Nghiên cứu giá trị của chỉ số ABI trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có đối chiếu với siêu âm doppler và MSCT mạch chi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là tình trạng hẹp một
phần hay tắc hoàn toàn lòng động mạch kéo dài, nguyên nhân chủ yếu do xơ vữa
động mạch, dẫn đến giảm lượng máu tới cho các mô mà động mạch chi phối.
Theo Hankey GJ và CS thì BĐMCDMT gặp ở khoảng 20% dân số trên
50 tuổi [27] , Năm 1999- 2000, khoảng 5 triệu người Mỹ bị bệnh lý này, và
con số ước tính sẽ đạt khoảng 7 triệu vào năm 2020 [58]. Tỷ lệ BĐMCDMT
ở nước Mỹ còn cao hơn cả bệnh lý suy tim, đột quỵ não, và cũng cao hơn cả
bệnh nhồi máu cơ tim.
Trong các phương tiện chẩn đoán BĐMCDMT, thì siêu âm mạch là
phương pháp chẩn đoán không xâm lấn rất có giá trị, với độ đặc hiệu > 96%[40],
tuy nhiên đây là một kỹ thuật cao và khó triển khai ở mọi tuyến. Vì vậy để sàng
lọc và chẩn đoán sớm cần một phương pháp khác với độ nhạy cao, nhưng kỹ
thuật đơn giản hơn. Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (ABI) đáp ứng
được những tiêu chí trên [44]. Phương pháp này cần được nghiên cứu, đánh giá
để áp dụng trong sàng lọc, chẩn đoán sớm BĐMCDMT, cũng như để tiên lượng
và theo dõi trong điều trị nhóm bệnh lý này.
Tiên lượng của bệnh lý động mạch chi dưới chủ yếu dựa vào các biến
cố tim mạch. Theo TASC 2000[60] thì trên 50% bệnh nhân BĐMCDMT có
kèm theo bệnh động mạch vành, sau thời gian 5 năm từ khi có triệu chứng
đau cách hồi có tới 23% bệnh nhân tử vong do các bệnh mạch máu, và tử
vong do mọi nguyên nhân lên tới 30%. Đặc biệt ở bệnh nhân mức độ nặng
với chỉ số ABI thấp nhất thì tỷ lệ tử vong lên tới 25%/ năm.
Nghiên cứu của Fowkes FG, Murray GD [25] cho thấy nguy cơ các
biến cố tim mạch chính (NMCT, đột quỵ, tử vong do tim mạch) ở bệnh nhân


2

BĐMCDMT là khoảng 5% hàng năm, và tử vong do các biến cố tim mạch
chiếm tới 75% tất cả các tử vong ở bệnh lý này.
Do các biến cố tim mạch là nguyên nhân tử vong chính ở bệnh nhân bị
BĐMCDMT, nên việc sử dụng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu ở nhóm bệnh
nhân này là điều trị nền tảng quan trọng hàng đầu. So với aspirin, ưu thế của
Clopidogrel liều 75 mg đã được chứng minh qua nghiên cứu CAPRIE [8], và
thuốc này được ACC/AHA 2011 và ESC 2011 khuyến cáo trong dự phòng
biến cố tim mạch ở bệnh nhân có BĐMCDMT. Mặc dù vậy, việc nghiên cứu
các thuốc mới hiệu quả hơn là rất cần thiết.
Ticagrelor (AZD6140) là một thuốc kháng kết tập tiểu cầu mới. Tương
tự như clopidogrel, thuốc này chế ức chế thụ thể P2Y12. Tuy nhiên ticargrelor
có tính chất dược lý ưu việt hơn clopidogrel, do nó không bị chuyển hóa bởi
cyp2c19 ở gan, và nó gắn thuận nghịch vào thụ thể P2Y12 của tiểu cầu. Gần
đây, trong nghiên cứu PLATO, ticagrelor được chứng minh là có tác dụng
vượt trội so với clopidogrel ở các bệnh nhân có hội chứng vành cấp về giảm
các biến cố tim mạch, trong khi biến cố chảy máu lớn khác biệt không có ý
nghĩa thống kê. Câu hỏi được đặt ra là: trong điều trị phòng ngừa các biến cố
tim mạch ở bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại biên thì liệu ticagrelor có
đem lại lợi ích hơn so với clopidogrel hay không?.
Với mục đích đánh giá giá trị chẩn đoán của chỉ số ABI và hiệu quả của
ticargrelor trong BĐMCDMT chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục
tiêu sau:
1. Nghiên cứu giá trị của chỉ số ABI trong chẩn đoán bệnh động mạch
chi dưới có đối chiếu với siêu âm Doppler và MSCT mạch chi.
2. Đánh giá hiệu quả và các tác dụng không mong muốn của
ticargrelor so với clopidogrel trong điều trị các bệnh nhân bị bệnh
động mạch chi dưới.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI [1][54][61]
1.1.1. Động mạch chậu chung, chậu ngoài, chậu trong
Động mạch chậu chung bắt đầu từ chỗ chia đôi của động mạch chủ
bụng, gồm động mạch chậu chung trái và động mạch chậu chung phải. Động
mạch chậu chung chia thành động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài.
Động mạch chậu trong đi xuống chia nhiều nhánh nhỏ và cấp máu cho vùng
tiểu khung. Động mạch chậu ngoài đi xuống, khi đi tới ngang mức dây chằng
bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi chung.
1.1.2. Động mạch đùi chung.
Động mạch chậu ngoài sau khi đi qua dây chằng bẹn thì đổi tên thành
động mạch đùi chung. Ở vùng bẹn động mạch đùi chung chia các nhánh là
động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn
ngoài. Hai nhánh tận là động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông.
1.1.3. Động mạch đùi sâu
Là nhánh động mạch chính của đùi, cung cấp máu cho hầu hết các cơ ở
đùi bởi các nhánh: động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong và các
động mạch xiên, phân nhánh tạo vòng nối ở vùng khớp háng và khớp gối.
1.1.4. Động mạch đùi nông.
Chạy thẳng xuống ở mặt trước trong của đùi, nằm trong ống đùi
(Hunter) cùng với thần kinh và tĩnh mạch đùi. Khi xuống tới lỗ gân khép thì
đổi tên thành động mạch khoeo.
1.1.5. Động mạch khoeo.
Chạy tiếp theo động mạch đùi nông kể từ vòng gân cơ khép đi xuống
tới bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận là động mạch chày trước và
động mạch chày sau. ĐM khoeo cho bảy nhánh bên và có nhiều nối tiếp giữa

4

những mạch này và các nhánh động mạch từ động mạch chày trước, chày sau
tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch
bánh chè. Tuy nhiên, nếu thắt động mạch khoeo vẫn rất nguy hiểm do các
nhánh nối nhỏ và khó phát triển trong mô xơ.

