LUẬN văn bác sĩ nội TRÚ FULL (nội KHOA) nghiên cứu giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân THA nguyên phát có đối chiếu với siêu âm tim

Lời cảm ơn
Để hồn thành bản luận văn này tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành
và sâu sắc tới:
Ban giám hiệu, Khoa sau đại học, Bộ môn Nội – Trường đại học Y –
Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tơi trong q trình học tập và
nghiên cứu.
Ban giám đốc, các Phòng, Ban - Bệnh viện đa khoa trung ương Thái
Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tơi trong q trình học tập
và nghiên cứu.
Ban lãnh đạo Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi và giúp đỡ tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tiến sĩ Nguyễn Trọng Hiếu, người dã tận tình chỉ bảo, trực tiếp giúp
đỡ, hướng dẫn tơi trong suốt q trình thực hiện luận văn này.
Tiến sĩ Dương Hồng Thái, Phó giám đốc Bệnh viện đa khoa trung
ương Thái Nguyên, trưởng bộ môn Nội trường đại học Y – Dược Thái
Nguyên, người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Thạc sĩ Nguyễn Thị Lan, nguyên trưởng khoa Nội Tim Mạch – Cơ
Xương Khớp Bệnh việ đa khoa trung ương Thái Nguyên, người đã giúp đỡ
tơi rất nhiều trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tiến sĩ Nguyễn Kim Lương, trưởng khoa Nội Tiết – Hô hấp Bệnh
viện đa khoa trung ương Thái Nguyên người đã giúp đỡ tơi rất nhiều trong
q trình học tập và nghiên cứu.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn:
Các Thầy, Cô bộ môn Nội trường đại học Y – Dược Thái Ngun đã
giúp đỡ tơi trong q trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.


Cán bộ nhân viên khoa Nội Tim Mạch – Cơ Xương Khớp, Khoa Nội
Tiêu hóa, Tiết niệu và Huyết học lâm sàng, Khoa Nội tiết – Hô hấp, khoa
Hồi sức cấp cứu Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ tơi

trong q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn này.
Cán bộ nhân viên Phịng điều trị, phòng Điện tim, phòng Siêu âm tim,
phòng hành chính Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam đã tạo mọi điều kiện
cho tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn Bố, Mẹ tôi, người đã nuôi dạy tôi trưởng thành
ngày hôm nay. Cảm ơn vợ và con vô cùng thân yêu của tôi đã ln cổ vũ,
động viên và hết lịng giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hồn thành luận
án này. Xin cảm ơn các anh, chị, em tôi đã luôn giúp đỡ, động viên tơi trong
suốt q trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp
đỡ tôi trong q trình học tập và hồn thành luận văn.
Thái Nguyên, Tháng 12 năm


TỪ VIẾT TẮT
BSA

Diện tích bề mặt cơ thể (Body Surface Area)

ĐMC

Động Mạch Chủ

ĐTĐ

Điện Tâm Đồ

HA

Huyết Áp

HATT

Huyết Áp Tâm Thu

HATTr

Huyết Áp Tâm Trương

ISH

Hội Tăng huyết áp thế giới (International Soeiety of Hypertention)

LVM

Khối lượng cơ thất trái ( KLCTT) ( Left ventricular Mass)

LVMI

Chỉ số khối lượng cơ thất trái ( Left ventricular Mass Index)

PĐTT

Phì Đại Thất Trái

RWT

Chỉ số liên quan kích thước thành tim (Relative Wall Thickness)

SAT

Siêu âm tim

THA

Tăng Huyết Áp

VLTTT
( IVSs)
VLTTr
( IVSd)
WHO

Kích thước vách liên thất tâm thu
( Inter Ventricular Septal end systolic wall thickness)
Kích thước vách liên thất tâm trương
(Inter Ventricular Septal end Diastolic wall thickness)
Would health organization


DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Trang
Hình 2.1 Hình dạng các sóng trên điện tâm đồ

23

Hình 2.2 Phương pháp đo kích thước tim trên siêu âm tim theo ASE

24

Biểu đồ 3.1 Phân bố huyết áp khi vào viện

33

Biểu đồ 3.2 Phì đại thất trái trên điện tâm đồ phân bố theo BMI

35

Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa tiêu chuẩn Sokolow – Lyon và LVMI

37

Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa tiêu chuẩn Rolmilt – Este và LVMI

38

Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa tiêu chuẩn Cornell và LVMI

39

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa tiêu chuẩn Gubner và LVMI

39


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Phân độ Tăng huyết áp theo JNC VI

4

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT của AHA/ACCF/HRS năm 2009

9

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

32

Bảng 3.2 Thời gian phát hiện tăng huyết áp

32

Bảng 3.3 Tỷ lệ tăng huyết áp theo phân loại JNC VI

33

Bảng 3.4 Chỉ số BMI ở bệnh nhân nghiên cứu

34

Bảng 3.5 Tỷ lệ phì đại thất trái trên điện tâm đồ phân bố theo giới.

