Cách phân chia giai đoạn HCC của JIS 28
1.7.6. Cách phân chia giai đoạn HCC của Tokyo 2005 28

1.7.7. Phân chia giai đoạn HCC của VISUM - HCC 28

1.7.8. Phân loại Barcelona cho HCC 29

1.7.9. Nghiên cứu so sánh các hệ thống tính điểm 31

2
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2. Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 34
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 34

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 35

2.3. Chẩn đoán HCC 36

2.3.1. Lâm sàng 36

2.3.2. Cân lâm sàng 36

2.3.3. Chẩn đoán xác định: dựa vào một trong các tiêu chuẩn sau 37

2.4. Các thang điểm đánh giá giai đoạn HCC 37

2.4.1. Thang điểm đánh giá tình trạng hoạt động cơ thể 37

2.4.2. Đánh giá giai đoạn xơ gan theo phân loại Child- Pugh 38

2.4.3. Đánh giá giai đoạn HCC theo phân loại Okuda 38
2.4.4 Đánh giá giai đoạn HCC theo phân loại Barcelona 38

2.5. Điều trị HCC 39

2.6. Đối chiếu thực tế lâm sàng tại khoa Tiêu hóa BVBM với phân loại BCLC 39

2.7. Xử lý và phân tích số liệu 40

2.8. Khía cạnh đạo đức của đề tài 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41

3.1.1. Đặc điểm về tuổi 41

3.1.2. Đặc điểm về giới 42

3.1.3. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ 42

3.1.4. Đặc điểm về tình trạng hoạt động của cơ thể 43

3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong HCC 43

3
3.2. Đặc điểm khối u gan 44

3.2.1. Số lượng và kích thước khối u gan 44

3.2.2.Vị trí khối u gan 45

3.2.3. Hình ảnh cấu trúc khối u trên siêu âm 45

3.2.4. Tính chất di căn khối u gan 46

3.2.5. Liên quan kích thước khối u gan và tình trạng huyết khối TMC .47

3.2.6. Đặc điểm chỉ số AFP và một số chỉ số cận lâm sàng trong HCC.47

3.3. Đánh giá giai đoạn HCC theo các thang điểm 48

3.3.1. Phân loại giai đoạn xơ gan theo thang điểm Child- Pugh 48

3.3.2. Phân loại giai đoạn HCC theo thang điểm Okuda 49

3.3.3. Phân loại giai đoạn HCC theo thang điểm Barcelona 49

3.3.4. Liên quan PS và thang điểm Child-Pugh 50

3.3.5. Chỉ số AFP theo thang điểm Okuda 50

3.3.6. Liên quan thang điểm Okuda và thang điểm Child-Pugh 51

3.3.7. Phân loại giai đoạn HCC theo Okuda và Barcelona 51

3.4. Điều trị HCC tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai (BVBM) 52

3.4.1. Phân loại tỷ lệ điều trị HCC tại khoa Tiêu hóa BVBM 52

3.4.2. Phương pháp điều trị giai đoạn rất sớm tại khoa Tiêu hóa BVBM53

3.4.3. Phương pháp điều trị giai đoạn A tại khoa Tiêu hóa BVBM 53

3.4.4. Phương pháp điều trị giai đoạn B tại khoa Tiêu hóa BVBM 54

3.4.5. Phương pháp điều trị giai đoạn C tại khoa Tiêu hóa BVBM 54

3.4.6. Phương pháp điều trị giai đoạn D tại khoa Tiêu hóa BVBM 55

3.4.7. Đối chiếu tỷ lệ điều trị theo Barcelona của khoa Tiêu hóa BVBM55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 57

4.1.1. Tuổi 57

4.1.2. Đặc điểm về giới 57


4
4.1.3. Về yếu tố nguy cơ 58

4.1.4. Về tình trạng hoạt động của cơ thể 59

4.1.5. Triệu chứng lâm sàng 59

4.2. Đặc điểm về khối u gan của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 61