Hình 1.1. Sơ đồ hệ động mạch chi dưới
1.1.6. Động mạch chày trước.
Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới
cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước. Tiếp tục đi
xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai
mắt cá rồi chui qua mạc giữa các gân duỗi, đổi tên thành động mạch mu chân.


5

1.1.7. Động mạch chày sau.
Là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ dưới cơ khoeo. Động
mạch chia rất nhiều ngành bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân
sau. Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia
làm hai ngành tận là động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài.
1.1.8. Các ĐM mu chân, động mạch gan chân trong và động mạch gan
chân ngoài.
Là các ngành tận của động mạch chày trước và động mạch chày sau,
các động mạch này tiếp nối với nhau tạo thành các cung gan chân nông và
sâu, cung cấp máu cho toàn bộ bàn chân.
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI.
1.2.1. Khái niệm về bệnh lý mạch ngoại biên.
Bệnh lý mạch ngoại biên (Peripheral Vascular Disease) là thuật ngữ đề

cập đến những bệnh lý của mạch máu không phải là mạch não và mạch vành.
Nó thường được giới hạn những mạch máu cấp máu cho chân, tay, dạ dày và
thận [2], [3], [38]. Có ba loại rối loạn về tuần hoàn ở bệnh lý này, bao gồm:
- Bệnh lý mạch ngoại biên chức năng, không có các tổn thương về cấu
trúc của mạch máu. Thường xuất hiện và mất đi trong thời gian ngắn liên
quan đến sự co thắt của mạch máu, mà hội chứng Raynaud là một ví dụ. Nó
thường khởi phát sau nhiễm lạnh, stress tâm lý, làm việc với máy có độ rung
lớn hoặc hút thuốc lá.
- Bệnh mạch ngoại biên tổ chức, được gây ra bởi sự thay đổi cấu trúc
của mạch máu do quá trình viêm nhiễm và huỷ hoại tổ chức. Bệnh động mạch
ngoại biên là một ví dụ, do mảng xơ vữa hình thành và phát triển làm hẹp dần
lòng động mạch làm cản trở dòng máu bình thường.
- Bệnh lý tắc mạch ngoại biên , thường do cục huyết khối lớn từ tim
bắn đi gây tắc các động mạch. Nếu tắc mạch chi dưới sẽ gây ra bệnh cảnh tắc
mạch cấp tính đòi hỏi phải điều trị ngoại khoa cấp cứu.


6

1.2.2. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính.
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân phổ biến nhất là do
mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, do
đó làm giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ [2], [3], [38], [35].
Cấu tạo lòng mạch bình thường: thành động mạch bình thường gồm 3
lớp đồng tâm: từ trong ra ngoài là lớp nội mạc, lớp áo giữa và ngoài cùng là
lớp áo ngoài. Ranh giới giữa 3 lớp này được tạo bởi các sợi đàn hồi đồng tâm
dạng nhẫn.
Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào liên kết chặt chẽ với nhau. Chúng
có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa lớp nội mạc và dòng
máu tuần hoàn trong lòng mạch. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào

nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạch
cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch.
Trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính, sự tổn thương nội mạc làm
mảng xơ vữa dần phát triển gây hẹp dần, và cuối cùng là tắc hoàn toàn
động mạch.

Hình 1.2. Cấu tạo lòng động mạch bình thường và bệnh lý


7

Lòng mạch bị hẹp dần làm giảm lượng máu cung cấp cho phía hạ lưu
gây ra biểu hiện lâm sàng là cơn đau cách hồi ở chân.
1.2.3. Lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào mức độ hẹp tắc của lòng
mạch và mức độ tuần hoàn bàng hệ. Vì vậy, triệu chứng lâm sàng có thể từ
không có triệu chứng hoặc có cơn đau cách hồi cho đến đau chi khi nghỉ hay
nặng hơn nữa là biểu hiện hoại tử tổ chức. Trên lâm sàng hay dùng cách phân
loại của Fontaine hoặc Rutherford để phân loại triệu chứng lâm sàng bệnh
nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính.
Bảng 1.1. Phân loại của Fontainevà Rhutherford theo triệu chứng lâm
sàng [47], [53]
Fontaine
Giai đoạn
Lâm sàng
I
Không triệu chứng
Iia
Đau cách hồi nhẹ
IIb

Đau cách hồi vừa đến nặng

III

Đau chi khi nghỉ

IV

Loét hoặc hoại tử chi

Độ
0
I
I
I
II
III
III

Rutherford
Loại
0
Không triệu chứng
1
Đau cách hồi nhẹ
2
Đau cách hồi vừa
3
Đau cách hồi nặng

4
Đau chi khi nghỉ
5
Mất tổ chức ít
6
Mất tổ chức nhiều

Đau cách hồi nhẹ: đau cách hồi chi dưới, với khoảng cách đi được  500m.
Đau cách hồi vừa đến nặng: đau cách hồi chi dưới, với khoảng cách đi
được ≤ 200m.
Đau chi khi nghỉ: đau chân kể cả khi nghỉ ngơi, thường đau về đêm,
giảm ở tư thế ngồi.

Một số khái niệm.