34

Bảng 3.6 Tỷ lệ phì đại thất trái trên điện tâm đồ phân bố theo BMI

35

Bảng 3.7 Tỷ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim phân bố theo giới

36

Bảng 3.8 Hình thái thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp

36

Bảng 3.9 Tỷ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim phân bố theo BMI

37

Bảng 3.10 Giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đốn phì đại thất trái

40

Bảng 3.11 Giá trị phối hợp 2 tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đốn phì

41

đại thất trái
Bảng 3.12 Giá trị phối hợp của 3 tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đốn

42

phì đại thất trái
Bảng 3.13 Giá trị phối hợp của 4 tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đốn

43

phì đại thất trái
Bảng 3.14 Giá trị của tiêu chuẩn điện tâm đồ phân theo giới

43

Bảng 3.15 Giá trị của tiêu chuẩn điện tâm đồ phân theo thể trạnga

44

Bảng 3.16

45

Độ phù hợp giữa các tiêu chuẩn điện tâm đồ


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1. TỔNG QUAN

3

1.1 Tăng huyết áp và phì đại thất trái

3

1.1.1 Tăng huyết áp

3

1.1.2 Phì đại thất trái và tăng huyết áp

5

1.2 Điện tâm đồ trong chẩn đốn phì đại thất trái

8

1.2.1 Điện thế phức bộ QRS và phì đại thất trái

11

1.2.2 Vai trị của thời gian QRS trong chẩn đốn phì đại thất trái.

13

1.2.3 Sự bất thường ST-T với phì đại thất trái.

14

1.2.4 Bất thường nhĩ trái với phì đại thất trái

14

1.2.5 Trục trái với phì đại thất trái.

15

1.2.6 Một số nghiên cứu về điện tâm đồ trong chẩn đốn phì đại thất trái

15

1.3 Vai trị của siêu âm tim trong chẩn đốn phì đại thất trái.

17

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

20

2.1 Đối tượng nghiên cứu

20

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

20

2.3 Phương pháp nghiên cứu

20

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

20

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

21

2.6 Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

25

2.7 Vật liệu nghiên cứu

28

2.8 Xử lý số liệu

28


Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm trung của các đối tượng nghiên cứu

32
32

3.2 Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp

34

3.3 Giá trị của điện tâm đồ so với siêu âm tim trong chẩn đốn phì đại

40

thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu

47
47

4.2 Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp

52

4.3 Giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đốn phì đại thất trái ở bệnh nhân

57

tăng huyết áp nguyên phát
KẾT LUẬN

65

KIẾN NGHỊ THÔNG QUA NGHIÊN CỨU

67

TÀI LIỆU THAM KHẢO

68

Phụ lục 1. Mẫu bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp là một bệnh phổ biến và ngày càng gia tăng, bệnh chiếm tỷ lệ
8-18% dân số thế giới, năm 2002 tỷ lệ tăng huyết áp ở miền bắc Việt Nam là
16,3% thì đến năm 2008 con số này là 25,1% [9],[14].
Tăng huyết áp làm tăng sức cản thành mạch dẫn đến áp lực buồng tim tăng,
để duy trì cung lượng tim cũng như là sức chịu tải của cơ tim thì phì đại cơ tim là
biện pháp thích nghi tối ưu nhất của tim [24] vì vậy phì đại thất trái là biến
chứng sớm của bệnh tăng huyết áp, tuy nhiên trên 90% bệnh nhân tăng huyết áp
có phì đại thất trái mà hồn tồn khơng có triệu chứng [55].
Phát hiện phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp có vai trị hết sức quan
trọng vì phì đại thất trái làm tăng nguy cơ tử vong gấp 6.9 lần so với bệnh nhân
không có phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp [37] và việc điều trị sớm có
thể làm giảm đến 20% biến chứng tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp có phì
đại thất trái [56]. Có nhiều phương pháp đang được sử dụng để chẩn đốn phì đại
thất trái như mổ tử thi chẩn đoán hồi cứu, chụp cộng hưởng từ hoặc chụp xạ hình
tim, siêu âm tim, điện tâm đồ, tùy thuộc từng điều kiện trang thiết bị y tế mà cán
bộ y tế có thể lựa chọn phương pháp nào cho thích hợp.
Siêu âm tim đánh giá được hình thái học và sự hoạt động của tim, đo được
kích thước các thành, buồng của tim, nhờ đó có thể xác định được khối lượng cơ
thất trái từ đó phát hiện phì đại thất trái, khối lượng cơ thất trái trên siêu âm
tương tương với với khối lượng cơ thất trái trên phẫu thuật tử thi trong nghiên
cứu của Devereux với r = 0.9 với p < 0.01 [28],[54], trong nghiên cứu của
Nathaniel Reichek với r = 0.96 với p< 0.01 [42], siêu âm tim trong chẩn đốn phì

1

đại thất trái có độ chính xác như trong chụp cộng hưởng từ [40], trong chụp hạt
nhân phóng xạ thất trái [32].
Điện tâm đồ là một kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp từ lâu đã là một thăm dị
rất phổ biến để chẩn đốn sớm phì đại thất trái, do điện tâm đồ do dòng điện gián
tiếp của tim, nên kết quả phụ thuộc nhiều vào nhiều yếu tố như tuổi, giới, thể
trạng cũng như là chủng tộc [21],[25],[43],[41] vì vậy mà có nhiều tác giả đã đưa
ra nhiều tiêu chuẩn khác nhau trong chẩn đốn phì đại thất trái, khuyến cáo của
Hội tim mạch hoa kỳ năm 2009 đã đưa ra 36 tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau
trong chẩn đốn phì đại thất trái [30], tuy nhiên giá trị chẩn đốn của điện tâm đồ
trong phì đại thất trái cịn chưa cao và có sự khác biệt giữa các tiêu chuẩn
[5],[50],[59],[42].
Điều kiện về trang thiết bị y tế của nước ta cịn rất khó khăn, máy siêu âm
tim cịn rất hạn chế do vậy việc phát hiện phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết
áp bằng siêu âm tim ở cộng đồng cịn rất hạn chế, vì vậy việc tìm ra một tiêu
chuẩn điện tâm đồ có giá trị để chẩn đốn phì đại thất trái là rất cần thiết.
Chính vì vậy tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị của điện tâm đồ trong
chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có đối chiếu
với siêu âm tim” với mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên
phát bằng điện tâm đồ và siêu âm tim.
2. So sánh giá trị của một số tiêu chuẩn trên điện tâm đồ với siêu âm tim
trong chẩn đốn phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên
phát.

2


Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Tăng huyết áp và phì đại thất trái
1.1.1 Tăng huyết áp
Định nghĩa : Máu chảy được trong lịng mạch là do có sự chênh lệch áp
suất giữa hai đầu lịng mạch đã đẩy máu, do đó yếu tố quyết định sự lưu thơng
máu trong lịng mạch là sự chênh lệch áp suất giữa hai đầu đoạn mạch chứ khơng
phải áp suất tuyệt đối trong lịng mạch quyết định, chính sự co bóp của tim đã
tạo ra sự chênh lệch áp suất giữa các điểm trong lòng mạch, như vậy thực chất
của tuần hoàn máu là kết quả của hai lực đối nhau là lực đẩy của tim và sức cản
của thành mạch, vì lực đẩy của tim thắng được sức cản của thành mạch nên máu
chảy được trong lòng động mạch với một áp suất nhất định, áp suất này gọi là
huyết áp động mạch (HA).
HA phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi theo công thức :
HA = Cung lượng tim x Sức cản ngoại vi. Ở người bình thường cơ chế điều
hịa ngược giữa cung lượng tim và sức cản ngoại vi khiến HA được giữ ổn định
và chỉ tăng hay giảm tạm thời.
Chúng ta biết cung lượng tim = nhịp tim x thể tích tống máu, như vậy
HA phụ thuộc vào 3 yếu tố : nhịp tim, thể tích tống máu và sức cản ngoại vi, bất
kỳ một yếu tố nào thay đổi đều làm thay đổi HA.
Việc xác định ngưỡng tăng huyết áp (THA) khơng đơn giản do vai trị
bệnh lý và sự cần thiết cho quyết định xử trí. Từ nhiều năm nay nhiều định nghĩa
3


được đưa ra, nhưng cho đến nay Tổ chức y tế thế giới (World health
Organization–WHO) và hội THA quốc tế (International Society of Hypertention
–ISH) đã thống nhất ngưỡng chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥
140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg.
Liên ủy ban Quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị THA

Hoa kỳ (Join National Committee – JNC) đưa ra cách phân loại THA khác nhau
qua các kỳ họp (JNC IV 1988; JNC V 1993; JNC VI 1997; JNC VII 2004).
Tại Việt Nam, phân loại THA theo JNC VI được Hội Tim Mạch Việt Nam
khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán và phân loại bệnh nhân THA người lớn ở Việt
Nam, cịn tiêu chuẩn JNC VII chỉ mang tính chất tham khảo [9].
Bảng 1.1 Phân độ THA theo JNC VI
Phân loại

HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)

HA tối ưu

< 120

Và < 80

HA bình thường

< 130

Và < 85

HA bình thường cao

130 - 139

Và / hoặc 85 – 90

THA độ I

140 - 159

Và / hoặc 90 – 99

THA độ II

160 - 179

Và / hoặc 100 – 109

THA độ III

≥180

Và / hoặc ≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

Và < 90

Phân loại này dự trên HA đo tại phịng khám, nếu HATT, HATTr khơng cùng
một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại.
[Nguồn: The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, năm 1997, pp 11]

4

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Trong nhiều năm gần đây các nhà sinh lý học cũng như các nhà lâm sàng
tim mạch đã cố gắng nghiên cứu, tìm hiểu để giải thích cơ chế THA, đã xác định
được nhiều vấn đề về THA, tuy nhiên còn nhiều vấn đề chưa sáng tỏ. Dưới đây
là một số nguyên nhân và cơ chế đã được công nhận trong bệnh sinh THA:
*Nguyên nhân ngun phát: Bệnh nhân THA nhưng khơng tìm thấy nguyên
nhân, người ta cho rằng các yếu tố sau có liên quan đến THA:
- Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm: Khi hệ thần kinh giao cảm tăng
hoạt động sẽ làm tăng hoạt động của tim bao gồm nhịp tim tăng và sức co bóp
của tim tăng dẫn đến tăng cung lượng tim hậu quả là THA.
- Vai trò của hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron (RAA) : Renin là một
enzyme được tế bào cạnh cầu thận và một số tế bào khác tiết ra khi có kích thích.
Các tế bào cơ trơn trên thành mao động mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách
nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh
tiểu cầu thận tiết ra Renin để điều hòa HA, duy trì áp lực lọc của cầu thận. Khi
Renin được tiết ra, Renin sẽ chuyển Angiotensinogen do gan tổng hợp thành
Angiotensin I và Angiotensin I lên tuần hoàn phổi bị một men ở phổi
(Converting enzyme) chuyển thành Angiotensin II, chất này có tác dụng kích
thích vỏ thượng thận tăng tiết Aldosteron gây tăng giữ nước và giữ muối đồng
thời nó có tác dụng gây co mạch gấp 100 – 200 lần Adrenalin và Noradrenalin
do đó gây THA.
- Vai trị của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA: Theo Tubian (1954),
lượng Natri và nước trong vách động mạch cao hơn một cách rõ rệt ở người và
động vật có THA. Theo Braunwald (1954), vai trò của natri trong cơ chế bệnh
sinh THA thực hiện ở hai lý do, một là khi ăn nhiều natri làm khả năng lọc của
5