4.2.1. Số lượng và kích thước u gan 61

4.2.2.Vị trí khối u gan 62
4.2.3 Hình ảnh khối u trên siêu âm 62

4.2.4. Tính chất di căn của khối u 63

4.3. Chỉ số AFP và một số chỉ số cận lâm sàng khác 64

4.3.1. Chỉ số AFP 64

4.3.2. Chỉ số xét nghiệm khác 65

4.3. Đánh giá giai đoạn HCC của nhóm nghiên cứu 66

4.3.1. Giai đoạn xơ gan theo thanh điểm Child- Pugh 66

4.3.2. Giai đoạn HCC theo Okuda 67

4.3.3. Giai đoạn HCC theo Barcelona 68

4.4. Điều trị của nhóm nghiên cứu tại khoa Tiêu hóa BVBM. 69

4.4.1. Tỷ lệ điều trị các biện pháp tại khoa Tiêu hóa BVBM 69

4.4.2. Điều trị giai đoạn 0 tại khoa Tiêu hóa BVBM 70

4.4.3. Điều trị giai đoạn sớm A tại khoa Tiêu hóa BVBM 70

4.4.4. Điều trị giai đoạn B tại khoa Tiêu hóa BVBM 71

4.4.5. Điều trị giai đoạn C và D tại khoa Tiêu hóa BVBM 72

4.4.6. Đối chiếu tỷ lệ điều trị theo khuyến cáo Barcelona của khoa Tiêu hóa.72

KẾT LUẬN 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

5
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Cách phân chia giai đoạn HCC của Okuda 1985 25

Bảng 1.2. Thang điểm CLIP phân chia giai đoạn HCC 1998 26
Bảng 1.3. Phân loại HCC theo thang điểm CUPI 2002 27

Bảng 1.4. Phân loại HCC của Tokyo 28

Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá tình trạng hoạt động cơ thể 37

Bảng 2.2. Phân loại giai đoạn xơ gan theo Child- Pugh (1991) 38

Bảng 2.3. Phân loại giai đoạn HCC theo Okuda 1985 38

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ 42

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hoạt động của cơ thể 43

Bảng 3.3. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng 43

Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo kích thước khối u gan 44

Bảng 3.5. Phân bố vị trí khối u gan 45

Bảng 3.6. Đặc điểm tình trạng di căn tĩnh mạch cửa của khối u gan 46
Bảng 3.7. Đặc điểm di căn các cơ quan khác của khối u gan 46

Bảng 3.8. Liên quan giữa kích thước u và tình trạng huyết khối TMC 47

Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số AFP 47

Bảng 3.10. Đặc điểm một số chỉ số cận lâm sàng trong huyết thanh 48

Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân HCC theo thang điểm Okuda 49

Bảng 3.12. Tỷ lệ các phương pháp điều trị HCC tại khoa Tiêu hóa 52

Bảng 3.13. Tỉ lệ điều trị giai đoạn rất sớm tại khoa Tiêu hóa 53

Bảng 3.14. Tỷ lệ điều trị giai đoạn A tại khoa Tiêu hóa 53

Bảng 3.15. Tỷ lệ điều trị giai đoạn B tại khoa Tiêu hóa 54

Bảng 3.16. Tỷ lệ điều trị giai đoạn C tại khoa Tiêu hóa 54

Bảng 3.17. Tỷ lệ điều trị giai đoạn D tại khoa Tiêu hóa 55

Bảng 3.18. Số bệnh nhân điều trị theo và không theo khuyến cáo BCLC 55


6
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN



AFP : Alpha - feto Protein.
AJCC : American Joint committee on cancer.

(Ủy ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ).
ALTMC : Áp lực tĩnh mạch cửa.
BCLC : Barcelona Clinic Liver Cancer (Hội ung thư gan Barcelona).
BVBM : Bệnh viện Bạch mai.
CHT : Cộng hưởng từ.
CLVT : Cắt lớp vi tính.
HBV : Hepatitis B virus (Virus viêm gan B).
HCC : Hepatocellular Carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan).
HCV : Hepatitis C virus (Virus viêm gan C).
PEI : Percutaneous ethanol injection therapy (tiêm ethanol qua da).
PS : Performance status (tình trạng hoạt động cơ thể).
RFA : Radiofrequency ablation (đốt sóng cao tần).
TACE : Transcatheter Arterial oily Chemo Embolization (nút mạch).
TMC : Tĩnh mạch cửa.
UICC : Union Internationale contre le cancer.
(Hiệp hội quốc tế chống ung thư).
WHO : World Health Organization (tổ chức y tế thế giới).