8

• Đau cách hồi: bệnh nhân cảm thấy yếu chi, cảm giác chuột rút hoặc tê
bì vùng mông, đùi, cẳng chân xuất hiện sau khi vận động và có giảm đau khi
nghỉ. Đau vùng mông thường gợi ý có hẹp hoặc tắc ở ngã ba chủ – chậu;
trong khi đau vùng bắp chân gợi ý tổn thương ở động mạch chậu ngoài hoặc
động mạch đùi - khoeo.
• Đau chi khi nghỉ: đau chân nặng kể cả khi nghỉ, khó giảm đau bởi các
thuốc thông thường, cơn đau điển hình thường bệnh nhân thấy đau ở bàn chân
và các ngón của chi thiếu máu mạn tính. Đau thường xuất hiện và nặng hơn
khi nâng cao chân hoặc khi vận động, bởi vậy cơn đau thường về đêm hoặc
khi bệnh nhân nằm gác chân cao.
• Hoại tử do thiếu máu: thường thứ phát sau một chấn thương và khó
lành vì dòng máu cung cấp cho mô tổn thương ít do thiếu máu mạn tính. Hoại

tử thường gây đau nhiều và liên quan đến các biểu hiện của thiếu máu chi
mạn tính như: đau khi nghỉ, xanh tái, mất lông và phì đại đầu ngón.
• Hoại thư: được đặc trưng bởi tím và mất cảm giác đau chi, nó có thể
kèm theo hoại tử tiến triển tăng dần. Hoại thư xảy ra khi cấp máu động mạch
giảm dưới mức tối thiểu đủ để duy trì chuyển hoá. Có thể phân loại hoại thư
thành hoại thư khô và hoại thư ướt.
Hoại thư khô biểu hiện bởi tổ chức khô và chắc xảy ra thường ở vị trí đầu
xa của ngón chân, thường có ranh giới rõ với tổ chức lành. Hoại thư khô thường
xảy ra ở bệnh nhân PAD và là biểu hiện của tắc hoàn toàn động mạch ở ngón
hoặc đầu ngón. Bệnh nhân thường có tiền sử đau cách hồi rõ hoặc đau ở bàn,
ngón chân.
Hoại thư ướt: được đặc trưng bởi vùng tổn thương sưng, ướt và có bọng
nước. Đây thực sự là một cấp cứu và thường xảy ra ở các bệnh nhân đái tháo
đường với biểu hiện giảm cảm giác ở chân. Để điều trị, cần loại bỏ ngay các


9

tổ chức hoại tử, trong trường hợp tổn thương lan rộng toàn bộ bàn chân, cần
đặt ra chỉ định cắt cụt chi.
Đặc điểm về bắt mạch chi dưới [3], [53], [4].
Trong bệnh cảnh bệnh lý động mạch chi dưới, khám xét mạch trên lâm
sàng cũng có vai trò nhất định trong chẩn đoán và tiên lượng tổn thương mạch.
Những vị trí mạch cần thăm khám bao gồm: mạch đùi chung, mạch
khoeo, mạch chày trước, mạch chày sau.
Bảng 1.2. Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng
Phân độ
Độ 0
Độ 1
Độ 2

Độ 3

Biểu hiện
Không có mạch
Mạch yếu
Mạch bình thường
Mạch nảy căng hơn bình thường

1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và phát triển bệnh PAD.
1.2.4.1. Tuổi.
Bệnh nhân càng cao tuổi thì tỷ lệ mắc PAD càng cao. Nghiên cứu
Rotterdam sử dụng chỉ số ABI (The Ankle – Brachial Index) trong chẩn đoán
bệnh động mạch chi dưới. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc PAD tăng dần theo tuổi:
độ tuổi 55-59: 8,8%; 70-74: 19,8%; lên tới 27% với độ tuổi 75-79 [21].
Tương tự, nghiên cứu San Diego sử dụng các phương pháp không xâm
lấn để chẩn đoán PAD (chụp cộng hưởng từ mạch máu và chụp cắt lớp vi tính
mạch máu với nhiều dãy đầu dò) cũng cho kết quả: tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc
bệnh PAD càng cao. Tỷ lệ mắc PAD trong nghiên cứu này là 2,1% với độ tuổi
50-55; tăng lên tới 22,3% ở độ tuổi 70-74 [20].


10

1.2.4.2. Hút thuốc lá.
Hút thuốc lá là nguy cơ chính của PAD và là yếu tố nguy cơ chính ở
những người trẻ tuổi. Hút thuốc lá làm tổn thương nội mạc mạch máu, làm
tăng đông máu và tăng tiến triển của mảng xơ vữa. Trong nghiên cứu
Cardiovascul Heath Study - nghiên cứu nguy cơ tương đối của sự phát triển
PAD cao hơn người không hút thuốc lá là 7,5 lần ở những người đang hút
thuốc lá [52]. Trong một nghiên cứu khác nhận thấy rằng nguy cơ này tăng

gấp 7 lần ở nhóm đã từng hút thuốc lá và 16 lần ở nhóm đang hút thuốc lá
[17]. Tương tự, trong nghiên cứu của mình, tác giả Reykjavik [38] nhận thấy
hút thuốc lá làm tăng nguy cơ của đau cách hồi lên 8-10 lần.
Hirsch AT và cộng sự, trong nghiên cứu về sức khoẻ và dinh dưỡng
quốc gia, cho thấy nguy cơ mắc bệnh PAD ở những người hút thuốc lá tăng 36 lần so với nhóm không hút thuốc lá [31].
Thuốc lá còn làm thúc đẩy sự tiến triển nhanh của mảng xơ vữa, vì thế
hội chứng PAD có thể gặp ở những người rất trẻ hút thuốc lá nhiều, người ta
còn gọi là hội chứng thiểu sản chủ-chậu, gặp ở những người trẻ tuổi từ 30-40
tuổi [36].
1.2.4.3. Đái tháo đường.
Là một yếu tố nguy cơ thường gặp khác của xơ vữa động mạch và dẫn
đến tỷ lệ cao bệnh lý mạch máu. Mặc dù mối liên quan về sinh lý bệnh giữa đái
tháo đường và PDA chưa rõ ràng, tuy nhiên người ta nhận thấy có tỷ lệ tăng
huyết áp và tăng mỡ máu ở các bệnh nhân đái tháo đường. Các bệnh nhân có
hội chứng chuyển hoá (được định nghĩa bởi tình trạng tăng đề kháng insulin,
tăng TG, giảm HDL-C, tăng LDL-C) đặc biệt làm tăng nguy cơ phát triển PAD.
Trong nghiên cứu Cardiovascular, nguy cơ phát triển PAD ở bệnh nhân đái
tháo đường tăng gấp 4 lần [52]. Trong nghiên cứu Hoorn [14], 21% bệnh nhân


11

đái tháo đường có ABI < 0,9 và gần 42% có bất thường về ABI, giảm biên độ
mạch ở cổ chân hoặc có tiền sử mổ bắc cầu động mạch ngoại biên.
Lee AJ và cộng sự, trong nghiên cứu về mối liên quan giữa mức độ
glucose máu và tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên đã đưa ra kết quả: với
những bệnh nhân dung nạp glucose bình thường, tỷ lệ mắc PAD là 12,5%;
bệnh nhân có giảm dung nạp glucose, tỷ lệ mắc là 19,9%; nhưng với bệnh
nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc PAD lên đến 22,4% [15].
1.2.4.4. Tăng lipid máu.