thận tăng hấp thu natri, kèm theo là tăng hấp thu nước hậu quả là tăng thể tích
máu dẫn đến THA, thứ hai là màng tế bào có sự tăng thẩm thấu di chuyển đối
với natri và calci vào trong tế bào cơ trơn mạch máu, dẫn đến co mạch tăng sức
cản ngoại vi gây THA.
*Nguyên nhân thứ phát : 5 – 10 % bệnh nhân trẻ tuổi có thể tìm thấy
ngun nhân THA, ngun nhân có thể là:
- THA do nhu mô thận: là nguyên nhân hay gặp nhất ở trẻ em, cơ chế gây
THA liên quan đến tăng hoạt động của hệ thống RAA.
- THA do bệnh lý mạch máu thận: là nguyên nhân hay gặp thứ 2, hẹp mạch
thận làm giảm máu tới thận kích thích thận tăng giải phóng Renin.
- U tuỷ thượng thận: Bệnh nhân giải phóng nhiều Cathecholamin gây THA.
- Cường Aldosteron thứ phát và Hội chứng Cushing: bệnh nhân bài tiết quá
nhiều Aldosteron gây giữ nước và muối gây THA.
- Hẹp quai động mạch chủ: Gây THA trước hẹp và giảm HA sau hẹp.
- Do dùng thuốc: Một số thuốc như thuốc tránh thai, cam thảo có thể gây
THA khi dùng kéo dài.
1.1.2 Phì đại thất trái và tăng huyết áp
Khi tim đối mặt với sự quá tải về huyết động (quá tải về thể tích tống máu
và tăng sức cản ngoại vi) thì cơ tim sẽ thích nghi bằng cách:
- Tăng nhịp tim: Làm tăng cung lượng tim, do đó làm tăng lượng máu đến
cơ quan, tuy nhiên nếu tăng nhịp tim quá nhiều làm thời gian tâm trương ngắn
lại, lượng máu về tim ít dẫn đến thể tích nhát bóp giảm khi đó cung lượng tim sẽ
giảm và HA giảm.
- Giãn các buồng tim: là tình trạng tế bào cơ tim dãn dài hơn bình thường,
kết quả là dung tích buồng tim tăng lên làm làm cho cung lượng tim tăng, đồng
6


thời theo định luật Frank – Starling khi cơ tim giãn ra nhiều hơn thì khả năng co
cơ sẽ tăng lên do đó làm tăng thể tích nhát bóp.

- Phì đại cơ tim: là tình trạng cơ tim to ra (tăng đường kính cơ tim), làm
tăng kích thước các thành tim dẫn đến tăng khối lượng cơ tim .
Theo định luật Laplace áp lực tác dụng lên bât cứ phần nào của cơ tim được
tính theo cơng thức:
Áp lực buồng tim x Đường kính buồng tim
Áp lực lên thành tim = ----------------------------------------------------------2 x Độ dày thành tim
Như vậy độ dày buồng tim tỷ lệ thuận với áp lực trong buồng tim, phì đại cơ
tim làm cho mỗi đơn vị cơ tim chỉ cần chịu tải như bình thường (do vậy tim có
thể chịu đựng lâu dài) trong khi tồn bộ tim gánh vác được một tải rất lớn [24].
Mỗi sợi cơ tim khơng thể giãn q mức cho phép, vì khi bị giãn q mức nó sẽ
bị biến dạng khơng hồi phục, dẫn đến giảm hay mất trương lực mà đi tới suy tim,
khi đó lực co của cơ tim khơng cịn tuyến tính với độ giãn nữa mà ngược lại.
Như vậy phì đại cơ tim chính là cơ chế thích nghi lâu dài của cơ tim đối với sự
quá tải về thể thể tích và áp lực.
Phì đại thất trái (PĐTT) làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch cũng như tỷ
lệ tử vong ở bệnh nhân THA, tỷ lệ tử vong tăng 3 – 4 lần ở bệnh nhân có bằng
chứng PĐTT so với bệnh nhân THA khơng có PĐTT [29].
Nghiên cứu Frammingham với 6148 người tham gia thì tỷ lệ PĐTT là 16%
ở nữ và 19 % ở nam [37], ở bệnh nhân THA tỷ lệ này khoảng 30% [44].
Năm 2009, Prakash O nghiên cứu mối tương quan điện tâm đồ và siêu âm
tim trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp, kết quả của

7


nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phì đại thất trái là 13 % ( Romhilt – Este) và 34 %
(Sokolow – Lyon), theo tiêu chuẩn siêu âm tim đạt 64% [52].
Nghiên cứu MAVI theo dõi 1033 bệnh nhân THA trong thời gian 0 – 4 năm
(trung bình 3 năm) bệnh nhân THA có PĐTT có biến chứng tim mạch cao hơn
28.5 % so với nhóm khơng có PĐTT [49].

Việc điều trị giảm khối lượng cơ thất trái sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như
tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA, nghiên cứu LIFE so sánh tác dụng
của Losartan và Atenolol trong điều trị THA của 4963 bệnh nhân nữ và 4230
bệnh nhân nam, kết quả nghiên cứu cho thấy Losartan giảm 15% khối lượng cơ
thất so với Atenolol làm giảm 9% khối lượng cơ thất trái theo tiêu chuẩn
Sokolow – Lyon, và nhóm dùng Lorsartan giảm được được 25% biến chứng tim
mạch và tử vong so với nhóm dùng Atenolol [34].
1.2 Điện tâm đồ trong chẩn đốn phì đại thất trái
Điện tâm đồ là một đồ thị ghi lại các biến thiên của các điện lực do tim phát
ra trong hoạt động co bóp. Điện lực của tim sinh ra là do có sự biến đổi điện thế
giữa mặt trong và mặt ngoài màng tế bào cơ tim, sự biến đổi hiệu điện thế này
+

+

bắt nguồn từ sự di chuyển của các ion (K , Na ) từ ngoài vào trong tế bào và từ
trong tế bào ra ngoài khi tế bào cơ tim hoạt động, lúc này tính thẩm thấu của
màng tế bào đối với các loại ion luôn luôn biến đổi.
Khi tế bào bắt đầu hoạt động (kích thích), điện thế mặt ngồi màng tế bào sẽ
trở thành âm tính tương đối so với mặt trong: người ta gọi đó là hiện tượng khử
cực, sau đó tế bào dần dần lập lại thế cân bằng ion lúc nghỉ, điện thế mặt ngoài
trở lại dương tính tương đối người ta gọi đó là hiện tượng tái cực, q trình khử
cực biểu hiện bằng sóng P và phức bộ QRS, quá trình tái cực biểu hiện bằng
đoạn ST và sóng T.
8


Trong
đại cơ tim, sự dày lên và giãn
của cơ tim

làm thay đổi1969
q trình
S V2
+ Rphì
V5,6
>45ramm
Romhilt
khử
cực,+tăng
diện tích ngồi của các thớ>35
cơ mm
và giảm tương
đối số lượng
S V1,2
R V5,6
Murphy
1984của tổ
chức
đện+làm
[12] :
S V1,2
R V6

>40 mm

Grant

1957

+ Biên

sóngbất
R kỳ
tăng lên ở các chuyển
đạo
trực tiếpGrant
và giảm đi ở các
chuyển
R+S
ở CĐđộngực
>35
mm
1957
đạo gián
R V5:
R V6tiếp.

>1.0

Holt

+ CĐ
Thờingực
gianbất
khửkỳcực mất nhiều thời gian
ra).
Rở
>26hơn
mm(QRS rộng
McPhie

1962
1958

Các+biến
đổi về khử cực sẽ gây ra các>45
biếnmm
đổi thứ phát
tái cực,
S V2
R V4,5
Wolffcủa quá trình
1956
xung
tâm mạcWilson
quá muộn làm
cho quá
R V5động khử cực đạt đến lớp dưới thượng
>33 mm
1944
trình
tâm mm
mạc sinh Wilson
ra ST chênh lên1944
và T đảo
R V6tái cực phải bắt đầu từ lớp dưới nội >25
ngược
tráiđiện
chiềuthế
QRS.
Kết hợp

chi và trƣớc tim
chuẩn chẩn
đoán
PĐTT bằng điện
khuyến cáo của
Hội tim
RSTiêu
aVF+V2+V6
(>30
tuổi)
>59tâm
mmđồ theoManning
1964
mạch
hoa kỳ năm 2009tuổi)
[10],[30] :
RS aVF+V2+V6(<30

>93 mm

Manning

1964

Bảng
đồ chẩn đoán PĐTT>28
củamm
AHA/ACCF/HRS
năm1985
2009

S V3 1.2
+ RĐiện
aVL tâm
(Nam)
Casale
Điện
đạo chi
S V3 thế
+ Rchuyển
aVL (Nữ)

Điện
thế
>20 mm

(R
I–Sđiện
I) +thế
(S III–R
Tổng
12 CĐIII)

>16
>175mm
mm

Lewis
Siegel

1914

1982

R
I +hợp
S IIIđiện thế và không điện thế
Kết

>25 mm

Gubner

1943

R
I thế-STT-Nhĩ trái – trục QRS
Điện

>15
Điểmmm

Gubner
Romhilt

1943
1968

R
(RaVL
aV + LS V3) x thời gian QRS

>11
mm
>2436mm/s

Sokolow
Molloy

1949
1992

Goldberger
Molloy

1949
1992

R
aVFđiện thế 12 CĐ x thời gian QRS >20
mm
Tổng
>1742

Tác
giả đầu tiên 1985
Năm
Casale

Q hoặc S ở aVR

>19

mm/smm

Schack

1950

R+S
CĐ bất
kỳ nhánh trái trƣớc
Tiêu ởchuẩn
blốc

>19 mm

Romhilt

1968

Điện
thếV5+S
chuyển
S V1+R
V5đạo trước tim

>25mm

Bozzi

1976

S V1,2
V1 + R V6 + S V6

>23
mm
>25mm

Wilson
Bozzi

1944
1976

S IIImax
V2
+ R/S ở CĐ bất kỳ (Nam)

>25
mm
>30mm

Mazzoleni
Gertsch

1964
1988

S IIImax
V1 + R+V5
R/S CĐ bất kỳ (Nữ)

>35
mm
>28mm

Sokolow
Gertsch

1949
1988

9


10


Tiêu chuẩn với blốc nhánh phải
Max R/S ở CĐ trước tim (trục phải)

>29 mm

Vandenberg

1991

S V1

>2 mm

Vandenberg

1991

R V5,6

>15 mm

Vandenberg

1991

S III+ max R/S CĐ ngực (trục trái)

>40 mm

Vandenberg

1991

RI

>11 mm

Vandenberg

1991

1mm = 0.1mV, CĐ: chuyển đạo
Một số tiêu chuẩn điện tâm đồ được sử dụng rộng rãi như Sokolow – Lyon,

Romhilt – Este, Cornell, Gubner … đều nằm trong bảng phân loại trên.
1.2.1 Điện thế phức bộ QRS trong phì đại thất trái
Hầu hết các các tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT đều dựa trên cơ sở đo điện thế
QRS. Có rất nhiều các tiêu chuẩn điện thế đã được giới thiệu sau khi công nhận
12 chuyển đạo chuẩn, đặc biệt tiêu chuẩn Sokolow - Lyon được công bố vào
năm 1949 sử dụng Sv1 cộng Rv5 hoặc Rv6, gần đây tổng Sv3 và RaVL được tham
khảo như tiêu chuẩn Cornell đã được sử dụng, bảng điểm Romhilt – Este được
công bố vào năm 1968 là sự kết hợp chặt chẽ những bất thường về trục, thời gian
QRS, hình dạng của sóng P và ST-T, khởi điểm cũng như điện thế QRS [30].
Sự tồn tại nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT làm cho việc tiếp cận lâm sàng
trở nên phức tạp, các tiêu chuẩn điện tâm đồ có độ nhạy chưa cao (thường dưới
50%) nhưng độ đặc hiệu cao (80 – 90%), tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của
từng tiêu chuẩn thì khác nhau, chính vì vậy mà độ chính xác của chẩn đốn phụ
thuộc rất nhiều vào các tiêu chuẩn sử dụng, trong nghiên cứu lớn ở bệnh nhân
THA với mức độ trung bình và nhẹ chỉ 11.2% bệnh nhân có PĐTT bằng tiêu
chuẩn Cornell, Sokolow – Lyon hoặc cả hai. Nói thêm rằng, giá trị tiên lượng âm

