LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (nội KHOA) nồng độ cystatin c huyết tương ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại bệnh viện trung ương thái nguyên

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan, đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa được cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác. Nếu có gì sai sót, tơi xin hồn tồn
chịu trách nhiệm.
Tác giả luận văn

ii


LỜI CẢM ƠN
Với lịng biết ơn chân thành, tơi xin trân trọng cảm ơn
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo (Bộ phận đào tạo sau Đại học), Bộ môn Nội
trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Tim mạch, Khoa Sinh hóa
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
- Ban Giám hiệu, Bộ môn Nội Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên.
Đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập, cơng tác,
nghiên cứu và hồn thành luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học của mình.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- PGS. TS Nguyễn Trọng Hiếu, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận
tình tơi trong suốt q trình học tập và hồn thành luận văn.
- Tập thể y, bác sỹ và các cán bộ trong khoa Tim mạch, khoa Sinh hóa Bệnh
viện Trung ương Thái Ngun ln nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi
cho tơi trong q trình học tập, cơng tác và hồn thành luận văn này.
- Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo vệ đã
đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn.
- Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè, tập thể Cao học K20 đã luôn giúp đỡ, động
viên tơi trong q trình học tập và thực hiện đề tài.
Xin gửi cảm ơn và tình cảm thân thương nhất tới:
Tồn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, động viên tinh thần

giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện
nghiên cứu này.
Thái Nguyên, 2018

2


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ADQI

Tiếng Anh
The Acute

Tiếng Việt

Dialysis Quality Hành động vì chất lượng

Initiative

lọc máu cấp

ANP

A-type natriuretic peptide

Peptit lợi niệu natri A

BMI

body mass index

Chỉ số khối cơ thể

BNP

B-type natriuretic peptide

Peptit lợi niệu natri B

BUN

blood urea nitrogen

Nitơ ure máu

CI

confidence interval

Khoảng tin cậy

Cr
CRS

Creatinin
Cardiorenal syndrome

Cys C

Hội chứng tim thận
Cystatin C

EDTA

ethylen diamine tetra acetat

eGFR

glomerular filtration rate

Mức lọc cầu thận ước tính

ejection fraction

Phân suất tống máu

EF
MLCT

Mức lọc cầu thận

MLCTcre

Mức lọc cầu thận ước tính
dựa vào creatinin

MLCTcys

Mức lọc cầu thận ước tính

dựa vào cystatin C

NYHA

New York Heart Association

Áp lực thủy tĩnh

Ptt
QC

Hội tim mạch New York

Quality Control

Kiểm tra chất lượng

RAA

Renin- Angiotensin- Aldosterol

ROC

receiver operating characteristic Đường cong nhận dạng


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt

Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Suy tim
1.1.1. Định nghĩa, phân độ suy tim
1.1.2. Sinh lý bệnh suy tim
1.1.3. Điều trị suy tim
1. 2. Hội chứng tim thận( Cardiorenal syndrome- CRS)
1.2.1. Định nghĩa
1.2.2. Phân loại
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
1.3. Đại cương về cystatin C
1.3.1. Cấu trúc và chức năng của cystatin C
1.3.2. Nguồn gốc tổng hợp, giải phóng và chuyển hóa cystatin C
1.3.3. Nguyên lý định lượng
1.3.4. Ý nghĩa sinh học và các yếu tố ảnh hưởng cystatin C
1.3.5. Cystatin C với vai trò chất chỉ điểm sinh học trong bệnh thận
1.3.6. Nồng độ cystatin C máu ở bệnh nhân suy tim mạn tính
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu
2.3.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Trang
i
ii
iii
iv
vi
viii
1
3
3
3
3
6
7
7
7
8
11
11
12
12
12
15
17
22
22
24
24
24
24

24
25
25


2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1: Mô tả nồng độ cystatin C huyết tương
ở bệnh nhân suy tim mạn đang điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên.
25
2.4.3. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2: Phân tích mối liên quan giữa sự biến đổi
nồng độ cystatin C huyết tương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
của bệnh nhân suy tim mạn tính.
26
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
27
2.5.1. Kỹ thuật và phương tiện thu thập số liệu
27
2.5.2. Các tiêu chuẩn đánh giá và phân loại sử dụng trong nghiên cứu
32
2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu
36
2.6.1. Phương pháp xử lý số liệu
36
2.6.2. Phần mềm thống kê
36
2.7. Đạo đức nghiên cứu
37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
38
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