Tăng lipid máu dần làm tổn thương các tế bào nội mô của thành động
mạch dẫn đến hình thành tổn thương xơ vữa. Trong đó LDL-C là một nguyên
nhân chính dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thương tế bào cơ trơn thành
mạch. Do đó, các lipoprotein dễ xâm nhập vào thành mạch và lắng đọng lipid
vào thành mạch gây ra những tổn thương ban đầu của xơ vữa động mạch.
Trong nghiên cứu Framingham [37], những người có nồng độ cholesterol >
270 mg/ dL có tỷ lệ phát triển đau cách hồi gấp đôi người bình thường. Mặt
khác, những người có đau cách hồi thì có tỷ lệ cholesterol cao hơn người bình
thường [51].
1.2.4.5. Tăng huyết áp.
24% dân số Mỹ bị THA và đó là một yếu tố nguy cơ lớn của PAD.
THA làm thay đổi phức tạp cấu tạo của thành động mạch, làm tổn thương
chức năng của nội mô và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở của mạch
máu, thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch máu [61], [5], [6]. Trong nghiên
cứu SHEF [26] nhận thấy các biến cố về tim mạch do thiếu máu giảm đi đáng
kể ở nhóm tăng huyết áp tâm thu được điều trị so với nhóm dùng giả dược
(placebo). Điều này cho thấy sự cần thiết phải khống chế huyết áp ở bệnh
nhân tăng huyết áp có PAD.


12

1.2.5. Dịch tễ học của bệnh động mạch chi dưới.
PAD là hội chứng thường gặp với số lượng lớn trong quần thể người
trưởng thành trên thế giới. Trong nghiên cứu Framingham- Heart Study đã chỉ
rõ điều này [39]. Tần suất mới mắc trung bình của biểu hiện đau cách hồi ở
lứa tuổi 30-44 là 6/10000 nam và 3/10000 nữ. Con số này tăng lên nhiều ở lứa
tuổi từ 65-74, cụ thể: 61/10000 nam và 54/10000 nữ. Người ta cũng nhận thấy
rằng, hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng mỡ máu, tăng huyết áp đều làm tăng
nguy cơ của đau cách hồi. Trong một nghiên cứu khác, Criqui và cộng sự [20]

đánh giá tỷ lệ PAD ở 613 nam và nữ ở Nam California nhận thấy tỷ lệ PAD là
2,5% ở bệnh nhân <60 tuổi; 8,3 ở bệnh nhân lứa tuổi 60-69 và 18,8% ở bệnh
nhân >70 tuổi. Trong nghiên cứu PARTNER [31] trên 6979 bệnh nhân đến
khám ban đầu ở Mỹ (với độ tuổi > 70 hoặc từ 50-69 tuổi kèm theo tiền sử hút
thuốc lá hoặc đái tháo đường), người ta nhận thấy tỷ lệ PAD rất cao, tới 29%;
trong đó 13% chỉ có PAD, 16% có PAD kết hợp với bệnh lý tim mạch do xơ
vữa khác.
Trong nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition Examination
Study: Nghiên cứu thăm khám sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia) tiến hành ở
Mỹ năm 2003: với quần thể trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc PAD là 4,3%; tỷ lệ này tăng
tới 14,5% ở những người có tuổi trung bình 66 [22].
1.3. CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI BẰNG MỘT SỐ
TEST KHÔNG XÂM NHẬP
1.3.1. Chỉ số ABI (The Ankle- Brachial Index).
1.3.1.1 Khái niệm chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) là tỷ lệ giữa huyết áp
tâm thu đo ở chi dưới (ĐM mu chân hoặc ĐM chày sau) với huyết áp tâm thu
cánh tay.
ABI=HATTĐM mu chân hoặc chày sau/HATTĐM cánh tay


13

Đây là test không xâm nhập được khuyến cáo sử dụng hàng đầu để
chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới. Theo nghiên cứu của Lijmer JG và
CS[44] thì độ nhạy và độ đặc hiệu của tét này là 79% và 96% tương ứng. với
chỉ số ABI <0,8 hoặc giá trị trung bình 3 lần đo < 0,9 thì giá trị chẩn đoán
dương tính lên tới trên 95%; khi ABI > 1,1 hoặc giá trị trung bình 3 lần đo >1
thì giá trị chẩn đoán âm tính là > 99%[57]. Giá trị của ABI có mối tương quan
với mức độ nặng của bệnh. Theo Baker JD và cs[12] thì với chỉ số ABI< 0,5

thì bệnh nhân có nguy cơ cao phải cắt cụt, và sự thay đổi chỉ số này > 0,15
chứng tỏ có suy giảm tưới máu chi hoặc là tưới máu được cải thiện sau tái tạo
mạch. Một số bệnh nhân có ABI> 1,4 (động mạch quá cứng), tình trạng này
có thể gặp trong ĐTĐ, người quá già, và cũng có thể do động mạch bị tắc[59],
khi đó đo chỉ số ngón chân cái cánh tay (TBI) hoặc doppler mạch là các test
thay thế[9]. Khi chỉ số TBI< 0,7 thì chứng tỏ có bệnh động mạch chi dưới.
1.3.1.2 Phương pháp đo
Dùng máy đo thuỷ ngân với băng đo đúng kích cỡ. Chiều rộng băng đo
phải lớn hơn 20% so với đường kính của cánh tay.
Trước tiên đo huyết áp cả hai tay. Nếu phát hiện chênh lệch huyết áp
nhiều, nghĩ đến có tổn thương hẹp ĐM dưới đòn. Trong trương hợp này lấy
giá trị cao nhất trong số đo huyết áp của hai bên là huyết áp toàn thân.
Đo huyết áp tâm thu cổ chân: quấn băng đo huyết áp trên mắt cá chân
5-7cm, Đo huyết áp ở ĐM mu chân hoặc ĐM chầy sau bằng đầu dò Doppler
liên tục loại bỏ túi (đầu dò có tần số 5-10MHz).
Bơm dần áp lực lên cho đến khi âm thanh biến mất: đó là áp lực tâm thu ở
cổ chân (hoặc khi xả dần áp lực, thấy âm thanh xuất hiện trở lại). Trong trường
hợp huyết áp ĐM mu chân và chày sau không giống nhau lấy con số huyết áp
cao nhất vì thực tế chính ĐM này chịu trách nhiệm tưới máu bàn chân.