11


tính và dương tính của mỗi tiêu chuẩn cũng khác nhau ở những bệnh nhân khác
nhau [37].
Các nghiên cứu cộng đồng gần đây không đủ bằng chứng để chỉ ra một tiêu
chuẩn nào đó trong các tiêu chuẩn đề nghị là thực sự chính xác trong chẩn đốn.
Vì vậy, sự chính xác của các tiêu chuẩn là theo kinh nghiệm, phụ thuộc vào mối
quan hệ giữa mỗi cách đo điện tâm đồ và các tiêu chuẩn tham khảo.
Một vấn đề quan trọng trong việc phát triển và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn
đoán PĐTT trên cơ sở điện thế của QRS là điện thế QRS bị ảnh hưởng bởi rất
nhiều yếu tố khác ngồi kích thước hoặc là khối lượng cơ thất trái. Những yếu tố
đó bao gồm: tuổi, giới, chủng tộc, thể trạng của người bệnh. Các yếu tố này là

nguyên nhân làm giới hạn độ chính xác của điện tâm đồ. Sự thay đổi vị trí đặt
điện cực cũng ảnh hưởng đến điện thế QRS do đó cũng làm thay đổi giá trị chẩn
đốn.
Tuổi: Ngồi sự biến đổi trong giới hạn bình thường của điện thế QRS ở trẻ
sơ sinh và các khoảng tuổi ở trẻ em, có nhiều sự khác biệt quan trọng giữa các
khoảng tuổi ở người lớn và có khuynh hướng giảm đi khi tuổi tăng lên. Thông
thường các tiêu chuẩn dùng điện thế QRS áp dụng cho người có tuổi trên 35
[38], nhóm từ 16 đến 35 tuổi nếu sử dụng tiêu chuẩn điện thế đơn độc thì độ
chính xác thấp.
Giới: Điện thế QRS ở nữ giới có giới hạn thấp hơn ở nam giới cùng tuổi, sự
khác nhau này vẫn còn tồn tại cả khi có sự điều chỉnh theo kích thước cơ thể và
khối lượng cơ tim. Một số tiêu chuẩn có sự điều chỉnh theo giới, nhưng sự điều
chỉnh này không giống nhau ở tất cả các tiêu chuẩn [25],[ 43].
Chủng tộc: Giá trị bình thường điện thế QRS thay đổi theo chủng tộc.
Người Mỹ gốc Phi có giới hạn điện thế QRS cao hơn bình thường và giống như
12


người Mỹ gốc Âu, trong khi đó người Mỹ gốc Tây ban nha có giới hạn thấp
hơn. Ở bệnh nhân THA mức độ nhẹ và trung bình thì tiêu chuẩn Sokolow –
Lyon có độ nhạy cao hơn và độ đặc hiệu thấp hơn ở người Mỹ gốc Phi so với
người Mỹ gốc Âu, trong khi tiêu chuẩn Cornell thì có độ nhạy thấp hơn và độ
đặc hiệu cao hơn ở người Mỹ gốc Phi so với người Mỹ gốc Âu [21].
Thể trạng: Người béo phì có liên quan với sự tăng khối lượng cơ thất trái
trên siêu âm tim nhưng không liên quan với sự tăng biên độ QRS. Điều này có
thể là do sự cản trở điện thế của mô mỡ dưới da và sự gia tăng khoảng cách giữa
tim và vị trí đặt điện cực trên thành ngực. Sự ảnh của béo phì có sự khác nhau
trong mỗi tiêu chuẩn điện tâm đồ, trong nghiên cứu của bệnh nhân THA mức độ
nhẹ và trung bình thì tỷ lệ PĐTT theo tiêu chuẩn Cornell ở người có béo phì cao
hơn ở người bình thường, ngược lại theo tiêu chuẩn Sokolow – Lyon thì tỷ lệ

PĐTT ở người béo phì lớn hơn [26],[ 43].
1.2.2 Vai trò của khoảng thời gian QRS trong chẩn đốn phì đại thất trái
Khoảng QRS tăng lên trong PĐTT, sự gia tăng thời gian QRS là sự gia tăng
thời gian từ khởi phát QRS tới đỉnh của sóng R ở V5 hoặc V6 nguyên nhân là do
sự gia tăng kích thước thành thất trái, hoặc là phì đại các sợi cơ dẫn đến thay đổi
và kéo dài dẫn truyền xung động trong tim.
Điện tâm đồ của bệnh nhân PĐTT có QRS giãn rộng, có thể có mất sóng Q
vách, thường có giảm điện thế của sóng R, đây là lý do chẩn đốn PĐTT có liên
quan với blốc nhánh trái khơng hồn tồn, trong khi thực tế có thể chỉ có PĐTT.
1.2.3 Sự bất thường ST-T trong phì đại thất trái
Sự liên quan giữa sự biến đổi của sóng T và sự gia tăng hoạt động của cơ
thất trái đã được mô tả vào năm 1928. Thuật ngữ “Đường cong đặc trưng typical strain” được giới thiệu vào năm 1941 và được tham khảo cho bất thường
13