38
3.2. Nồng độ cystatin C huyết tương của đối tượng nghiên cứu
41
3.3. Mối liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương và một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính
48
Chương 4: BÀN LUẬN
59
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
59
4.2. Nồng độ cystatin C huyết tương ở bệnh nhân suy tim mạn tính
61
4.3. Mối liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương với một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim mạn tính
68
KẾT LUẬN
75
1. Nồng độ cystatin C huyết tương ở bệnh nhân suy tim mạn tính
75
2. Mối liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương với một số
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim mạn tính.
76
KHUYẾN NGHỊ
77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đốn th

đo vịng eo áp dụng cho người trưở

Bảng 2.2. Phân loại bệnh thận mạn

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiê

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiê

Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của đ

Bảng 3.4. Một số đặc điểm cận lâm

Bảng 3. 5. Nồng độ trung bình cystat
tương của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.6. Nồng độ trung bình cy
NYHA của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.7. Nồng độ trung bình cyst
của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.8. Nồng độ trung bình cystatin
tim

của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.9. Nồng độ trung bình cystatin
lâm

sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.10. Nồng độ trung bình cy
huyết áp lúc nhập viện

Bảng 3.11. Nồng độ trung bình cystat

Bảng 3.12. Nồng độ trung bình cystat
Bảng 3.13. Nồng độ trung bình
creatinin huyết tương

Bảng 3.14. Nồng độ trung bình cy
tống máu EF %

vii


Bảng 3.15. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương

48

với tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.16. Tương quan giữa nồng độ cystatin C huyết tương với tuổi và
BMI
Bảng 3.17. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương

48
48

với phân độ suy tim theo NYHA của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.18. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương

49

với từng nguyên nhân suy tim của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.19. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương

50

với một số triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.20. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương

51

với nhịp tim, huyết áp lúc nhập viện
Bảng 3.21. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương với
BMI
Bảng 3.22. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương

52
52

với ure, creatinin
Bảng 3.23. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương

56

với giai đoạn bệnh thận mạn (dựa vào MLCT ước tính theo creatinin) ở
bệnh nhân suy tim mạn
Bảng 3.24. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương

56

với hemoglobin
Bảng 3.25. Tương quan giữa nồng độ cystatin C huyết tương với lg(NT- 57
proBNP)
Bảng 3.26. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương

57

với một số hình ảnh Xquang
Bảng 3.27. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương

58

với một số thông số siêu âm tim
Bảng 3.28. Tương quan giữa nồng độ cystatin C huyết tương với EF (%)

7

58


DANH MỤC HÌNH
Danh mục sơ đồ
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận theo thuyết huyết động 9
Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận theo thuyết thần kinh-

10

hormone
Danh mục hình
Hình 1.1. Phân tử cystatin C (Cấu trúc bậc 1, bậc 2, bậc 3 và bậc 4)

11

Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

38

Biểu đồ 3.2. Phân độ suy tim theo NYHA ở đối tượng nghiên cứu

41

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có tăng cystatin C huyết tương

41

Biểu đồ 3.4. Phân giai đoạn bệnh thận mạn (dựa vào MLCT ước tính

47

cystatin C) ở đối tượng nghiên cứu theo khuyến cáo KDIGO-2012
Danh mục các đồ thị
Đồ thị 1.3. Phân tích ROC của Cys-C, Cr và Cr & Cys-C -điểm trên tỷ 20
lệ tử vong 3 năm của bệnh nhân suy tim mạn (Theo Ling Fei)
Đồ thị 3.1. Tương quan giữa nồng độ cystatin C huyết tương và nồng

53

độ creatinin huyết tương
Đồ thị 3.2. Tương quan giữa nồng độ cystatin C huyết tương và MLCT 54
creatinin
Đồ thị 3.3. Tương quan giữa MLCT cystatin C và MLCT creatinin