14

Mô tả kỹ thuật đo chỉ số ABI
Bảng 1.4. Giá trị của ABI
Chỉ số ABI
ABI ≥ 1,30
0,90 ≤ ABI < 1,30
0,75 ≤ ABI < 0,90
0,4 ≤ ABI < 0,75

ABI < 0,4

Ý nghĩa
ĐM kém đàn hồi (quá cứng)
Tình trạng huyết động bình thường
BĐMCDMT mức độ nhẹ
BĐMCDMT mức độ vừa
BĐMCDMT mức độ nặng

ABI lớn hơn 1,3: ĐM quá cứng (đái tháo đường, suy thận, bệnh
Monckeberg, áp lực ĐM xa không thể đo được).
0,90 ≤ ABI < 1,30: hệ ĐM bình thường hoặc tổn thương ĐM chưa gây
thay đổi huyết động.
0,75 ≤ ABI < 0,90: chứng tỏ có BĐMCDMT. Tuy nhiên tuần hoàn bàng
hệ bù trừ tốt.
0,4 ≤ ABI < 0,75: tình trạng bù trừ ở mức độ trung bình, áp lực xa chỉ
đủ để đảm bảo tưới máu cho nhu cầu chuyển hoá lúc nghỉ.
ABI < 0,4 hoặc huyết áp cổ chân dưới 50mmHg: tổn thương gây ảnh
hưởng huyết động nghiêm trọng, bệnh nặng [51].
Khi nghỉ ngơi, tất cả những cản trở ĐM làm cho sức cản tăng lên. Hiện
tượng đó được bù trừ bằng cách giảm một cách tương ứng sức cản các tiểu
ĐM dưới chỗ hẹp (do dãn mạch) để duy trì lưu lượng tuần hoàn gần mức bình


15

thường. Do đó sự giảm huyết áp ĐM xa phản ánh chính xác mức độ suy ĐM
do các tổn thương ĐM [28].
Để dự phòng các tai biến về tim mạch nói chung cũng như các tai biến
về mạch vành, mạch não, mạch chi dưới nói riêng đặt ra vấn đề phát hiện sớm

để hạn chế các tai biến này. Một trong những phương pháp đơn giản, hữu ích
có thể thực hiện một cách rộng rãi là đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh
tay [62].
Các nghiên cứu của Vog, Newman và cộng sự cho thấy chỉ số huyết áp
tâm thu ABI ≤ 0,9 đi kèm với tăng nguy cơ mạch vành, tăng tỷ lệ mắc bệnh có
và chưa có biểu hiện triệu chứng, cũng như tỷ lệ tử vong do tất cả các bệnh lý
tim mạch [29], [30].
Newman và cộng sự đo chỉ số huyết áp tâm thu của 1537 người, theo
dõi trong bốn năm thấy rằng ABI thấp có nghĩa dự báo sự tăng lên từ hai đến
ba lần tỷ lệ tử vong tim mạch toàn bộ ở các bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu
đơn độc [32].
1.3.2. Siêu âm Doppler [55], [61], [34], [10].
Là một thăm dò không chảy máu giúp chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới.
Siêu âm mạch máu cung cấp những thông tin quan trọng cả về giải
phẫu và dòng chảy. Khi so sánh với chụp mạch cản quang, nhiều phân tích
gộp cho thấy độ nhạy của siêu âm khi phát hiên hẹp > 50% mạch qua phim
cản quang là 85-90%, với độ đặc hiệu > 96%[40][19]. Khi kết hợp vơi ABI,
siêu âm mạch cung cấp tất cả các thông tin cần thiết cho quyết định điều trị
phần lớn các trường hợp bệnh, chẩn đoán xác định bệnh, chẩn đoán vị trí tổn
thương, mức độ tổn thương. Vị trí tổn thương được chẩn đoán qua 2D và
Doppler màu, mức độ tổn thương được xác định qua dạng sóng và vận tốc
dòng chảy. Siêu âm mạch còn có giá trị cao trong theo dõi sau can thiệp mạch
cũng như sau bác cầu nối[13][24].
1.3.2.1. Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch chi dưới bình thường.


16

Trên siêu âm 2D:
Động mạch được thăm dò có dạng hai đường thẳng song song nhau,

đập theo nhịp tim. Thành động mạch đều, nhẵn, bao gồm ba lớp đi từ phía trong
lòng động mạch ra:
- Đường trong cùng mịn, mảnh, đậm âm, tương ứng với phản hồi của
sóng siêu âm lên bề mặt nội mạc mạch máu.
- Đường ở giữa giảm âm, tương ứng với bề dày lớp nội- trung mạc.
- Đường ngoài cùng khá dày, đậm âm hơn lớp trong, tương ứng với
lớp ngoại mạc.
Trên siêu âm Doppler xung:
Phổ Doppler động mạch chi dưối khi nghỉ có dạng tăng sức cản ngoại
vi với hình ảnh ba pha đặc trưng:
- Một đỉnh tâm thu nét và hẹp, bao gồm thành phần tâm thu dốc lên
và thành phần cuối tâm thu dốc xuống nhanh.
- Một phổ âm đầu tâm trương, phản ánh sức cản ngoại vi lớn.
- Một sóng dương phản hồi, không hằng định, với một vài dao động
phía sau, phản ánh sức đàn hồi tốt của động mạch (ở người trẻ).
Khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức, phổ Doppler động mạch chi
dưới thay đổi một cách đối xứng:
- Vận tốc đỉnh tâm thu tăng.
- Thời gian đạt vận tốc tâm thu tối đa giảm với thành phần dốc lên
dốc đứng hơn nữa.
- Xuất hiện phổ tâm trương dương.
1.3.2.2. Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch chi dưới bị tổn thương.
 Đối với tổn thương hẹp
Trên siêu âm Doppler xung khi nghỉ:
- Sự tăng tốc và phân tán của phổ Doppler tại vị trị trí hẹp: tăng vận
tốc tâm thu tối đa là dấu hiệu đầu tiên của hẹp động mạch.
- Tín hiệu âm thanh tại vị trí hẹp có dạng tiếng rít sắc nhọn.