7


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 41

Biểu đổ 3.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 42

Biểu đổ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo số lượng u gan 44

Biểu đổ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo cấu trúc u gan trên siêu âm 45

Biểu đổ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo Child- Pugh 48

Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân HCC theo thang điểm Barcelona 49
Biểu đồ 3.7. Liên quan thang điểm Child-Pugh và PST 50

Biểu đồ 3.8. Phân bố chỉ số AFP theo giai đoạn Okuda 50

Biểu đồ 3.9. Liên quan thang điểm Okuda và Child-Pugh 51

Biểu đồ 3.10. Phân loại giai đoạn HCC theo Okuda và Barcelona 51


DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 1.1. Các hệ thống mạch mật trong gan 11

Hình 1.2. Phân chia các thùy gan và các thành phần liên quan 12
Sơ đồ 1.1. Phân loại ung thư gan theo thang điểm Barcelona 1999 22



8
4,5,22,34,35,37,38,41-44,49
1-3,6-21,23-33,36,39-40,45-48,50-82

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) là tổn
thương ác tính nguyên phát thường gặp nhất ở gan. Năm 2008, theo báo cáo

của Tổ chức Y tế Thế giới - WHO, mỗi năm ước tính có thêm 500 000 bệnh
nhân mới mắc, và khoảng 520 000 bệnh nhân tử vong do ung thư gan nguyên
phát. Bệnh xếp hàng thứ 5 ở nam giới, thứ 8 ở nữ giới trong các bệnh ung thư
thường gặp và đứng hàng thứ 3 trong những bệnh ung thư gây tử vong nhiều
nhất [
31]. Tần suất và nguyên nhân gây HCC trên thế giới thay đổi tùy theo
khu vực. Ở Việt Nam, nguyên nhân phổ biến của ung thư gan là do tình trạng
nhiễm virus viêm gan B (15-20%) [
47].
HCC thường diễn biến âm thầm, giai đoạn đầu thường không có triệu
chứng nên bệnh nhân thường không được chẩn đoán và điều trị sớm. Khi có
biểu hiện rõ thì bệnh ở giai đoạn nặng, khối u đã lớn, có di căn xa, do vậy
hiệu quả điều trị kém và tiên lượng rất xấu. Nếu bệnh nhân không được điều
trị thường tử vong từ 4-6 tháng sau khi có triệu chứng đầu tiên [
23].
Hầu hết các bệnh nhân mắc HCC đều phát sinh từ xơ gan (khoảng
80%). Tiên lượng của ung thư gan phụ thuộc vào chức năng gan, tình trạng di
căn, số lượng và kích thước khối u gan. Hiện nay, có rất nhiều phương pháp
điều trị ung thư gan như phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đốt khối u gan bằng
sóng radio cao tần (RFA), tiêm cồn tuyệt đối vào khối u gan (PEI), gây tắc
mạch khối u gan (TACE), liệu pháp đích điều trị bằng Sorafenib hay chỉ điều
trị triệu chứng. Mỗi phương pháp điều trị đều phải tuân theo chỉ định nghiêm
ngặt. Các chỉ định điều trị HCC phụ thuộc vào giai đoạn HCC.

9
Có rất nhiều bảng điểm phân chia giai đoạn HCC, mỗi bảng điểm đều
có ưu và nhược điểm riêng. Có bảng điểm đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng
nhưng không tính nhiều đến các chỉ số di căn, toàn trạng, chức năng gan.
Năm 1999, phân loại giai đoạn HCC theo Barcelona ra đời và ngày càng được
ứng dụng rộng rãi và có hiệu quả trên thế giới. Phân loại Barcelona

bao gồm
các biến số liên quan đến kích thước u, tình trạng chức năng gan, tình trạng cơ
thể và các triệu chứng liên quan với khối ung thư. Phân loại
có lợi thế chính là
liên kết sự phân giai đoạn với các phương thức điều trị và
với sự ước tính về
kỳ vọng sống dựa trên tỷ lệ đáp ứng với các điều trị khác nhau như đã công
bố [ ], [ ].
46 53 Ở Việt Nam chưa có các nghiên cứu về thang điểm Barcelona
cũng như các ứng dụng của nó. Để góp phần triển khai phân loại Barcelona
rộng rãi ở Việt Nam, chúng tôi tiên hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phân
loại Barcelona trong ung thư biểu mô tế bào gan tại khoa Tiêu hóa bệnh
viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo Barcelona.
2. Khảo sát ứng dụng phân loại Barcelona trong thực tiễn lâm sàng
tại khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai.











10
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu - sinh lý chức năng gan
1.1.1. Tóm lược giải phẫu gan
* Gan là một tuyến lớn nhất cơ thể, chiếm gần toàn bộ vùng hạ sườn phải
và phần lớn vùng thượng vị, nằm sát ngay bên dưới cơ hoành phải. Gồm hai
thùy phải và trái, được phân chia bởi dây chằng liềm ở mặt trước của gan.
* Gan nhận máu đến từ hai nguồn, tĩnh mạch cửa (TMC) và động mạch
gan, trong đó 75% lưu lượng máu đến gan được cung cấp bởi TMC.
* Tĩnh mạch cửa là sự hợp thành của tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Khi đến rốn gan, TMC phân
thành hai nhánh là nhánh trái TMC và nhánh phải TMC.
* Động mạch gan - động mạch thân tạng chia thành hai nhánh lớn là
động mạch lách và động mạch gan chung, khi vào đến gan thì chia thành động
mạch gan phải và trái.
* Ống mật - từ các bè tế bào gan trong tiểu thùy gan, các tiểu mật quản
ở các tiểu thùy gan kết hợp lại thành hệ thống ống mật đi dần ra rốn gan thì
hình thành ống gan phải và trái, kết hợp với ống túi mật tạo thành ống mật
chủ để đổ mật vào tá tràng.
* Tĩnh mạch gan - là hệ thống hồi lưu máu từ gan về tĩnh mạch chủ dưới
qua 3 tĩnh mạch gan (tĩnh mạch gan phải, gan trái, gan giữa).
* Cấu trúc tiểu thùy của gan:
Cấu tạo của nhu mô gan được hình thành từ đợn vị chức năng cơ bản -
gọi là tiểu thùy gan - có khoảng từ 50 000 đến 100 000 tiểu thùy, mỗi tiểu
thùy có dạng một khối lục giác, tĩnh mạch gan định vị ở trục trung tâm của
lục giác, bộ ba tĩnh mạch cửa - động mạch gan - ống mật định vị ở mỗi góc

11
của lục giác, các tế bào gan xếp thành từng lớp từ tĩnh mạch trung tâm hướng
ra ngoài như hình nan hoa và đan kẽ là những xoang mạch có nhiệm vụ trao
đổi chất giữa các ống mạch, tế bào gan và mô kẽ [

19].


Hình 1.1. Các hệ thống mạch mật trong gan

12
1.1.2. Phân chia thùy gan
Có 2 cách phân chia: Phân chia theo giải phẫu và phân chia theo chức
năng.
* Phân chia theo giải phẫu - dựa vào các mốc giải phẫu bên ngoài như
dây chằng liềm, dây chằng tròn, dây chằng tĩnh mạch, giường túi mật…mà
gan được phân thành thùy phải, thùy trái, thùy đuôi và thùy vuông.
* Phân chia theo phân thùy chức năng có nhiều tác giả, nhưng quan điểm
phân chia của giáo sư Tôn Thất Tùng đã được công nhận vào năm 1962 và
thường được áp dụng ở Việt Nam:
+ Gan có 2 thuỳ trái và phải, 5 phân thùy, 6 hạ phân thùy.
+ Gan phải có phân thùy trước (hạ phân thùy V - VIII) và phân thùy sau
(hạ phân thùy VI - VII).
+ Gan trái có phân thùy giữa (hạ phân thùy IV) và phân thùy bên
(hạ phân thùy II - III)
+ Ngoài ra còn phân thùy đuôi ( hạ phân thùy I).

Hình 1.2. Phân chia các thùy gan và các thành phần liên quan

13
1.1.3. Chức năng chuyển hóa của gan
Gan gồm nhiều chức năng đó là chức năng bài mật, chuyển hóa (protid,
lipid, glucid), dự trữ, khử độc và bảo vệ tế bào. Ngoài ra, gan còn tham gia
chuyển hóa nước và cơ chế đông máu.
1.2. Dịch tễ học ung thư gan

HCC là một trong những ung thư phổ biến nhất ở nước ta và trên thế
giới. Các nước phương Tây, nơi có tần suất ung thư gan thấp, xơ gan do lạm
dụng rượu là yếu tố nguy cơ phổ biến của bệnh. Gần đây, do sự lan truyền virus
viêm gan siêu vi C ngày càng rộng nên số trường hợp HCC có xu hướng gia
tăng, đặc biệt là ở Mỹ và một số nước châu Âu như Anh, Pháp [
43].
Khoảng hơn 80% số trường hợp ung thư gan xuất hiện ở Châu Á và
Châu Phi, trong đó nhiều nhất là ở Trung Quốc, các nước vùng Đông Nam Á
và Nam sa mạc Sahara. Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của HCC tại đây là
nhiễm virus viêm gan siêu vi B mạn từ giai đoạn trẻ nhỏ, kết hợp với phơi
nhiễm aflatoxin trong thực phẩm. Tuy nhiên, ở Nhật Bản, virus viêm gan siêu
vi C lại là yếu tố nguy cơ chủ yếu [
42].
Ở Việt Nam tần suất ung thư gan là 20,8/100 000 dân, đứng thứ 3 trong
các loại ung thư, sau ung thư phổi và dạ dày. HCC là một trong những loại
ung thư phổ biến nhất, tỷ lệ mắc bệnh ở nam > nữ. Nhiễm virus viêm gan B
(HBV) mạn tính liên quan đến 91,3% nguy cơ gây HCC [
22].
1.3. Các yếu tố nguy cơ gây HCC
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh HCC là quá trình gồm
nhiều giai đoạn, tác động bởi nhiều yếu tố nghiên cứu. Trong đó bệnh gan
mạn tính là tiền đề cho phát triển ung thư gan, đặc biệt là xơ gan sau viêm gan
virus B và C, rượu, hiếm gặp hơn là do chuyển hóa, thiếu α1 antitripsin,
nhiễm sắc tố sắt. Các yếu tố nguy cơ có thể gây HCC thường gặp [
27]:
- Xơ gan: người ta đã biết từ lâu, tùy nguyên nhân gây xơ gan mà tỉ lệ
K hóa nhiều hay ít. Xơ gan hoại tử do viêm gan mạn có 15-20% các trường
hợp K hóa, do Hemochromatose có 10% K hóa, do dinh dưỡng có 1% K hóa.