8

55


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính, đánh giá chức năng thận
là một việc hết sức cần thiết. Vai trò ảnh hưởng qua lại giữa tim và thận đã
được đề cập từ rất lâu trong y văn [8]. Hội chứng tim thận (Cardiorenal
syndrome- CRS) được định nghĩa năm 2004: “Là một tình trạng rối loạn sinh
bệnh học của tim và thận gây ra bởi các bệnh lý cấp hoặc mạn tính của một cơ
quan có thể ảnh hưởng tới rối loạn chức năng cấp hoặc mạn tính của các cơ
quan khác”[8], [26], [27], [59].
Tuy rằng có nghiên cứu đã chỉ ra suy tim mạn và bệnh thận mạn là các
yếu tố nguy cơ hoàn toàn độc lập nhưng cũng có nghiên cứu cho thấy bệnh
thận mạn làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn tính, có 30- 60 %
bệnh nhân suy tim có suy thận kèm theo; trong q trình điều trị suy tim cấp
hoặc mạn có 20- 30% bệnh nhân suy thận tiến triển ( tăng creatinin máu
trên 0,3 mg/dl hoặc 27 µmol/l) [31]. Nghiên cứu tại Việt nam có 31,7% người
bệnh suy tim cấp (52,4 % suy tim mạn đợt cấp) có tình trạng suy giảm chức
năng thận [14]. Điều này cho thấy sự thường gặp và nguy hiểm của suy giảm
chức năng thận ở bệnh nhân suy tim. Chức năng thận nên được xem xét trong
sự phân tầng nguy cơ và các chiến lược điều trị suy tim.
Trên lâm sàng phát hiện tổn thương thận sớm có ý nghĩa quan trọng

trong điều trị suy tim mạn tính. Từ trước đến nay để biết suy thận thường dựa
vào đo mức lọc cầu thận (MLCT). Đo mức lọc cầu thận là một việc vơ cùng
phức tạp thường chỉ có độ chính xác cao khi áp dụng trong các nghiên cứu
khoa học. Phương pháp xác định MLCT áp dụng phổ biến trong lâm sàng là
ước tính dựa vào nồng độ creatinin huyết thanh. Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm
của tổn thương thận MLCT ước tính dựa vào creatinin huyết thanh chưa phản
ánh được mức độ tổn thương thận [18], [57].

9


Gần đây, các nhà nghiên cứu đã tìm ra một số chất chỉ điểm sinh học
(biomarker) hứa hẹn có giá trị đánh giá biến đổi chức năng thận ở giai đoạn
sớm tổn thương thận trong đó có cystatin C [29],[ 41], [51]. Cystatin C là một
protein trọng lượng phân tử nhỏ, được sản xuất từ các tế bào có nhân của cơ
thể với tốc độ ổn định, được lọc tự do qua cầu thận, được tái hấp thu và
chuyển hóa tại ống thận. Khi cầu thận bị tổn thương làm thay đổi khả năng lọc
cystatin C ở cầu thận làm tăng nồng độ cystatin C trong máu [11], [41] .
Cystatin C không chỉ vượt trội so với creatinin như một dấu hiệu của chức
năng thận, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của bệnh thận mạn tính mà cịn
có liên quan đến nguy cơ tim mạch, bệnh lí thần kinh cũng như tiền sản giật
ở phụ nữ có thai [60]. Nghiên cứu của Ling Fei (2016) cho thấy nồng độ
cystatin C ở tất cả các bệnh nhân là 1,2 ± 0,4 mg/l, ở nhóm tử vong cao hơn
nhóm sống, điểm Cr & Cys C đã có hiệu suất tốt hơn chỉ riêng Cr hoặc Cys
C. Điều đó cho thấy cystatin C có giá trị đánh giá khơng chỉ chức năng thận
mà còn tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn tính [42].
Tại Việt Nam đã có một vài nghiên cứu về nồng độ cystatin C trên bệnh
nhân đái tháo đường có tổn thương thận, xơ gan và suy tim cấp tính [10],[ 17],
[19]. Để làm rõ hơn vai trị của cystatin C trong chẩn đốn hội chứng tim thận
và tiên lượng điều trị ở bệnh nhân suy tim mạn tính vì vậy chúng tơi tiến hành

đề tài: “Nồng độ cystatin C huyết tương ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị
tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:
1- Mô tả nồng độ cystatin C huyết tương ở bệnh nhân suy tim mạn đang điều trị
nội trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2- Phân tích mối liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương
với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim mạn tính.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Suy tim
1.1.1. Định nghĩa, phân độ suy tim
- Định nghĩa suy tim
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương
thực thể hay rối loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng
tiếp nhận máu (suy tâm trương) hoặc tống máu (suy tâm thu) [20], [32].
- Phân độ suy tim:
Phân độ suy tim theo Hội tim mạch New York (NYHA):
• Độ I: Khơng hạn chế vận động - Vận động thể lực thơng thường khơng
gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
• Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận
động thể lực thơng thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
• Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ
ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
• Độ IV: Khơng vận động thể lực nào mà khơng thấy khó chịu. Triệu chứng
cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ cần một vận động thể
lực nhẹ, triệu chứng cơ năng trên bệnh nhân sẽ gia tăng [32].
1.1.2. Sinh lý bệnh suy tim
Suy tim thường làm cung lượng tim bị giảm xuống, khi cung lượng tim
bị giảm xuống thì cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và các

hệ thống ngồi tim để cố duy trì cung lượng tim nhằm đáp ứng nhu cầu đưa
máu đi nuôi cơ thể. Nhưng cơ chế này kéo dài hoặc bị vượt quá sẽ xảy ra
suy tim với nhiều hậu quả của nó.


1.1.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim
Qua nhiều nghiên cứu người ta đã hiểu rõ cung lượng tim phụ thuộc vào
4 yếu tố chính: tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp của tim, tần số tim.
* Tiền gánh.
- Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích áp lực cuối tâm trương của tâm thất.
- Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm
trương, trước lúc tâm thất co bóp.
- Tiền gánh phụ thuộc vào.
+ Áp lực đổ đầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về thất.
+ Độ giãn của tâm thất, nhưng ở mức độ ít quan trọng hơn.
* Sức co bóp của tim
Trong nghiên cứu thực nghiệm của Starling đã thấy mối tương quan
giữa áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương tâm thất với thể tích nhát bóp.
Cụ thể là:
- Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong thất tăng, thì sẽ làm tăng sức
co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ bị tăng lên.
- Nhưng đến một mức nào đó, thì dù áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương của
tâm thất có tiếp tục tăng lên đi nữa thì thể tích nhát bóp sẽ khơng tăng tương
ứng mà thậm chí cịn giảm đi.
Như vậy tim càng suy thể tích nhát bóp càng giảm.
* Hậu gánh
Hậu gánh là sức cản của động mạch đối với sự co bóp của tâm thất. Sức
cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn. Nếu sức cản thấp quá
có thể làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng nếu sức cản tăng cao sẽ làm
tăng công của tim cũng như tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim, từ đó sẽ làm

giảm sức co bóp của tim và làm giảm lưu lượng tim.


* Tần số tim
Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác động bù trừ tốt cho
chính tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì cung lượng tim.
Nhưng nếu nhịp tim tăng lên quá nhiều, thì nhu cầu oxy của cơ tim sẽ lại tăng
lên, công của cơ tim cũng phải tăng cao và hậu quả là tim sẽ càng yếu đi một
cách nhanh chóng [20].
1.1.2.2. Các cơ chế bù trừ trong suy tim
* Cơ chế bù trừ tại tim
- Giãn tâm thất: Giãn tâm thất chính là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá
tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra sẽ làm kéo dài
các sợi cơ tim và theo luật Starling sẽ làm tăng sức co bóp của các sợi cơ
tim, nếu dự trữ co cơ vẫn cịn.
- Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày của các
thành tim, nhất là trong trường hợp áp lực ở các buồng tim. Việc tăng bề dày
của các thành tim chủ yếu là để đối phó lại với tình trạng tăng hậu gánh. Ta
biết rằng khi hậu gánh sẽ làm giãn thể tích tống máu, do đó để bù lại, cơ tim
phải tăng bề dày lên
- Hệ thần kinh giao cảm được kích thích: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao
cảm được kích thích, lượng Catecholamin từ đầu tận cùng của các sợi giao
cảm hậu hạch được tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số
tim.
* Cơ chế bù trừ ngoài tim
Trong suy tim, để đối phó với việc giảm cung lượng tim, hệ thống mạch
máu ở ngoại vi được co lại để tăng cường thể tích tuần hồn hữu ích. Cụ thể
có 3 hệ thống co mạch ngoại vi được huy động.
- Hệ thần kinh giao cảm

Cường giao cảm làm co mạch da, thận và về sau ở khu vực các tạng
trong ổ bụng và ở các cơ.
- Hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron
Việc tăng cường hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và giảm tưới máu cho
thận (do co mạch) sẽ làm tăng nồng độ renin trong máu. Rennin sẽ hoạt hóa
Angiotensinnogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II.
Chính Angiotensin II là một chất co mạch rất mạnh, đồng thời nó lại tham gia
vào kích thích sinh tổng hợp và giải phóng ra Noadrenalin ở đầu tận cùng các
sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận. Cũng chính
Angiotensin II cịn kích thích vỏ thượng thận tiết ra Aldosterol, từ đó làm tăng
tái hấp thu Natri và nước ở ống thận.
- Hệ Arginin - Vasopressin
Trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn, vùng dưới đồi - tuyến yên được
kích thích để tiết ra Arginin – Vasoprerssin làm tăng thêm tác dụng co mạch
ngoaị vi của Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ở ống thận.
Cả ba hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim,
nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, làm tăng ứ nước và
natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy của cơ tim tạo nên một “Vòng luẩn
quẩn“ bệnh lý và làm cho suy tim ngày càng nặng thêm [20].
1.1.3. Điều trị suy tim
- Nguyên tắc điều trị suy tim
+ Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy suy tim
+ Điều trị nguyên nhân gây suy tim
+ Điều trị triệu chứng: kiểm sốt tình trạng suy tim sung huyết
+ Giảm cơng cho tim: giảm tiền tải và hậu tải
+ Kiểm soát tình trạng ứ muối và nước
+ Tăng sức co bóp cơ tim

- Các thuốc điều trị suy tim
Các thuốc chính yếu để điều trị suy tim bao gồm: digitalis, thuốc giãn
mạch, ức chế β, thuốc lợi tiểu và các chất ức chế phosphodiesterase
(Amrinone, Milrinone, Enoximone). Hầu hết bệnh nhân cần phác đồ điều trị
bao gồm nhiều loại thuốc phối hợp với nhau [20].
1. 2. Hội chứng tim thận( Cardiorenal syndrome- CRS)
1.2.1. Định nghĩa
Trong một báo cáo năm 2004 của National Heart, Lung and Blood
Institute, hội chứng tim thận (Cardiorenal syndrome- CRS) được định nghĩa là
một tình trạng rối loạn sinh bệnh học của tim và thận gây ra bởi các bệnh lý
cấp hoặc mạn tính của một cơ quan có thể ảnh hưởng tới rối loạn chức năng
cấp hoặc mạn tính của các cơ quan khác [8], [59].
1.2.2. Phân loại
Ronco và cộng sự lần đầu tiên đề xuất một hệ thống phân loại năm phần
cho CRS trong năm 2008 cũng đã được chấp nhận tại hội nghị đồng thuận
ADQI năm 2010 [26], [27]. Bao gồm:
Phân loại
Loại 1 (Hội chứng
tim thận cấp tính)
Loại 2 (Hội chứng
tim thận mạn tính)

Mơ tả
Tình trạng xấu đi đột ngột của chức năng tim
dẫn đến tổn thương thận cấp
Những bất thường mạn tính của chức năng tim
(như suy tim sung huyết mạn tính) gây ra bệnh
lí thận mạn tính tiến triển và khơng hồi phục
Tình trạng xấu đi đột ngột của chức năng thận

Loại 3 (Hội chứng thận (như nhồi máu thận cấp tính hay viêm cầu
tim cấp tính)

thận) gây ra những bệnh tim cấp (như suy
tim, rối loạn nhịp, nhồi máu)


Bệnh thận mạn (như bệnh cầu thận mạn) góp
Loại 4 (Hội chứng thận phần làm giảm chức năng tim, phì đại tim và/
tim mạn tính)

hoặc làm tăng nguy cơ của những biến cố tim
mạch

Loại 5 (Hội chứng
tim thận thứ phát)

Bệnh lí tồn thân (như đái tháo đường, nhiễm
khuẩn huyết) làm suy giảm chức năng tim và thận

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
* Thuyết huyết động
Trước đây cho rằng suy tim gây giảm tưới máu tới thận, tăng co mạch
là nguyên nhân dẫn đến thiếu oxi và tăng hoại tử ống thận. Tuy nhiên giảm
tưới máu dẫn đến xơ gan trước thận và cũng gặp ở cả những trường hợp suy
chức năng tâm trương và chức năng tâm thu thất trái bình thường. Vậy nên
thuyết mới bổ sung cung lượng tim giảm (do tăng sung huyết tim, tăng áp lực
nhĩ trái và tăng áp lực tĩnh mạch chủ dưới) dẫn đến tăng huyết áp tĩnh mạch
thận, sung huyết thận, tăng fibrogenesis, tăng mất chức năng thận và tăng
viêm, tăng hoạt động thần kinh hormone dẫn đến tăng muối nước dẫn đến

vịng xốy bệnh lí.
* Thuyết thần kinh - hormone
Nhấn mạnh vai trị của RAAS dẫn đến tăng muối nước tăng hoạt động
hệ thần kinh giao cảm làm tăng quá tải thể tích thông qua RAAS và tăng co
mạch hệ thống. Kết quả: làm tăng xơ hóa tim thận dẫn đến rối loạn chức năng
tim thận.


Thuyết huyết động cổ điển
Suy tim

Suy thận (lưu lượng thấp)

Tăng co mạch thận
Thiếu máu thận
Hoại tử ống thận cấp

Tăng sung huyết tim Tăng áp lực nhĩ trái
Tăng áp lực TM chủ dưới
Giảm cung lượng tim
Tăng áp bên trong ổ bụng
Giảm lưu lượng máu đến thận

Tăng khối lượng máu
Tăng lưu thông
động TM
mạch
Tăng thể tích tuần hồn Tăng giữ muối và nước

Đáp ứng hormone và thần kinh thể dịch Tăng hoạt động hệ TK giao cảm

Tăng hoạt động hệ RAA
Thay đổi arginine vasopressin Thay đổi ANP và BNP
Tăng huyết áp
TMviêm
thậnvà kích hoạt tế bào
Tăng

Giảm chức năng thận Giảm tốcđộlọc cầuthận Giảm nước tiểuđầu ra Giảm bài tiếtmuối, nước

Sung huyết thận
Tăng Pt bên trong cầu thận Giảm áp lực lọc
Tăng tu sửa thận
Giảm tưới máu qua thận

Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận theo thuyết huyết động
[37]


Tăng hoạt động hệ TK giao cả
Giảm cung lượng tim
Suy tim
Tăng tái cấu trúc cơ tim

Thay đổi Arginin Vasopressin

Tăng ANP Tăng BNP

Tăng giữ muối và nước (tăng thể tích tuần hồn)

Tăng lưu thơng TM

Sung huyết thận

Tăng Aldosterone

Tăng hoạt động hệ RAA

Tăng Ang II

Tăng co mạch hệ thống

Tăng Galectin-3

Tăng tái cấu trúc thận
Tăng viêm Tăng oxi hóa

Mất chức năng thận cuối cùng

Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận theo thuyết thần kinhhormone [37]


1.3. Đại cương về cystatin C
1.3.1. Cấu trúc và chức năng của cystatin C
Cystatin C lần đầu tiên được miêu tả là “gamma-vết” vào năm 1961 bởi
Grubb và Löfberg. Cystatin C được tìm thấy trong máu, dịch não tủy và trong
nước tiểu của bệnh nhân suy thận, đặc biệt nó tăng cao ở những bệnh nhân suy
thận cấp, và cũng chính Grubb và Lưfberg là những người có báo cáo đầu tiên
về trình tự acid amin của cystatin C và đề xuất như là một thước đo tốc độ lọc
cầu thận vào năm 1985.
Qua nhiều nghiên cứu người ta đã xác định được cystatin C là một protein có

khối lượng phân tử khoảng 13,3 kDa, pH đẳng điện là 9,2, gồm 120 acid amin,
được mã hoá bởi gen CST3, được sản xuất đều đặn ở hầu hết các tế bào có
nhân trong cơ thể. Do khối lượng phân tử nhỏ nên cystatin C có thể dễ
dàng qua màng lọc cầu thận và bị giáng hóa tại các tế bào ống lượn gần của
thận. Người ta thấy cystatin C có trong hầu hết các dịch trong cơ thể như:
máu, dịch não tủy, sữa, và một lượng nhỏ trong nước tiểu [2],[ 11],[ 17].

Hình 1.1. Phân tử cystatin C (Cấu trúc bậc 1, bậc 2, bậc 3 và bậc 4)