17

- Sự gia tăng vận tốc tối đa phụ thuộc vào mức độ hẹp của lòng mạch,
tuy nhiên khi hẹp trên 70% lòng mạch thì có sự chuyển hướng theo chiều
ngược lại do giảm lưu lượng tuần hoàn.
- Theo quy ước, vận tốc tâm thu tối đa lớn hơn hoặc bằng 2m/s tương
ứng với mức độ hẹp lòng mạch trên 70%.
Dấu hiệu gián tiếp
- Dấu hiệu gián tiếp phản ánh huyết động của tổn thương đối với động
mạch sau vị trí hẹp. Dấu hiệu gián tiếp càng rõ ràng chứng tỏ hẹp càng trầm
trọng. Tuy nhiên còn phụ thuộc vào tuần hoàn bàng hệ và mức độ giãn của
động mạch phía hạ lưu. Đối với mức độ tổn thương thì có biểu hiện khác nhau
(ví dụ trong hẹp nhẹ dưới 50% lòng động mạch, dấu hiệu gián tiếp là giảm tốc
độ tâm thu tối đa do giảm lưu lượng tuần hoàn, chỉ số mạch đập giảm; trong
hẹp khít trên 70% lòng động mạch, dấu hiệu gián tiếp là: phổ Doppler dạng
một pha sau hẹp có dạng vòm, Vmax tâm trương rất giảm, thời gian tâm thu
tối đa kéo dài, sóng phản hồi đầu tâm trương mất, hoặc thay thế bởi một phổ
dương của sóng tâm trương).
- Tín hiệu Doppler phía trước vị trí hẹp được đặc trưng bởi sóng tâm thutâm trương do tăng sức cản ngoại vi: chỉ số sức cản và chỉ số mạch đập tăng.
Hình ảnh siêu âm 2D và Doppler màu:
Siêu âm Doppler màu giúp khẳng định và phân tích rõ hơn những tổn
thương phát hiện được trên Doppler liên tục.
Những biến đổi đặc trưng của tổn thương hẹp động mạch gồm:
- Trong lòng động mạch tại vị trí hẹp: phổ Doppler màu tăng sáng, với dấu
hiệu aliasing ở nơi hẹp nhất, phản ánh sự tăng vận tốc của dòng máu (dòng rối).
- Ngay sau vị trí hẹp: có thể quan sát thấy phổ Doppler màu có dạng
khảm (mosaic) do dòng rối, có thể kèm theo hình ảnh artefact quanh mạch
máu do dòng chảy bị hẹp gây rung các cấu trúc mô lân cận.


18

Siêu âm Doppler giúp phân tích kỹ đặc điểm mảng xơ vữa hơn siêu âm
2D: mảng xơ vữa giảm âm (mảng xơ mỡ hay huyết khối), mảng xơ vữa có
những vùng mất liên tục (loét trong mảng xơ vữa).
 Đối với tổn thương tắc.
Trên siêu âm 2D, tổn thương tắc nghẽn lòng động mạch biểu hiện bằng
hình ảnh âm gây lấp lòng mạch:
- Huyết khối mới gây tắc động mạch thường có hình ảnh nhạt âm.
- Huyết khối cũ gây tắc mạn tính thường có hình ảnh đậm âm và vôi hoá.
Việc đánh giá khá khó khăn nếu tổn thương thuyên tắc là nhạt âm, đối
với trường hợp này chỉ có thể kết luận sau khi đã thăm dò toàn bộ động mạch
đang nghiên cứu.
Sự vôi hoá động mạch có thể làm việc đánh giá khó khăn hơn.
Trên siêu âm Doppler màu, tổn thương tắc thể hiện bằng:
- Hình ảnh sẫm, tối, mất tín hiệu màu trong lòng động mạch bị tắc.
- Sự lan truyền sóng động mạch và sự phản hồi tại vị trí tắc gây ra hình
ảnh siêu âm xen kẽ hai màu đỏ và xanh. Sự đảo ngược phổ màu nói trên
ngay sát vị trí tắc cần được thăm dò kỹ vì có thể là sự thay đổi dòng chảy
liên quan đến hướng của một nhánh tuần hoàn bàng hệ.
Hình ảnh siêu âm Doppler xung:
Dấu hiệu trực tiếp: Tín hiệu "âm tính" tức là không còn tín hiệu
Doppler trong lòng động mạch tại vị trí tắc.
Dấu hiệu gián tiếp:
- Ở phía trên vị trí động mạch bị tắc: cũng giống như tín hiệu ghi được
trong hẹp động mạch – chỉ số sức cản ngoại vi và chỉ số mạch đập đều tăng.
- Ở phía sau vị trí động mạch bị tắc: không có tín hiệu Doppler trong lòng
động mạch nếu như tuần hoàn bàng hệ chưa phát triển tại thời điểm thăm dò.
1.3.9.3. Giá trị và hạn chế của siêu âm Doppler mạch.

19

 Giá trị của siêu âm Doppler mạch:
- Siêu âm Doppler có độ nhạy cao trong chẩn đoán bệnh lý tắc, hẹp động
mạch chi dưới. Bệnh lý động mạch chi dưới có thể phát hiện rất sớm bằng các
phương pháp siêu âm Doppler liên tục, siêu âm 2D và Doppler màu, phối hợp
với việc sử dụng các nghiệm pháp gắng sức.
- Tuỳ thuộc vào vị trí, đặc điểm hình thái của tổn thương tắc hẹp trên siêu
âm Doppler mà bác sĩ lâm sàng có thể lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
- Siêu âm Doppler có giá trị đánh giá và theo dõi kết quả tái tưới máu
động mạch.
- Siêu âm Doppler còn có vai trò hướng dẫn quá trình chụp động mạch.
Những tổn thương xơ vữa, vôi hoá nặng nề hay tắc hẹp nghiêm trọng trục
động mạch chủ – chậu là những thông tin có ích giúp bác sĩ chụp mạch thuận
lợi hơn khi lựa chọn điểm chọc và đường vào phù hợp.