đặc biệt của ST-T, nó được giải thích là do có sự gánh nặng về mặt huyết động,
biểu thị bằng sự hạ thấp của điểm J, sự chênh xuống của đoạn ST, và sự đảo
ngược khơng cân xứng của sóng T. Chúng ta cần đánh giá đúng PĐTT trên điện
tâm đồ trong trường hợp có mặt đoạn ST bất thường và sóng T sảy ra trong điều
kiện khơng có gánh nặng về huyết động như trong giãn hoặc phì đại cơ tim. Do
vậy, thuật ngữ “strain” hay “ typical strain” khơng được khuyến khích mà thuật
ngữ “ biến đổi ST-T thứ phát” được khuyến khích hơn. Sự có mặt của ST-T bất
thường hỗ trợ rất lớn cho chẩn đoán PĐTT nếu khơng có các căn cứ khác ngồi
sự gia tăng điện thế QRS, và có bằng chứng rằng sự có mặt của ST-T bất thường
có liên quan với sự gia tăng khối lượng cơ thất trái và tăng nguy cơ các biến
chứng tim mạch và tỷ lệ tử vong so với tăng điện thế QRS đơn độc [45].
Tuy nhiên còn thiếu bằng chứng để khẳng định rằng sự có mặt ST-T bất
thường có thể sử dụng để chẩn đốn PĐTT khi khơng có bất kỳ tiêu chuẩn nào
về tăng điện thế QRS hoặc sự có mặt ST-T bất thường cho phép thay cho tiêu
chuẩn về điện thế của QRS. Đây là vấn đề quan trọng cần nghiên cứu tiếp.

1.2.4 Bất thường nhĩ trái trong phì đại thất trái
Sóng P bất thường đã được biết có liên quan với sự giãn, phì đại hoặc giảm
dẫn truyền hoặc sự gia tăng áp lực của nhĩ trái thường có liên quan với PĐTT vì
vậy nó có thể được sử dụng làm tiêu chuẩn chẩn đốn PĐTT, sóng P thay đổi sảy
ra thường xun ở bệnh nhân THA, và chúng có thể là dấu hiệu sớm nhất của
bệnh lý tim mạch do THA. Tuy nhiên sóng P bất thường vẫn có thể gặp ở bệnh
nhân khơng có PĐTT, vì lý do này và các nghiên cứu lâm sàng chưa có định giá
chính xác về tiêu chuẩn này nên sóng P bất thường chưa được cơng bố và nó chỉ
sử dụng như tiêu chuẩn hỗ trợ [28].
1.2.5 Trục trái trong phì đại thất trái
14


PĐTT làm tim to về bên trái dẫn đến trục tim lệch sang trái. Tuy nhiên,
chúng ta cũng biết blốc phân nhánh trái, hoặc là các yếu tố khác có thể làm trục
lệch trái như sự gia tăng tuổi ngay cả khi khơng có PĐTT, do vậy trục điện tim
chỉ có giá trị hỗ trợ hơn là giá trị chẩn đoán trong PĐTT.
1.2.6 Một số nghiên cứu về điện tâm đồ trong chẩn đốn phì đại thất trái
Nghiên cứu Waqas Hameed và Muhammad Shamaun Razi khi so sánh tiêu
chuẩn điện tâm đồ (Romhilt – Este) với tiêu chuẩn siêu âm Doppler tim trong
chẩn đoán PĐTT, tác giả thấy tiêu chuẩn Romhilt – Este có độ nhạy là 35% và
độ đặc hiệu là 90% [59].
Ralph C. Scott, Vincent J. Seiwert và cộng sự nghiên cứu các tiêu chuẩn
điện tâm đồ chẩn đốn PĐTT trong 100 ca có PĐTT trên mổ tử thi (thành thất
trái ≥ 13mm), các tác giả thấy độ nhạy của tiêu chuẩn Gubner và Ungerleider là
36 %, tiêu chuẩn của Katz là 40%, Goulder và Kisane là 27%, Sokolow - Lyon
đạt 47% với các chuyển đạo đơn cực chi và đạt 85% khi sử dụng cả tiêu chuẩn ở
chuyển đạo đơn cực chi và chuyển đạo trước tim [53].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung so sánh giữa điện tâm đồ, siêu âm tim và
xquang tim phổi thẳng trong đánh giá PĐTT ở bệnh nhân THA nguyên phát, tác

giả nhận thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của các tiêu chuẩn điện tâm đồ bao gồm
Sokolow – Lyon, Romhilt – Este, Cornell, Casale so với siêu âm tim (LVMI ≥
2

125g/m ) lần lượt đạt 73,68% và 83,23%, 68,42% và 91,66%, 36,84% và 100%,
39,47% và 93,75% [5].
PĐTT trên điện tâm đồ có liên quan rất chặt chẽ với nguy cơ xuất hiện các
biến chứng tim mạch ở bệnh nhân THA.
Nghiên cứu Paolo Verdecchia, Giuseppe và cộng sự theo dõi 1717 bệnh
nhân THA trong thời gian lên tới 10 năm (trung bình 3.3 năm) tác giả nhận thấy
15


tỷ lệ PĐTT là 17.8% (Perugia score), 9.1% (Cornell), 3.9% (Framingham), 5.2%
(Romhilt – Este), 6.4% (Strain) và 13.1% (Sokolow – Lyon), trong thời gian theo
dõi có 159 bệnh nhân có vấn đề lớn về bệnh tim mạch (33 bệnh nhân tử vong),
và có sự liên quan chặt chẽ giữa các tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT trên điện tâm
đồ và nguy cơ mắc bệnh tim mạch như Perugia score (chỉ số nguy cơ [HR] 2,04,
95% độ tin cậy [CI] 1,5 đến 2,8) và tiêu chuẩn Framingham (HR 1,91, 95% CI
1,1 đến 3,2), Romhilt-Estes (HR 2,63, 95% CI 1,7 đến 4,1) và tiêu chuẩn Strain
(HR 2,11, 95% CI 1,4 đến 3,2) [50].
Trong nghiên cứu về mối tương quan giữa giải phẫu, siêu âm tim và điện tâm
đồ trong chẩn đoán PĐTT của Nathaniel Reichek, Richard B [42], tác giả chia
đối tượng nghiên cứu làm 04 nhóm: Nhóm bệnh nhân được làm siêu âm và điện
tim trước khi chết (34 bệnh nhân - BN), nhóm 2 là những bệnh nhân bình thường
(100 BN), nhóm 3 là bệnh nhân hẹp van động mạch chủ (ĐMC- 28 BN) và
nhóm 4 là những bệnh nhân bị hở van ĐMC (14 BN), kết quả nghiên cứu thấy
giá trị của các tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đốn PĐTT khác nhau theo
từng nhóm đối tượng, tiêu chuẩn Sokolow – Lyon có độ nhạy 21% ở nhóm có
PĐTT bằng mổ tử thi trong khi đó độ nhạy đạt 69% ở nhóm hở van ĐMC, tiêu

chuẩn Romhilt – Este đạt độ nhạy đến 50% ở nhóm mổ tử thi nhưng ở nhóm hở
van ĐMC thì cũng đạt 69%.
1.3 Vai trị của siêu âm tim trong chẩn đốn phì đại thất trái.
Năm 1973, Phạm Gia Khải người đầu tiên ở Việt Nam đã ứng dụng siêu âm
tim vào chẩn đoán một số bệnh tim mạch tại Bệnh viện E Hà Nội bằng máy siêu
âm tim ALOKA, siêu âm tim là phương pháp thăm dị khơng chảy máu, khơng
nguy hiểm cho phép ta đánh giá được hình thái, chức năng và huyết động trong
các bệnh lý tim mạch. Cho đến nay siêu âm tim đã trở thành một xét nghiệm
16


thường quy cho bệnh nhân bị bệnh lý tim mạch ở hầu hết các bệnh viện tuyến
tỉnh trở lên.
Có rất nhiều kiểu siêu âm : A - mode, M - mode hay TM (Time Motion
Mode), 2D hay B – mode ( Bidimesional), 3D, Doppler, … Để đánh giá cấu trúc,
giải phẫu của tim thường dùng siêu âm TM và 2D.
Dựa trên siêu âm 2D, TM có thể đo được các thông số [17],[ 54]:
+ Bề dày vách liên thất cuối tâm thu (IVSs).
+ Bề dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd).
+ Bề dày thành sau thất trái cuối kỳ tâm trương(LVPWTd).
+ Bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu (LVPWTs).
+ Kích thước thất trái cuối tâm trương (LVDd).
+ Kích thước thất trái cuối tâm thu (LVDs).
Từ các thơng số đo được trên siêu âm có thể tính được khối lượng cơ thất trái
(LVM), chỉ số khối lượng cơ theo diện tích da (LVMI), mối liên hệ độ dày tương
đối thành tim (RWT) [10] theo công thức:
 LVM = 0.8 x {1.04[(LVIDd + PWTd + SWTd)3- (LVIDd)3]}+ 0.6 g
LVM
 LVMI =

-------------------BSA

Diện tích bề mặt cơ thể (BSA), tính theo công thức Dubois:
0.425

W

0.725

(kg) x H

(m)

2

BSA(m ) = ------------------------------- W: Cân nặng của bệnh nhân (kg)
139.315

H: Chiều cao của bệnh nhân (m)

17


 Chỉ số liên quan kích thước thành tim (RWT - Relative Wall Thickness)
2 x LVPWTd
RWT = ------------------------------LVDd
Khối lượng cơ thất trái tính theo cơng thức trên có tương quan chặt chẽ
với khối lượng cơ thất trái tính theo phương pháp mổ tử thi trong nghiên cứu của
Devereux với r = 0,9 với p<0,01 [28],[54], trong nghiên cứu của Nathaniel
Reichek với r = 0,96 với p<0,01 [42], trong nghiên cứu Frammingham tỷ lệ tử

2

vong ở bệnh nhân có LVMI > 135g/m cao gấp 6,9 lần ở bệnh nhân có LVMI <
2

95g/m [20].
Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam của tác giả Phạm Gia Khải, Đỗ
Doãn Lợi, Nguyễn Lân Việt qua nghiên cứu các thông số siêu âm tim ở người
bình thường đều lựa chọn tiêu chuẩn PĐTT khi vách liên thất (VLT), Thành sau
thất trái (TSTT) ≥ 11mm, nhưng hiện nay ở Việt Nam cũng như trên thế giới
không sử dụng dựa vào bề dày VLT, TSTT mà dùng LVM và LVMI để chuẩn
đốn PĐTT vì nó khơng bỏ sót trường hợp PĐTT lệch tâm, VLT, TSTT bình
thường nhưng bệnh nhân vẫn có PĐTT.
Nghiên cứu Frammingham đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT [33] :
 LVMI > 102g/m2 ( nữ) và > 143 g/m2 (nam),
 Chỉ số RWT > 0.45 là tăng.
Khuyến cáo của hội siêu âm Hoa kỳ về chẩn đốn hình thái thất trái và
PĐTT [54]:
 Thất trái bình thường: LVMI ≤ 95 (nữ) và ≤ 115 (nam), RWT ≤ 0,42.
 Rối loạn tái cấu trúc thất trái đồng tâm: LVMI ≤ 95 (nữ) và ≤ 115 (nam),
RWT > 0,42.
18