Thực trạng bồi thường bảo hiểm sức khỏe tại tổng công ty bảo hiểm bảo việt (tt)

TĨM TẮT LUẬN VĂN
Trong(bối(cảnh(Việt(Nam(đang tiến hành(q trình hội(nhập, cơng nghiệp
hóa, (hiến đại hóa, các khu(đơ thị, các khu(cơng nghiệp(đƣợc xây dựng một cách
nhanh chóng. Khơng(thể(phủ nhận, (trong nhiều(năm qua, thu nhập(bình(quân
của(nhân dân ta tăng(lên rất nhiều, mặt bằng(chung(đời sống cũng đƣợc nâng(cao,
tuy(nhiên, đi(kèm với(đó là(những rủi(ro về sức(khỏe. Hiện nay, (xung
quanh(chúng ta(tồn(tại rất(nhiều(những(mối(nguy(hiểm có thể ảnh(hƣởng(đến
sức(khỏe.
Hệ thống đƣờng(xá cũng(nhƣ tình(hình giao thơng cịn(tiềm ẩn(nhiều nguy
hiểm, (ƣớc tính trong(năm năm(qua, cả(nƣớc(đã xảy ra(hơn(158.000 vụ
tai(nạn(giao(thông(làm chết hơn(48.000(ngƣời, bị(thƣơng(hơn(162.000 ngƣời,
không chỉ nguy(cơ từ tai(nạn ngoại cảnh tác(động mà(tình hình bệnh tật cũng diễn
biến hết sức phức tạp, thậm chí cịn là mối lo đang lƣu tâm hơn rất(nhiều.
Cũng(trong suốt(những năm(vừa qua, số ngƣời(mắc mới(ung(thƣ cũng tăng
nhanh(từ

68.000

ca(năm

2000(lên

126.000(năm(2010(và(dự

kiến(sẽ

vƣợt(190.000(ca vào(2020.
Trên đây(là những con(số đáng(báo(động về(nguy cơ(đối với(sức(khỏe
của(đại bộ(phận dân(chúng, do(đó những(năm(gần đây, loại(hình bảo(hiểm
chăm(sóc(sức(khỏe đang(đƣợc(nhiều ngƣời(quan(tâm và(tìm mua, (vì những
lợi(ích thiết thực(của nó(mang lại.

Mặt khác, mặc dù Đảng(và(Nhà nƣớc(ln(ln(cố gắng(đảm(bảo(về ổn
định(tình hình(kinh tế(xã hội(với hệ(thống(an(sinh(xã hội tƣơng(đối hồn thiện với
các hình thức Bảo(hiểm(Xã hội nhƣ bảo(hiểm(y tế, (bảo(hiểm trợ cấp…Nhƣng(do
tình(hình đất nƣớc(cịn nhiều khó(khăn, ngân(sách(nhà nƣớc là có hạn,
(cùng(với(đó là sự(gia tăng(của gánh(nặng chi(phí y(tế đè(lên vai quỹ(bảo hiểm(xã


hội, dẫn(đến nguy(cơ quỹ(mất khả(năng chi(trả, do(đó, Chính(phủ đã có(chủ
trƣơng(đẩy mạnh(các hình thức(bảo hiểm y(tế tự nguyện, (góp phần(làm
giảm(gánh nặng(cho quỹ(bảo hiểm(xã hội, vì(thế, các sản phẩm(Bảo(hiểm
sức(khỏe(hiện nay(lại càng(đƣợc quan(tâm và(có xu hƣớng(phát triển. Trong(năm
năm(trở lại(đây, kể(từ năm(2011 đến(2015, tốc độ(tăng trƣởng(về doanh(thu
của(nghiệp vụ(bảo hiểm(sức(khỏe(đạt trên(20%, có năm(lên đến khoảng(30%. Và
đặc biệt, để tăng tính cạnh tranh trên thị trƣờng, nhiều DNBH(đang tập(trung
đầu(tƣ đa(dạng danh(mục sản(phẩm để đáp(ứng nhu(cầu ngày(càng cao(của
khách(hàng.
Trong đó, dịng sản phẩm bảo(hiểm*sức*khỏe đƣợc*đặc biệt*quan tâm bởi
doanh*nghiệp thấu*hiểu cuộc*sống ngày*càng tiềm*ẩn những*rủi ro*nhƣ tai*nạn
giao*thông, bệnh*hiểm nghèo, ô*nhiễm mơi*trƣờng, vệ*sinh thực*phẩm…,
đe*dọa sức*khỏe và*tính mạng*con ngƣời,theo*đó, nguồn tiền*từ bảo*hiểm
sẽ*giúp khách*hàng trang*trải chi*phí y*tế khi*gặp phải các*vấn đề sức*khỏe.
Ngồi ra, khi*mức sống*tăng lên, ngƣời*dân khơng chỉ*muốn đƣợc*trang trải*các
chi*phí y*tế căn*bản mà*cịn muốn*đƣợc hƣởng*những dịch*vụ chăm*sóc y*tế
chất*lƣợng cao, *tiên tiến, hiện đại. Tổng*công ty*Bảo*hiểm*Bảo*Việt tự*hào*là
doanh*nghiệp bảo*hiểm ra đời*đầu tiên*tại thị*trƣờng*Việt Nam, *và
sản*phẩm*bảo*hiểm sức*khỏe cũng*là một*trong các sản phẩm đƣợc đƣa vào
khai thác sớm nhất. Với bề dày lịch sử cùng với*lợi thế*về tiềm*lực tài*chính,
đội*ngũ nhân*viên chất lƣợng, Tổng*cơngty Bảohiểm*BảoViệt ln*là đơn vị
đứng số một thị trƣờng*về nghiệp*vụ bảo hiểm*sức kỏe, đặc*biệt trong*năm
2014, lần*đầu tiên*doanh thu*của Tổng*công ty*về nghiệp*vụ này*đã vƣợt*mốc

2,000*tỷ đồng. Tuy nhiên, cũng*giống nhƣ*tất cả*các loại*hình bảo*hiểm khác,
khâu quan*trọng nhất*sau khai*thác đó*là bồi*thƣờng. Khâu*bồi thƣờng*nếu làm
đƣợc*tốt sẽ*phản ánh*chất lƣợng*dịch vụ, hiệu*quả của*sản phẩm*cũng nhƣ
hiệu*quả kinh*doanh. Cũng*chính*vì lý*do trên, cùng*với việc*đã từng*làm việc


thực*tế về*công tác*bồi thƣờng*bảo hiểm*sức k*hỏe, tác*giả đã lựa chọn*đề tài:
“Thực*trạng*bồi thường*BảoIhiểm*sức khỏeItại TổngIcông ty BảoIhiểm
BảoIViệt” để nghiên cứu luận văn thạc sĩ.
Mục tiêuIchính củaIviệc nghiênIcứu đề tàiIlà đƣa ra cácIđánhIgiá về thực
trạngIquy trình, kếtIquả củaIcơng tácIgiámIđịnh, bồiIthƣờng bảoIhiểm sứcIkhỏe
đang đƣợcItriển khai tạiITổng công tyIBảo hiểmIBảo Việt.
Luận văn sẽ nghiên cứu về tình hình thực tế tại Tổng cơng ty Bảo hiểm
Bảo Việt và dữ liệu sẽ đƣợc cung cấp bởi Trụ sở chính Tổng cơng ty trong
giai đoạn 2011 – 2015.
Do nghiên cứu và đánh giá về thực trạng công tác giám định, bồi thƣờng là
vấn đề nghiên cứu phức tạp cùng với việc thời gian nghiên cứu và dung lƣợng của
đề tài bậc cao học có sự hạn chế, luận văn do tác giả thực hiện có một số giới hạn
sau:
- Đối tƣợng nghiên cứu của thực trạng bồi thƣờng tại Tổng công ty Bảo hiểm
Bảo Việt.
- Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Ban Bảo lãnh và chi trả viện phí, Tổng cơng
ty Bảo hiểm Bảo Việt.
Ngồi các phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục, nội
dung của luận văn bao gồm 3 chƣơng, cụ thể nhƣ sau:
Chương I: CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ GIÁM
ĐỊNH BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE
Chương II: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH, BỒI THƢỜNG
BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT
Chương III: GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG GIÁM ĐỊNH VÀ

BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI BẢO HIỂM BẢO VIỆT
Nội dung cụ thể của từng chƣơng nhƣ sau:
Chương I: CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ GIÁM


ĐỊNH BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE
Tại Việt Nam, theo Điều luật số 61/2010/QH12, về “Sửa đổi, bổ sung một số
điều của Luật kinh doanh bảo hiểm” đƣợc Quốc hội nƣớc Cộng hồ xã hội chủ
nghĩa Việt Nam khố XII, kỳ họp thứ 8 thông qua ngày 24 tháng 11 năm 2010,
theo đó, khái niệm về bảo hiểm sức khỏe đƣợc quy định:
“Bảo hiểm sức khoẻ là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo
hiểm bị thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh
nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.” Các
doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho ngƣời đƣợc bảo hiểm trong
phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào chi phí khámbệnh, chữa bệnh, phục hồi sức
khỏe của ngƣời đƣợc bảo hiểm do bệnh tật hoặc tainạn gây ra và thỏa thuận trong
hợp đồng bảo hiểm
Việc tiến hành chi trả này phải theo một quy trình về giám định và bồi thƣờng
đƣợc quy định bởi từng doanh nghiệp khác nhau, tuy nhiên vẫn sẽ phải tuân theo
quy tắc cũng nhƣ đặc điểm chung.
- GiámIđịnh làIviệc xácIđịnh nguyênInhân, mứcIđộ thiệtIhại đểItừ đó
xácIđịnh tráchInhiệm củaImỗi bênIđối vớiItổn thất.
- BồiIthƣờng làIsự kếtIbù đắpIcủa ngƣờiIbảo hiểmIđối vớiInhữngIthiệt hại
của ngƣờiItham gia bảo hiểmIkhi sựIkiện đƣợcIbảo hiểmIxảy ra gâyIthiệt hại cho
ngƣời đƣợc bảo hiểm.
GiámIđịnh và bồiIthƣờng làIhai khâuIđộc lập, mỗiIkhâu cóIquy trình riêng,
InhƣngIlại liênIquan đếnInhau vàIkết hợp tạoIthành quyItrình hồn thiện, Ichặt
chẽ.
Quy trình giám định bảo hiển sứ khỏe:
- ChuẩnIbị giám định

- TiếnIhành giámIđịnh
- LậpIbiên bản giámIđịnh


Quy trình bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe:
- MởIhồIsơ kháchIhàng
- Xác địnhIsố tiềnIbồi thƣờng
- ThôngIbáo bồiIthƣờng
Các chỉItiêu đánhIgiá côngItácIgiám định, IbồiIthƣờngIbảoIhiểm sứcI khỏe:
- SốIvụ hồIsơIgiámIđịnhIthànhIcơng, vàIsố vụIcịnItồn đọng
- Chi phí bìnhIquân choImột lần giámIđịnh
- Số hồ sơIgiải quyếtIbồi thƣờng
- SốItiềnIgiải quyếtIbồi thƣờng
- Thời gianIgiải quyếtIbìnhIquân choI01 hồIsơ giámIđịnh, bồiIthƣờng
Chương II: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH, BỒI THƢỜNG
BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI TỔNG CƠNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT
Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt là doanh nghiệp bảo hiểm lâu đời nhất tại
Việt Nam và ln đứng đầu tồn thị trƣờng về doanh thu sản phẩm bảo hiểm sức
khỏe. Tổng cơng ty BHBV có hệ thống các kênh phân phối sản phẩm bảo hiển sứ
khỏe một cách rất hiệu quả, từ bán trực tiếp, qua môi giới hoặc các kênh khác, đem
lại doanh thu rất lớn.
Năm 2009, Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt triển khai mơ hình quản lý bồi
thƣờng tập trung tại Trụ sở chính với hai bộ phận ở Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh,
áp dụng cho 07 đơn vị thành viên có doanh thu bảo hiểm sức khỏe lớn nhất. Việc
đƣa về quản lý tập trung không qua bên thứ ba, song song với đó hồn thiện quy
trình về khâu giám định, bồi thƣờng, thanh tốn một cách hồn thiện, Bảo Việt đã
có thể tự theo dõi cơng việc bồi thƣờng qua đó đạt hiệu quả tốt nhất có thể.
Dựa vào số liệu đƣợc cung cấp bởi Ban Bảo lãnh và chi trả viện phí, tiến hành
thống kê trong các năm từ 2011-2015, tỷ lệ bồi thƣờng về nghiệp vụ bảo hiểm sức
khỏe trong năm năm từ 2011-2015 của BHBV duy trì ở trong khoảng 50 – 55%, đây

là một tỷ lệ bồi thƣờng khá tốt đối với nghiệp vụ nhiều rủi ro này.
Chi tiết hơn, số hồ sơ cần giám định hoặc số hồ sơ khách hàng nộp về yêu cầu
bồi thƣờng đều tăng qua từng năm, thể hiện sự tƣơng ứng trong việc tăng trƣởng về
doanh thu. Hiệu quả của công tác giám định, bồi thƣờng đƣợc thể hiện:
- Mặc dù số lƣợng hồ sơ giám định tăng lên nhƣng tỷ lệ hồ sơ tồn đọng
không tăng mà còn xu hƣớng giảm
- Thời gian giám định bình quân/hồ sơ duy trì ở mức 2-3 ngày qua các năm.
- Số lƣợng hồ sơ bồi thƣờng tăng nhanh qua các năm, năng suất lƣợng hồ
sơ/ngƣời cũng tăng tƣơng ứng.
- Thời gian giải quyết/hồ sơ bồi thƣờng giảm dần.
- Khơng ngừng mở rộng danh sách bệnh viện phịng khám liên kết bảo lãnh
viện phí, tăng tính cạnh tranh cho sản phẩm
- Tổng số ca sử dụng dịch vụ bảo lãnh tăng, thời gian để giải quyết/ca cũng
đƣợc rút ngắn đáng kể
Đánh giá hiệu quả của công tác giám định, bồi thƣờng tại Ban Bảo lãnh và chi
trả viện phí, Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt
- Duy trì tốt tỷ lệ bồi thƣờng ở mức cho phép
- Trình độ chuyên môn và năng suất lao động đƣợc cải thiện qua từng năm
để đáp ứng tốt yêu cầu công việc.
- Ngày càng hoàn thiện dịch vụ về đáp ứng thời gian giải quyết hồ sơ, bảo
lãnh viện phí, qua đó làm thỏa mãn yêu cầu khách hàng.
Tuy nhiên, vẫn còn những vấn đề cần khắc phục qua kết quả nghiên cứu:
- Khâu giải quyết bồi thƣờng thực hiện chặt chẽ chính xác nhƣng khâu khai
thác có chất lƣợng chƣa cao do cạnh tranh thị trƣờng, dẫn đến tỷ lệ bồi thƣờng vẫn
còn cao so với mặt bằng chung thị trƣờng
- Đội ngu chun viên đơng đảo, nhƣng vẫn cịn chênh lệch về trình độ
chun mơn, dẫn đến hiệu quả cơng việc chƣa tối ƣu.

- Nhiều sản phẩm bảo hiểm có vịng đời tƣơng đối dài, chậm thay đổi theo
thực tế thị trƣờng, dẫn đến dễ xảy ra tranh chấp hoặc làm tăng rủi ro cho nhà bảo
hiểm.
Chương III: GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG GIÁM ĐỊNH VÀ
BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI BẢO HIỂM BẢO VIỆT
Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt trong thời gian tới vẫn có định hƣớng rõ
ràng là giữ vững vị trí dẫn đầu với nghiệp vụ bảo hiểm sức kh ỏe. Nhóm đối tƣợng
khách hàng hƣớng tới sẽ là khách hàng bán lẻ qua nhiều kênh phân phối khác
nhau, vì bộ phận này có tiềm năng rất lớn.
Để đáp ứng nhu cầu về kiểm sốt tốt cơng tác giám định, bồi thƣờng trong bối
cảnh tăng trƣởng doanh thu, tác giả đƣa ra các giải pháp nhƣ sau:
- Nâng cao chất lƣợng chuyên môn nguồn nhân lực phục vụ cơng tác giám
định, bồi thƣờng, qua đó làm tăng hiệu quả cơng việc
- Kiểm sốt chi phí hành chính cho khâu bồi thƣờng, góp phần kiểm sốt chi
phí chung, để làm tăng hiệu quả nghiệp vụ
- Tăng cƣờng khâu giám định, giám sát các cơ sở y tế, bệnh viện, để tránh các
trƣờng hợp trục lợi bảo hiểm vốn đã rất phức tạp tại Việt Nam
- Nâng cao chất lƣợng khai thác, Bảo Việt đang dẫn đầu toàn nghiệp vụ với
doanh thu bỏ xa các đối thủ, do đó, tăng trƣởng nóng doanh thu khơng phải mục
tiêu quan trọng nhất, mà đó là hiệu quả, do đó tránh các trƣờng hợp cạnh tranh
không lành mạnh, giành lấy dịch vụ bất chấp rủi ro, gây khó khăn cho khâu bồi
thƣờng.
Đề tài: “Thực trạng bồi thường Bảo hiểm sức khỏe tại Tổng cơng ty Bảo
hiểm Bảo Việt” đã có những đóng góp cả về mặt lý luận và thực tiễn, cụ thể nhƣ
sau:
Về mặt lý luận: Luận văn đã góp phần hình thành và hồn thiện cơ sở lý luận
để nghiên cứu về công tác giám định, bồi thƣờng bảo hiểm sức kh ỏe.

Về mặt thực tiễn: Luận văn đã phân tích và có đánh giá về thực trạng cơng tác
giám định, bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt.
Dựa trên các kết quả phân tích đó, tác giá có đƣa ra hệ thống các giải pháp mang
phù hợp để có thể cải thiện, nâng cao chất lƣợng cũng nhƣ hiệu quả của khâu giám
định và bồi thƣờng đối với sản phẩm bảo hiểm sức khỏe.
Dù đã đạt đƣợc một số kết quả nhất định, song do thời gian nghiên cứu tƣơng
đối ngắn, đồng thời cả khâu giám định và khâu bồi thƣờng đều là những công tác
phức tạp, có nhiều mặt để tiếp cận, nghiên cứu nên luận văn không thể tránh khỏi
một số hạn chế.