14

Ở Pháp 80% xơ gan là do ruợu, ung thư gan chủ yếu xảy ra ở xơ gan do
rượu. Ở Việt Nam, xơ gan hầu hết là do viêm gan virus và viêm gan mạn. K
hóa chủ yếu xảy ra ở loại xơ gan này.
- Viêm gan virus: bằng kính hiển vi điện tử, người ta đã tìm thấy trong
tế bào ung thư có hạt nhỏ giống như virus viêm gan. Các virus viêm gan B, C
hay phối hợp hai loại virus này là các yếu tố chính gây HCC.
- Chất độc:
+ Rượu: ở những người uống rượu nhiều (> 80g/ngày) có tỉ lệ ung thư
gan cao gấp 4 - 5 lần bình thường. Ở người xơ gan do rượu, tỉ lệ ung thư hóa
15-55%, tỉ lệ này gia tăng theo tuổi nhất là sau 60 tuổi.
+ Độc tố của nấm mốc (mycotoxine): đặc biệt là aflatoxin B, do nấm
Aspergilus flavus tổng hợp. Nhiễm độc chất này là do ăn thức ăn bị lên men
mốc, nhất là vỏ đậu phộng, do đó thường gặp ở châu Phi và châu Á. Điều này
có thể giải thích cho tần suất cao ở các dân tộc thiểu số miền núi, đặc biệt là
do sự phối hợp giữa nhiễm các loại virus viêm gan B, C và các loại nấm mốc.
+ Chất dioxin, benzopyrin và chất P-dimethyl-amino-azobenzen cũng được đề
cập đến nhiều như một chất gây ung thư.
- Yếu tố nội tiết: giải thích cho tần số cao ở nam giới và ở những người
điều trị bằng hormon nam (testosteron).
- Yếu tố chuyển hóa:
+ Sắt: trong bệnh nhiễm sắc tố sắt bẩm sinh có 7,7 - 25% dẫn đến xơ gan.
+ Đồng: trong bệnh Wilson
+ Alpha1 - antitrypsin là yếu tố nghi ngời nhưng chưa có bằng chứng.
+ Nhiễm tyrosin và porphyrin máu cũng đề cập đến là yếu tố gây ung
thư gan.
- Ký sinh vật: sán lá gan có thể gây ung thư đường mật, ở Việt Nam sán lá gan
nhiều nhưng hiếm gặp ung thư đường mật trên bệnh nhân sán lá gan, ung thư gan
hiếm gặp trong bệnh viêm gan mạn tính do nguyên nhân tự miễn [
27].

15
1.4. Giải phẫu bệnh HCC
1.4.1. Hình ảnh đại thể
Khối lượng gan thường to hơn bình thường (2-3kg), có trường hợp rất to
(5-6kg), khám lâm sàng thường thấy gan to tới rốn hoặc dưới rốn. Gan mất
màu nâu bình thường có màu nhạt, xám, không đồng đều, loang lổ.
Khối ung thư có thể là:
+ Một nhân, hầu hết ở gan phải, có thể chiếm toàn bộ gan phải hoặc
khu trú giới hạn rõ rệt, nằm trong lòng gan.
+ Nhiều nhân to nhỏ khác nhau, ranh giới rõ ràng, đôi khi không rõ, lan tỏa
không thấy rõ rệt, tổ chức ung thư xâm lấn đồng đều trong tổ chức gan [
27].
1.4.2. Hình ảnh vi thể
1.4.2.1. Thể liên bào (ephithelial)
U ác tính (hepatome malin) xuất phát từ tế bào gan, chiếm 70-90% các
trường hợp. Các tế bào ung thư được sắp xếp dưới dạng bè túi hoặc loạn sản,
xuất phát điểm là từ cạnh một khoảng cửa, ngày càng lan xa khỏi tâm điểm
tiểu thùy, dọc theo các xoang gan, xâm nhập vào mạch máu. Các tế bào ung
thư thường chứa nhiều lipid và sắc tố mật có thể có một nhân hoặc nhiều nhân
đồng thời.
- U ác tính đường mật, xuất phát từ tế bào ngoại tiết của vi quản mật ở
trong gan hoặc từ ống gan lớn hơn, chiếm 15-10% các trường hợp.
- Thể liên hợp (hepato-cholangiome) chiếm khoảng 5% các trường hợp.
Hoặc tế bào gan chiếm ưu thế, hoặc tế bào đường mật chiếm ưu thế.
1.4.2.2. Thể tổ chức đệm: Rất hiếm gặp, chiếm 1-2%.
- U mạch máu: Hemagiosarcome, Hemangio - endotheliome.
- U tế bào Kupffer: sarcom tế bào Kupffer.
- U cơ Fibrosacom, Leiomyosarcom [
27].

16
1.5. Chẩn đoán HCC
1.5.1. Lâm sàng
HCC có thể được phát hiện khi có biểu hiện triệu chứng lâm sàng,
hoặc được phát hiện tình cờ qua khám bệnh định kỳ. Chẩn đoán xác định
HCC dựa vào kết quả mô bệnh học [
52].
¾ Giai đoạn khởi phát: rất ít triệu chứng điển hình, có thể gặp
+ Mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu.
+ Cảm giác nặng nề, đau âm ỉ hạ sườn phải, gầy sút 1-2 kg.
+ Đôi khi sốt nhẹ, đau khớp xương nhưng không sưng.
+ Có thể đã thấy gan to 3-4cm dưới bờ sườn, cứng, không đau, hoặc
thấy triệu chứng của một xơ gan cũ như lách to, gan không to, da xạm…
¾ Thời kỳ toàn phát: các triệu chứng thường gặp bao gồm:
+ Kém ăn, đầy bụng, chướng hơi, mệt mỏi nhiều.
+ Rối loạn tiêu hóa: đi ngoài nhiều lần, phân nát hoặc sền sệt.
+ Gầy sút nhanh và nhiều, có thể sút 4-5 kg/tháng.
+ Đôi khi có sốt nhẹ hoặc sốt cao hoặc sốt kéo dài.
+ Đau hạ sườn phải: đau ít, tăng dần, thuốc giảm đau thông thường
không có hiệu quả.
+ Triệu chứng thực thể [
27]
* HCC trên gan lành: triệu chứng quan trọng nhất và gần như duy nhất là
gan to với đặc điểm: gan cứng như đá, to không đều, bề mặt nhiều cục lổn
nhổn, chỉ to gan phải hoặc trái hoặc ở bờ gan lồi ra một khối.
- Gan to nhanh, trong vòng một tuần đã thấy rõ.
- Đau vùng gan: tự nhiên cũng đau, khi ấn vào càng đau.
- Nghe vùng gan có thể thấy tiếng thổi tâm thu hay liên tục.
- Phù, hội chứng hoàng đản, tuần hoàn bàng hệ…
- Triệu chứng của di căn: tràn dịch màng phổi, màng tim…

17
* HCC trên nền gan xơ: hay gặp hơn, ngoài các triệu chứng như trên, còn có
thêm triệu chứng của xơ gan như: da sạm, lòng bàn tay son, sao mạch, cổ
chướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh - chủ [
27].
* Hội chứng cận ung thư:
+ Đa hồng cầu (3-12%) do tế bào ung thư tiết ra chất giống Erythropoietin.
+ Tăng canxi máu do HCC di căn xương hoặc tế bào ung thư tiết ra
chất giống hormon cận giáp.
+ Hạ đường máu: Do khối u tiêu thụ quá nhiều đường hoặc khối u tiết
ra chất giống Insulin.
1.5.2 Cận lâm sàng
1.5.2.1 Xét nghiệm trong HCC
- Xét nghiệm Alpha- feto Protein (AFP)
+ Là Glycoprotein được gan tổng hợp ở giai đoạn phát triển của bào
thai, khi thai nhi ra đời thì gan ngừng tổng hợp hoặc chỉ tổng hợp rất ít.
+ Năm 1964, được phát hiện đầu tiên ở người bị HCC bởi Tatarinov
YS [
44], từ đó đến nay, AFP được coi là một dấu ấn ung thư và được ứng
dụng trong lâm sàng. Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của AFP trong chẩn
đoán HCC còn hạn chế.
+ AFP ở người lớn bình thường chỉ 0-20ng/ml.
+ AFP > 400ng/ml chẩn đoán xác định là HCC.
+ AFP có thể tăng trong: ung thư phổi, ung thư dạ dày, đường mật, buồng
trứng, tinh hoàn, viêm gan mạn, xơ gan, nhưng giá trị AFP thường < 400ng/ml.
+ AFP tăng phụ thuộc vào kích thước khối u. Khi khối u kích thước
nhỏ thì AFP tăng khoảng 25% các trường hợp. Khi khối u lớn, AFP tăng khoảng
90% trường hợp. AFP có giá trị trong theo dõi tiến triển và kết quả điều trị HCC.
Sau phẫu thuật cắt bỏ thùy gan có ung thư hoặc dùng hóa chất và không có di căn

thì AFP giảm dần về bình thường. Nếu AFP tăng lên theo là dấu hiệu của HCC tiến
triển, tái phát sau điều trị hoặc có di căn phát triển [
1].

18
- Decarboxy prothrombin (DCP):
Là một Prothrombin bất thường do tế bào HCC tiết ra, bình thường dưới
16mu/ml, trong HCC tăng cao trên 200mu/ml ở 75% trường hợp.
1.5.2.2. Siêu âm
* Chỉ định
Siêu âm là thăm khám hình ảnh đầu tiên được chỉ định đối với gan và
được thực hiện khi bệnh nhân nhịn đói. Thăm dò gan, đường mật, tụy,lách
được tiến hành đồng thời. Ngoài ra, siêu âm còn cho phép hướng dẫn chọc dò,
sinh thiết hoặc điều trị trong một số bệnh lý gan [
19].
* Ưu điểm: Có giá trị chẩn đoán cao, 90% xác định được vị trí, hình dạng,
kích thước, cấu trúc khối u, huyết khối TMC. Kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền,
không can thiệp vào cơ thể bệnh nhân.
* Nhược điểm: Siêu âm bị hạn chế khi bệnh nhân béo, hơi trong các quai
ruột, sẹo thành bụng và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm siêu âm.
Không xác định được bản chất u.
* Hình ảnh của HCC:
+ Tổn thương khu trú: Có thể thấy hình ảnh vòng giảm âm bao quanh u
(vòng Halo) với bề dày không đều, cho phép nghĩ đến tổn thương ác tính với
độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 86%, hoặc có nốt vệ tinh xung quanh.
+ Hình ảnh gián tiếp: Khối HCC gây đè đẩy, chèn ép hoặc xâm lấn các
cấu trúc lân cận, đặc biệt là các mạch máu.
+ Tổn thương dạng tỏa: HCC thâm nhiễm lan tỏa ít gặp.
1.5.2.3. Siêu âm Doppler
+ Doppler màu và Doppler năng lượng: > 75% HCC thường thấy hình

tăng mạch máu trong khối u giống hình giỏ.
+ Doopler xung: Phổ có hình dạng động mạch [
19].


19
1.5.2.4. Chụp cắt lớp vi tính (Chụp CLVT)
* Ưu điểm: Có độ nhạy 97%, và độ đặc hiệu cao và có thể phát hiện được
82% những khối u < 3cm. Nó giúp chẩn đoán phân biệt giữa HCC với một số
tổn thương u khác ở gan như u máu, tăng sản nốt vùng, u tuyến gan.
* Nhược điểm: Chụp CLVT là một thăm khám đắt tiền, xâm nhiễm (do sử
dụng tia X) và phải sử dụng thuốc cản quang [
7].
* Hình ảnh chụp CLVT của HCC:
+ Thì trước tiêm: thường là khối giảm tỷ trọng so với nhu mô gan, có
thể một khối, nhiều khối hoặc lan tỏa. Khối có thể có tỷ trọng không đồng đều
do hoại tử, chảy máu trong khối.
+ Thì động mạch: khối ngấm thuốc nhanh ở thì này dẫn đến hình ảnh
khối tăng tỷ trọng hơn nhu mô gan. Có thể khối bắt thuốc không đồng đều do
hoại tử và chảy máu trong khối.
+ Thì TMC: để đánh giá sự xâm lấn vào tĩnh mạch cửa.
+ Thì muộn: khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng của khối sẽ thấp hơn
tỷ trọng của nhu mô gan.
1.5.2.5. Chụp cộng hưởng từ (CHT)
* Ưu điểm: đây là phương pháp có độ nhạy cao để phát hiện các u < 2cm, nó
cũng là một phương pháp không thâm nhiễm vì không sử dụng tia X.
* Nhược điểm: giá thành còn cao, và không được giữ trong cơ thể các vật bằng
kim loại.
* Hình ảnh HCC trên chụp CHT
+ Khối u giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2, có thể thấy

đồng tín hiệu trên T1 hoặc tăng tín hiệu trên T1 do chảy máu trong khối.
+ Sau tiêm: Tăng tín hiệu trên cả T1 và T2, thải thuốc nhanh như trên CLVT.
+ Có giả vỏ và có các vách xơ trong khối [
7].