 Hạn chế:
- Khó đánh giá được mức độ tổn thương trong trường hợp hẹp động
mạch kèm theo vôi hoá nặng.
- Khó xác định được mức độ hẹp với những tổn thương lan toả và nhiều tầng.
1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp mạch máu bằng màng cắt lớp vi tính xoắn ốc tốc độ nhanh (thời
gian dưới 1 giây/lớp cắt) hoặc tốt nhất là máy xoắn ốc nhiều dãy đầu dò. Tiến
hành đặt kim luồn vào mạch máu, bơm một lượng thuốc cản quang (50125ml) trong thời gian ngắn rồi chụp, sau đó tái tạo hình ảnh mạch máu với
trợ giúp của chương trình phóng chiếu tối đa (Maximum Intensity Projection)
xoá hình ảnh xương để thấy rõ mạch máu. Hiệu quả của phương pháp này gần
như của chụp mạch máu (tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán).
1.4. ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

20

Mục tiêu điều trị bao gồm:
1. Phòng ngừa sự tiến triển xơ vữa trong hệ thống động mạch
2. Phòng ngừa các biến cố tim mạch
3. Phòng ngừa biến cố cắt cụt chi
4. Cải thiện triệu chứng cơ năng và chất lượng cuộc sống.
1.4.1. Điều trị nội khoa.
1.4.1.1. Làm giảm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch.
Bao gồm nhiều biện pháp, trong đó có thay đổi lối sống và dùng các
thuốc để làm giảm sự phát triển và bất ổn của mảng xơ vữa phòng tránh các
biến cố tim mạch [3], [30], [42]. Cụ thể gồm các biện pháp:
 Tránh béo phì, dùng các thuốc làm giảm mỡ máu.
 Điều trị tăng huyết áp.
 Điều trị tốt đái tháo đường.
 Bỏ hút thuốc lá.
 Dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel)
1.4.1.2. Điều trị cơn đau cách hồi.
Tập thể dục đều đặn là một phương pháp hiệu quả trong cải thiện chất
lượng cuộc sống và phục hồi chức năng chi dưới cho bệnh nhân bị bệnh động
mạch chi dưới, do làm kích thích phát triển tuần hoàn bàng hệ [3], [30].
Các thuốc được sử dụng làm giảm triệu chứng đau cách hồi ngày nay được
nghiên cứu và sử dụng nhiều trên lâm sàng, đã đem lại chất lượng cuộc sống tốt
hơn cho bệnh nhân [3], [30], [43]. Các thuốc hay được sử dụng bao gồm:


Cilostazol (Pletaal): là một thuốc có hiệu quả giãn mạch và có tác
dụng ức chế sự bám dính của tiểu cầu thông qua ức chế enzym
phosphodiesterase type 3 làm tăng AMP vòng [46].

21

 Pentoxifilin (Trentox): là một dẫn xuất của methylxanthine có tác
dụng làm giảm độ nhớt của máu, tăng độ biến dạng của hồng cầu
khi đi qua mạch nhỏ, đồng thời làm giảm sự hoạt hoá và bám dính
của bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính.
 Các Prostaglandin giãn mạch.
 Các yếu tố làm phát triển mao mạch.
1.4.2. Phương pháp can thiệp mạch và đặt stent.
Là một phương pháp điều trị mới, có hiệu quả cao trong điều trị bệnh
động mạch chi dưới mạn tính [30], [46], [48]. Chỉ định đặt stent cần được dựa
trên hình ảnh tổn thương mạch trên các phương pháp chụp mạch (xâm nhập
và không xâm nhập) kết hợp với đo đặc các thông số về lòng mạch và huyết
động trên siêu âm.

Trước can thiệp

Sau can thiệp

Hình 1.5. Minh hoạ can thiệp động mạch chủ – chậu
1.4.3. Phẫu thuật làm cầu nối động mạch.
Phẫu thuật làm cầu nối động mạch ngoại biên tỏ ra có nhiều ưu việt
trong điều trị các bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mà tổn thương kéo dài


22

[3], [30], [49]. Hiệu quả của phương pháp này sẽ cao hơn khi tổn thương
mạch được đánh giá trên chụp mạch có cản quang thấy hạ lưu còn tương đối

tốt, lòng mạch có kích thước phù hợp.
1.4.4. Khuyến cáo sử dụng kháng kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân PAD
Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu được khuyến cáo để phòng ngừa các
biến cố tim mạch. Theo khuyến cáo ACCF/AHA và ESC cập nhật năm
2011[7][23] thì kháng kết tập tiểu cầu được khuyến cáo (chỉ định nhóm I và
mức bằng chứng A) để giảm các biến cố NMCT, đột quỵ kiểu nhồi máu, tử
vong do các nguyên nhân mạch máu) ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi
dưới có triệu chứng gồm có:
- Đau cách hồi.
- Thiếu máu chi dưới trầm trọng.
- Trước khi tái thông mạch máu.
- Trước khi cắt cụt chi
Một phân tích gộp 287 thử nghiêm lâm sàng với 135000 bệnh nhân cho
thấy kháng kết tập tiểu cầu làm giảm được 23% các biến cố tim mạch so với
giả dược[11].
Aspirin: Theo ACCF/AHA 2011[7] thì asprin được chỉ định trong bệnh
động mạch chi dưới để giảm biến cố tim mạch (chỉ định nhóm IA). Nhưng
theo Morris A, Jung R và CS thì lợi ích đem lại từ aspirin đơn trị liệu Khác
biệt không có ý nghĩa thống kê so với giả dược[50].
Clopidogrel: Khuyến kháo ACCF/AHA 2011[7] cũng khuyến cáo sử
dụng clopidogrel 75 mg trong điều trị bệnh động mạch chi dưới để phòng
ngừa các biến cố tim mạch (chỉ định nhóm I, mức bằng chứng A).
So sánh clopidogrel với aspirin: Nghiên cứu CAPRIE (một nghiên cứu
mù đôi đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng) so sánh clopidogrel với
aspirin thì clopidogrel làm giảm nguy cơ tương đối các biến cố tim mạch
chính so với aspirin là 24% [8]. Clopidogrel được dung nạp tốt, không làm


23

tăng tác dụng phụ và phải ngừng thuốc so với aspirin. Đây là thuốc đã được
FDA Hoa Kỳ phê duyệt trong phòng ngừa biến cố tim mạch ở bệnh nhân bị
bệnh động mạch chi dưới.
Liệu pháp kết hợp aspirin với clopidogrel: liệu pháp kháng tiểu cầu kép
kết hợp clopidogrel với aspirin đã được chứng minh lợi ích trong hội chứng
mạch vành cấp, nhưng không cho thấy lợi ích trong bệnh động mạch ngoại
biên[8]. Vì vậy theo ACCF/ACC 2011[7] liệu pháp kháng tiểu cầu kép chỉ
được chỉ định với mức khuyến cáo nhóm IIb ở những bệnh nhân bị bệnh động
mạch chi dưới không có nguy cơ chảy máu.
1.4.5. Thuốc Ticagrelor [16], [56]
1.4.5.1. Giới thiệu
Ticagrelor là một cyclopentyltriazolopyrimidine. Công thức hóa học
của ticagrelor là C23H28F2N6O4S, trọng lượng phân tử là 522.57[56], Ticagrelor
được FDA của Hoa Kỳ phê duyệt trong điều trị giảm các biến cố tim mạch ở
bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp từ năm 2011 dựa trên kết quả
nghiên cứu pha III từ nghiên cứu PLATO.
1.4.5.2. Cơ chế tác dụng:
Ticagrelor ức chế hoạt hóa và kết tập tiểu cầu qua việc ức chế thụ thể
P2Y12 của tiểu cầu giống như cơ chế của clopidogrel, điểm khác với
clopidogrel là ticagrelor ức chế thuận nghịch thụ thể này[16].
1.4.5.3. Dược động học:
Hấp thu: Dạng uống có thể dùng cùng với thức ăn hoặc không. Sinh
khả dụng tuyệt đối của thuốc khoảng 36%. Thời gian đạt đỉnh trong huyết
tương khoảng 1,5 giờ.
Phân bố: Gắn vào protein huyết thanh tới 99%.
Chuyển hóa: Được chuyển hóa qua cytocrom P450
Thải trừ: Thải trừ chủ yếu qua gan, thời gian bán hủy khoảng 7 giờ.
1.4.5.4. Hiệu quả lâm sàng:

24

Bằng chứng lâm sàng về hiệu quả của ticagrelor được chứng minh qua
thử nghiệm lâm sàng pha III, ngẫu nhiên, mù đôi (thử nghiệm PLATO), trong đó
ticagrelor được so sánh với clopidogrel trong hội chứng động mạch vành cấp. Cả
hai thuốc đều được sử dụng kết hợp với Aspirin và các điều trị chuẩn khác.
Trên tiêu chí chính: Các biến cố tử vong do tim mạch, NMCT, đột quỵ
gặp ở 9,8% ở nhóm dùng ticagrelor và 11,9% ở nhóm dùng clopidogrel sau
thời gian điều trị 12 tháng (HR=0,84; p=0,0003).
Các hiệu quả khác của ticagrelor trong thử nghiêm PLATO bao gồm:
+ Ticagrelor làm giảm một cách có ý nghĩa thống kê các biến cố tử
vong do mọi nguyên nhân, NMCT, đột quỵ so với clopidogrel (10,2% so với
12,3% tương ứng, p< 0,001).
+ Ticagrelor giảm có ý nghĩa thống kê tử vong do các nguyên nhân
mạch máu, NMCT, đột quỵ, thiếu máu nặng chi dưới tái phát, thiếu máu chi
dưới tái phát, thiếu máu não thoảng qua, các biến cố tắc mạch khác so với
clopidogrel (5,8% so với 6,9% tương ứng với p= 0,005).
1.4.5.5. Tính an toàn và tác dụng phụ của ticagrelor
Biến cố chảy máu:
Ticagrelor làm giảm các biến cố chảy máu nặng gây tử vong (trừ xuất
huyết não) so với clopidogrel (0,1% so với 0,3% tương ứng, với p= 0,03).
Tỷ lệ huyết khối stent thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm dùng ticagrelor so
với clopidogrel (1,3% so với 1,9% tương ứng, với p=0,009).
Xuất huyết não gặp nhiều hơn ở nhóm dùng ticagrelor so với
clopidogrel, xong sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (0,2% so với 0,1%,
với p=0,1).
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ticagrelor và
clopidogrel về các biến cố chảy máu lớn theo tiêu chuẩn TIMI (7,9% so với
7,7% tương ứng, với p=0,57), chảy máu đe dọa tính mạng hoặc chảy máu gây

25

tử vong (5,8% ở cả hai nhóm với p=0,7), và chảy máu cần truyền máu (8,9 %
ở cả hai nhóm với p=0,96).
Khó thở:
Khó thở là tác dụng phụ hay gặp nhất của ticagrelor trong thử nghiệm
PLATO, với tỷ lệ 13,8% ở nhóm dùng ticagrelor và 7,8% ở nhóm clopidogrel.
Triệu chứng này thường ở mức độ nhẹ và trung bình, và thường cải thiện qua
quá trình tiếp tục dùng thuốc.
Nhịp chậm:
Trong thử nghiêm PLATO tỷ lệ ngất, tiền ngất, mất ý thức là 1,7% ở
nhóm dùng ticagrelor và 1,5% ở nhóm dùng clopidogrel.
Vú to ở đàn ông:
Trong nghiên cứu PLATO, tỷ lệ gặp ở nhóm dùng ticagrelor là 0,23%
và ở nhóm dùng clopidogrel là 0,05%.
Bất thường về chỉ số xét nghiêm:
Mức uric huyết thanh tăng khoảng 0,6mg/dl ở nhóm ticagrelor so với
nhóm clopidogrel là 0,2mg/dl. Tuy nhiên sự khác biệt này không còn sau
dừng thuốc 1 tháng.
Mức tăng creatinin trên 50% gặp ở 7,4% trong nhóm ticagrelor và 5,9%
ở nhóm dùng clopidogrel. Mức tăng này thường không tăng thêm khi tiếp tục
dùng thuốc và tổn thương thận mức độ nặng không khác biệt giữa hai nhóm.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại Viện TimMạch Quốc Gia Việt Nam –
Bệnh Viện Bạch Mai
2.2. Đối tượng nghiên cứu: