Đánh giá ảnh hưởng của không chuẩn bị đại tràng trong phẫu thuật cắt tử cung ngã bụng

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN PHẠM HUY HÙNG

ĐÁNH GIÁ ẢNH HƢỞNG
CỦA KHÔNG CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG
TRONG PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG NGÃ BỤNG
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK 62 72 13 03
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGƠ THỊ KIM PHỤNG

TP Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết

quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

NGUYỄN PHẠM HUY HÙNG

.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa

LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT ........................................................ iv
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................... vi
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ............................................................................ viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Lịch sử và các phƣơng pháp chuẩn bị đại tràng ..............................................4
1.2. Phẫu thuật cắt tử cung ngã bụng ....................................................................14
1.3. Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật cắt tử cung ngã bụng ...................16
1.4. Các nghiên cứu ảnh hƣởng của CBĐT trƣớc mổ trong phụ khoa .................21
1.5. Xu hƣớng ERAS trong phẫu thuật phụ khoa .................................................26
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................30
2.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................30
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ..................................................................................30

2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................................30
2.4. Cỡ mẫu và quy trình chọn mẫu ...................................................................31
2.5. Phƣơng pháp tiến hành ................................................................................31
2.6. Biến số nghiên cứu ......................................................................................37
2.7. Phƣơng pháp quản lý và phân tích số liệu ...................................................44
2.8. Phƣơng pháp hạn chế sai lệch .....................................................................44
2.9. Vai trò của ngƣời nghiên cứu ......................................................................45

.


.

i

2.10. Đạo đức nghiên cứu .....................................................................................46
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................47
3.1. Đặc điểm chung của các đối tƣợng tham gia nghiên cứu ............................47
3.2. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật ......................................................54
3.3. Đánh giá của PTV về cách CBĐT ...............................................................55
3.4. Đánh giá của bệnh nhân về cách CBĐT ......................................................57
3.5. Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan đến các biến chứng trong
và sau phẫu thuật...................................................................................................59
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................65
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .................................................65
4.2. Các biến chứng và các yếu tố liên quan ......................................................73
4.3. Đánh giá của PTV và bệnh nhân về cách CBĐT ........................................80
4.4. Hạn chế của nghiên cứu...............................................................................83
4.5. Những điểm mới và ứng dụng của nghiên cứu ...........................................85
KẾT LUẬN ..............................................................................................................87

KIẾN NGHỊ .............................................................................................................88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt:
Chữ viết tắt

Tên đầy đủ

CBĐT

Chuẩn bị đại tràng

CTC

Cổ tử cung

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

HPQ

Hen phế quản

MV

Mạch vành

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

PTV

Phẫu thuật viên

TCTP

Tử cung toàn phần

THA

Tăng huyết áp

Tiếng Anh:
Chữ viết tắt

Tên đầy đủ

ACOG

American Congress of Obstetricians and Gynecologists

Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

CDC

Centers for Disease Control and Prevention
Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ

ERAS

Enhanced recovery after surgery
Phục hồi sớm sau mổ

PAI

Peritoneal adhesion index
Chỉ số dính trong ổ phúc mạc

.


.

Chữ viết tắt

Tên đầy đủ

RCT

Randomized controlled trial
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

SCFA

Short chain fatty acid
Axit béo chuỗi ngắn

VAS

Visual Analog Scale
Thang điểm nhìn hình đồng dạng

VTE

Venous thromboembolism
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

.


i.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm
soát bệnh tật Hoa Kỳ. ...................................................................... 19
Bảng 1.2. Bảng tóm tắt các nghiên cứu RCT so sánh giữa có và khơng CBĐT
trƣớc mổ .......................................................................................... 24
Bảng 1.3. Hƣớng dẫn chăm sóc trƣớc phẫu thuật phụ khoa / ung thƣ............ 28
Bảng 2.1. Định nghĩa các biến số.................................................................... 38

Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu............................................ 47
Bảng 3.2. Đặc điểm trƣớc phẫu thuật ............................................................. 49
Bảng 3.3. Các đặc điểm trong phẫu thuật ....................................................... 51
Bảng 3.4. Các đặc điểm sau phẫu thuật .......................................................... 53
Bảng 3.5. Tỷ lệ các biến chứng trong và sau phẫu thuật ................................ 54
Bảng 3.6. Sự hài lòng của PTV về cách CBĐT .............................................. 55
Bảng 3.7. Những khó chịu của bệnh nhân trƣớc phẫu thuật ........................... 57
Bảng 3.8. Những khó chịu của bệnh nhân hậu phẫu ngày 1........................... 57
Bảng 3.9. Đánh giá của bệnh nhân về cách CBĐT ......................................... 58
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tể của mẫu nghiên cứu với
các biến chứng trong và sau phẫu thuật .......................................... 59
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa các đặc điểm trƣớc phẫu thuật với các biến
chứng trong và sau phẫu thuật ........................................................ 60
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa các đặc điểm trong phẫu thuật với các biến
chứng trong và sau phẫu thuật ........................................................ 61
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa các đặc điểm sau phẫu thuật với các biến
chứng trong và sau phẫu thuật ........................................................ 62
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa các yếu tố đánh giá của PTV với biến
chứng ............................................................................................... 63

.


.

i

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa các yếu tố đánh giá của bệnh nhân với biến
chứng ............................................................................................... 64
Bảng 4.1. Các phƣơng pháp phẫu thuật của các nghiên cứu trƣớc ................. 69

Bảng 4.2. Biến chứng cắt tử cung ngã bụng đối với bệnh lành tính ............... 78
Bảng 4.3. Tiêu chí và cách đánh giá của PTV về cách CBĐT ở những nghiên
cứu trƣớc đây .................................................................................. 81
Bảng 4.4. Tiêu chí và cách đánh giá của bệnh nhân về cách CBĐT ở những
nghiên cứu trƣớc đây ...................................................................... 82
Bảng 4.5. Cỡ mẫu và đối tƣợng chọn mẫu các nghiên cứu khác .................... 84

.


