LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (nội KHOA) kiểm soát glucose máu và một số chỉ số LS, CLS ở bệnh nhân đtđ typ 2 có tổn thương thận

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn là công trình nghiên cứu do chính tơi thực
hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS Trịnh Xuân Tráng. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và
chưa từng được công bố trong bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào khác.
Thái Ngun, ngày

tháng

Học viên

năm 2015


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phịng Đào tạo, Bộ mơn Nội,
các thầy giáo, cơ giáo của Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên;
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp,
tập thể các bác sĩ, điều dưỡng khoa Khám bệnh, khoa Cấp cứu, khoa Sinh
hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi
trong suốt q trình nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Trịnh Xuân
Tráng là người Thầy vơ cùng tận tình, chu đáo, đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong
suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Thầy đã trang bị cho tôi kiến thức
chuyên ngành, giúp đỡ tơi sửa chữa thiếu sót trong luận văn và động viên tơi
trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp cùng toàn thể
anh chị em lớp Cao học Nội K17 đã giúp đỡ, động viên tôi trong thời gian
học tập và nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái nguyên, tháng 11 năm 2015

Học viên


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

: Hội đái tháo đường Hoa Kỳ
(American Diabetes Association)

B/M

: Vịng bụng/ vịng mơng

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN

: Bệnh nhân

BTMT

: Bệnh thận mạn tính

CT

: Cholesterol TP

DCCT

: Nghiên cứu về biến chứng và kiểm soát đái tháo đường
(Diabetes Control and Complication Trial)

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

HA

: Huyết áp

IDF

: Hiệp Hội Đái tháo đường Quốc tế
(International Diabetes Federation)

KDIGO

: Hội thận quốc tế
(Kidney Disease Improving Global Outcomes)

KSGM

: Kiểm soát glucose máu

MAU

: Albumin niệu vi lượng (microalbumin urine)

MLCT

: Mức lọc cầu thận

TG

: Triglycerid

THA

: Tăng huyết áp

UKPDS

: Nghiên cứu tiến cứu đái tháo đường ở Vương quốc Anh
(United Kingdom Prospective Diabetes Study)


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN..................................................................................................
LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .....................................................................
MỤC LỤC ............................................................................................................
DANH MỤC CÁC BẢNG.....................................................................................
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.........................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................... 1

Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................. 3

1.1. Đái tháo đường typ 2.................................................................................. 3
1.2. Tổn thương thận do đái tháo đường.............................................................5
1.3. Định nghĩa và phân loại bệnh thận mạn tính............................................18
1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia giai đoạn[1],[23].............................. 19
1.5. Điều trị đái tháo đườngtyp 2 có tổn thương thận......................................22
1.6. Một số nghiên cứu ở trên thế giới và trong nước......................................26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................... 29

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 29
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 30
2.3. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu.........................................................30
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu............................................................................ 31
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu...........................................................................32
2.6. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 38
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................ 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................40

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...................40
3.2. Mức độ kiểm soát glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm
sàng ở đối tượng nghiên cứu................................................................... 50


Chương 4: BÀN LUẬN....................................................................................55

4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu.....................................................55
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chung của đối tượng
nghiên cứu............................................................................................... 58
4.3. Mức độ kiểm soát glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng. 66

KẾT LUẬN......................................................................................................75
KHUYẾN NGHỊ..............................................................................................76
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN.......................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................
PHỤ LỤC ............................................................................................................


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Vai trị của KSGM tích cực lên biến chứng thận.............................14
Bảng 1.2. Phân loại tổn thương thận dựa vào mức albumin niệu....................19
Bảng 1.3. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính KDOQI- 2002 [57]..........20
Bảng 1.4. Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDIGO.................................... 21
Bảng 2.1. Bảng xếp loại BMI [73].................................................................. 33
Bảng 2.2. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII...............................................34
Bảng 2.3.Đánh giá KSGM theo Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam (2013) [12]......35
Bảng 2.4. Đánh giá các rối loạn lipid máu [16]...............................................35
Bảng 2.5. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế (2015) [4]................36
Bảng 2.6. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính KDOQI- 2002 [57]..........37
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng theo tuổi và giới................................................40
Bảng 3.2. Phân bố theo dân tộc và địa dư của đối tượng nghiên cứu..............41
Bảng 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu......................42
Bảng 3.4. Phân bố theo thời gian mắc bệnhđái tháo đường............................ 42
Bảng 3.5. Đặc điểm tiền sử bản thân và gia đình............................................ 43
Bảng 3.6. Đặc điểm chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu.............................43
Bảng 3.7. Một số triệu chứng đối tượng nghiên cứu.......................................44
Bảng 3.8. Đặc điểm chỉ số huyết áp của đối tượng nghiên cứu.......................45
Bảng 3.9. Đặc điểm giá trị glucose máu đói....................................................46
Bảng 3.10. Đặc điểm giá trị HbA1c................................................................ 47

Bảng 3.11. Đặc điểm thành phần lipid máu.....................................................47
Bảng 3.12. Đặc điểm xét nghiệm chung..........................................................48
Bảng 3.13. Đặc điểm tổn thương thận.............................................................50
Bảng 3.14. Mức độ kiểm soát glucose máu.....................................................50
Bảng 3.15. Mức độ kiểm soát HbA1c............................................................. 51


Bảng 3.16. Mức độ kiểm soát huyết áp........................................................... 51
Bảng 3.17. Mức độ kiểm soát chỉ số BMI.......................................................52
Bảng 3.18. Mức độ kiểm sốt Cholesterol tồn phần......................................52
Bảng 3.19. Mức độ kiểm sốt HDL-C.............................................................53
Bảng 3.20. Mức độ kiểm soát Triglycerid.......................................................53
Bảng 3.21. Mức độ kiểm sốt LDL-C.............................................................54
Bảng 4.1. Tình trạng kiểm sốt HbA1c của một số tác giả............................. 64
Bảng 4.2. Mức độ kiểm soát HbA1c của một số tác giả................................. 68


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới........................................................................ 41
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu.....................41
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ vòng eo tăng của nam và nữ............................................... 45
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ kiểm sốt glucose máu lúc đói............................................46
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ kiểm soát HbA1c................................................................47
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ rối loạn các thành phần lipid máu.......................................49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh tăng glucose máu mạn tính do

thiếu insulin tương đối hay tuyệt đối, nếu khơng kiểm sốt tốt, sau một thời
gian tiến triển kéo dài có thể gây nhiều biến chứng [27]. Bệnh khá phổ biến
trên thế giới cũng như ở Việt Nam.Trên thế giới, tính đến năm 2013 hiện có
khoảng 382 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và dự báo năm 2035 sẽ có
khoảng 592 triệu người [54]. Trong số các bệnh nhân đái tháo đường thì đái
tháo đường typ 2 có tỉ lệ khoảng 80 - 90% [20],[22].
Đái tháo đường typ 2 tiến triển âm thầm, từgây ra nhiều biến chứng
mạn tính nguy hiểm [31]. Tỉ lệ người mắc bệnh đái tháo đường ngày một tăng
cũng làm cho tỉ lệ biến chứng mạn tính có điều kiện xuất hiện và ngày càng
tăng theo thời gian mắc bệnh.Trong đó có tổn thương thận(biến chứng thận,
bệnh thận ĐTĐ) [23]. Tổn thương ở bệnh nhân đái tháo đường là một trong
những biến chứng mạn tính hay gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu của suy
thận và cần phải lọc máu để duy trì sự sống tại các nước phát triển. Theo báo
cáo ở Mỹ, khoảng 40% trường hợp suy thận giai đoạn cuối do đái tháo đường
mới xuất hiện hàng năm [23], [37], ở Singapore năm 2000 đái tháo đường
chiếm gần một nửa trong số các nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn
cuối. Sự gia tăng số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo
đường là một vấn đề có tính thời sự tồn cầu [63].
Tại Việt Nam, theo thống kê của một số tác giả tỉ lệ tổn thương thận
tiết niệu nói chung do đái tháo đường là 30%. Tác giả Lê Quang Toàn, Tạ
Văn Bình (2006) thấy tỉ lệ tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
là 29%[28], tác giả Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Tiến Dũng (2013) thấy tỉ lệ
biến chứng thận do đái tháo đường typ 2 là 41,5% [14], tác giả Nguyễn Kim
Lương, Thái Hồng Quang (2000) là 24% [19].