1.3.2. Nguồn gốc tổng hợp, giải phóng và chuyển hóa cystatin C
Chức năng của cystatin C là điều hoà hoạt động của cystein protease, cụ
thể là ức chế enzym này trong một số quá trình sinh học trong cơ thể. Ở người
khoẻ mạnh với chức năng thận tốt, cystatin C được lọc qua màng cầu thận và
bị giáng hố hồn tồn tại ống thận.
Do cystatin C ln được sản xuất tại các tế bào trong cơ thể và được
chuyển hoá tại thận (cystatin C không trở lại máu nữa) một cách đều đặn và
như vậy nồng độ của cystatin C luôn được giữ ở mức ổn định khi chức năng
thận còn tốt và thận hoạt động đều đặn. Trong trường hợp chức năng thận bị
tổn thương, mức lọc cầu thận suy giảm, những chất cần đào thải qua thận tăng
lên trong máu, bao gồm cả cystatin C.
Các kết quả nghiên cứu cho thấy: cystatin C là một protein trong huyết
thanh có giá trị như một chỉ số sinh học (biomarker) trong thăm dò chức năng
thận, đặc biệt mức lọc cầu thận (glomerular filtration rate - GFR). Ở bệnh
nhân có mức lọc cầu thận thay đổi, nồng độ cystatin C huyết thanh tăng
sớm hơn creatinin huyết thanh từ 24- 48 giờ, nồng độ cystatin C tăng ngay
sau khi mức lọc cầu thận là 80 ml/phút/1,73 m2 da, trong khi đó creatinin
huyết thanh chỉ tăng khi mức lọc cầu thận là 40 ml/phút/1,73 m2 da [2], [11].
1.3.3. Nguyên lý định lượng
Nguyên lý chung là thuốc thử chứa kháng thể đặc hiệu cystatin C người

tạo phức hợp với cystatin C, chất chỉ thị phát hiện sự có mặt của phức hợp
kháng nguyên- kháng thể chứa cystatin C. Các phương pháp: RIA, miễn dịch
đo độ đục, ELISA, điện hóa phát quang [3].
1.3.4. Ý nghĩa sinh học và các yếu tố ảnh hưởng cystatin C
* Với các bệnh tại thận
Do trọng lượng phân tử thấp nên cystatin C dễ dàng lọt qua màng lọc
cầu thận, nồng độ cystatin C trong máu có liên quan với mức lọc cầu thận.
Nồng


độ cystatin C trong máu không phụ thuộc vào tuổi, giới, cân nặng, chiều cao
và khối cơ của người bệnh. Trong khi đó chỉ số creatinin máu bị ảnh hưởng
bởi các yếu tố trên, bên cạnh đó trong một số trường hợp, trị số creatinin
huyết thanh sẽ không phản ánh sự tương thích với tình trạng người bệnh
trên lâm sàng, ví dụ với một bệnh nhân mắc bệnh thận có kèm mắc bệnh xơ
gan, bệnh béo phì, người dinh dưỡng kém hoặc người có khối cơ bị giảm
nhiều...
Trong những trường hợp này, cystatin C đặc biệt hữu ích giúp cho việc
phát hiện sớm bệnh thận trong khi các thông số cũ như urê, creatinin, độ thanh
thải creatinin có thể hầu như bình thường. Cystatin C cịn rất hữu ích đối với
các trường hợp các bác sĩ nghi ngờ chức năng thận của người bệnh bị suy
giảm nhưng các kết quả thăm dò cũ như creatinin và mức lọc cầu thận cho
thấy bình thường.
Ở những bệnh nhân ghép thận việc phát hiện những tổn thương sớm
trong những ngày đầu sau ghép là rất quan trọng có giá trị tiên lượng rất lớn
đối với bệnh nhân, qua nhiều nghiên cứu đã cho thấy giá trị của cystatin C
trong phát hiện sớm, kịp thời hơn creatinin huyết thanh đối với bệnh nhân
ghép thận. Ngồi ra cystatin C cịn hỗ trợ rất tốt cùng với các thông số khác
như creatinin, độ thanh thải creatinin trong sàng lọc và theo dõi tổn thương
chức năng thận ở những bệnh nhân có nghi ngờ tổn thương thận, người suy

thận cấp
và mạn, đặc biệt trong những trường hợp suy thận cấp [2], [11].
* Với các bệnh ngoài thận
Giúp ích trong đánh giá và theo dõi các bệnh nhân có nguy cơ gia tăng
các bệnh về tim mạch từ nhẹ trung bình tới nặng, tai biến mạch máu não (rối
loạn chuyển hố lipid, béo phì, đái tháo đường...) đột qụy và theo dõi chức
năng thận ở người cao tuổi.


Với nhóm người có nguy cơ cao về tim mạch, trị số cystatin C cao
thường có tỷ lệ mắc suy tim, đột qụy và thậm chí tử vong cao hơn hẳn so với
các nhóm khác có trị số cystatin C ở mức trung bình hoặc thấp.
Trong thai nghén: Tiền sản giật là một yếu tố gây tử vong cao đối với
sản phụ và thai nhi. Việc theo dõi chức năng thận trong tiền sản giật là rất cần
thiết, cystatin C đã được xác nhận là một dấu hiệu quan trọng đáng tin cậy cho
GFR ở phụ nữ mang thai.
Trong một số nghiên cứu còn thấy cystatin C tăng trong bệnh
Alzheimer, hay những tổn thương của tế bào thần kinh.
Ngoài ra cystatin C còn dùng để theo dõi để điều chỉnh liều lượng của
một số loại thuốc được dùng trong lâm sàng có ảnh hưởng đến chức năng lọc
của cầu thận [2], [11].
* Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ cystatin C
Nồng độ cystatin C ít chịu ảnh hưởng bởi tuổi, giới tính, chủng tộc,
khối lượng cơ. Nồng độ cystatin C trong máu ở người khỏe mạnh ổn định [3],
[ 33].
Mức độ cystatin C trong huyết thanh ở người khỏe mạnh lứa tuổi trưởng
thành là 0,52 - 0,98 mg/l, ở phụ nữ là 0,52-0,90 mg/l và ở nam giới là 0,560,98 mg/l, ở người dưới 50 tuổi là 0,53- 0,92 mg/l và ở người trên 50 tuổi là
0,58- 1,02 mg/l [33].
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Trần Thị Liên Minh ở 285 người tuổi
từ 18 tuổi tham gia nghiên cứu ở nhóm tuổi 18-29 nồng độ cystatin huyết

thanh là 0,53 ± 0,02 mg/l, ở nhóm 30-39 tuổi là 0,50 ± 0,01 mg/l, ở nhóm 4049 tuổi
là 0,55 ± 0,01 mg/l và nhóm 50-59 tuổi là 0,57 ± 0,01 mg/l, nhóm từ 60 tuổi
trở lên là 0,58 ± 0,02 mg/l. Khơng có sự khác biệt giữa nồng độ cystatin C
huyết thanh giữa nam và nữ ở tất cả các nhóm tuổi [13].


Cystatin C có xu hướng tăng trong một số trường hợp như: bệnh viêm
gan tiến triển, tràn dịch màng phổi, một số bệnh khớp, một số bệnh ung thư


(nhưng nồng độ cystatin C không tỷ lệ với số lượng và kích thước khối u),
chứng tăng homocystein máu ở những bệnh nhân ghép thận, dùng corticoid
liều cao dài ngày…
• Nồng độ cystatin C có thể giảm khi dùng cyclosporin
• Vỡ hồng cầu: Nồng độ Hb ≤ 435 μmol/l (700 mg/dl) ảnh hưởng khơng đáng
kể.
• Mỡ máu: khơng bị ảnh hưởng.
• Yếu tố dạng thấp: ≤ 1200 IU/ml khơng bị ảnh hưởng.
• Thuốc: hầu hết các thuốc trong danh mục chung không gây ảnh hưởng đến
nồng độ cystatin C [2], [3].
1.3.5. Cystatin C với vai trò chất chỉ điểm sinh học trong bệnh thận
Cystatin C được đánh giá là một marker sinh học trong đánh giá chức
năng thận [29],[ 41],[ 51], [54], [56].
1.3.5.1. Cystatin C để ước tính mức lọc cầu thận
Công thức Stevens LA:
MLCT = 76,7 x CysC – 1,19
Hoặc = 127,7 x CysC-1,17 x tuổi-0,13( nhân với 0,91 nếu là nữ, với 1,06
nếu là người gốc Phi).
Công thức Hoek: MLCT = - 4,32 + 80,35 x 1/CysC [17], [54].
1.3.5.2. Nồng độ cystatin C máu ở bệnh nhân tổn thương thận

Ở bệnh nhân tổn thương thận cấp tính xảy ra do nhiều nguyên nhân
khác nhau dẫn tới suy thận cấp tính, tăng nồng độ cystatin C trong huyết
thanh.
Cystatin C ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính: các nghiên cứu so sánh cho
thấy MLCT ước tính dựa vào cystatin C sai lệch với giá trị MLCT thực ít hơn
so với creatinin ở đối tượng nghiên cứu khác nhau. Theo Hojs R1 (2008)
nghiên cứu trên 592 bệnh nhân người lớn bị bệnh thận mạn kết quả là độ


thanh thải

51

thanh trung

CrEDTA trung bình là 47 ml/phút/1,73 m2 da, creatinine huyết