.
ii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu ........................................................... 36

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang

Hình 1.1. Hình ảnh lt dạng áp-tơ tại đại tràng chậu hơng nhìn thấy trên nội
soi đại tràng sau khi chuẩn bị bằng Sodium phosphate. ................. 10
Hình 1.2. Hình ảnh ghi nhận tại đại tràng xích ma sau khi CBĐT bằng
Sodium Phosphate........................................................................... 11

Hình 1.3. Phân loại nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật
Hoa Kỳ. ........................................................................................... 18
Hình 2.1. Chỉ số dính trong ổ phúc mạc (PAI) ............................................... 34
Hình 3.1. Hình ảnh phẫu trƣờng ở bệnh nhân không CBĐT trƣớc mổ cắt tử
cung ngã bụng ................................................................................. 56

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong hơn một thế kỷ qua, chuẩn bị đại tràng (CBĐT) đã đƣợc áp dụng trƣớc
khi phẫu thuật bụng, bao gồm cả phẫu thuật phụ khoa. Các bác sĩ lâm sàng đƣa ra
giả định hợp lý rằng, bằng cách làm giảm tải phân trong lòng đại tràng, họ có thể
giảm nguy cơ biến chứng phẫu thuật, đặc biệt là trong thời đại mà thuốc kháng sinh
khơng có sẵn để điều trị bệnh nhiễm trùng nặng. Bên cạnh đó, CBĐT còn đƣợc cho
là sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết thƣơng, giảm biến chứng của ruột nếu phải
mở ruột bất ngờ và nó sẽ làm tăng khả năng quan sát phẫu trƣờng cũng nhƣ chất
lƣợng cầm nắm ruột khi phẫu thuật [12]. Cho đến nay việc CBĐT vẫn còn tiếp tục
khi bệnh nhân đƣợc lên kế hoạch phẫu thuật bụng.
Vào những năm 1990, các nhà nghiên cứu bắt đầu đặt câu hỏi về giá trị thật sự
của CBĐT trong thực hành phẫu thuật. Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có
đối chứng (RCT) trong phẫu thuật đại trực tràng đã chứng minh rằng CBĐT không
làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ so với không CBĐT [65], [31]. Trong khuyến
cáo về điều trị dự phòng kháng sinh năm 2009 Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ
(ACOG) đã lƣu ý: “Khơng có bằng chứng cho thấy việc chuẩn bị ruột cơ học làm
giảm thêm nguy cơ nhiễm trùng” [6].
Trong phẫu thuật phụ khoa lành tính, việc cắt bỏ đại tràng thƣờng khơng có kế

hoạch, thƣờng là do hậu quả của tổn thƣơng đại tràng vô ý hoặc phát hiện bất
thƣờng trong lúc phẫu thuật. Các bác sĩ phụ khoa có thể do dự để thách thức thực
hành này bởi vì sự lựa chọn phƣơng pháp xử lý tổn thƣơng đại tràng nhƣ thế nào
thƣờng là do bác sĩ phẫu thuật tiêu hóa quyết định. Với nguy cơ tổn thƣơng ruột
thấp xảy ra trong khoảng 0,2 – 1% các trƣờng hợp phẫu thuật phụ khoa [13], [20] và
những dữ liệu mới về CBĐT trong phẫu thuật cắt đại tràng việc CBĐT trƣớc mổ có
thể khơng cịn cần thiết nữa.

.


.

Tuy nhiên, đa số bác sĩ phụ khoa vẫn CBĐT trƣớc mổ, giống nhƣ nhiều bác sĩ
phẫu thuật nói chung và đại trực tràng nói riêng. Một cuộc khảo sát năm 2011 ở các
bác sĩ ung thƣ phụ khoa Canada đã báo cáo rằng 47% vẫn thƣờng xuyên CBĐT,
mặc dù 77% các bác sĩ phẫu thuật thừa nhận thiếu bằng chứng tốt ủng hộ việc
CBĐT [40]. Tƣơng tự, mặc dù 95% các bác sĩ phẫu thuật đại trực tràng ở Michigan
vào năm 2011 tin rằng dữ liệu chống lại việc CBĐT trƣớc mổ thƣờng quy là hợp lý
về mặt khoa học nhƣng chỉ có 50% đồng ý rằng CBĐT là không cần thiết [22]. Dữ
liệu từ Tây Ban Nha tƣơng tự những kết quả này: 77% bác sĩ phẫu thuật xem việc
CBĐT là hữu ích hoặc rất hữu ích [33].
Những khảo sát này cho thấy sự khác biệt rất lớn giữa những bằng chứng y
học và thực hành lâm sàng của phẫu thuật viên (PTV). Khi các chứng cứ chứng
minh rằng không cần CBĐT và nguy cơ gây hại cho bệnh nhân có CBĐT, tại sao
rất nhiều PTV vẫn CBĐT trƣớc phẫu thuật cho bệnh nhân của họ? Các lý do đƣợc
liệt kê bởi các bác sĩ ung thƣ phụ khoa trong một cuộc khảo sát năm 2011 bao gồm
giảm rị rỉ dịch ruột (31%), cải thiện hình ảnh (37%). Đa số (71%) đồng ý rằng các
hƣớng dẫn trong việc CBĐT trƣớc mổ sẽ hữu ích nếu có [40]. ACOG đã không đƣa
ra các hƣớng dẫn rõ ràng về việc cần thiết hoặc không cần thiết CBĐT trƣớc mổ để

hỗ trợ cho việc ra quyết định của bác sĩ phẫu thuật phụ khoa.
Việt Nam cũng khơng nằm ngồi các xu hƣớng thực hành lâm sàng trên thế
giới. PTV đại trực tràng hầu hết vẫn cho CBĐT trƣớc mổ nhƣ một tiêu chuẩn bắt
buộc. Mặc dù có một nghiên cứu chứng minh có thể cắt đại tràng trái và nối ngay
trong tình huống cấp cứu mà khơng cần rửa đại tràng trong mổ an toàn, hiệu quả và
khả thi [2]. Trong phẫu thuật phụ khoa chƣơng trình tại khoa Phụ khoa bệnh viện
Nhân Dân Gia Định, CBĐT trƣớc mổ đƣợc xem là thƣờng quy và không thể thiếu
khi chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ. Hiện tại cũng chƣa có nghiên cứu nào tại Việt
Nam trong CBĐT trƣớc mổ phụ khoa.
Với xu hƣớng giúp bệnh nhân sau mổ phụ khoa / ung thƣ phụ khoa phục hồi
nhanh nhằm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng nhƣ tiết kiệm chi phí, trên thế giới

.


.

các bệnh viện đang dần đƣa phác đồ giúp bệnh nhân sau mổ phục hồi nhanh
(ERAS) vào thực hành [28], [63]. Trong phác đồ này, việc CBĐT trƣớc mổ không
chỉ khơng đƣợc khuyến cáo mà cịn xem nhƣ là yếu tố ảnh hƣởng tiêu cực đến sự
phục hồi của bệnh nhân sau mổ xét về khía cạnh biến chứng lẫn thời gian nằm viện.
Từ bỏ thói quen CBĐT trƣớc mổ phụ khoa chƣơng trình nói chung trong một
sớm một chiều, ngay ở các nƣớc có nền y khoa tiên tiến, cũng là điều khơng dễ. Cần
có thêm nhiều nghiên cứu để có thêm bằng chứng thuyết phục. Vì vậy, trong khoản
thời gian hạn hữu cho phép chúng tôi thực hiện nghiên cứu CBĐT trong phẫu thuật
cắt tử cung ngã bụng, với giả định là có thể mổ cắt tử cung ngã bụng chƣơng trình
an tồn mà khơng cần CBĐT trƣớc mổ.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Có cần thiết CBĐT trƣớc phẫu thuật cắt tử cung ngã bụng hay không? ảnh
hƣởng của không CBĐT đối với sự hài lòng của PTV và bệnh nhân nhƣ thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính:
Đánh giá khả năng quan sát phẫu trƣờng, chất lƣợng cầm nắm ruột, sự hài
lòng của PTV về cách CBĐT.
Mục tiêu phụ:
1. Đánh giá tính an tồn của việc khơng CBĐT trong phẫu thuật cắt tử cung
ngã bụng chƣơng trình.
2. Đánh giá sự lịng của bệnh nhân về cách khơng CBĐT trƣớc phẫu thuật.

.


.

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ VÀ CÁC PHƢƠNG PHÁP CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG
1.1.1. Lịch sử chuẩn bị đại tràng
Tại các trung tâm ngoại khoa, đại tràng luôn đƣợc chuẩn bị rất sạch trƣớc các
phẫu thuật đại trực tràng nhằm giảm các biến chứng nhiễm trùng vùng mổ và bục xì
miệng nối. Thói quen này có từ những năm 70 của thế kỷ XX khi những PTV nhƣ
Cohn, Nichols và Condon nhấn mạnh việc làm sạch đại tràng nên là một phần tất
yếu trong chuẩn bị trƣớc mổ đại tràng [53], [64], [71]. Đối với những ý kiến ủng hộ
việc CBĐT trƣớc mổ thì việc CBĐT có vẻ mang lại rất nhiều lợi ích. Chẳng hạn,
giảm khối lƣợng phân trong đại tràng, giúp giảm dây nhiễm xoang phúc mạc và vết
mổ trong lúc mổ từ đó làm giảm nhiễm trùng vùng mổ, giảm nhiễm trùng miệng nối
và bục xì miệng nối. Hơn nữa, giảm khối lƣợng phân cịn tránh bục miệng nối cơ
học (do phân cứng đi qua làm căng miệng nối) và giúp việc xử lý đại tràng tốt hơn
trong mổ. Theo thời gian, nhiều phƣơng pháp CBĐT đƣợc sử dụng, bao gồm:
CBĐT theo kinh điển
Phƣơng pháp này đƣợc dùng trong thời gian dài và đòi hỏi bệnh nhân phải

nhập viện trƣớc mổ 3 – 5 ngày, đƣợc cho ăn ít chất xơ rồi đến chất lỏng trƣớc mổ
1 – 2 ngày, sau đó bệnh nhân đƣợc dùng thuốc xổ trong vài ngày, cuối cùng là thụt
tháo đêm trƣớc mổ. Phƣơng pháp này, dù làm đại tràng rất sạch nhƣng lại làm bệnh
nhân rất mệt mỏi, bị nhịn đói kéo dài, mất nƣớc điện giải, và tốn kém do nằm viện
lâu. Phƣơng pháp này hầu nhƣ không còn sử dụng trong thực hành hiện nay trên thế
giới [51], [62].
Chế độ ăn nghiêm ngặt
Chế độ ăn sao cho thức ăn đƣợc hấp thu hoàn toàn trong ruột non giúp giảm
lƣợng phân tối thiểu trong khi vẫn không bắt bệnh nhân nhịn đói. Tuy nhiên,
phƣơng pháp này khơng thực sự giảm lƣợng phân cũng nhƣ lƣợng vi khuẩn trong

.


.

đại tràng. Tƣơng tự phƣơng pháp CBĐT theo kinh điển, phƣơng pháp này đòi hỏi
bệnh nhân phải nằm viện lâu và tuân thủ chế độ ăn riêng biệt, nghiêm ngặt hơn [52].
Tƣới rửa toàn bộ đại tràng
Phƣơng pháp này thực hiện tƣới rửa toàn bộ ruột bằng dung dịch điện giải qua
ống thông mũi dạ dày trƣớc ngày mổ đến khi thấy dịch trong ra ở hậu môn. Phƣơng
pháp này đầu tiên dùng để điều trị bệnh tả, sau đó đƣợc điều chỉnh lại để CBĐT từ
năm 1973. Phƣơng pháp này từng đƣợc nhìn nhận nhƣ một cách CBĐT rất sạch
trong thời gian nhanh, rẻ tiền, hiệu quả tuy có rối loạn nƣớc điện giải. Chống chỉ
định của phƣơng pháp này là tắc ruột, nghi thủng ruột và phình đại tràng nhiễm độc,
chống chỉ định tƣơng đối ở ngƣời suy thận, suy tim, bán tắc ruột [54], [58].
CBĐT bằng thuốc uống hay CBĐT cơ học
Mặc dù tƣới rửa toàn bộ ruột cũng làm sạch đại tràng, nhƣng vấn đề giữ nƣớc,
đặt ống thông mũi dạ dày và phải sử dụng nhà vệ sinh đặc biệt là những nhƣợc điểm
còn phải cân nhắc. Đến cuối những năm 70, giải pháp đƣờng uống để làm sạch đại

tràng trƣớc mổ đƣợc giới thiệu. Phƣơng pháp này hiện nay đƣợc gọi nhƣ CBĐT cơ
học, từ đây đƣợc gọi đơn giản là “chuẩn bị đại tràng”. Các chế phẩm dùng để uống
trong CBĐT cơ học gồm:
Manitol
Là chất đầu tiên đƣợc sử dụng. Manitol là một oligosaccharide không hấp thụ
và với một dung dịch tỉ lệ 5, 10 hoặc 20%, manitol rút chất dịch vào lòng ruột bằng
tác động thẩm thấu. Tuy nhiên, manitol đƣợc lên men bởi những sinh vật đƣờng
ruột dẫn đến gia tăng tỉ lệ các biến chứng sau mổ nhƣ nhiễm khuẩn và cháy nổ khi
mở ruột [47].
Polyethylene glycol
Những năm 1980, thuốc làm sạch ruột thông qua việc chuyển chất lỏng thẩm
thấu đã đƣợc thay bằng thuốc có tác dụng nhuận tràng. Năm 1980, Davis và cộng sự
giới thiệu polyethylene glycol nhƣ một phƣơng tiện làm sạch đại tràng.

.


.

Polyethylene glycol là một dung dịch đẳng trƣơng có chứa chất siêu thẩm thấu
macrogol và sulphate đƣợc hấp thụ và tạo ra bài tiết nƣớc 60 ml/giờ và chuyển điện
giải qua thành ruột.
Qua nhiều năm, nó đã đƣợc sử dụng nhƣ là một giải pháp không gây rối loạn
điện giải để CBĐT trƣớc phẫu thuật. Phƣơng pháp này thƣờng khuyến cáo bệnh
nhân nên uống khoảng 4 lít để làm sạch đại tràng mặc dù việc bổ sung bisacodyl có
thể làm giảm số lƣợng nƣớc phải uống. Nhƣng thuốc này khó uống do vị mặn của
sulphate. Khuyết điểm này đã đƣợc cải thiện một phần bằng thêm hƣơng liệu vào
dung dịch uống. Tuy bệnh nhân cịn khó chịu do co rút cơ bụng, buồn nôn và nôn,
nhƣng polyethylene glycol vẫn là một trong những chất phổ biến dùng để CBĐT
[69].

Sodium picosulphate
Các chất khác cũng đƣợc sử dụng là natri picosulphate, đƣợc thủy hoá ở đại
tràng và gây ra rút nƣớc vào đại tràng và hấp thu điện giải. Citrate magiê đƣợc thêm
vào để gây tiêu chảy thẩm thấu. Nhƣợc điểm của thuốc là có thể gây mất nƣớc và có
thể làm nặng thêm các rối loạn tim mạch và khả năng hình thành các khí gây nổ
[49].
Sodium phosphate
Sodium phosphate là một chất thẩm thấu mạnh mẽ làm giảm tiết chất điện giải
vào lòng ruột và giảm hấp thu nƣớc. Lợi thế của chất này là chỉ dùng số lƣợng ít
nhƣng cũng rất thích hợp cho việc CBĐT trƣớc mổ.
Tỷ lệ rối loạn điện giải khơng đƣợc ghi nhận dù có thể gây mất kali. Áp lực
thẩm thấu cao trên niêm mạc của dạ dày của phosphate có thể gây ra buồn nơn.
Điều này có thể đƣợc ngăn ngừa bằng cách pha loãng sodium phosphate với nƣớc
[73].

.


.

Rửa đại tràng trong mổ
Trong những tình huống cấp cứu hoặc khi có chống chỉ định CBĐT nhƣ tắc
ruột do u đại tràng, khi PTV cần quyết định xem nối một thì khả thi hay khơng dựa
vào các khía cạnh nhƣ máu ni đại tràng, tình trạng viêm và kỹ thuật ngoại khoa,
thì một trong những tiêu chí cũng ảnh hƣởng đến quyết định này là số lƣợng phân
trong đại tràng lúc đó. Nếu số lƣợng phân lớn là yếu tố duy nhất ngăn cản nối một
thì, thì rửa đại tràng trong mổ có thể đƣợc thực hiện. Đầu tiên đƣợc Windberg giới
thiệu năm 1958, phƣơng pháp này đã đƣợc sửa đổi trong những năm qua bởi nhiều
tác giả khác nhau, mặc dù nguyên tắc vẫn giữ nguyên. Nguyên tắc chung là rửa sạch
phân khỏi đại tràng gần đến miệng nối. Các phƣơng pháp hiện tại đơi khi địi hỏi

phải di động đại tràng góc gan và góc lách, sử dụng một ống rửa đƣờng kính bằng
đoạn đại tràng xa và một ống thông Foley đặt qua gốc ruột thừa. Phƣơng pháp này
kéo dài thời gian mổ nhƣng nó đƣợc cho là giúp tránh đƣợc phẫu thuật hai, ba thì
[66].
1.1.2. Tình hình áp dụng CBĐT trƣớc mổ
CBĐT tiêu chuẩn trƣớc mổ hiện nay bao gồm CBĐT thích hợp với dung dịch
uống và sử dụng kháng sinh dự phòng ngắn hạn [74].
Tuy nhiên, có sự thay đổi trong cách CBĐT. Một nghiên cứu đƣợc thực hiện
vào năm 1990 trong số 500 PTV đại trực tràng ở Mỹ cho thấy tất cả các bác sĩ phẫu
thuật thực hiện CBĐT theo cách này hay cách khác; 36% sử dụng cách thông
thƣờng, 58% với polyethylene glycol và 5% với mannitol [37]. Trong một cuộc
khảo sát đƣợc thực hiện trong số 808 PTV, tỉ lệ chuyển sang sử dụng polyethylene
glycol là 70,9% và 28,4% sử dụng sodium phosphate. Gần đây, Zmora và cộng sự
cho thấy PTV đại trực tràng ở Bắc Mỹ hiện đang thích dùng sodium phosphate để
CBĐT trƣớc mổ [44]. Trong thời gian những năm 1990, thụt tháo và mannitol là
các phƣơng pháp chủ yếu đƣợc sử dụng tại Vƣơng quốc Anh
Việc CBĐT cho thấy khơng ích lợi hơn việc khơng cần CBĐT về khía cạnh
các biến chứng nhiễm trùng sau mổ. Tuy nhiên, xu hƣớng hiện nay áp dụng việc

.


.

CBĐT kết hợp kháng sinh đƣờng uống cho thấy kết quả khả quan. Trong một tổng
kết 8442 bệnh nhân đƣợc CBĐT đơn thuần, CBĐT kèm theo dùng kháng sinh
đƣờng uống hoặc không cần CBĐT trƣớc mổ cắt đại tràng cho thấy CBĐT kèm
theo dùng kháng sinh đƣờng uống làm giảm tỉ lệ xì miệng nối (OR = 0,57; KTC
95%: 0,35–0,94), nhiễm trùng vùng mổ (OR = 0,40; KTC 95%: 0,31–0,53) và liệt
ruột sau mổ (OR = 0,71; KTC 95%: 0,56–0,90) so với nhóm khơng CBĐT [17].

CBĐT ở bệnh viện nhân dân Gia Định
CBĐT tại khoa ngoại tiêu hóa
Trƣớc đây bệnh nhân đƣợc CBĐT theo cách tiêu chuẩn với một chế độ ăn
nghiêm ngặt sau đó bệnh nhân đƣợc uống thuốc nhuận tràng (polyethylene glycol –
Fortrans) hoặc thụt tháo.
Trong những năm gần đây, bệnh nhân vẫn đƣợc ăn uống bình thƣờng, ngày
trƣớc mổ sẽ đƣợc CBĐT với Sodium Phosphate Enema.
CBĐT tại khoa Phụ khoa
Tại khoa Phụ khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định hàng năm có khoảng 100
trƣờng hợp mổ hở cắt tử cung ngã bụng vì các lý do lành tính, phẫu thuật hay đƣợc
thực hiện là cắt tử cung tồn phần có chừa hay khơng 2 phần phụ, trƣớc mổ bệnh
nhân vẫn đƣợc chuẩn bị đại tràng thƣờng quy theo cách tiêu chuẩn.
Ngày trƣớc mổ: Đƣợc chuẩn bị ruột với 90 mL Sodium Phosphate (2 chai
Fleet Phosphosoda) mỗi chai pha trong 1 lít nƣớc uống, liều đầu tiên lúc 10 giờ, liều
thứ 2 lúc 20 giờ. Sau khi uống, dặn bệnh nhân đi tiêu cho đến khi hết còn cảm giác
mắc đi tiêu.
Ngày mổ: 5 giờ sáng ngày phẫu thuật bơm hậu môn Sodium Phosphate Enema
(Fleet Enema 133 ml), dặn bệnh nhân đi tiêu cho đến khi hết còn cảm giác mắc đi
tiêu.

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

9

1.1.3. Ảnh hƣởng của CBĐT
Ảnh hƣởng của CBĐT lên mơ đại tràng
Có rất ít hiểu biết về ảnh hƣởng xấu của các chất CBĐT trên mô đại tràng. Từ

những nghiên cứu trƣớc đây, chúng ta chỉ biết ảnh hƣởng lâm sàng của thuốc
CBĐT về hiệu quả làm sạch đại tràng, biến chứng nhiễm trùng và sự hài lòng của
bệnh nhân [26], [29], [65].
Một nghiên cứu của Pockros và cộng sự thừa nhận rằng sự CBĐT với
polyethylene glycol trƣớc khi nội soi đại tràng gây ra tăng dòng bạch cầu ái toan
trong tế bào và phù nề lớp dƣới niêm của mô đại tràng. Tuy nhiên, tác giả kết luận
rằng so với CBĐT tiêu chuẩn (48 giờ chế độ ăn uống chất lỏng với 240 ml
magnesium citrate và dẫn xuất senna) thì polyethylene glycol khơng gây ra những
thay đổi mô bệnh học trong mô đại tràng. Nghiên cứu gần đây của Bingol và cộng
sự [4], Coskun và cộng sự [11] cho thấy ảnh hƣởng bất lợi của polyethylene glycol
và natri phosphate trong mô ruột ở chuột nhƣ gia tăng hiện tƣợng viêm, tích tụ thực
bào trong mơ ruột.
Tuy nhiên, đến nay có rất ít hiểu biết về các hiệu ứng mơ bệnh học của CBĐT
trong tình huống phẫu thuật.
Ảnh hƣởng trực tiếp của CBĐT trên mô đại tràng
Manitol, một trong những chất đầu tiên đƣợc sử dụng để CBĐT bị lên men
bằng vi khuẩn trong lòng đại tràng dẫn đến những trƣờng hợp nổ ruột khi sử dụng
đốt điện. Phù nề lớp dƣới niêm và vi khuẩn phát triển quá mức cũng đƣợc báo cáo
khi sử dụng chất này [56].
Tác dụng siêu thẩm thấu mạnh mẽ của sodium phosphate gây tổn thƣơng lớp
bề mặt đƣờng tiêu hóa đi kèm với buồn nôn ở 15-20% bệnh nhân. Mất dịch nhiều
khi sử dụng các chất thẩm thấu nhƣ natri picosulphate, sodium phosphate và
polyethylene glycol gây ra hiệu ứng thiếu máu cục bộ và viêm dẫn đến tổn thƣơng
các tế bào đại tràng[11], [55]. Tác giả Lifton vào năm 1984 đã lập luận rằng do

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

10

những hiệu ứng trên mà polyethylene glycol có hại hơn mannitol trong việc
CBĐT[57]. Mặc dù những lập luận này đã bị bác bỏ, rõ ràng không có chất nào
trong số các chất đang đƣợc sử dụng hiện nay để CBĐT dƣờng nhƣ hồn tồn vơ
hại[60].

Hình 1.1. Hình ảnh lt dạng áp-tơ tại đại tràng chậu hơng nhìn thấy trên nội
soi đại tràng sau khi chuẩn bị bằng Sodium phosphate.
“Nguồn: Hixson, 1995 [55]”
Theo sau bài viết của Meisel và cộng sự xuất bản vào năm 1977 báo cáo về
thay đổi mơ bệnh học nhƣ hình ảnh bong tróc của biểu mơ bề mặt ở đại tràng do
việc sử dụng thuốc xổ và bisacodyl [61], một số tác giả nhƣ Zwas và Keefe cũng
báo cáo về tổn thƣơng niêm mạc ruột do chuẩn bị trƣớc khi nội soi đại tràng [45].
Những tổn thƣơng áp tơ có thể bị chẩn đoán sai là một bệnh khi nội soi đại tràng.
Loét do oxy hoá bởi sự thay đổi dịch bởi các chất thẩm thấu dẫn đến sự mất cân
bằng trong hệ thống các chất chống oxy hóa – oxy hóa gây ra các tổn thƣơng trong
các lớp khác nhau của mô đại tràng khi CBĐT.

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

11

Hình 1.2. Hình ảnh ghi nhận tại đại tràng xích ma sau khi CBĐT bằng
Sodium Phosphate.
“Nguồn: Watts, 2002 [70]”
Một nghiên cứu ở 730 bệnh nhân đƣợc nội soi đại tràng sau khi đƣợc CBĐT

bằng Sodium Phosphate cho thấy có 24 bệnh nhân (3,3%) có tổn thƣơng giống loét
trên niêm mạc đại tràng bao gồm 3 bệnh nhân có vết mịn niêm mạc, 21 bệnh nhân
lt dạng áp tơ và loét rõ ở 1 bệnh nhân. Các thƣơng tổn này thƣờng nhiều nơi. Về
mô bệnh học cho thấy 14/24 bệnh nhân có phản ứng viêm hoạt động, 7/24 bệnh
nhân bị mất niêm mạc và loét, phù lớp dƣới niêm 5/24 bệnh nhân, sung huyết niêm
mạc và xuất huyết ở 5/24 bệnh nhân, nốt dạng lympho ở 5/24 bệnh nhân niêm và
loét ở 1/24 bệnh nhân [67].
Tác động gián tiếp của CBĐT trên mô đại tràng
Khi nguồn cung cấp butyrates và các axit béo chuỗi ngắn (SCFA) là các chất
cung cấp năng lƣợng chủ yếu cho lớp niêm mạc đại tràng giảm sút sẽ xuất hiện các
tổn thƣơng niêm mạc đại tràng.
Các axit béo chuỗi ngắn gần đây đã đƣợc phát hiện có một số ảnh hƣởng quan
trong ngoài tác dụng cung cấp nhiên liệu cho đại tràng. Những ảnh hƣởng này rất đa
dạng và khơng hồn tồn đƣợc hiểu rõ. Butyrate đƣợc sản xuất bởi vi khuẩn khi lên
men các chất xơ không tiêu, tinh bột không tiêu, protein và chất nền sản xuất nội

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

12

sinh trong đại tràng. Tỷ lệ lên men thay đổi tùy thuộc vào vị trí của đại tràng với
nồng độ cao trong manh tràng và nồng độ thấp hơn trong đại tràng đoạn xa đi kèm
với sự tăng pH phân khi càng xuống thấp. Trung bình 300 – 400 mmol đƣợc sản
xuất mỗi ngày tƣơng ứng với một lƣợng 32 – 42 gam carbohydrate tiêu thụ mỗi
ngày [16].
Ảnh hƣởng của axit béo chuỗi ngắn
Trong mô đại tràng butyrate là chất thích hợp nhất để đƣợc sử dụng nhƣ nhiên

liệu oxy hoá. Việc các tế bào đại tràng ƣa thích dùng butyrates làm năng lƣợng
dƣờng nhƣ là một hiện tƣợng mô đặc biệt khi ngƣời ta ghi nhận với việc sử dụng
nhiều butyrate trong đại tràng đoạn xa và trực tràng. Tác dụng dinh dƣỡng này
không chỉ giới hạn ở sự hấp thu tại chỗ các chất chuyển hóa trong tế bào đại tràng
mà SCFA cũng ảnh hƣởng đến số lƣợng tế bào đại tràng và sự bài tiết các peptide
ruột ảnh hƣởng đến các phân vùng của chất dinh dƣỡng trên khắp cơ thể chẳng hạn
nhƣ ổn định glucose và nƣớc, hấp thụ natri và canxi[19].
Hiệu ứng gây phì đại trên mơ đại tràng bình thƣờng và hiệu quả bảo vệ chống
lại ung thƣ đại tràng trong điều kiện thí nghiệm
Sự khác biệt giữa hai hiệu ứng đƣợc giải thích bởi sự khác biệt của năng lực
chuyển hóa trong tế bào đại tràng bị thối hóa khi thay đổi từ trao đổi chất hiếu khí
sang kỵ khí. Điều này có thể dẫn đến sự tích lũy và tăng sự nhạy cảm butyrate trong
các tế bào ung thƣ dẫn đến ngừng tăng trƣởng. Trong ống nghiệm tác dụng chống
ung thƣ của butyrate xảy ra ở nồng độ 0,5 mM đến 16 mM [24].
Truyền tĩnh mạch butyrate có tác dụng đáng kể chống khối u. Trong một
nghiên cứu mơ hình chuột bị ung thƣ đại tràng di căn gan, McIntyre và Wilson đã
báo cáo về hiệu quả bảo vệ của butyrate chống lại ung thƣ đại tràng và các hiệu ứng
phì gây phì đại của butyrate trên các tế bào ruột [59].
Trong đoạn xa đại tràng có sự thiếu hụt tƣơng đối của các carbohydrate,
protein lên men chiếm ƣu thế hàng đầu nên có sự hình thành của nhiều isoacid và
axit valeric. Nồng độ tƣơng đối cao isoacid và axit13 valeric kết hợp với giảm nồng

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

13

độ của SCFA trong đại tràng đoạn xa có thể đóng một vai trị quan trọng trong mối

liên hệ giữa hàm lƣợng protein cao, chế độ ăn ít chất xơ và ung thƣ đại tràng.
Ảnh hƣởng trên khả năng vận động của đại tràng
Dƣờng nhƣ SCFA có tƣơng quan với chức năng của đại tràng: manh tràng là
nơi xảy ra quá trình lên men, đoạn giữa giữ vai trị nhƣ chỗ giữ phân giúp q trình
lên men, và phần xa để hấp thu nƣớc.
SCFA ảnh hƣởng lên vận động của manh tràng để giữ lại nhiều phân ở đây
làm tăng cao nồng độ butyrate đƣợc sản xuất ra và tăng cƣờng vận động bài tiết
phân trong đoạn xa đại tràng nơi có nồng độ cao của iso-axit và các axit valeric
nhƣng nồng độ của butyrate đƣợc sản xuất thấp. Trong tần suất ung thƣ đại tràng, tỉ
lệ cao trong đại tràng đoạn xa, có vẻ nhƣ phù hợp tƣơng quan với nồng độ của các
chất bên trên.
Trong ruột non, SCFA rút ngắn thời gian vận chuyển từ miệng đến manh tràng
với ảnh hƣởng tối thiểu đến hỗng tràng.
Năm 2012, Sasaki và cộng sự đã dùng vòng Sitzmarks để đánh giá vận động
của đại tràng sau mổ ở hai nhóm có và khơng có CBĐT, kết quả cho thấy tỉ lệ bài
tiết hết các vòng này vào ngày thứ 5 ở nhóm khơng CBĐT là 49,7% cao hơn hẳn
nhóm CBĐT chỉ có 8,8% [36].
Hiệu ứng lành vết thƣơng trên mơ bị viêm
Có rất ít khác biệt giữa tổn thƣơng viêm đại tràng ngƣợc dòng và viêm loét đại
tràng trên mơ học cho thấy có sự liên hệ giữa viêm loét đại tràng và tình trạng thiếu
SCFA. Sakata và cộng sự trong năm 1987 báo cáo về giảm nồng độ SCFA trong
phân ở những bệnh nhân viêm loét đại tràng nhƣng bình thƣờng ở những ngƣời có
viêm đại tràng do bệnh Crohn [35]. Kết quả tích cực đã đạt đƣợc bằng cách điều trị
viêm đại tràng ngƣợc dòng với SCFA dùng trực tiếp. Breuer vào năm 1992 đã báo
cáo về những bệnh nhân viêm loét đại tràng đƣợc điều trị với dung dịch thụt tháo
butyrate trong một nghiên cứu có kiểm sốt, mù đơn, ngẫu nhiên với giả dƣợc với

.

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

14

kết quả tích cực [5]. Ảnh hƣởng của butyrate trong điều trị viêm loét đại tràng đƣợc
cho là do khả năng làm lành vết thƣơng do tăng sản xuất protein, do butyrate cung
cấp thêm năng lƣợng cho q trình chuyển hóa.
Sự hài lịng của bệnh nhân với việc CBĐT trƣớc mổ
Những RCT trƣớc đây đã so sánh những chất dùng trong CBĐT về khía cạnh
hiệu quả, biến chứng nhiễm trùng trong hoàn cảnh ngoại khoa; về sự thoải mái của
bệnh nhân và khả năng chịu đựng của bệnh nhân trong điều kiện soi đại tràng. Hầu
hết các nghiên cứu này đều cho thấy sự khác biệt rất ít hoặc thậm chí kết quả đối
chọi nhau giữa các chất khác nhau dùng trong CBĐT. Tuy nhiên, trong hồn cảnh
ngoại khoa, hầu nhƣ rất ít thơng tin về khả năng chịu đựng của bệnh nhân khi
CBĐT. Theo một nghiên cứu lâm sàng tiến cứu ngẫu nhiên đƣợc Oliviera và
Wexner thực hiện năm 1997, có vẻ bệnh nhân dễ chấp nhận sodium phosphate hơn
là polyethylen glycol [30]. Một nghiên cứu hồi cứu gồm 111 bệnh nhân so sánh
polyethylene glycol với sodium phosphate do Chaleoykitti thực hiện năm 2002
cũng khẳng định kết quả trên. Zmora và cộng sự sau khi tổng quan y văn xuất bản
từ 1975 đến 2000 chỉ ra rằng PTV đại trực tràng ở Bắc Mỹ thích sodium phosphate
hơn là polyethylene glycol trong CBĐT [74].
Bệnh nhân dễ chấp nhận sodium phosphate có lẽ do bệnh nhân chỉ phải uống
lƣợng nhỏ thuốc này (75ml) so với polyethylene glycol (2 – 4 lít). Tuy nhiên,
sodium phosphate có vẻ gây ra nhiều thay đổi trên mô học hơn so với polyethylene
glycol.

1.2. PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG NGÃ BỤNG
1.2.1. Chỉ định cắt tử cung
Phẫu thuật cắt tử cung có thể đƣợc thực hiện qua đƣờng âm đạo, bụng, nội soi,
hoặc phẫu thuật robot. Cắt tử cung cũng có thể đƣợc thực hiện bằng cách kết hợp

hai trong bốn kỹ thuật này, chẳng hạn nhƣ phẫu thuật cắt tử cung ngã âm đạo có nội
soi hỗ trợ hoặc cắt tử cung nội soi kết hợp với đƣờng mổ nhỏ [23].

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

15

Hiện nay có năm nhóm bệnh lý cho chỉ định cắt tử cung bao gồm:


U xơ tử cung.



Xuất huyết tử cung bất thƣờng.



Sa tạng chậu.



Đau hoặc nhiễm trùng vùng chậu: lạc nội mạc tử cung, viêm vùng chậu.



Ung thƣ hoặc tiền ung thƣ.

Phẫu thuật cắt tử cung ngã bụng là phẫu thuật đƣợc lựa chọn khi phẫu thuật
cắt tử cung ngã âm đạo hoặc nội soi mà tình trạng bệnh lý khơng cho phép hoặc cơ
sở y tế khơng có khả năng thực hiện đƣợc phẫu thuật này [41], [9].
1.2.2. Kỹ thuật cắt tử cung ngã bụng
Bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm tƣ thế phụ khoa (đƣợc một số bác sĩ phẫu
thuật ƣa thích để PTV phụ 2 có thể đứng giữa 2 chân của bệnh nhân).
Các bƣớc tiến hành [1]
Thì 1 mở thành bụng: đƣờng rạch da có thể là đƣờng ngang trên vệ hoặc dọc
giữa và đƣợc xác định bởi nhiều yếu tố; chẳng hạn nhƣ sẹo phẫu thuật lần trƣớc đó,
cần thăm dị ổ bụng trên, kích thƣớc và khả năng di động của tử cung và kết quả
thẩm mỹ mong muốn. Nếu vết mổ trƣớc đó tồn tại, hầu hết các PTV thích sử dụng
đƣờng mổ này. Nếu vết sẹo trƣớc đó khơng thể chấp nhận về mặt thẩm mỹ, nó có
thể đƣợc cắt bỏ ở đầu hoặc cuối cuộc mổ.
Thì 2 cắt các dây chằng: kẹp và cắt dây chằng thắt lƣng – buồng trứng, tử
cung – vòi tử cung và các cuống mạch (cắt dây chằng tử cung – buồng trứng nếu
chừa buồng trứng), cắt dây chằng tròn hai bên, cắt hai lá dây chằng rộng. Khâu lại
các cuống mạch và mỏm cắt.
Thì 3 tách và cắt phúc mạc tử cung – bàng quang: Dùng kéo mở phúc mạc
ngang với chỗ bám di động ở eo tử cung và cắt ngang trƣớc đoạn dƣới tử cung.
Dùng gạc đẩy phúc mạc xuống sâu, giúp đẩy bàng quang ra trƣớc, bộc lộ CTC và
túi cùng âm đạo trƣớc.

.