Điều trị bệnh lý thận do đái tháo đường hết sức phức tạp và tốn kém
đặc biệt là suy thận giai đoạn cuối [23]. Nếu chẩn đoán muộn biến chứng thận
sẽ nhanh chóng chuyển thành suy thận giai đoạn cuối [30]. Tổn thương thận
do đái tháo đường được đặc trưng bởi sự xuất hiện microalbumin niệu

(MAU), protein niệu, sau đó là suy thận mạn khi có tăng ure, creatinin
[1],[23]. Sự xuất hiện MAU, protein niệu và suy thận mạn giai đoạn đầu
thường tiềm tàng, nếu không phát hiện kịp thời dễ bị bỏ qua.
Hiện nay, ở nước ta, vấn đề biến chứng thận do đái tháo đường đã được
quan tâm hơn, tuy nhiên chưa nhiều, một số nghiên cứu chỉ ra rằng việc kiểm
sốt glucose máu ở nhóm những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận là
khó khăn hơn rất nhiều so với ĐTĐ chưa tổn thương thận [5],[35]. Tại Thái
Nguyên, nhiều đơn vị y tế tuyến tỉnh và tuyến huyện đã triển khai công tác
quản lý và điều trị đái tháo đường ngoại trú, nội trú đi đầu làBệnh viện Đa
khoa Trung ương Thái Nguyên. Tuy nhiên, việc đánh giá kết quả kiểm soát
glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở đối tượng có tổn
thương thận do ĐTĐ typ 2 hiện nay chưa được quan tâm đầy đủ. Vì vậy,
chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kiểm soát Glucose máu và một số
chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn
thương thận tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.” với hai mục
tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 có tổn thương thận điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Nguyên.
2. Đánh giá thực trạng kiểm soát Glucose máu và một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đái tháo đường typ 2

1.1.1. Dịch tễ học đái tháo đường
* Trên thế giới:
Đái tháo đường là tình trạng rối loạn chuyển hố glucid gây tăng
glucose máu mạn tính. Đây là hậu quả của thiếu hụt bài tiết insulin hoặc hoạt
động kém hiệu quả của insulin hoặc phối hợp cả hai. Kèm theo rối loạn
chuyển hóa protid và lipid [23]. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo
đường dẫn đến những thương tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ
quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [5].
Đái tháo đường là một trong ba bệnh không lây (Ung thư, tim mạch,
đái tháo đường) phát triển nhanh nhất. Theo số liệu của hiệp hội đái tháo
đường quốc tế năm 1995 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo
đường chiếm 4% dân số tồn cầu, năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh đái
tháo đường. Theo WHO, năm 2025 ước tính 300-330 triệu người mắc đái
tháo đường chiếm 5,4 % dân số tồn cầu, bệnh có tốc độ tăng 42 % ở các
nước phát triển còn ở các nước đang phát triển lên tới 170% [1]. Theo Tổ
chức Y tế Thế giới, tính đến tháng 11/2013, trên thế giới đã có khoảng 382
triệu người mắc đái tháo đường, kèm theo những dạng biến chứng mới gây
tàn tật, đe dọa tính mạng[54]. Theo Hiệp Hội ĐTĐ thế giới (IDF) [73], năm
2011 tồn thế giới đã có 366 triệu người mắc ĐTĐ, vượt xa dự báo của IDF
(2003) là 333 triệu người vào năm 2025. Dự tính tới năm 2030, con số tương
đương sẽ là 552 triệu người ĐTĐ. Vào năm 2035 sẽ là 592 triệu người ĐTĐ.
Khu vực Tây thái bình dương vào năm 2005 có 30 triệu người mắc
bệnh đái tháo đường, ước tính đến năm 2025 số người mắc bệnh đái tháo


đường khoảng 56-60 triệu. Hiện tại khu vực này trên phạm vi 12 quốc gia có
tỉ lệ đái tháo đường trên 8% dân số, đặc biệt có nơi tỉ lệ rất cao trên 20 %. Tỉ
lệ đái tháo đường typ 2 cao nhất ở người châu Mỹ và các đảo Thái Bình
Dương tiếp theo là người Mỹ gốc Mehico, người Mỹ gốc ấn, tiếp đó là người
Đơng Nam Á và người Mỹ gốc Phi.

* Tại Việt Nam:
Theo thống kê về tình hình chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ tại Việt Nam và
11 quốc gia châu Á khác năm 1998, thì tại Việt Nam tỉ lệ ĐTĐ typ 2 là 91.8%
chỉ có 7.3% là ĐTĐ typ1 và 0.9% là các ĐTĐ khác [2].
Tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ hiện nay khoảng 3,5% trên toàn quốc, riêng tại
các thành phố tỉ lệ hiện mắc là 5,5% [22].
Lương Ngọc Khuê - Cục trưởng Cục quản lý Khám chữa bệnh cho biết,
theo kết quả điều tra năm 2012, tỉ lệ ĐTĐ trên toàn quốc là 5,7% dân số.
Theo Nguyễn Vinh Quang - Trưởng ban điều hành Dự án ĐTĐ quốc gia, so
sánh giữa số liệu thống kê của năm 2002 và năm 2012 thì tỉ lệ mắc ĐTĐ ở
ta tăng tới 211%. Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong phương pháp điều trị
nhưng người bệnh ĐTĐ vẫn có nhiều biến chứng nguy hiểm làm tăng tỉ lệ tử
vong và tàn phế. Đáng chú ý là trên 60% số người mắc bệnh ĐTĐ trong cộng
đồng khơng được phát hiện, khi được phát hiện thì đã có nhiều biến chứng
nguy hiểm như: biến chứng tim mạch, thần kinh, suy thận, mù loà, biến chứng
bàn chân ĐTĐ.
1.1.2. Định nghĩa đái tháo đường
Theo Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA), năm2006, định nghĩa đái tháo
đường: “Đái tháo đường typ 2 là bệnh chuyển hoá đặc trưng bởi tăng glucose
máu do sự phối hợp giữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin”[38]. Theo
Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2010, định nghĩa đái tháo

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




đường:“Đái tháo đường là nhóm những rối loạn khơng đồng nhất gồm tăng
glucose máu và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




của insulin hoặc cả hai. Đái tháo đường typ 2 đặc trưng bởi kháng insulin và
thiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời
điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường”[51].
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ do liên đoàn Đái tháo đường quốc
tế(International Diabetes Federation) đưa ra trong khuyến cáo năm 2012, đái
tháo đường được chân đoán khi có bất kỳ một trong bốn tiêu chuẩn sau [53]:
+ Nồng độglucose máu lúc đói ≥7 mmol/lít (126 mg/dl), xét nghiệm khi
bệnh nhân đã nhị đói ≥8 giờ.
+ Nồng độ glucose máu ≥11,1 mmol/lít (200 mg/dl) ởbất kỳthời điểm
nào mà có kèm theo triệu chứng của ĐTĐ: đái nhiều, khát nhiều và giảm cân
không rõ nguyên nhân.
+ Nồng độglucose máu ≥11,1 mmol/lít (200 mg/dl) khi làm nghiệm
pháp dung nạp glucose bằng đường uống.
+ HbA1c ≥6,5%.
- Chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn theo tiêu chuẩn một số tiêu
chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới và vận dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam
[22]:
+ Tuổi khởi phát> 40 tuổi.
+ Triệu chứng lâm sàng kinh điển kín đáo
+ Glucose máu tăng vừa phải, đi đôi với rối loạn lipid máu.
+ Thường có cơ địa béo, khơng có biến chứng nhiễm toan ceton
1.2. Tổn thương thận do đái tháo đường
Tổn thương thận do đái tháo đường được các nhà lâm sàng và bệnh học
(Cotunnius và Bright) đề cập rất sớm vào đầu thế kỉ 19. Tổn thương thận do

đái tháo đường là một trong những biến chứng rất quan trọng trong số biến


chứng mạn tính bởi những đặc điểm của nó là khơng những ngồi tổn thương
thận dẫn tới tàn phế và tử vong đối với bệnh nhân mà còn ảnh hưởng rất xấu


tới sự xuất hiện và tiến triển của các biến chứng mạn tính khác: THA, bệnh lý
mạch máu lớn, nhiễm toan, bệnh lý võng mạc mắt…[23].
1.2.1. Sinh lý bệnh học bệnh thận đái tháo đường [1]
1.2.1.1.

Đặc điểm tổn thương và thay đổi chức năng thận nói chung
Chỉ một thời gian ngắn sau khi mắc bệnh đái tháo đường, tỉ lệ mức lọc

cầu thận và lưu lượng máu đến thận đều tăng. Để thích ứng thận tất yếu phải
tăng cả về trọng lượng và kích thước. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng
tăng tỉ lệ mức lọc máu ở thận có liên quan đến nồng độ glucose máu và tỉ lệ
này giảm xuống khi glucose máu được kiểm soát tốt.
Lượng creatinin và ure có thể được giảm nhẹ vì có sự tăng của khối
lượng thận. Cũng nên lưu ý do hiện tượng tăng lọc nên có thể có protein niệu
thống qua. Hiện tượng này sẽ mất đi sau khi điều chỉnh tốt glucose máu.
Ở giai đoạn sớm, hình thái học của thận vẫn bình thường mặc dù thận có
bị phì đại (về kích thước). Khi có tổn thương tăng sinh tế bào gian mạch và
dày màng đáy, có thể đã có ảnh hưởng đến tỉ lệ mức lọc cầu thận, dòng máu
đến thận tăng nhưng vẫn khơng có protein niệu. Khi nồng độ albumin
>30mg/24 giờ được xem là có protein vi thể microalbumin. Ngày nay, người
ta cho rằng đây là dấu hiệu sớm nhất của tổn thương vi thận.
Có nhiều yếu tố có thể làm tăng lượng microalbumin niệu như kiểm soát
glucose máu kém, người bệnh bị các stress, bị nhiễm trùng, hoặc do chế độ ăn

tăng protid, do tăng luyện tập thể lực v.v.
Vì thế khi đặt chẩn đốn xác định có microalbumin niệu dương tính cần
loại bỏ các yếu tố này. Thận trọng hơn người ta thường phải làm lại nhiều lần
trước khi kết luận. Ngày nay, người ta coi microalbumin niệu là một test sàng
lọc để tiến hành sớm các thăm dị, chẩn đốn bệnh lý mạch máu nhỏ. Khi đã
có microalbumin niệu dương tính, nguy cơ bệnh lý tim mạch tăng lên rất đáng
kể.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




Ngay sau khi đã có protein niệu, tỉ lệ mức lọc cầu thận có thể vẫn tăng, tỉ
lệ này sẽ giảm khoảng 50% sau 3 năm có protein niệu. Thơng thường lúc này

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




creatinin máu sẽ tăng trên 2mg/dl (<1,0 mmol/l) và ure máu sẽ vượt trên 40
mg/dl. Ở giai đoạn này, thông thường có khoảng 50% số người bệnh tiến triển
tới suy thận giai đoạn cuối.
Những yếu tố tham gia cải thiện tiên lượng bệnh là hạ thấp nồng độ
LDL-C, tăng nồng độ HDL-C, thực hiện có kết quả liệu pháp chống tăng
huyết áp, không hút thuốc lá, phối hợp chế độ ăn, dùng thuốc đa trị liệu với
luyện tập thể lực có kế hoạch.
Cho đến nay người ta vẫn chưa tìm thấy mối liên quan giữa bệnh lý võng
mạc, thần kinh, tăng huyết áp với bệnh lý thận của người đái tháo đường
trong giai đoạn sớm, còn ở giai đoạn bệnh thận tiến triển thì tổn thương của

bệnh lý thận sẽ là song với các rối loạn trên.
Có nhiều bằng chứng để đưa đến giả thiết là chính tình trạng đái tháo
đường đã ảnh hưởng đến bệnh lý về thận, đó là:
-Thứ nhất: Ở giai đoạn khởi bệnh của đái tháo đường, khơng thấy có tổn
thương thận qua hình ảnh sinh thiết.
- Thứ hai: Những thay đổi cục bộ ở bệnh thận đái tháo đường xảy ra ở tất
cả các typ khác nhau của bệnh đái tháo đường.
- Thứ ba: Bệnh lý thận đái tháo đường xảy ra ở tất cả các động vật thực
nghiệm, thậm chí ở cả những thận được ghép.
- Thứ 4: Ở động vật thực nghiệm đái tháo đường, liệu pháp điều trị
insulin tăng cường (liệu pháp tích cực) hoặc cấy ghép tế bào beta có thể ngăn
ngừa được những tổn thương mô bệnh học ở thận, thậm chí nếu can thiệp sớm
những tổn thương mới có thểđược phục hồi.
- Thứ năm: Kiểm soát tốt glucose máu, có thể làm chậm tổn thương của
thận.
1.2.1.2. Diễn biến tự nhiên của bệnh thận đái tháo đường

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




Cho đến nay cơ chế tổn thương thận do đái tháo đường cịn chưa rõ. Có
giả thiết cho rằng tổn thương thận là hậu quả của tăng glucose máu lâu dài,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

cũng có giả thiết khác cho rằng đó là hậu quả của một số rối loạn chuyển hóa
đã khởi phát quá trình tổn thương ở thận. Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố
gen cũng có vai trị trong phát triển bệnh lý của thận. Các rối loạn chuyển hóa
khởi đầu cho các đáp ứng bệnh lý của thận. Các rối loạn chuyển hóa khởi đầu
cho các đáp ứng bệnh lý thận đái tháo đường trên cơ sở các tổn thương xơ hóa
tiểu cầu thận do bệnh lý gen. Cũng có giả định rằng các tổn thương gen này
có liên quan đến bệnh tăng huyết áp vơ căn có tính gia đình.
Tuy các giai đoạn của bệnh thận đái tháo đường đối với typ 1 và typ 2
sẽ được mô tả riêng rẽ theo mức bài tiết albumin niệu, nhưng điều quan trọng
cần ghi nhớ rằng protein niệu là một biến số chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tổ
rất khác nhau, cũng như bất kỳ ngưỡng chẩn đoán nào, về một khía cạnh nào
đó, cũng cịn nhiều bất cập cần được cố gắng khắc phục về mặt kỹ thuật.
Giai đoạn tăng lọc của cầu thận:
Có nhiều bằng chứng cho thấy tăng tỉ lệ lọc cầu thận và tăng dòng máu
đến thận ở giai đoạn sớm dù chưa làm thay đổi chức năng cũng có thể đã bắt
đầu q trình phá hủy thận, bởi chúng đã làm tăng áp lực lọc ở cầu thận. Giai
đoạn này thường kết hợp với tăng kích thước cầu thận, tăng thể tích thận, tăng
tỉ lệ mức lọc cầu thận. Giai đoạn tổn thương này sẽ có khả năng phục hồi, nếu
kiểm soát tốt glucose máu.
Giai đoạn microalbumin niệu dương tính:
Thường kèm theo tăng huyết áp nhẹ (≥140/90 mmHg), lúc này có thể
đã có phì đại tim trái. Tổn thương giai đoạn này có thể làm chậm lại nhờ điều
trị bằng các thuốc ức chế men chuyển.
Giai đoạn tổn thương thận:
Tổn thương thận từ giai đoạn này là một quá trình tịnh tiến, quá trình
này sẽ tiến triển nhanh hơn nếu có những đợt nhiễm trùng kèm theo, tình


trạng huyết áp xấu đi rõ rệt, protein niệu xuất hiện, có thể kèm theo hội chứng
thận hư, có tăng lipid máu, tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim. Các tổn thương ở

giai đoạn này sẽ chậm lại nếu dùng các thuốc ức chế men chuyển và giữ
không để nhiễm trùng tiết niệu.
Giai đoạn cuối:
Lúc này buộc phải lọc máu thận hoặc ghép thận. Các tổn thương kèm
theo là bệnh lý mạch máu ngoại vi lan tỏa, bệnh lý võng mạc tăng sinh, bệnh
lý thần kinh. Tiên lượng giai đoạn này xấu, thường kéo dài được khoảng 3
năm.
1.2.1.3. Diễn biến lâm sàng của bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 [1],[28]
* Vào thời điểm chẩn đoán
Bệnh đái tháo đường typ 2 trong thực tế đã có nhiều năm trước
khi có biểu hiện, chẩn đốn lâm sàng, vì thế mức lọc cầu thận vào thời điểm
chẩn đốn có thể bình thường hoặc cao. Khi glucose máu được kiểm sốt tốt,
bài xuất albumin lại về giới hạn bình thường trong nhiều trường hợp. Có từ
10-48% người bệnh đái tháo đường typ 2 có MAU tồn tại dai dẳng. Đây được
cho là dấu hiệu phản ánh thời gian dài bị đái tháo đường trước khi có biểu
hiện lâm sàng và tổn thương cấu trúc thận là khơng cịn khả năng cải thiện.
Một số nghiên cứu thấy rằng tại thời điểm chẩn đốn bệnh đái tháo đường nếu
người bệnh có MAU dai dẳng thì mức huyết áp và HbA1c ln cao.
* Microalbumin niệu
Trong các nghiên cứu cắt ngang, tỉ lệ hiện mắc MAU rất khác nhau từ
10-42%. Tỉ lệ này phụ thuộc vào sự lựa chọn quần thể nghiên cứu. Mối liên
quan giữa tỉ lệ mắc MAU với thời gian mắc đái tháo đường typ 2 không rõ
ràng như với đái tháo đường typ 1. Các nghiên cứu theo chiều dọc thấy rằng
tốc độ tiến triển từ bài xuất albumin bình thường đến MAU là 2-4% năm. Các
yếu tố liên quan hằng định với sự tiến triển của bệnh lý thận bao gồm tình


trạng bài xuất albumin lúc mới được phát hiện, tình trạng kiểm soát glucose
máu (HbA1c), kiểm soát huyết áp và nồng độ cholesterol huyết thanh.

* Bệnh thận lâm sàng
Cho đến nay có rất ít thơng tin về q trình tiến triển từ MAU đến
protein niệu ở người bệnh đái tháo đường typ 2. Theo một số nghiên cứu
khoảng 1/3 số người bệnh đái tháo đường typ 2 có MAU phát triển đến bệnh
thận lâm sàng trong thời gian 5 năm. Sau 20 năm mắc đái tháo đường typ 2, tỉ
lệ mắc mới tích lũy bệnh thận lâm sàng là 2%, tỉ lệ này tương tự như ở đái
tháo đường typ 1.
Tỉ lệ THA ở người đái tháo đường typ 2 luôn cao, mối liên quan giữa
THA với MAU cũng phức tạp hơn nhiều so với đái tháo đường typ 1. Hầu hết
những người có MAU hoặc protein niệu đều có THA đồng hành và trị số
huyết áp của họ cũng tiếp tục tăng lên khi mức albumin niệu tăng dần.
* Bệnh thận giai đoạn cuối
Sự tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối ở người đái tháo đường typ 1
và typ 2 rất giống nhau. Mức lọc cầu thận thường ổn định hoặc hơi cao lúc bắt
đầu có MAU, và chỉ giảm khi bệnh thận lâm sàng phát triển.
Ở những người có bệnh thận lâm sàng, tốc độ giảm mức lọc cầu thận là
2

10-12 ml/phút/1,73m da/năm.
Số lượng người bệnh đái tháo đường cần thay thế thận tiếp tục tăng lên
nhanh chóng trên khắp thế giới. Ở hầu hết các quốc gia, đái tháo đường hiện
là nguyên nhân đơn độc phổ biến nhất của bệnh thận giai đoạn cuối.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do đái tháo đường [1],[23]
* Cơ chế chuyển hóa
Giai đoạn đầu của bệnh thận đái tháo đường là sự liên quan đến thời
gian mắc bệnh và mức độ của các rối loạn chuyển hóa. Gần đây người ta


đưa ra một số quan điểm về cơ chế, giải thích tác động của tăng glucose
máu tới những thay đổi cấu trúc và chức năng protein kinase C trong

mạch máu thận và sự kích hoạt theo con đường polyol. Các cơ chế này có


thể kích hoạt các thay đổi huyết động, tác động những thay đổi trong yếu
tố tăng trưởng và biểu hiện cytokine.
+ Sự glycat hóa bậc cao
Q trình glycat hóa bậc cao đại diện cho một dãy các phản ứng phức
tạp xảy ra khi glucose và các loại đường khử khác phản ứng với protein, lipid
và các acid nucleic, cả ngoài và trong tế bào. Sự glycat hóa bậc cao là một cơ
chế liên quan tới tăng glucose máu dẫn tới những bất thường cấu trúc và chức
năng của thận đái tháo đường. Những hiện tượng này cũng có trong quá trình
lão hóa và suy thận trên những người khơng đái tháo đường.
+ Tác động của protein kinase C
Protein kinase C (PKC) là các serinethreonine kinase, chất này điều
khiển các chức năng khác nhau của các tế bào mạch máu bao gồm sự co mạch,
dòng máu chảy, sự tăng trưởng và sự tăng sinh tế bào, độ thẩm thấu mạch máu
và sự tổng hợp các protein matrix ngoại tế bào. Sự kích hoạt tính PKC là cơ
chế chủ yếu gây biến đổi chức năng trong bệnh nhân thận đái tháo đường.
+ Con đường Polyol
Trong các mô không phụ thuộc insulin để hấp thu glucose, sự tăng
glucose máu sẽ kích thích con đường Polyol và kết quả là sự tích tụ sorbitol
và giảm myo-inositol tự do, giảm hoạt tính men ATP-ase Na/K. Con đường
Polyol được quy cho là gây bệnh thận đái tháo đường trên người.
Khi ức chế men khử aldose (men này điều chỉnh sự chuyển đổi
glucose thành sorbitol) cho thấy có tác dụng làm giảm protein niệu trong đái
tháo đường thực nghiệm. tuy nhiên, một số nghiên cứu khác với ức chế
men khử aldose, sorbinil được sử dụng các liều khác nhau đủ để làm giảm
mức sorbitol thận, không chỉ tác động có ý nghĩa trên độ mức lọc cầu thận, độ
bài tiết albumin mà còn trên mức lọc cầu thận và phì đại thận sau 7 tháng
trên các chuột đái tháo

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




đường do streptozotocin. Gần đây, một tức chế men khử aldose khác là

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN